Sinely. Traité de gynécologie

leurs contours plus nets, leur consistance change, les couches supérieures de l’ædèn.e se sont résorbées, le noyau central persiste, mais ces tissus s’assouplissent, l'utérus se laisse soulever, les annexes sont confondues dans une tumeur plus ou moins volumineuse, on la fait diminuer par un léger massage et bientôt, on voit la trompe se dégager, on en sent les contours on trouve l’ovaire vo-: lumineux, mais le tout est mobilisable : quand on parvient à réduire l’utérus, l’ovaire et la trompe qui étaient prolabés suivent le fond de l’organe dans son ascension. Y avait-il des adhérences qui maintenaient utérus et annexes ? Que sont-elles devenues?

L’utérus a changé de situation du tout au tout; les annexes sont élevées maintenant et en situation normale ou moins bas situées, au lieu d’être prolabées au niveau des ligaments de Douglas.

Ces faits, nous les avons observés, dans des cas où le diagnostic de péritonite avait été porté.

C’est la clinique qui nous a conduit à dire que, les déviations accompagnées de fixations vraies étaient moins fréquentes qu’elles ne semblent l'être, et c’est la clinique encore qui nous a montré le rôle des ligaments (ligaments de Douglas, ligaments larges) dans les pseudofixations, déviations, flexions ou versions de l'utérus.

Formés en grande partie de tissu conjonctif, les ligaments subissent les mêmes altérations que le tissu cellulaire péri-tubaire, ovarien ou utérin dont nous venons de parler.

Les ligaments s’œdématient et les altérations dues à

cet æœdème leur font perdre leurs propriétés, entravent leur

ae 5 rôle. Normalement, ils sont souples, minces, élastiques ; infiltrés ils deviennent durs, gros, épais, se raccourcis- . sent, se contracturent ou bien s’allongent, perdent leur tonicité et deviennent incapables de remplir le rôle qui

leur était assigné !

Ces infiltrations peuvent occuper un ligament tout entier ou seulement une portion limitée. Nous avons récemment soigné une malade qui présentait près de l'insertion utérine du ligament large un noyau œdémateux de deux centimètres de longueur environ. L'’utérus rétroversé était irréductible tant que nous n’avions pas fait disparaître cet œdème ; instantanément, quand par un léger effleurage le ligament était devenu souple, le fond de lutérus se laissait soulever et facilement remettre en position

normale.

Les ligaments œdématiés peuvent être extrêmement douloureux ils immobilisent utérus etannexes et non seulement empêchent tout mouvement communiqué mais souvent se rétraclant, maintiennent et fixent l'utérus dans une situation vicieuse. Ces pseudo-fixations disparaissent, nous tenons à le répéter encore, la clinique nous le montre chaque jour, quand on dissipe ces œdèmes, quandpar le massage on rend à ces tissus leur tonicité et leur mobilité. On les fait diminuer de volume, on en change la consistance : [ls étaient durs, contracturés, rétractés, on les allonge, on les assouplit, on leur rend leur touicité et luttant ainsi contrece début de sclérose contre cette sorte d’ankylose des ligaments on arrive, en rétablissant et en

activant le cours du sang dans le territoire pelvien, à re-

pen

mettre l’organisme dans un état tel que tous les symplômes morbides disparaissent.

Voici ce que dit M. Stapfer au sujet des pseudo-fixations dues aux altérations ligamentaires : |

« J’ai traité (1896) 35 utérus, rétroversés, fixés. Trois l’étaient, je suppose, par soudure consécutive à l’inflammation de la séreuse ».

« Dans un cas seulement, cette soudure ne laissait aucun doute, le rectum adhérent étant entraîné par les manœuvres de réduction. Dans les deux autres cas je me fonde sur les accidents pelvi-péritonitiques antérieurs, nettement décrits par la malade ».

« Les 32 utérus qui restent étaient à. mon sens déviés et fixés par cellulite chronique ; latéro ou rétrodéviation, fixation par l’une des cornes ou par l’isthme, c’est-à-dire par le sommet ou par la base de l’un des ligaments larges racourcis ; mais on peut objecter que j'affirme sans preuve, l'existence de la cellulite chron‘que dans ces cas, malgré ce mode de fixation tout spécial qui prouve l’action ligamentaire. Soit. Sur ces 32 utérus j'en rejette 8 que Je n’ai pu libérer. Etaient-ils fixés par adhérences ou comme je le crois par rétraction du tissu lamineux ? Peu importe, je les laisse de côté, j’en abandonne encore trois que j'ai antéversés séance tenante bien qu'ils parussent irréductibles et que l’un d’entre eux ait été déclaré adhérent par un chirurgien des hôpitaux, car on peut soutenir que ces utérus étaient en réalité libres et que mon habileté ou plutôt le procédé de Brandt a simplement triomphé de résistances pariétales ou vicérales ».

Maintenant, voici réunis enune seule description divers

£ — 38 — phénomènes constatés dans le temps que j'ai mis à réduire les autres utérus et quime semblent démontrer d’une manière irrélutable l'absence de soudure et existence des altérations du tissu conjonctif ».

Ces utérus ont été mobilisés, puis réduits daus un temps variable, rarement moindre que 3 mois, sans violence, presque sans effort. De simples frictions circulaires exercées sur le paquet viscéral et sur les flancs de l’organe permettaient à liadex explorateur, d'imprimer des mouvements au fond et au colpar le vagin ou par le rectum. Il se soulevait, pour ainsi dire de lui-même, au-dessus de la concavité sacrée pour y retomber et s’immobiliser de nouveau surtout au moment des molimens. Dans la plupart des cas, après un {raitement plus ou moins long l’ovaire et la trompe du côté fixé, jadis confusément senti. ou même deviné dans une masse molle et pâteuse, se divisaientet s’isolaient, alors la réduction pouvait être opérée. Dès qu’elle était faïte, l’utérus diminuait d’un tiers et j'ai souvent remarqué que les ligaments antérieurs loin d’étre relâchés avaient conservé leur élasticité et leur souplesse, car ils la retrouvaient de suite, sauf autour des annexes du coté où la fixation avait existé. Là ils restaient durs et épais. Le lendemain du jour de la première réduction on retrouvait l'utérus rétroversé. Le travail était à recommencer, et ainsi de suite tous les jours, mais de plus en plus facilement avec des retards et même des reculs lors des molimens. Dans la minorité des cas on est arrivé au maintien de l’anteposition, d’un jour à d'autre, et c’est constamment à la veille des règles, quelquefois. au

milieu de la période intercalaire, c’est-à-dire au moment

ST

00 ee de l’assouplissement physiologique que ce progrès s’est

révélé, il était lié à la disparition de la cellulite péri-an-

nexielle du côté originellement fixé, Cette disparition se

manifestant par le moindre volume de l'ovaire et de la trompe et le retour à la souplesse du ligament correspon-

dant. De pareils faits ont suffi pour me persuader que je

n'avais pas eu affaire à des adhérences par soudure, et

qu'il existait une variété commune de fixation causée par

les altérations du tissu lamineux, sans inflammation de la

séreuse et entretenues par la vaso-dilatation périodique ;

mais une heureuse rencontre m’en fournit la très belle

et très convaincante démonstration que voici :

« J'ai soigné en 1893-1894 une femme qui souffrait depuis 9 ans d’une rétroversion douloureuse. On avait proposé de lui ouvrir le cul-de-sac postérieur pour détruire les adhérences. Utérus couché et fixé dans le diamètre oblique, fond à droite, col à gauche. Ovaire correspondant tuméfié, immobile atrocement douloureux. La malade marchait à petits pas, courbée en deux,au début du traitement qui a duré 14 mois. Durant ce temps, je suis arrivé à diminuer l'utérus, à le mobiliser relativement et par exception, une fois, la veille des règles, à le réduire. La malade conservait la facilité de marcher que je lui avais assez promptement rendue et que j'entretenais. Les crises périodiques douloureuses étaient très atténuées ; de querre lasse, je l’abandonnaï. En 1895 elle est venue me voir, son utérus était rétroversé, irréductible. Elle vaquait à ses occupations dans l'intervalle des crises dont Patté— nuation persistait ».

« En 1896 elle est venue me consulter pour des trou-

ND bles généraux qui me parurent a priort d’origme vasomotrice et imputables à la ménopause, car cette femme approchait de 50 ans. Elle n’avait pas euses règles depuis 6 mois et ne souffrait plus du ventre ».

«Je l’examinai par curiosité et voici ce que je trouvai à ma grande stupéfaction et satisfaction : utérùs anteversé, fond en contact avec la symphyse, paramètre souple et élastique. Y a-t-il, je le demande, plus éclatante démonstration de l’existence de la céllulite, de son influence . sur les déviation et fixation, et de sa dépendance des

troubles circulatoires. »