II. — Moyens s'adressant aux os

La plus grande partie des procédés destinés à prévenir la flexion s'adresse aux os eux-mêmes dans le but de les fixer solidement, d'empêcher tout déplacement et d’obtenir le plus rapidement possible une ankylose osseuse solide.

A. — Procédés spéciaux de section des os.

Quelques-uns ont pensé obtenir ce résultat en pratiquant d’une facon particulière la section des os de facon à augmenter les surfaces en contact ou à rendre par la forme même de ces surfaces les déplacements plus difficiles.

Billroth sciait les os obliquement et en sens inverse l’un de lautre. Sédillot taillait le fémur en V saillant et le tibia en V rentrant, de facon à amener un emboîtement réciproque.

Albert (1\ a pratiqué la section du fémur et du tibia en escalier. Il enlevait sur le tibia un segment tel que la partie antérieure de la coupe était en saillie et la partie postérieure en retrait. Le fémur était scié d’une façon analogue en sens inverse, avec une partie rentrante en avant et une saillante en arrière. Les deux extrémités devaient ainsi s’emboîter exactement, ce qui évitait toute déviation dans le sens antéro-postérieur. Pour éviter les déplacements latéraux, Albert suturait de chaque côte le fémur au tibia au moyen d’un fil d'argent.

(1) Albert, — Zur Resection des Kniegelenks, Wiener med, Presse, 1879.

Durante (1) taille également les deux os de façon qu’ils s’emboîtent réciproquement et, pour compléter la consolidation, conserve la rotule et la fixe au tibia.

Pogyi (2?) a aussi employé une section angulaire saillante sur le fémur et à angle rentrant sur le tibia.

D’autres ont recours à des sections courbes, convexes sur le fémur et concaves sur le tibia.

Déjà Watson (3) a opéré de cette facon pour moins raccourcir l'os.

Femwick (4) scie le fémur avec une scie à découper suivant une ligne demi-circulaire en enlevant une tranche mince sur les deux condyles. La surface de section a ainsi une forme convexe. On ne risque pas de blesser le cartilage épiphysaire et le raccourcissement résultant de la résection est minime. On sciera le tibia suivant une surface concave s’adaptant exactement à celle du fémur. Lorsque les sections sont bien faites, les os s’emboitent très bien et ne peuvent guère se déplacer, car iis sont maintenus par les muscles.

Æocher (5) a aussi employé le même procédé auquel il reconnait surtout l’avantage de mieux ménager le cartilage épiphysaire.

Paulowsky (6), pour ménager aussi autant que possible les épiphyses et diminuer le raccourcissement consécutif, sectionne le fémur suivant une ligne demi-circulaire pa-

(1) Durante, — Troisième congrès de la Société italienne de chirurgie, 1886. (2) Poggi. — Arch. di orthopedia, 1888, p. 1-5.

(3) Watson, — Glasgow med., Journ., 1859, p. 269,

(4) Fenwick. — Encuclop. internat. de chir., vol. IV, p. 741, 1885.

(5) Kocher, — Arch. f. klin. Chir., Bd XXXVIT, 1888, p. 777.

(6) Paulowsky. — Chirurgische Annalen, 1893 [en russe), in Centr. BL. f.

Chir., 1893,

ile

rallèle à la surface articulaire. Le tibia est scié transversalement.

Bruns à employé aussi les sections courbes, convexe sur le fémur et concave sur le tibia. Cela n’a p3s empêché la flexion de se produire dans quelques cas. (Obs. LXXXVI, LXXXVII, LXXXIX.)

Dans ces dernières années, c’est surtout ZZelferick qui a de nouveau préconisé ce mode de section des os sous le nom de résection arciforme. Il a d’abord employé ce procédé dans le traitement des ankyloses angulaires osseuses du genou, puis l’a essayé comme procédé de résection du genou dans les tumeurs blanches. Nous aurons à décrire plus loin en détail ce procédé à propos du traitement des ankyloses. Dans la résection pour tumeur blanche Helferich (1) enlève de minces tranches courbes d’os et prétend ainsi ajuster facilement les os en bonne position en redressant les déviations existantes. Il a pu guérir des malades avec une ankylose rectiligne solide et pense pouvoir appliquer sa méthode à de nombreux cas de résection du genou. On crée ainsi de larges surfaces de section tout en ménageant le plus possible les cartilages. Les os se fixent bien et n’ont pas tendance à se déplacer. En outre, il fixe les extrémités en contact au moyen de quelques points au catgut passés sur les côtés à travers les tissus juxtapériostés et le périoste. Si la coupe des os montre des foyers tuberculeux, on les traitera par le curettage et la cautérisation. En 1893, ZZel/ferich avait employé ce procédé 35 fois. Il déclare inutiles la suture des os et leur fixation au moyen de pointes métalliques.

(1) Helferich. — Arch. f. klin. Chir., Bd XUI, p. 346. Bd XLVI, p. 445.

et Ving:- deuxième congrès allemand de chir., 1895.

Fit ar

La plupart des procédés que nous venons de passer en revue n’ont guère été employés que par leurs auteurs et sont rapidement tombés dans l’oubli. La plupart obligent à sacrifier des portions d’os beaucoup trop considérables, et les avantages qu'ils peuvent offrir au point de vue de la fixation des os par une surface d'adhésion plus large sont obtenus plus facilement aujourd’hui par d’autres moyens plus simples et plus bénins.

Seuls, les procédés analogues à ceux de Fenwick, Kocher, Helferich méritent d’être conservés. Au moins, avec les sections arciformes, ménage-t-on mieux les cartilages épiphysaires, tout en créant de larges surfaces d’adaptation qui s’emboîtent bien et offrent peu de tendance au déplacement. Ce procédé a aussi l’avantage de n’enlever que peu d’os. Le raccourcissement opératoire est minime et l’ankylose a toutes chances de se faire aussi bien que si on avait employé des sections planes et même mieux en raison de l'étendue plus considérable des sections courbes. Cette méthode a été jusqu'ici peu employée et n’est guère utilisée que par quelques chirurgiens, surtout en Allemagne. Nous pensons qu’elle mérite d’être conservée et essayée, surtout chez l’enfant, où l’on doit chercher à être le plus économe possible, dans l’ablation osseuse.

La plupart des tentatives faites pour obtenir une ankylose rapide en bonne position a consisté à fixer directement l’un à l’autre les os sectionnés. Divers moyens ont été employés, surtout la suture et l’enchevillement.

B. — S'utlure osseuse.

Un grand nombre de chirurgiens emploient la suture osseuse après les résections.

Déjà Adelmann et Senflleben (1) Pont utilisée.

Plus tard, ÆZoffu (2) l’associe à la ténotomie des fléchisseurs.

Bidder (3) recommande d'employer le fil d'argent de préférence au catgut pour cette suture, car il irrite un peu le tissu osseux, ce qui amène une production plus active d’os et hâte la consolidation. Il pense cependant qu’on ne pourra pas toujours l’employer chez les enfants, car lorsqu'on devra scier les os au voisinage des cartilages épiphysaires, il ne reste pas de place pour mettre la suture, si l’on veut éviter de blesser le cartilage. Pour hâter la consolidation, Bidder conseille, s’il y a des fistules, de les curetter en faisant pénétrer la curette entre les surfaces osseuses, de façon à les irriter et à hâter la production d’os. Lorsque la guérison est rapide, sans fistule, et que malgré le port prolongé d’appareils il persiste de la mobilité, Bidder conseille d’implanter entre les surfaces osseuses des pointes d’os ou des clous métalliques pour activer la formation d'os.

Lucas-Championnière (4, Ollier (5), emploient la suture métallique, mais ce dernier considère surtout comme importantes l’immobilisation et la bonne direction du traitement post-opératoire.

Bandeleben (6) emploie aussi la suture au fil d'argent, de préférence au catgut, qui se résorbe trop vite.

(1) Senfileben. — Arch. f. klin. Chir., Bd IT, p. 79, 1862.

(2) Hoffa, — 14e Congrès allemand de Chir., 1885.

(3) Bidder. — Arch. f. klin, Chir., Bd XXII, 1878, p. 155, et 7e Congrès allemand de Chir., 1876.

(4) Mâcon. — Résullats de la résection du genou, d'après la statistique de Lucas-Championuière. Thèse de Paris, 1891.

(3) Ollier. —Revue de Chir., 1887, p. 597.— Traité des résections et Congrès de Chir., 1892.

(6) Ouo Garlipp. — Ueber Resection be Kniegelenkstuberculose, Ynaug. Dissert., Berlin, 1895.

Mais si la suture a ses partisans, il est aussi nombre de chirurgiens qui ne lemploient pas, et il faut bien reconnaître que, si elle rend souvent de bons services, on peut aussi s’en passer et obtenir, malgré cela, une consolidation complète. D’ailleurs, la suture ne met pas, comme on pourrait l’espérer, à l’abri des déviations ultérieures. C’est ce qui empêche en partie la généralisation de son emploi. (Obs LXIX,: LXVI, COXV, MOXNE SENS CXVIE, CXXX.)

Kenig (1) prétend qu’il est tout à fait indifférent qu’on suture, qu’on cloue les os ou non. Aucun de ces moyens ne pourrait empêcher la flexion ultérieure du membre après résec’ion du genou chez l'enfant, dans les cas où une partie de l’épiphyse du fémur ou du tibia aura été enlevée.

NVeugebauer (2) est du même avis.

Schlüler (3), étudiant 100 cas de résection du genou faits chez l’adulte par Aæwnig, de 1875 à 1885, arrive à la même conclusion que celle émise précédemment par Kœnig lui-même. Toutefois, en se basant sur 36 cas où il a pu avoir des renseignements exacts, il trouve qu’en moyenne, ceux chez qui on a fait la suture osseuse, ont mis 98 jours à se consolider ; les autres, 69 jours, donc une différence de 11 jours en faveur des premiers.

Ni Bœckel (4), ni M. le professeur Gross, n’emploient la suture osseuse, et les résultats obtenus par eux et par les chirurgiens qui agissent de même, ne semblent pas

(15 Kœnig. — 13° Congrès allemand de Chirurgie, 1884.

(2) Neugebauer, — Deutsche Zeitsch., f. Chir., Bd XXIX, 1889, p. 379.

(3) Schlüter. — Ueber Knieresection im hœherem Alter, Inaug. Dissert. Gœttingue, 1889, et Deutsche Zeitsch., f. Chir., Bd XXX, 1890, p. 285.

(4) Bœckel, — Gaz. Méd, de Strasbourg, 1891, p. 121, et Congrès de Chair. "1801:

plus mauvais au point de vue des déviations consécutives que ceux obtenus avec la suture. D'ailleurs, ceile ci ne met pas sûrement à l’abri des flexions consécutives, ainsi que Zenker (1) en a rapporté 1 cas (Obs. CXIX), et cela se comprend facilement. Si la suture osseuse met à l'abri des déplacements qui peuvent se produire dans l'appareil après l'opération, si elle peut empêcher efficacement la flexion d’un cal encore mou sous Paction des fléchisseurs et du poids du corps, elle ne peut s’opposer à une déviation produite par une croissance inégale des os, et liée soit à l’ablation, soit à une lésion destructive, ou au contraire à l’irritation partielle d’un cartilage épiphysaire. Elle peut cependant être avantageuse en produisant une légère irritation de los qui amène une néoformation osseuse plus considérable et une consolidation plus rapide. Quoi qu’il en soit, son emploi n’est pas indispensable pour obtenir de bons résultats, et on peut s’en passer à condition de prendre un soin tout particulier du pansement et de l’immobilisation du membre.

C, — ÆZnchevillement des 0s.

Un certain nombre de chirurgiens ont employé, au lieu de la suture, l’enchevillement ou le clouage des os.

Hahn (2) pense qu'avec le clouage, on obtient une ankylose plus sûre et plus rapide qu'avec la suture. Il emploie des clous d'acier de 10 centimètres de long, à pointe de trocart, avec une petite tête. On les enfonce à travers la peau jusqu’à l’os comme un trocart, puis de là dans l’os avec le maillet. Il place 3 clous l’un à côté de

(1) Zenker. — Loc. cit.

(2) Hahn. — 11° Congrès allemand de Chir., 1882.

l’autre. Au bout de 3 semaines, on les enlève facilement avec une pince et la consolidation est en partie réalisée.

Esmarch (1) fixe aussi les os au moyen de longs clous d'acier enfoncés obliquement dans les parties molles et les os, et les laisse en place 4 à 5 semaines. Ils produisent une irritation continue. Sur 61 cas, dont on a pu constater le résultat définitif, dans 33 on avait fixé ainsi les os. Dans 28, on avait employé d’autres méthodes. Parmi les premiers, 19 — 58 °/, sont restés complètement rectilignes. Parmi les seconds, 15 — 54°/, seulement. Il y a donc une amélioration de 4°/, dans les résultats et Hitzegrad lPattribue au clouage. “

Bruns (2) a aussi utilisé ce procédé, ainsi que 7rendelenburg et von Bartha (3).

Jaboulay (4) a proposé le procédé suivant pour maintenir les surfaces osseuses bien coaptées et permettre le renouvellement facile des pansements sans risque de les déranger. Il enfonce, après avoir en partie suturé la partie horizontale de lincision en H et à travers toutes les parties molles, un crampon formé d’une barre longitudinale et de 5 clous dont trois pénètrent dans le fémur et 2 dans le tibia. On l’enfonce avec le maillet. Les clous pénètrent d’environ 2 centimètres dans l'os, et les fragments sont solidement unis. On peut, dans la suite, changer le pansement sans risquer de les désunir. La consolidation serait plus rapide et Jaboulay pense que les clous irritent

(1) Hitzegrad, — Enderfolge der Kniegelenksresectionen. Inaug. Dissert., Kiel, 1888.

(2) Bruns. — Bertræge zür klin. Chir., Bd [, 1885, p. 368, et Bothe, Beitræge zür klin. Chir., Bd VII, 1890, p. 252.

13) Von Bartha, — Arch. f. klin. Chir., Bd XXXVIIT, p. 697.

(4) Jaboulay. — Progrès médical, 1894, p. 100.

los et lui font produire plus facilement un cal. Le procédé n’est pas douloureux. Le crampon tient bien. On l’enlève facilement au bout de 30 jours.

Jaboulay le propose même chez l'enfant et l’adolescent. Il ne croit pas qu’il porte atteinte aux cartilages de conju- 2'aison.

Le clouage n’est peut-être pas aussi recommandable que la suture, tout au moins chez l’enfant, car les clous ainsi enfoncés un peu à l’aveugle dans les os, peuvent venir blesser les cartilages de conjugaison, quoi qu’en dise Jaboulay, et il n’est jamais bon de risquer ainsi de traumatiser ou d’irriter d’une facon inconsidérée ces organes délicats et sensibles aux influences perturbatrices.

En outre, dans les cas où le clouage devrait être utile, pour permettre de fréquents changements de pansements sans risquer de déranger les rapports des os, il ne sert pas à grand’chose, car la suppuration qui nécessite ces changements de pansement fait traîner la guérison en longueur, et bientôt les clous ne remplissent plus leur office, car au bout d’une trentaine de jours ils ne tiennent plus et tombent.

D'ailleurs, le clouage ne semble guère avoir d'avantages sur la suture et ne met pas plus qu’elle à l’abri des déviations consécutives, puisqu'il n’a permis d'obtenir une ankylose rectiligne que dans 58 °/, des cas où on la employé (Hitzegrad.)

D. — Utilisation de la rotule.

Plusieurs chirurgiens, pour mieux assurer le maintien

de la coaptation des os et éviter les déviations, ont utilisé la rotule comme moyen de fixation en avivant sa face

postérieure et en la fixant au moyen de sutures ou de clous à la face antérieure, également avivée du fémur et du tibia.

Rydigier (1) a employé ce procédé avec succès.

Neuber et Hahn (2) recommandent aussi ce procédé joint à l’enchevillement des os, pour empêcher chez les enfants la production des flexions secondaires si fréquentes, en amenant entre les deux os une union solide.

Durante (3) a aussi utilisé la rotule avivée, en la fixant au moyen de clous sur la face antérieure du tibia, avivée et aplanie au niveau de la tubérosité antérieure. Il pense par là éviter les déplacements consécutifs et n'être pas obligé de sectionner les tendons poplités. Il taille aussi le tibia en coin saillant à direction antéro-postérieure et le fémur en coin rentrant.

Cependant, malgré l’avivement de la rotule pour obtenir sa soudure au fémur et aù tibia, celle-ci peut rester mobile sur les os sous-jacents et ne pas remplir le but qu’on se proposait. Æraske (4) a rapporté un cas de ce genre.

D'ailleurs beaucoup de chirurgiens ne sont pas partisans de la conservation systématique de la rotule. (Lucas- Championnière, Ollier, Bæckel, Gross.) Elle ne paraît pas augmenter grandement les chances d’ankylose osseuse et ilest d'ordinaire prudent de l’enlever en raison des lésions qu’elle présente. La synostose sera aussi solide sans elle, si on met tous les soins à l’obtenir par une technique appropriée.

(1) Rydigier, — 7° Congrès allemand de Chirurgie, 1878. (2) Neuber, Hahn. — 13° Congrès allemand de Chir., 1884, (3) Mugnai. — Sperimentale, 1887, fase. X.

(4) Kraske, — 11e Cong. allemand de Chir,, 1882,

Les différents procédés que nous venons de passer en revue ne peuvent nous mettre avec certitude à l’abri des déformations consécutives, et plusieurs d’ailleurs n’ont guère été employés. Les seuls qui méritent d’être conservés sont /a section arciforme et la suture ou le clouage des os. La première à l’avantage de sacrifier moins l'os et de mieux ménager les cartilages tout en donnant de larges surfaces de contact. Les seconds peuvent avoir, tout en n’étant pas indispensables, lavantage d’assurer nne fixation plus complète des os et d’irriter par leur présence le tissu osseux, ce qui amène une formation plus rapide et plus complète du cal. Si on conserve la rotule, le clouage sera préférable à la suture.

Mais nous pensons qu'il ne faut passe fier outre mesure et uniquement à ces divers moyens et nous croyons bien plutôt que la meilleure manière d’éviter les déviations consécutives du membre consistera dans l’observation minutieuse d’une série de règles visant l’opération et le traitement post-opératoire. La suture peut d’ailleurs ne pas être possible à cause de la friabilité de l’os.

Pour oblenir une réunion osseuse solide aussi rapide que possible, nous pensons que la première condition à remplir est d'enlever soigneusement tous les tissus malades pour éviter la repullulation conséculive des fongosités et la suppuration qui mettent naturellement obstacle à la formation de la synostose.

L’acte opératoire devra s’accomplir avec l’asepsie la plus rigoureuse, il est inutile d’insister sur ce point.

On extirpera méthodiquement avec grande attention la synoviale fongueuse en poursuivant tous ses diverticules et les nids de fongosités ou de pus qui peuvent s’y cacher, surtout à la partie postérieure;

s’il y a des abcès, ils seront ouverts, curettés, leur paroi disséquée. On enlèvera avec soin les tissus tuberculeux ou suspects partout où il s’en trouve sur les parties molles, les ligaments et contre les os. Après la section de ceux-ci, s’il apparaît sur la coupe des foyers caséeux, on les évidera, on les curettera. On touchera les points suspects au thermocautère ou avec un modificateur énergique, comme le chlorure de zinc à 1/10 ou l'acide phénique à 5/100. Certains chirurgiens cautérisent de parti pris toute l’articulation en la rôtissant soit avec de forts cautères, soit avec la flamme du chalumeau à gaz. (Vincent, Félizet.)

Une autre condition à remplir est d'enlever le moins possible d’os. On se contentera d’en abraser de minces tranches soit à la scie, soit plutôt à l’aide du couteau ostéotome si les os sont assez tendres, car on peut ainsi mieux ménager les épiphyses. Il peut être utile d'employer les sections arciformes dont nous avons déjà parlé et qui ont pour avantage, tout en n’enlevant que de faibles hauteurs d’os, de fournir des surfaces s’adaptant bien et sur une grande étendue. Lorsqu'on fait la section courbe, soit avec une Scie à découper, soit au couteau ostéotome, on suit une direction parallèle à celle de la surface articulaire. Lorsqu'on se décide pour des sections planes, comment doivent-elles être exécutées ?

Cette question a été résolue de différentes facons. Les uns ont proposé de scier parallèlement à la surface articulaire du fémur, les autres perpendiculairement à la direction de los, d’autres encore perpendiculairement à celle du membre. Théoriquement ces trois sections doivent différer puisque le condyle interne descend plus bas que l’externe et que l’axe du fémur ne correspond pas

tout à fait à l’axe de la cuisse. Les partisans de la première manière veulent qu’on scie parallèlement à la surface articulaire du fémur pour reproduire autant que possible la forme du membre qui comporte normalement un léger degré de valgus de la jambe. Ils disent qu’en sciant perpendiculairement à l’axe du fémur on produira un genu varum. Nous ne craignons pas beaucoup de voir se produire cette déformation qui d’ailleurs est rare parmi celles qui nous occupent. Nous craindrions bien plutôt au contraire qu’en sciant parallèlement au plan articulaire on ne produisit un genu valgum surtout chez les malades qui y sont prédisposés et ont un condyle interne plus saillant que l’externe. Il faut éviter le plus possible cette déformation qui est la plus pénible au point de vue du fonctionnement du membre chez les réséqués.

Nous pensons donc, avec Ollier (1), qu’en pratique il suffit de scier bien perpendiculairement à l'axe de la ruisse en faisant la section au jugé, c’est d’ailleurs la méthode employée par la plupart des chirurgiens, les sections obliques ayant été complètement abandonnées.

De la hauteur des épiphyses. — Le point le plus important dans cette section est d’éviter la blessure des cartilages épiphysaires. À ce propos il est nécessaire de reconnaître quelles sont les quantités d’os qu’on peut retrancher des épiphyses aux divers âges de la vie sans atteindre les cartilages, c’est à-dire quelle est la hauteur des épiphyses aux différents âges.

(1) Ollier, — Traité des résections, t. I, p. 149.

Æænig (1) a trouvé les mesures suivantes :

FÉMUR 18 ans. 16 ans. 11 ans. [Nouv.-né.

Périphérie.

| Au niveau de la fossette intercondylienne...

Coupe . . .{ Niveau du condy-

le interne... ...

Niveau du condyle externe ....

TIBIA Hauteur en av..

Hauteur en arr..

Périphérie. { Hauteur latérale interne Hauteur latérale externe Milieu Hauteur latérale : interne

Hauteur latérale externe

D’après Aenig, on peut enlever à 11 ans un morceau de fémur ayant au milieu 1,2 centimètre au milieu et 1,8 cent. sur les côtes, et du tibia un morceau ayant 1,5 centimètre au milieu et 1/2 centimètre sur les côtés. A 16 ans, on peut enlever 3,5 centimètres d’os en tout.

(1) Kœnig. — Beirræge zur Resection des Kniegelenks., Arch, [. klin. Chir., Bd IX, 1868, p. 177.

Ollier (1), ayant mesuré chez 7 sujets la hauteur des épiphyses, a trouvé les chiffres suivants :

FÉMUR Point le plus inférieur de Point le plus inférieur de la sinuosité du condyle de la sinuosité du condyle internes, externe, 16 ans 0.027 0.021 12 ans 0.024 0.019 11 ans Même distance à peu de chose près que pour le sujet de 12 ans.

8 ans 0.022 0.018 7 ans 0.021 0.018 D ans 4 mois 0,019 0.016 4 ans 0.013 0.010 TIBIA

Point le plus élevé de la convexité du cartilage de conjugaison.

16 ans 0.013 ôans 0.010 5 ans 4 mois 0.009

D'après Ollier, à 4 ans, on ne peut enlever que 15 millimètres du fémur à-partir du point le plus inférieur des condyles.

Ces chiffres n’ont rien d’absolu. Ils varient évidemment pour un même âge selon le développement plus ou moins avancé du sujet et doivent aussi varier à l’état pathologique, car les épiphyses peuvent avoir subi des modifications de hauteur. L’affection tuberculeuse qui atteint parfois les cartilages peut amener dans leur forme ou leur direction des variations, des inégalités qui modifient notablement ces résultats.

(1) Ollier. — Traité des résections, t. WT, p. 217.

Quoi qu’il en soit, il sera toujours prudent, chez l’enfant, pour ménager les cartilages, de n’enlever l’os que par minces tranches successives, de préférence avec le couteau ostéotome.

Si toutefois sur la surface de section apparaissent des foyers tuberculeux, on les poursuivra avec ia curette aussi loin qu’il le faut. Si en un point ils atteignent le cartilage, l’entament ou même l’ont perforé, on ne devra pas craindre de curetter au-delà de leurs limites, d'aller jusqu’au cartilage malade, de le racler et au besoin même de le perforer avec la curette pour atteindre un foyer bulbaire, car les portions de cartilage qu’on enlèvera ainsi étaient déjà malades et ne servaient plus à l’accroissement de l’os. Au contraire, en laissant en place des portions d’os ou de cartilages malades, on risque que le processus pathologique se propage au reste du cartilage et l’arrête dans son fonctionnement ou que la partie malade, agissant sur les parties restées saines comme foyer d’irritation, n’amène une croissance irrégulière et une déviation consécutive du membre. En tous cas, si on perfore le cartilage épiphysaire, il sera prudent d’en laisser subsister un cercle à la périphérie pour éviter les arrêts complets de croissance et les déviations du membre.

Certains chirurgiens évident, de parti pris, l’épiphyse pour inspecter le cartilage conjugal. Félizet creuse l’épiphyse comme un sabot de cheval jusqu’au cartilage en laissant à la périphérie une couronne de tissu osseux.

Nous croyons préférable de suivre la recommandation de Kœnig. Pour ne pas blesser le cartilage pendant la coupe de l'os, il prescrit de la faire assez superficielle pour qu’elle soit partout entourée d’une couronne de cartilage articulaire.

Un autre point important pour la prophylaxie des déviations ultérieures de la jambe consiste à immobiliser le membre dans une rectitude complète. On évitera avec soin toute flexion, si légère soit-elle, de même que le valgus, car nous avons déjà vu avec quelle facilité la déviation une fois amorcée augmente dans la suite. Certains chirurgiens, pour mieux éviter la flexion, immobilisent le membre en légère hyperextension. (Beely) (1).

Nous ne croyons pas que ce soit là un procédé à recommander. Toute déviation, quelle qu’elle soit, a toujours tendànce à s’accroître et nous pensons que le membre doit être mis dans l’extension complète.

La condition principale, pour obtenir une ankylose rapide et diminuer les chances de flexion, consiste dans la bonne immobilisation du membre et dans lemploi du pansement rare qui lui permettra de se consolider sans avoir à subir de mouvements intempestifs. On devra maintenir le malade sous l'influence de l’anesthésique jusqu’à ce que le pansement soit complètement fini, l'appareil appliqué et solidifié. On emploie d’ordinaire, pour fixer le membre, une gouttière plâtrée ou des attelles de différents modèles, variables selon les chirurgiens. La gouttière plâtrée sera appliquée, le malade étant encore endormi et et on ne le laissera se réveiller que lorsque le plâtre sera solidifié pour éviter que le malade, dans les premiers mouvements inconscients du réveil, ne déplace les surfaces osseuses mises en contact. Cela sera surtout nécessaire lorsqu'on a affaire à des enfants généralement plus indociles que les adultes.

Pendant tout le temps que dure l'application du panse-

(1) Beely, — Association orthopéd, améric., de session, 1891,

ment, celle de l’appareil et sa solidification, le membre devra être maintenu en bonne position par un aide sûr. Il est même préférable d’assurer la bonne contention du membre pendant la dessiccation du plâtre en appliquant par dessus la gouttière plätrée une attelle rigide. M. le professeur Gross utilise dans ce but l’attelle à pédale de Bœckel.

Grâce aux progrès réalisés dans la technique opératoire, grâce aux perfectionnements apportés dans la pratique de l’antisepsie et de l’asepsie, on peut réaliser fréquemment pour la résection du genou une autre condition très utile à la consolidation rapide en bonne position, nous voulons parler de la rareté des changements de pansement. Le pansement rare, préconisé par Ollier dans de nombreuses publications sur la résection du genou et devenu possible surtout grâce à l’iodoforme, met le membre dans les meilleures conditions possibles pour que la synostose se fasse bien et rapidement.

Il assure au membre le repos absolu nécessaire pour la consolidation. Autrefois lorsqu'on était obligé de renouveler fréquemment les pansements tout en laissant l’appareil en place, on risquait de produire au niveau du foyer de résections des mouvements préjudiciables à la consolidation.

Il en est de même aujourd’hui, lorsqu’on n’a pu éviter la suppuration et ces deux causes s’ajoutent pour troubler la formation du cal. Ollier recommande, lorsque les suites opératoires sont favorables, de laisser le premier pansement jusqu’à consolidation avancée, de 30 à 45 jours. Il est toujours fâcheux d’être obligé de changer l'appareil, car il peut se produire un déplacement des surfaces osseuses, un commencement de flexion qui constituera une amorce

pour une déviation ultérieure. C’est en partie à cette cause que M. le professeur Gross (1) attribue la flexion qui s’est produite chez l’un de ses opérés, où, en raison d’un vaste eczéma iodoformique survenu dans les premiers jours après l’opération, on dut changer fréquemment les pansements et même l’appareil. Lorsque la consolidation sera effectuée, ou plutôt lorsque le membre paraîtra solide, car nous savons que le cal fibreux serré qui donne cette sensation de consolidation complète peut subsister longtemps avant de faire place à une synostose vraie, on pourra renvoyer le malade chez lui. Ce sera en général au bout de 2 mois 1/2 à 3 mois, quelquefois un peu plus tôt, On aura soin de le munir d’un appareil protecteur bien fait, plâtré ou silicaté avec lequel il pourra marcher. On lui recommandera de venir se présenter à des époques régulières pour vérifier la solidité de Pappareil et la bonne direction du membre et changer l’appareil s’il est besoin.

Le malade devra porter ces appareils protecteurs pendant plusieurs mois, tous les chirurgiens en ont reconnu la nécessité principalement chez l'enfant. (Askurst (2), 6 mois; Æoffu (3), 1 an; Bœckel (4), 18 mois à 2 ans.

Lorsque la consolidation est complète après plusieurs mois pendant lesquels le malade a porté continuellement un appareil, Zucas-Championnière (5) applique encore à ses malades une genouillère en cuir qu’ils doivent porter presque indéfiniment.

(1) Gross. — Neuvième Congrès de chirurgie, p. 137, 1895. (2) Ashurst. — Premier Congrès américain de chirurgie, 1888. (3) Hoffa. — Arch. f. klin. Chir., Bd XXXII, 1885, p. 763.

(4) Bæckel, — Gaz. méd. de Strasbourg, 1891, p. 121 et Congrès de chirurgie, 1891, (3) Mâcon, — Résuliats de la résection du genou, d’après la statistique de Lucas-Championnière. Thèse Paris, 1891,

Chez l'enfant, Féliset (1) fait porter après la consolidation jusqu’à la fin de la croissance un tuteur pour s’0pposer à la flexion. De même /ÆZerbing (2) recommande de faire porter un appareil jusqu’au moment de la soudure des épiphyses vers la 20° année. Nous croyons avec M. le professeur Gross (3) que c’est là une bonne précaution et qu’on devra toujours agir ainsi.

On peut, lorsqu’au bout de plusienrs mois la synostose paraît bien établie et que le malade commence à bien se servir de son membre, changer l’appareil plâtré ou silicaté que le malade avait porté jusque-là pour un appareil orthopédique en cuir moulé avec tuteurs métalliques qui sera mieux supporté pendant la marche, sera plus solide et moins sujet à se détériorer que le plâtre. Cependant ces appareils immobilisent peut-être moins bien que le plâtre. Les deux opérés de M. Gross qui eurent des flexions portaient des appareils à tuteurs. On pourra, lorsque la tendance à la flexion est manifeste, avoir plus d'avantages à continuer les appareils plâtrés en les surveillant bien et en les renouvelant selon les besoins. L'appareil, quel qu’il soit, tuteur ou plâtre, sera porté jusque vers la fin de la période de croissance.

L'ensemble de moyens que nous venons d’énumérer nous met dans les meilleures conditions pour éviter la production de flexions progressives. Est-ce à dire que nous pourrons par là complètement les éviter ?

Il est malheureusement probable que non, car il faudra

(1) Harou, — De la résection du genou chez l'enfant dans les tumeurs blanches suppurées. Thèse Paris, 1893-94.

(2) Herbing. — Zur Frage der Behandlung der Kniegelenkstuberculose, Deutsche Zeitsch. f. Chir., Bd XXXVIH, 1894, p. 400.

(3) Gross. — Neuvième Congrès de chirurgie, p. 137.

toujours compter avec ces flexions progressives dues à une croissance inégale au niveau des cartilages de conjugaison et causées soit par la blessure de ceux-ci pendant opération, soit par la destruction d’une partie du cartilage par le processus tuberculeux, soit par lirritation partielle de celui-ci par un foyer voisin agissant sur le cartilage à la façon d’une épine pour accélérer la formation de l'os.

Il est évident que, dans les cas où pendant l’opération le cartilage aura été blessé, partiellement enlevé, ou bien lorsqu'on aura reconnu au cours de l'intervention qu’il est en partie dégénéré ou détruit, dans tous ces cas on devra insister sur le port continuel et prolongé d’appareils protecteurs bien faits et immobilisant exactement le membre pour éviter la production de déviations qu’on a lieu de redouter plus spécialement dans ces cas. Mais malgré tout ce qu’on fera, malgré les appareils les mieux appliqués on n’arrivera pas toujours à éviter ces flexions qui parfois se produisent et augmentent en dépit de tous les efforts du chirurgien. Les deux cas que nous rapportons concernent des faits de ce genre. (Obs. I et IT). Il en est de même dans le cas d’Ollier (Obs. CXVII) et dans celui de Zenker (Obs. CXIX.)

Lorsque pendant le traitement post-opératoire on s’apercevra qu’il se fait la moindre déviation, on se hâtera d’y porter remède, car la négliger serait s’exposer à la voir augmenter de plus en plus. On s’efforcera de redresser le membre et de l’immobiliser de nouveau exactement si le cal est encore mou, si la flexion est due aux causes que nous avons étudiées au début : action des muscles et poids du corps; on y parviendra d'ordinaire. Mais si le cal est déjà osseux, si la déviation résulte d’une

croissance irrégulière, le redressement pourra être tout à fait impossible ainsi qu’il est arrivé dans nos deux cas, On verra alors souvent la déformation augmenter peu à peu jusqu’à rendre le membre inutilisable, malgré une immobilisation exacte et tous les efforts tentés pour s’opposer à son aggravation. Dans ces cas le redressement ne pourra plus être obtenu qu'au moyen d’une intervention orthopédique plus ou moins importante. Mais ici se pose une question délicate à résoudre : devra-t-on intervenir seulement quand la déviation aura atteint son maximum et quand la croissance sera terminée ou bien faudra-t-il le faire plus tôt ? |

Il serait à certains points de vue préférable d'attendre pour opérer à nouveau que la croissance fût terminée. On pourrait ainsi laisser prendre au membre toute la longueur qu’il devra acquérir sans risquer de troubler ou d'interrompre par une nouvelle opération sa croissance comme cela aura souvent lieu si l’on intervient plus tôt. D’un autre côté, la croissance étant terminée, on ne risquerait pas de voir, comme dans le cas de Zenker, la déformation se reproduire après une première opération orthopédique. Mais d’autre part la persistance et l’aggravation continuelle pendant plusieurs années d’une difformité qui met bientôt obstacle au fonctionnement du membre, les troubles qui en résulteront soit localement : atrophie du membre par défaut de fonctionnement, soit dans l’économie tout entière : déformations consécutives du bassin, de la colonne vertébrale, retentissement sur l’état général, toutes ces causes feront que le chirurgien pourra difficilement résister aux sollicitations du malade et de sa famille et qu’il interviendra en général avant la fin de la croissance lorsque la déviation sera assez accen-

tuée pour apporter un trouble sérieux dans le fonctionnement du membre. Quoi qu’il en soit, +7 sera bon de retarder autant que possible la nouvelle intervention et de ne la pratiquer que lorsque la croissance est en partie faile. On risque moins alors de voir la flexion se reproduire après l'intervention ou d'amener par une nouvelle opération un arrêt de croissance fort à craindre si l'enfant était trop jeune.