I. — Moyens s'adressant aux parties molles

A. — Tenotomie des fléchisseurs.

Quelques chirurgiens, attribuant principalement à la rétraction des muscles fléchisseurs la déviation du membre, ont proposé et exécuté la ténotomie des fléchisseurs en même temps que la résection du genou. Les uns la faisaient seulement lorsque les muscles rétractés opposaient une certaine résistance au redressement complet du membre et lorsqu'ils pouvaient craindre que cette rétraction, continuant à s’accentuer dans les premiers temps après l’opération, n’amenût une flexion du cal encore peu solide {(Bouland) (1).

D’autres ont été plus loin et ont fait, dans tous les cas, la ténotomie des fléchisseurs, d’une manière préventive en quelque sorte.

Déjà Æutchinson sectionnait les tendons du biceps, du demi-membraneux et du demi-tendineux, surtout dans les cas où, avant l'opération, il y avait une flexion et une rétraction de ces muscles.

Hoffu (2) aussi propose la ténotomie des fléchisseurs, surtout dans les cas où on prévoit, en raison de la gravité du cas, que la guérison sera longue et difficile, car alors la synostose est lente à se former et pendant tout ce temps la flexion peut se produire.

Potempshi (3) pense que, chez les enfants, il faut faire la ténotomie des fléchisseurs en même temps que la résection.

(1) Bouland, — Dict. encyclop. des sciences Médic., art, « Genou ». (2) Hoffa, — Arch. f. klin. Chir., Bd XXXI, 1885, p. 763. (3) Potempski, — 4° Congrès de la Société italienne de Chirurgie, 1887.

Enfin Phelps (1) a de nouveau préconisé cette manière de faire. Ayant observé, après une résection’ du genou chez un enfant de 9 ans, une flexion à 45° qui nécessita une résection cunéiforme avec section des tendons poplités, 1l prit le parti de faire toujours dans les cas de résection du genou chez l’enfant la ténotomie des fléchisseurs à titre prophylactique. Depuis lors il n’a plus, paraît-il, observé de flexions.

Cependant ce procédé n’a guère eu de partisans et n'offre pas de garanties bien sérieuses. Nous avons vu, en effet, que, si la rétraction musculaire pouvait être invoquée comme une des causes de flexion dans les cas où celle-ci survient de bonne heure avant la consolidation, elle ne peut être invoquée dans nombre de cas où la déviation est tardive et tient à un trouble de croissance. Cette méthode est donc insuffisante, sans compter qu’il n’est pas indifférent pour l’usage ultérieur du membre de sectionner les tendons des muscles postérieurs de la cuisse. La fonction peut rester troublée si les tendons sectionnés ne se soudent pas, et,s’ils le font, ce sera toujours avant qu’on n’ait pu obtenir un cal solide. Alors leur section n’a plus d'avantage. La ténotomie préventive des fléchisseurs est donc à rejeter.

On ne sectionnera les tendons que dans les cas où, au cours de l’opération, on s’apercevrait que leur rétraction met un obstacle considérable au redressement du membre. Et encore dans ces cas où il y a avant l’opération une forte flexion avec contracture musculaire, serait-il préférable, si on craint de ne pouvoir redresser le membre après la résection à cause de la résistance des parties

(1) Phelps. — New-York Medical Record, 31 juillet 1886.

molles, de le faire avant en appliquant pendant quelque temps une extension continue, comme le conseille Howse (1), ou en pratiquant le redressement successif sous le chloroforme.

On évite ainsi de faire subir aux parties molles, pendant l’opération, des tiraillements exagérés, ou d’être obligé d'enlever, pour redresser, plus d’os qu’il ne faudrait. D’ailleurs, la ténotomie des fléchisseurs si employée autrefois par Dieffenbach, Bonnet, Palasciano, pour redresser les genoux ankylosés en flexion, est bien tombée dans Poubli.

B. — Conservation du système extenseur.

D’autres auteurs ont cherché, toujours dans le même ordre d’idées, à conserver intact le système extenseur du membre, afin qu’il puisse s’opposer à l’action fâcheuse des fléchisseurs. Il leur a donc fallu employer des incisions longitudinales permettant de ménager le tendon rotulien. C’est ce que réalise Zangenbeck au moyen de son incision longitudinale interne. Le même procédé a été aussi recommandé par Schede (2).

Hueter a employé une incision longitudinale interne au niveau du ligament latéral interne qu’on sectionne, puis on luxe la rotule en dehors.

Allingham fait une incision longitudinale médiane allant de 5 à 7 cent. au-dessus de la rotule jusqu’à la tubérosité antérieure du tibia.

Ollier a parfois employé une incision analogue ou une incision interne brisée ou deux incisions longitudinales

(1) Howse, — On fhe results of 130 cases of excision of the knee, Guy's Hosp. Reports, vol. XLIX, 1893.

(2) Schede, — 7e Congrès allemand de Chirurgie \\878.

pararotuliennes. Mais il y a renoncé dans la tuberculose pour employer un procédé donnant plus de jour.

ÆKœnig à fait une incision à lambeau en L, la branche horizontale allant du côté interne de l'insertion du ligament rotulien au ligament latéral qui reste intact. La branche verticale remonte le long de la rotule jusqu’à la limite supérieure du cul-de-sac sous-tricipital. L’articulation ouverte, on luxe la rotule en dehors. Si cette incision ne suffit pas, on en fait une semblable au côté externe. La rotule et le tendon rotulien forment alors un pont qu'on peut déplacer et retourner. Pour arriver sur la partie postérieure de la capsule, il fallait couper le ligament latéral interne et produire un genu valgum.

Pour répondre au même but, Vogt et 7illing ont employé lostéotomie temporaire des attaches du ligament rotulien à la tubérosité du tibia.

Montaz (1) à recommandé une incision en H sur la face interne du genou, la branche transversale s'étendant du tendon rotulien au ligament latéral interne dont on conserve les fibres postérieures. On entr’ouvre l’articulation du côté interne.

Ces procédés sont passibles d’une partie des reproches que nous avons déjà énumérés plus haut. La conservation de l'intégrité de l'appareil extenseur ne met pas à l'abri des flexions consécutives puisqu'elles ne sont pas toujours dues à Paction des fléchisseurs. D’autre part, le triceps étant toujours plus ou moins atrophié, est incapable de s’opposer efficacement à la déviation que tendent à produire ses antagonistes plus puissants. Aussi bien voit on presque

(1) Montaz. — Association française ponr l'avancement des sciences. Session de Grenoble, 1885.

constamment dans les affections du genou Ja flexion se produire sans que le triceps ait été coupé. Dès lors si son action est si insuffisante, à quoi bon le conserver ? D’ailleurs après la résection le triceps n’a plus à remplir qu’un rôle tout à fait secondaire puisqu'on cherche l’ankylose osseuse. La même objection peut être faite au procédé de Volimann (1) qui, lui, sectionne transversalement la rotule et la suture à la fin de l'acte opératoire pour rétablir la continuité du système extenseur.

Ces procédés supposent qu’on garde la rotule, ce qui n'est pas toujours possible, lorsqu’elle est malade. Ils ont en outre un grave inconvénient, tout au moins ceux qui n’emploient qu’une incision longitudinale. Ils ne donnent pas assez de jour et ne permettent pas une exploration complète de l'articulation telle qu’on peut la faire au moyen d’une incision transversale ou curviligne antérieure qui découvre largement la région. On peut d’ailleurs suturer ensuite le ligament rotulien après lavoir sectionné. La soudure se fait très bien. Mais d’après Pœckel cette suture est inutile, n’amène pas l’ankylose plus vite et n'empêche pas la flexion de se produire. (Obs. LXXX, CXX.)

Il en est de même avec l’ostéotomie temporaire des attaches du ligameut rotulien à la tubérosité antérieure du tibia et suture consécutive au moyen d’un clou. Ce procédé n’a pas empêché la flexion dans un cas de Beckel (2).

(1) Volkmann. — Deutsche med, Wochense , ASTT. (2) Bæœckel, — Gaz. médic, de Strasbourg, 1889.