CHAPITRE PREMIER

ŒDÈMES NERVEUX.

Considérations générales : JSXPÉRIMENTATION, PaATHOGÉNIE, Farrs cziniQues. — C'est une notion acquise depuis longtemps que celle de l'importance du système nerveux dans la production de l’œdème (Portal, Lallemand, Gintrac). On sait même aujourd’hui qu'il joue le rôle d'intermédiaire entre les tissus et les vaisseaux et c’est à Ranvier que revient l'idée d’avoir recherché, puis expérimentalement établi, comment 1l se manifeste dans la production de l’ædème. Si chez un chien ou chez un lapin on ligature les veines des membres postérieurs, on n'observe pas d'œdème; si à la ligature des veines on ajoute la section des racines du nerf sciatique dans le canal médullaire où 1l y a encore peu de fibres sympathiques on obtient un résultat identique ; mais on voit au contraire apparaître l’œdème, si cette même ligature est accompagnée de la section des racines du nerf éciatique après leur émergence ou de la section

AR

du tronc lui-même. Pascaurm et Emmnenaus dans leurs travaux de l’Institut de Ludvig, parus en 1874, constatent cependant qu'on ne retire pas plus de lymphe des lymphatiques des extrémités postérieures après qu'avant la section. Mais puisque la section des nerfs vaso-moteurs favorise d’une façon aussi nette la production de l’æœdème, lorsque la circulation veineuse est gênée, il faudra se demander, si elle peut, par elle seule, déterminer de l’œdème, ou bien élargissant la question, si la paralysie des nerfs vaso-moteurs quelle qu’en soit la cause pourra lui donner lieu. Disons dès à présent que Loxcrr cite un fait observé par HerBERT- Mayo, dans lequel une lésion du nerf trijumeau avait produit un gonflement œdémateux de toute une moitié correspondante de la face en même temps qu’une anesthésie et une ulcération de la cornée homonyme. Rocovirex voit apparaître de l’ædème des lèvres après l'excitation de l’anse de Vieussens. Par contre Vurpran montre que la section du cordon cervical du grand sympathique où même l’excision du ganglion cervical supérieur n’ont pas pour résultat ordinaire la production d’une infiltration œdémateuse des diverses. parties de la face, du côté de l'opération, alors que les observations de Conxxe, de RoGer, prouvent que la ligature des veines de l'oreille, chez le lapin, ne produit de l’ædème que si on coupe le sympathique cervical où que sion arrache le ganglion cervical supérieur. Quoi qu'il en soit, Bonparrr, Heu, Rorx, reprennent les expériences de Ranvier et obtiennent des résultats conformes aux siens. Conxemm, dans ses « Expériences de pathologie générale » rappelle celle exécutée

D tri par Osrroumorr. Cet auteur, chez un chien sectionne le lingual, puis, au moyen d'un courant d’induction, excitant le bout périphérique du nerf, il constate de l'œdème dans la moitié corespondante de la langue. En France, Vuzpran, dont les travaux sont si importants, toutes les fois qu'il s’agit d'une question relative aux vaso-moteurs, élait conduit par ses recherches à émettre l'hypothèse d’une modification trophique particulière des parois des vaisseaux. Les vues qu'il exprime à ce sujet ontétlé reprises, comme nous le verrons, par nombre d’expérimentateurs qui ont cherché à en préciser les causes. Ils ont invoqué soit une asphyxie de l’endothéhum capillaire par suppression de l’afflux du sang artériel, soit des lésions de la paroi par modification chimique du sang nourricier. «Il y a, disait Vuzpran, dans ces cas, quelque chose de plus qu’une dilatation réflexe des vaisseaux. Il se produit probablement dans la région qui va être le siège de l’œdème des troubles nutritifs analogues à ceux qui constituent le premier phénomène de l’inflammation ; 1l y a arrêt de la circulation, fluxion collatérale capillaire et fluxion veineuse rétrograde.

« La pression augmente dans les capillaires restés perméables et une certaine quantité de liquide séreux traverse la paroi des vaisseaux et s'infiltre dans les tissus environnants. Tant que les vaisseaux ne subissent aucune altération et que tout se borne à un œdème par simple dialyse exosmotique cet æœdème peut disparaitre et reparaître facilement. Mais, sous l’influence d’une 1rritation trop durable. l'æœdème pourra persister longtemps après que lirritation aura cessé, » Ces

LEPRO

conclusions physiologiques s’appliquaient donc aussi bien pour lui aux. œdèmes nerveux aigus qu'à ceux passés à l’état chronique. Des expériences confirmatives dans ce sens furent encore entreprises par LEvascnew. Sans vouloir entrer ici dans leurs détails, des lésions d’endartérite nettement constatées rendirent plus évidentes encore les relations entre le système nerveux et le système vasculaire.

Ces faits devaient naturellement recevoir leur application en clinique et l’on vit que de nombreux œdèmes se rattachaient à des maladies du système nerveux. On distingua d’abord avec VerNEUIL un œdème direct et un œdème réflexe. C’est par ce dernier qu'on expliqua les cas d’œdèmes de la face dans les névralgies du trijumeau, signalés par quelques auteurs, Vurpran. Arxozan. Les paralysies faciales périphériques peuvent, comme l'ont signalé MM. LérPixe et Josserax», s'accompagner de cyanose de la face ou d'œdème. Il faut, à ce propos, remarquer que l’œdème survient alors que la lésion soit intrapétreuse ou au contraire extrapétreuse. Nous n'insisterions pas sur ces faits explicables peut-être par des lésions névritiques, alors que le caractère propre des œdèmes névropathiques est l’absence de lésions anatomiques dans le territoire qui va être le siège de l’œdème, s'ils ne nous fournissaient l'occasion de nous demander quelle est l’origine et quel est le trajet des filets nerveux vaso-moteurs de la face. Laroxr, chez un chien, sectionne en même temps que le facial le nerf trijumeau dans son trajet intracranien entre le ganglion de Gasser et le pont de Varole à gauche et note les symptômes de paralysies du triju-

meau et du facial et, conséculivement aux excitations faibles des bouts périphériques des différents rameaux du nerf trijumeau, des phénomènes de vaso-dilatation. Donc les filets nerveux vaso-moteurs contenus dans les différents rameaux périphériques du nerf trijumeau ne proviennent pas des racines de ce nerf. Vurpran par contre a montré que le trijumeau ne les reçoit pas du facial. Il est probable qu’ils proviennent du glossopharyngien qui les fournirait à la corde du tympan, non par l'intermédiaire de Wrisberg, bien que ce nerf, ainsi que l’a démontré Maruras Duvar, provint du noyau d'origine du nerf de la neuvième paire, mais par l'intermédiaire du rameau de Jacobson ou peut-être par le rameau anastomotique du pneumogastrique et du facial. Vurrran, dans une élégante expérience, faradise la caisse du tympan en introduisant un électrode dans la caisse, un autre sur la muqueuse de la lèvre et obtient une congestion de toutes les muqueuses de la face, généralisée aux deux côtés. LAFoNT se rapproche des origines du glosso-pharyngien en plaçant un électrode dans le trou déchiré postérieur, un autre à la périphérie, et obtient des résultats identiques, peut-être dus cependant à la contiguïté du ganglion cervical supérieur et du glosso-pharyngien au trou déchiré postérieur. Lecros a d’ailleurs montré que le ganglion cervical, très pelit chez l’adulte, est intimement lié au glosso-pharyngien.

Quoi qu'il en soit, ces constatations anatomo-physiologiques sont pour nous d'importance secondaire, puisque la plupart de nos œdèmes vaso-moteurs de la face ne dépendent d'aucun territoire nerveux dont

ils suivraient la distribution anatomique, ou tout au moins d'aucune lésion anatoimo-pathologique. Or, Vuzpran attribuait l'œdème dans la névralgie du trijumeau à des lésions vraies des fibres nerveuses vaso-motrices mêlées aux autres fibres du nerf trijumeau, sous l'influence de phénomènes d’irritation émanés du périoste alvéolo-dentaire et étendus à la Joue.

Mais il en est tout autrement en ce qui concerne les lésions du système nerveux central.

Vuzprax, à ce point de vue, distinguait un œdème précoce et un œdème tardif, de nature très différente du premier, survenant secondairement au cours des paralysies. L'œdème précoce était dû surtout pour lui à un affaiblissement de l’activité tonique des nerfs vasoconstricteurs, tandis qu'il faisait dépendre surtout l’œdème tardif de l'absence du jeu musculaire, comme adjuvant énergique de la circulation veineuse. L’œdème fut observé dans la myélite aiguë, l'hémorragie et le ramollissement cérébral, les tumeurs encéphaliques ; par Mayer, dans les fractures et les caries vertébrales, par Vuzprax, dans la pachyméningite cervicale; par Levixskr, dans la paralysie du sympathique cervical, par Leypex, dans la méningite cérébro-spinale épidémique et dans l’hématomyélie ; par REmack, dans la syringomyélie; par Bauer, dans la paralysie infanüle; par Teissier, dans la pachyméningite spinale généralisée ; ce dernier signale, dans une observation, la présence d’œdème à la face, et, bien que la malade eût à un moment du gonflement de la main, 1l faut souligner la prédominance de l’æœdème facial,

qui persisla, pendant plusieurs jours, alors que celui de la main disparut très rapidement.

Dans cette sèche énumération, il faut faire une place à part au tabes. MM. Marmmeu et Werzz, M. PrerReT démontrèrent l'existence d’œdèmes tabétiques distincts de ceux que l’on rencontre au voisinage des jointures atteintes par les arthralgies tabétiques. Ces œdèmes, qui peuvent se présenter à la face ou aux membres, ne furent pour eux qu'une variété de ces troubles vasomoteurs qu'on avail déjà signalés au cours de cette affection. Srrauss avait décrit un purpura névropathique des tabétiques; Porrazis du vitiligo et un zona particulier. On avait noté, dans certains cas, un état ichtyosique de la peau et M. le Professeur Ozzrer avait décrit certaines formes d’hyperhyprose limitée et de séborrhée. L’œdème rentrait naturellement dans cette catégorie de faits.

Névroses. — À la face loulefois, l’œdème constitue, dans ces cas, une exceplion, etil est alors toujours associé à des manifestations de même nature survenant sur d’autres parties du corps. Il n’en est plus de même lorsque celles-c1 se produisent au cours des névroses. L’attention fut attirée, sur ce point, par des faits d’un ordre un peu différent, mais relevant de la même cause (Lécorené et TALAMON : maladie de Parkinson. Werr- MirCHEL, ALLEN-STURGE, SIGERSON, OSTRAUSS : erythromélalgie) et Germain-Sée faisait une étude des ædèmes névro-vasculaires à frigore, sur lesquels nous reviendrons plus loin. Observés, en effet, surtout dans les troupes françaises, en Algérie et en Tunisie, ils ont été

RUE PERS rattachés par M. Griscer, le distingué rapporteur des œdèmes non albuminuriques, au Congrès de Rome, soit aux œdèmes brightiques, soit aux œædèmes angioneurotiques.

Hystérie. —— L'hystérie possède, on le sait, une affinité très marquée pour les troubles vaso-moteurs. La thèse de Warpes est tout entière consacrée à l'étude de l’æœdème hystérique. Voici ce que disait M. Grasser à ce propos : « Dans l’hystérie, on remaïque des oscillations curieuses dans l’état de contraction des muscles vasculaires, oscillations indépendantes du cœur. Tout le monde connaît la facilité avec laquelle la figure rougit ou pâlit chez ces malades.

«A la face, il y a non seulement des alternatives de rougeur et de pâleur, mais quelquefois des ecchymoses, de l'œdème, des éruptions cutanées. Ces phénomènes sont rares el coïncident en généralavec l'hyperesthésie.» M. le Professeur TrissiEr a étudié cés faits et en a publié une fort intéressante observation (obs. IT).

L'influence du système nerveux central sur la répléüon des vaisseaux de la peau est un fait bien connu de tous et d'observation presque banale. Elle se manifeste en effet presque journellement; 1l suffit de signaler la rougeur pudique de la face, la rougeur et la pâleur du visage qui accompagnent les émotions violentes. Mais si ces phénomènes sont plus accentués du côté de la figure, ce serait une erreur de croire qu'ils ne se manifestent que là. Un de nos camarades d'école, pianiste distingué, de tempérament assez émolif, voit très nettement ses doigts et ses mains rougir lorsqu'il se sent attentivement observé. La rougeur du visage

HN n'apparaît que quelques instants après, alors que célle des mains a déjà disparu. La roséole pudique sur tout le corps constitue un phénomène analogue.

Mais s'il est vrai que l’on rougit ou pâlit habituellement du visage et que ces phénomènes sont particulièrement accentués chez les hystériques, il n’en demeure pas moins, comme le disait Grasser, que les œdèmes de la face sont chez eux fort rares et encore sont-ils, dans ce cas, bien souvent associés à des ædèmes du cou, du tronc ou des membres.

Dans une étude consacrée à cette question, dans la St Pet. med. Woch. de 1894, Hicxs tend à étendre beaucoup le champ de ces ædèmes hystériques et à y faire rentrer les « œdèmes angioneurotiques aigus ». Nous pensons devoir néanmoins les en distraire. Dans la plupart des observations publiées sous ce dernier ütre nous ne relevons aucun stigmate d'hystérie et nous pensons que dans des questions encore très obscures un groupement non justifié risquerait d'augmenter la confusion. Tout ce qu'il est permis d'affirmer dans l’état actuel de nos connaissances, c'est l'identité d’un même mécanisme physiologique mis en œuvre dans des cas fort différents, par des causes très différentes les unes des autres, et réalisant par sa disposion des phénomènes dont les caractères cliniques sont analogues.

Éprrepsie, — Ce qui vient d’être dit de l’hystérie s'applique également à l’épilepsie et nous en rapportons des exemples plus loin. Il n’y a là rien qui doive étonner si l’on veut bien se rappeler la pâleur de la face qui revient dans toutes les formes d’épilepsie quelles

RER qu'elles soient, manifestes ou larvées, et qui témoigne au moins de la participation du système vaso-moteur au syndrome clinique. Mais ici encore il faudra que des influences toxiques, infectieuses ou autres, se surajoutent à l'énorme élévation de la pression artérielle qui, au cours de la crise d’épilepsie elle-même, ne se traduit que par un piqueté hémorragique sur la face, mais pas par de l’œdème.

On note de l’œdème facial parfois au cours de la la maladie de Basedov et de l’œdème des paupières dans la migraine ophtalmoplégique.

Les œdèmes d’origine nerveuse certaine surviennent donc sous des formes extrêmement diverses. Mais quelle que soit cette dernière, 1l faut insister sur ce fait qu'elle ne constitue pas parelle-même toute la maladie, comme ce sera le cas dans les œdèmes de Quincke. Elle n’est même pas un fait habituel, elle constitue l'exception qui ne concerne que de rares sujets.

M. le professeur Poraix fait observer alors à ce propos la très grande importance qu'acquièrent les causes occasionnelles, et celles-ci sont extrêmement variables. Tantôt ce sont des maladies aiguës et cela ne doit pas surprendre puisque Gugzer signalait déjà des phénomènes vaso-moteurs à la face au cours de ces dernières. Il en donnait comme exemple la rougeur des pommettes dans la pneumonie. Il signalait qu'elle se produisait surtout du côté correspondant au poumon atteint et il l’attribuait à une suspension de l’action tonique du centre vaso-moteur. LECLERC DE Sainr-Lô a publié une épidémie de 17 cas d'œdème survenus à l'École apostolique au cours d’une épidémie grippale. M. le profes-