CHAPITRE V

Symptomatologie.

Quelques-uns des symptômes par lesquels se manifestent les œdèmes abdomino-pelvien sont communs aux œdèmes séreux et aux œdèmes fibro-plastiques d’autres sont spéciaux à l’une ou à l’autre de ces catégories. Nous les indiquerons chemin faisant.

Les symptômes sont généraux et locaux, subjectifs et objectifs. Ils se manifestent ou subissent une recrudescence au moment des molimens.

Les troubles généraux consistent en malaises, pesan-, teur des membres, fatique, courbature. Les troubles du tube digestif sont souvent très intenses, quelquefois même, les accidents de dyspepsie dominent la scène.

L’épigastre est ballonné, l'intestin est distendu par des gaz, la pression épigastrique est douloureuse et la consüpation opiniâtre. L’appétit disparaît complètement ; si la malade mange, même légèrement, les aliments provo-

quent une sensation de pesanteur, de qonflement extré-

: ARR et mement pénible ; il y a quelquefois un état nauséeux auquel peuvent succéder des vomissements. Du côté de la vessie on observe fréquemment des troubles divers ; les urines sont troubles et peu abondantes, les mictions sont dou- Joureuses sans qu'il y ait d'infection uréthrale.

Le caractère devient inégal, difficile, on peut observer

des troubles nerveux qui paraissent ne se rattacher à | rien, des douleurs vagues, mal définis, et une véritable endance à l’hystérie (1). |

Les troubles locaux consistent en un gonflement du ventre qui devient dur en même temps qu'il augmente de volume, sans que cette augmentation et cette induration puissent être expliquées par l'accumulation de matières et de gaz dans l'intestin. La sensation d’un poids périnéal n’est pas rare. À cette sensation de poids peut s’ajouter celle de béance vulvaire, de descente et d’issue d’un corps sans que la vulve soit même entrebaillée, sans qu'il y ait le plus léger degré de prolapsus vaginal, rectal ou utérin ; beaucoup de femmes se rapportant uniquement à ce qu’elles ressentent, croient qu’elles ont une descente de matrice alors que l'utérus est haut situé et n’a aucune tendance à se prolaber.

D’autres disent, « je perds mon ventre ; je m’assieds sur mon utérus » expressionsimagées qui nous semblent bien caractériser la nature de ces troubles.

Ce sont ces différentes sensations qui ont créé le mode

du pessaire et causé l'abus qu’en font les femmes et les

4. Quinon. Les agents provocaleurs de l'hy stérie. Thèse, Paris,

AVS

médecins, Les femmes sont excusables, puisqu'elles en éprouvent souvent un soulagement, les médecins me le sont pas, puisqu'ils font une erreur de diagnostic et n’instituent pas la seule thérapeutique rationnelle qui serait la kinésithérapie. |

Parmi les malades que nous avons traitées, beaucoup portaient pessaire ou ceinture, dans tous les cas nous avons immédiatement retiré l’un et vite fait abandonner l’autre. Les pessaires à demeure ne sont pas sans inconvénients, les troubles qu’ils causent sont nombreux quelquefois même graves. On ne place jamais sans préjudice un corps étranger à demeure dans une cavité de l’organisme, car il distendet traumatise constamment les tissus ; nous avons vu une femme chez laquelle un pessaire entretenait depuis plusieurs mois un écoulement de sang; si les femmes sont quelquefois soulagées par cet appareil, ce sont celles qui l’ôtent et le remettent fréquemment qui éprouvent les soulagements les plus grands car comme le disait Brandt à M. Stapfer, chacune de ces opérations constitue un véritable massage.

Quoique ces symptômes subjectifs aient une réelle valeur et suffisent quelquefois à eux seuls, c’est l’exploration de la région abdomino-pelvienne qui donné les renseignements les plus précis. Le médecin constate l’augmentation du ventre, s’il a pratiqué des examens antérieurs, hors des périodes moliminaires. La paroi abdominale ne se laisse pas déprimer, il y a une sorte d’empâtement général. Les organes sont devenus indistincts. L’œdème en changeant consistance et volume a toût obscurci. A

ce propos, on peut rappeler ce que disait Pajot aux élèves

BEN, su

qui, examinant une femme pour la première fois, voulaient faire la topographie des organes génitaux. « N’inventez pas, vous ne sentez que du chaud et du mou » quelquefois du dur pourrions-nous ajouter. Si les organes génitaux se laissent délimiter, et toujours si l’on a pour point de comparaison des examens antérieurs pratiqués hors des périodes moliminaires, on trouve ces organes déformés, gros, les ligaments épaissis, indurés.

Quelquefois le point de comparaison n’est pas nécessaire il ne s’agit plus d'augmentation de volume ou d’indurations relatives, mais absolues, et quoique passagère cette déformation est prise pour définitive. C’est alors que les erreurs de diagnostic ont libre carrière. Nous en donnerons plusieurs exemples au chapitre diagnostic.

Parmi les troubles fonctionnels qui peuvent accompagner les œdèmes tels que la leucorrhée, l’écoulement sanguin, nousinsisterons sur les besoins fréquents et impérieux d’uriner qu’il ne faut pas confondre avec l’incontinence d’urine ou avec la polyurie que détermine le massage du ventre chez les cardiaques (Caudru-Huchard). Ce sont de violentes épreintes. Dans ce cas, si l’on explore la région post-pubienne et péri-uréthrale, on constate souvent l’induration et l’absence d’élasticité des tissus, la tension de la voûte vaginale, La vibration digitale exercée avec la pulpe de l’index (Procédé de Brandt), ou le massage par frictions fortes, moins recommandable, (Nahrich de Smyrne) sont très efficaces contre ces épreintes doulougeuses. Ils agissent en dissipant l’œdème et en rendant la souplesse aux tissus indurés.

Les œdèmes sont généralisés ou localisés : par généra-

Re

lisés nous entendons qu’ils occupent une étendue plus ou moins grande du département abdomino-pelvien, puisque nous ne nous occupons pas spécialement de la nodosité rhumatismale, forme spéciale, qualifiée par M. Stapfer de penniculite et qui, découverte par les Suédois a été signalée par eux (Salin-Josephson) dans toute l'étendue du tissu connectif sauf à la paume dés mains et à la plante des pieds.

Les œdèmes localisés occupent des points fort divers, on les rencontre partout, puisque le tissu conjoncüf est partout. Nous venons de signaler lune de ces localisations ; on les observe dans les ligaments dans le plancher du bassin, autour des ovaires, des trompes, dans l’épaisseur des parois vaginales.

Leur forme est variable ; diffus ils n’en ont point de précise. Localisés et volumineux, ils se présentent sous l'aspect de tumeurs ; localisés et petits ils épousent la forme des organes autour desquels ils se développent.

Dans les ligaments, ce sont des cordes plus ou moins épaisses ou des nappes, autour des trompes ce sont des fourreaux qui triplent ou quadruplent le volume de ces conduits, autour des ovaires, ce sont des coques, autour du vagin, ce sont des anneaux. Nous avons constaté plusieurs fois le fait et M. Stapfer nous disait dernièrement qu’il avait observé un de ces anneaux sur une malade qui avait une tumeur de nature problématique incluse dans le ligament large droit et dont l’utérus avait quintuplé de

-volume au moment du molimen intercalaire. L’anneau siégeait dans le tissu supérieur du vagin cerclant le col

utérin, Le massage l'avait fait disparaître. En même

AA = temps les douleurs sacro-lombaires éprouvées‘par la malade étaient évanouies.

Les légers effleurages font résorber instantanément les œdèmes de récente formation, car ils rentrent dans la catégorie des œdèmes séreux, les œdèmes fibro-plastiques sont plus résistants.

La consistance des œdèmes est dure ou molle, aussi bien pour les séreux que pour les fibro-plastiques. Elle dépend à la fois de l’ancienneté de l’infiltration, de sa nature, des modifications histologiques, de la laxité plus ou moins grande du tissu connectif où la sérosité et les éléments

figurés s’épanchent et stagnent.

La consistance de l’œdème séreux dur est comparable à celle du sclérème des nouveau-nés ; la consistance de l’œdème fibro-plastique dur est ligneuse. |

Trois des quatre signes de l’inflammation, rubor, tumor,

dolor et calor, caractérisent les œdèmes,

La rougeur manque dans les quatre-vingt-dix-neuf centièmes des cas puisque l'affection est essentiellement

chronique, sans tendance à la suppuration.

Nous la laisserons donc de côté. Quant au gonflement c’est à proprement parler l’œdème, nous venons d’en énumérer les formes variées et les aspects divers.

Ajoutons qu'ilne garde pas l’empreinte du doigt. Il peut disparaître sous la pression, qu’il soit mou ou dur, à condition qu’il soit de formation récente, mais il ne se laisse pas creuser en godet phénomène fort précieux comme nous le dirons, pour éviter la confusion avec les masses fécales. Le signe pathognomonique des œdèmes consiste dans leur

Geoffroy 6

ECHO E volume proteique nous y reviendrons à propos du diagnostic.

La douleur offre toutes les formes, continue, intermittente, lancinante, cuisante, gravative surtout, et tous les degrés. Extrêmement vive dans certains cas, elle est nulle dans d’autres, et chose curieuse, elle est en général d’autant plus marquée que les œdèmes sont moins volumineux. Ainsi les nodosités de la panniculite sous-cutanée abdominale, les indurations pelviennes très localisées, éveillent à la pression une douleur telle que la malade ne peut la supporter longtemps sans que le visage se congestionne ou s’altère, sans éprouver le plus grand malaise. On peutvoir apparaître des accidents hystériformes. L’affection disparue ou atténuée, ces troubles ne se reproduisent plus. Cette diversité de la souffrance s’explique sans doute par le genre et le nombre des filets nerveux englobés dans les œdèmes, par l’altération de ces filets, par le degré de compression que leur fait subir un tissu conjonctif dense et sclérosé ou bien peut-être par le voisinage de petites varices. Il faut aussi tenir compte du degré d’hyperesthésie de la malade en se qardant de confondre œdèmes douloureux et zone hystérogène, lesquels peuvent exister simultanément, mais la part à faire à la névrose et à l’œdème est faite puisque l'œdème est une lésion saisissable par le toucher et la palpation simple,

ou la palpation combinée avec le massage.

Il faut savoir aussi que la région occupée par l’'œdème, les tiraillements auxquels sont exposés les organes

immobilisés et envahis par lui, jouent un rôle important;

sé ne à fie ide sin da

ainsi les ovaires et les trompes œdématiés, disloqués et

fixés sont en général d’une extrême sensibilité.

Les douleurs sont spontanées ou provoquées, abdominales droites ou gauches ou généralisées, péri-ombilicales, lombo-sacrées, fémoro-pelviennes, inguinales, périuréthro-vésicales, rectales ; ces dernières provoquées par l’effleurage des parois-pelviennes sont pathognomoniques quand il n’y a ni rectite, ni hémorrhoïdes, ni fissure. Les douleurs sont accrues par le mouvement pour s'asseoir, pour se relever, par le redressement, l’inclinaison latérale et la torsion du tronc avec résistance du médecin, par les trépidations, le saut, la marche, la station debout prolongée, les cahots, par le fapotement sacro-pelvien pratiqué doucement à l’aide du poing, par la pression des vêtements, par le passage des gardes-robes, par les rapports sexuels, j'ar les mol.mens menstruels et intercalaires, par le début des règles si l’écoulement s’installe avec peine.

Les douleurs propres à l’œdème se compliquent quelquefois de coliques utéro-salpingiennes et de crampes “que les malades qualifient de rectales.

M. Stapfer n’a jamais pu saisir sur le fait ces crampes tandis que des contractions salpingiennes ou utérines, origine des coliques, moins rares il est vrai, sont aisément perçues pendant le massage. Le releveur de l’anus produit peut-être ces crampes par sa contraction, celle des sphincters n’est pas douteuse et assez fréquente, celle des fibres lisses ligamentaires également. Le doigt qui touche les perçoit.

Des trois signes de l’æœdème abdomino-pelvien, la

ÉT0 pére

chaleur est le moins constant, ce qui prouve encore la faible tendance à l’inflammation et à la suppuration; mais dans certains cas subaigus on perçoit sans peine lélévation de température du rectum.

Elle est localisée, sa communication au doigt qui explore les organes peut quelquefois devenir très gênante, c’est une-sensation de brûlure.

L’énspection du ventre ne peut donner de renseignements nets, bien qu’elle permette d'apprécier le ballonnement abdominal. :

La palpation montrera les muscles de la paroi, tendus comme une sangle du pubis au sternum, ou bien elle fournira une sensation d’empâtement général, ou bien encore on appréciera la rénitence de l’abdomen, sensation comparable à celle que l’on a quand on déprime un ballon à demi-gonflé.

On peut quelquefois, par la palpation, sentir la tumeur œædémateuse, mais c’est là phénomène rare, car les annexes avec leur coque œdémateuse s’abaissent plus souvent qu’elles ne s’élévent.

La malaæation (1) de la paroi abdominale permet de reconnaitre la panniculite tantôt diffuse, tantôt localisée

sous forme de noyaux.

1. Pour pratiquer ia malaxation de la paroi abdoninale on saisit entre le pouce et les autres doigts un pli de la peau du ventre (peau et tissu cellulaire) on le pétrit légèrement et on recommence, Quand il ya des noyaux œdémateux dans le tissu cellulaire de la paroi, cette pratique est très douloureuse. Les noyaux œdémateux que l’on perçoit d’une façon diffuse au début, se sentent nettement, se circonscrivent après un cerlain nombre de séances.

SET es

Le foucher vaginal rend de grands services, il. montre la mobilité, la situation du col, l’état des culs-de-sac, leur effacement ou leur réplétion.

Il permet encore de se rendre compte de la tension des parois vaginales qui quelquefois est très grande, de la température locale qui peut être augmentée ; on sent aussi si la muqueuse est sèche ou lubréfiée par du mucus.

Mais ce ne sont que des renseignements incomplets. C’est le foucher vagiual combiné à la palpation abdominale et au massage que nous emploierons toujours.

Il n’y a pas de procédé (Stapfer) qui vaille celui-là, à condition d’être quotidiennement répété pendant un espace inter-menstruel entier. On constate alors l'aspect protéique des lésions, leurs variations à époque fixe, augmentation, diminution, disparition.

C’est dans un cul-de-sac que le plus souvent nous rencontrerons la tumeur œdémateuse, comprise entre le. doigt qui touche et la main qui palpe ; nous aurons la sensation d’un corps pâteux ou dur, douloureux à la pression, de forme globuleuse, et d’un volume variable? grosse comme une noix, un œuf et quelquefois davan- tage. Cette tumeur suivant sa situation pourra effacer complètement le cul-de-sac et faire saillie dans le vagin. Elle peut être accollée au corps ou à l’isthme de l’utérus, leur étant intimement unie, sans qu'il soit possible de sentir de sillon entre eux; d’autres fois entre l’utérus et la tumeur il y a une ligne bien marquée, qui permet d’apprécier le volume de chacun.

Le corps de l’utérus est le plus souvent dévié, incliné

\ Pre

vers la tumeur ou, au contraire repoussé par elle dans

une direction opposée.

Quand on ne peut percevoir de sillon entre la tumeur et l'utérus, il peut être absolument impossible de dire par quoi est formé la masse que l’on explore, elle présente une forme globuleuse, elle a une consistance fibreuse, et suit l’utérus dans tous les mouvements que l’on peut lui imprimer ; 1l nous est arrivé de croire à la présence d'un fibrome, alors que nous n’avions affaire qu'à une tumeur œdémateuse péri-annexielle, située au niveau du fond de l’utérus. En pratiquant le traitement kinésique, notre diagnostic s’est éclairé, le sillon s’est creusé et les annexes se sont dégagées, Ces tumeurs œdémateuses qui sont développées dans lépaisseur des ligaments larges, immobilisent l'utérus ; ce sont elles qui donnent, quandon pratique le toucher, impression que le museau de tanche est mobile mais implanté sur une masse compacte immobile qui occuperait la plus grande partie du petit bassin. Cette base est formée par le corps de l'utérus et par les deux ligaments larges œdématiés et indurés.

Il peut arriver que par le toucher vaginal associé à la palpation on ne rencontre pas de tumeur ; de ce résultat négatif on ne doit pas conclure qu’il n’y en a pas, car elle peut être située en arrière de l’utérus dans le cul-de-sac de Douglas et passer inaperçue si on néglige de pratiquer le toucher rectal qui fournit toujours des renseignements d’une grande valeur. C’est en effet le seul moyen d’explorer la face postérieure et le fond des utérus retrodéviés et c’est le chemin le plus direct pour se rendre compte,

de l’état de l’isthme et des ligaments de Douglas ; c’est

= 97 encore par ce moyen qu'on arrive à explorer le mieux trompes et ovaires quand ils sont prolabés, ce qui est très fréquent.

En combinant le toucher vaginal, le toucher rectal, le palper abdominal et le massage on arrive à avoir des : renseignements très précis sur la topographie de Pappareil génital.

Les grosses tumeurs œdémateuses ne sont pas toujours les plus douloureuses, plusieurs fois nous avons vu des malades qui accusaient de très légères douleurs au niveau de leur grosse tumeur tandis que du côté opposé elles éprouvaient de violentes souffrances au niveau d’un petit oyaire ou d’une trompe prolabés.

Grosses lésions muettes, petites lésions tapageuses (Stapfer). Les tumeurs œdémateuses péri-annexielles se déplacent, elles s’élèvent ou s’abaissent. Il nous est arrivé de trouver à un premier examen, une tumeur grosse comme un œuf, située profondément derrière l’utérus, contre le ligament de Douglas et faisant saillie dans le rectum, par le vagin on en sentait la partie supérieure, par le palper abdominal on ne trouvait absolument rien. Au bout de quelques jours, la tumeur s'élevait, plus de saillie dans Le rectum, elle occupait le cul-de-sac latéral droit du vagin et on commençait à la deviner à travers la paroi.

L’ascension continuant, on ne sentait plus rien par le rectum, la partie inférieure seule de la tumeur était perçue par le vagin et elle soulevait légèrement la paroi abdominale. Une fois superficielle, presque sous cutanée, la tumeur qui était dure, se ramollit vite, et bientôt après

des alternatives de durcissement et de ramollissement elle

— 83 — s’effaça complètement et nous pûmes percevoir la trompe et l'ovaire qui étaient contenues dans la tumeur.

Les symptômes des œdèmes ligamentaires sont sensiblement les mêmes que ceux des œdèmes péri-annexiels, onles observe surtout autour de l’isthme de l’utérus, dans la base des ligaments larges, et dans les ligaments de Douglas. |

Au niveau de l’isthme, au-dessus de l'insertion du vagin sur le col, le tissu cellulaire du ligament large est souvent infiltré, on trouve alors une masse dure qui représente et l’utérus et ses ligaments, on peut difficilement les distinguer, car ils ont même consistance et même volume. Tout espèce de mouvement est impossible, et siplacant un doigt sur la face antérieure du col, on appuie lègèrement, repoussant le col en arrière, immédiatement la malade accuse une vive douleur. C’est cette infiltration également qui rend parfois si douloureuse l’exploration des culs-de-sac. |

Les ligaments de Douglas, replis du péritoine dont le bord libre est mince et tranchant, en forme de faucille, deviennent épais, gros comme le doigt, rigides, parfois très douloureux, ressemblant à une corde tendue de lutérus au sacrum.

Toutes ces altérations, qui souvent se montrent en même temps, chez une même malade, ont entre elles un lien intime ; elles s’engendrent, s’accompagnent, s’ajoutent les unes aux autres, elles sont sous la dépendance d’une même cause : l’activité insuffisante de la circulation abdominale, elles nous semblent donc justifiables d’un

même traitement et ce sera le traitement kinésique que

nous proposerons comme le meilleur, le plus sûr et le plus efficace ; le seul capable de relever l’état général et d’agir en même temps sur l’état local. S'il n’agit pas directement sur la lésion annexielle, (et ce n’est pas prouvé) il agit du moins sûrement sur la circulation abdominale qui est ici le facteur principal, puisque c’est elle qui entretient la chronicité de Paffection, si elle ne l'a pas créé de

toutes pièces.