I. — Considérations générales

Les chiffres que nous venons de donner ne peuvent, à vrai dire, être d'une exactitude rigoureuse, et il ne faut pas vouloir leur attribuer plus de valeur qu’ils ne peuvent en avoir. Plusieurs causes contribuent, en effet, à rendre les statistiques souvent un peu incomplètes. D'abord, les auteurs qui les publient ne donnent pas toujours les résultats fonctionnels définitifs de leurs opérations, ou bien ces résultats sont publiés à une date trop rapprochée de l’opération et on est ainsi exposé à compter parmi les succès des malades qui, revus au bout d’un temps insuffisant, présentent un membre rectiligne tandis que, si on les retrouvait plus tard, on constaterait parfois des déviations plus où moins accentuées. Il y a encore une autre cause d'erreur. Dans un certain nombre de statistiques, surtout dans celles qui remontent à une date déjà éloignée, on trouve des observations où est notée une ankylose en flexion légère. Or, il faut se rappeler que certains chirurgiens avaient autrefois l’habitude de placer le membre réséqué en flexion légère et cherchaïent à obtenir l’ankylose dans cette position, dans le but de rendre la marche plus facile. Ces cas sont parfois rapportés dans les statistiques comme guéris avec flexion, sans qu’on spécifie si la flexion est voulue ou

accidentelle. C’est surtout chez les adultes qu'on à agi ainsi. Il est donc bon de ne pas attacher trop d'importance aux flexions légères qui peuvent reconnaître pour cause une manœuvre intentionnelle.

Ces réserves faites, le premier coup d'œil, que nous venons de jeter sur les travaux traitant de la résection du genou, nous montre que les déviations consécutives sont fréquentes chez les sujets jeunes. Elles le deviennent de moins en moins à mesure que l’âge des opérés augmente. Chez l’adulte elles sont au minimum de fréquence et n’atteignent, en tous cas, pas le degré d’intensité et de gravité qui les rend si fâcheuses dans les premières années. Chez les enfants, elles sont, avec les forts raccourcissements, le principal écueil à la résection du genou et elles peuvent anéantir le résultat le plus brillant au début, d’autant plus que souvent elles ne se manifestent qu'après un certain temps, alors que chirurgien et malade croyaient à un succès complet et définitif.

Divers auteurs ont signalé cette conséquence possible des résections du genou dans l’enfance. Elle est plus grave au point de vue fonctionnel qu'un raccourcissement même prononcé, car celui-ci peut être compensé par la prothèse, tandis que les déviations ne peuvent souvent être corrigées que par une opération orthopédique importante (1).

D'ailleurs, parfois, un raccourcissement prononcé se combine à une forte flexion et le membre, considérablement diminué de longueur, atrophié et déformé, ne rend plus guère de services au malade et ne fait que le gêner. A côté de ces cas extrêmes, il en est heureusement

(1) Petersen. — Langenbecks Archiv., t. XXXIV.

RD

d’autres plus nombreux où la flexion est modérée et compatible avec un bon usage du membre.

Il est de règle aujourd’hui, et tous les chirurgiens à peu près sont d'accord sur ce point, de rechercher après la résection du genou une ankylose dans une position telle que le membre puisse rendre le maximum de services, c’està-dire constituer une colonne solide supportant facilement le poids du corps pendant la marche et la station debout. Cette position doit être en général l’extension complète.

Certains chirurgiens, à l’exemple de Vussbaum et de ÆKœænig, ont recommandé, après la résection, de placer le membre en flexion légère de 5° à 15°. Cette manière de faire rendrait, ont-ils dit, la marche plus facile pour deux raisons : D’abord une flexion légère produit un peu de raccourcissement et celui-ci facilite la marche chez les réséqués qui ont le genou ankylosé. S'ils ont leurs deux membres égaux en longueur, le membre ankylosé est trop long et bute à chaque pas contre le sol. Pour éviter cet inconvénient, le malade est obligé d’élever le bassin fortement du côté opéré et de jeter le membre en dehors pour lui faire décrire un arc de cercle et empêcher la pointe du pied de heurter le sol. Le malade fauche comme un amputé de cuisse avec son pilon quand celui-ci est un peu trop long. Il se fatigue plus vite et la démarche est disgracieuse.

Aussi une légère flexion qui raccourcit le membre et lui permet de se porter à chaque pas directement d’arrière en avant, sans faucher ni buter, rend-elle la marche plus facile (1).

(1) Neugebauer. — D. Zeitsch. f. Chir., Bd 29. Schlüter, — Inaug. Dissert,, 1889, Gæœttingue, et Deutsch. Zeitsch. f.

Chir., Bd 30, 1890, p. 285.

En outre, une flexion légère permettrait, mieux que la rectitude, le déroulement complet de la plante du pied sur le sol lorsque le genou est ankylosé. Le point d’appui serait meilleur et la marche rendue plus facile.

Ce dernier point est très contestable et n’est pas démontre par l’observation des malades. Des réséqués, qui ont conservé un membre rectiligne, marchent aussi bien, aussi rapidement et avec autant d’adresse, quand la résection date d’assez longtemps, que pourraient le faire ceux qui ont guéri avec une flexion légère. Celle-ci nous semble inutile et dangereuse, car après la résection il subsiste un raccourcissement suffisant pour permettre une marche facile et sans que le malade fauche. En effet, chez l’adulte, où on n’a plus à craindre de troubles consécutifs de la croissance, il est permis de faire de larges résections emportant les épiphyses et qui donneront ainsi un membre suffisamment raccourci pour que la marche se fasse bien, sans faucher (1).

Chez l'enfant on doit éviter avec soin de laisser, après la résection, le membre en flexion même légère, car si petite fût-elle, elle serait l’amorce d’une déviation future plus considérable qui ne manquerait, presque sûrement, pas de se produire, d’après ce que nous savons déjà sur la tendance qu’ont ces déviations à survenir après résection du genou chez l’enfant. C’est qu’en effet une des caractéristiques de ces déviations, lorsqu’elles se montrent chez des enfants, est leur tendance à s’accroître de plus en plus, jusqu’à un degré souvent considérable. Il n'est pas rare de les voir atteindre l’angle droit ou même le dépasser. Elles méritent bien le nom de flexions pro-

(1) Ollier. — Traité des résections, t. UN, p. 279 et 350.

pole

cressives, dont on les désigne souvent dans les observations. Ainsi dans les cas où la tension des parties molles ne permet pas de mettre, après la résection, le membre en extension complète et où on est obligé de le laisser en légère flexion, on observe fréquemment dans la suite Paggravation de la déviation (Obs. LXXXIV, LXXXV, CIV, CIX).

Winiwvarter ne craint pas de mettre le membre en flexion avec un léger degré de valgus, pour se rapprocher le plus possible de la position normale du membre. Cette position est tout à fait favorable à la production des déformations consécutives qui déjà, trop souvent, tendent à survenir sans cela.

Il est d’ailleurs inutile de chercher à produire du raccourcissement chez l'enfant, par une flexion légère, dans le but de faciliter la marche, car on observe, à peu près constamment chez lui, du raccourcissement après la résection du genou (1). Et nous ne parlons ici, bien entendu, que des résections intra-épiphysaires dans lesquelles on n’enlève que de minces lamelles d’os. Il n’est pas question des résections ultra-épiphysaires qui sacrifient les cartilages de conjugaison et qui ont donné les résultats déplorables dont les premiers exemples ont été signalés il y a bien longtemps déjà.

Mais même après les résections intra-épiphysaires, si parcimonieuses soient-elles, on observera toujours un raccourcissement plus considérable que la hauteur d’os enlevée et qui souvent ira en croissant pendant plusieurs années. Il sera, en général, bien suffisant pour que le membre ait une longueur convenable rendant la marche facile ;

(1) Ollier. — Traité des résections, t. III, p. 279.

ml.

trop souvent même il est plus considérable qu’on ne le voudrait et doit être compensé, en partie, par une semelle surélevée.

D'ailleurs, les partisans mêmes de la position légèrement fléchie après la résection semblent y avoir en partie renoncé et Kænig recommande, chez l’enfant, de mettre le membre dans la rectitude.

Même avec cette précaution et les appareils les mieux faits, on peut cependant observer des déviations qui augmentent pendant un certain temps, puis finissent par s'arrêter, et le membre reste ankylosé en position vicieuse. Ces déformations peuvent se produire, que le malade marche ou qu’il reste au lit (1).

Elles ont, comme autre particularité, de se produire sur des genoux qui restent guéris. On peut observer chez les réséqués des flexions survenant, soit rapidement après la résection, soit plus tardivement, et liées à une récidive de l'affection tuberculeuse. Dans ces cas, ou bien il ne s’est pas fait de consolidation, ou bien celle-ci s’était d’abord produite et avait pu même paraître complète. Puis, dans la suite, peu à peu le membre perd de sa solidité, il se fait de la mobilité dans le foyer de la résection, le membre devient ballant ou se dévie ; mais, en même temps, on constate les signes non douteux de la récidive, les fongosités repullulent, la région d’abord sèche se tuméfie, la douleur reparaît. Ces cas offrent peu d’intérêt. Ce n’est pas d’eux que nous voulons nous occuper, mais de ceux bien plus dignes d’attention où les déviations consécutives

(1) Guillemain. — Traitement des tumeurs blanches du genou chez l'enfant. Gaz. hebd. de Méd, et de chir., 1894, p. 242.