OBSERVATIONS
1° Observations de flexions consécutives
à la résection.
OBSERVATION I Gross (9° congrès de Chir., 1895).
R.... 7 ans, enfant chétif, lymphatique, souffre depuis 3 ans du genou droit et garde à peu près continuellement le lit depuis ce temps.
Arthrite fongueuse du genou avec poussées inflammatoires fréquentes.
Malgré un traitement par l’immobilisation, les révulsifs, il se fait de nouvelles poussées inflammatoires. En juin 1891, le genou est fortement tuméfié, douloureux, en flexion avec abduction et rotation en dehors. Douleurs vives spontanément et extrèmes au contact et à la pression, surtout du côté interne de l'articulation. Sensation d’empâtement dans le cul-de-sac sous-tricipital et les culs-de-sac latéraux.
Flexion et extension limitées. Mouvements de latéralité marqués. Pas de fistules, Etat général mauvais, fièvre. On immobilise d’abord la jointure pour calmer les accidents aigus.
Le 13 juillet 1891, M. Gross pratique la résection du genou. Incision courbe antérieure. Le genou est rempli de pus. Extrémités osseuses fortement altérées. Cartilage articulaire détruit sur la tubérosité tibiale externe et le condyle fémoral interne. La sonde cannelée pémètre avec la plus grande facilité dans le tissu osseux, qui est très friable. On résèque 12 millimètres des condyles du fémur, et 8 millimètres du plateau tibial. On découvre dans le condyle fémoral interne un foyer tuberculeux, que l'on poursuit avec
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la curette. Le cartilage conjugal est ainsi mis à découvert dans sa partie postéro-interne. Extirpation minutieuse de la synoviale dégénérée et de toutes les masses fongueuses périarticulaires. Coaptation des plans osseux aussi régulière que possible. Ni ligature, ni suture osseuse, ni drainage. Suture des téguments au crin de Florence. Pansement compressif à la gaz: iodoformée. Immobilisation dans la rectitude au moyen d'une gouttière plâtrée. Elévation du membre.
Suites opératoires simples. Après 3 semaines, enlèvement des fils de suture. 8 jours plus tard (14 août), la gouttière plâtrée est remplacée par un appareil plâtré roulé. Pas de consolidation.
Le malade part pour la campagne, où il reste pendant 3 mois muni de son appareil. =
Il est revu en novembre. L'état général s’est très notablement amélioré. L'appareil plâtré est détérioré et demande à être remplacé. Le membre est consolidé. On note un raccourcissement de 3 centimètres et une très légère flexion du genou.
En janvier 1892, on renouvelle l’appareil. La flexion semble un peu plus marquée.
En mars, on examine de nouveau le membre pour s’assurer de sa position et la rectifier au besoin. La tendance à la flexion est manifeste. M. Gross essaie en vain de corriger la déformation sans le chloroforme. Le cal est absolument solide ; on applique un nouvel appareil.
En juin, la flexion a augmenté encore. Elle forme un angle de 160° à 170°. M. Gross fait construire un appareil redresseur avec fronde élastique antérieure, afin de combattre par une pression antéro-postérieure la tendance à la flexion progressive. Malgré cet appareil, la déformation augmente toujours. Elle se complique d'adduction et de rotation en dedans de la jambe.
En 1893, l'angle de flexion est de 135 environ. En 1894, il atteint 130°. Il ÿ a un raccoureissement réel de 5 centimêtres. Par
suite de la flexion, il y a un raccourcissement apparent assez considérable, 9 centimètres.
Etat général excellent.
La flexion a donc commencé à se produire 5 à 6 mois après l'opération et s’est accrue progressivement pendant 3 années.
En mai 1894, M. Gross pratique, pour redresser le membre, une ostéotomie cunéiforme.
Incision transversale antérieure sur la première cicatrice. Mise à nu, à l’aide de la rugine, de l’os sur une hauteur de 1 centimètre et demi. Avec l’ostéotome, on entame le tissu osseux perpendiculairement à l'axe du tibia. Celui-ci montre très peu de résistance dans sa partie antérieure. Vers la face profonde, le ciseau mord plus difficilement, l'os n’est plus spongieux, mais compact. On enlève ensuite, avec l’ostéotome, 1 centimètre 1/2 du fémur, et la deuxième section rencontre la première en arrière, en séparant un coin osseux de 2 centimètres 1/2 à base antérieure. On essaie de mettre en contact les surfaces de section. Le résultat n'étant pas satisfaisant, il faut enlever pour corriger l’adduction et rendre l’extension complète, du tissu osseux, surtout en dehors. On abat donc une nouvelle portion osseuse de 1 centimètre en avant et en dehors en forme de coin, allant en diminuant d'épaisseur et se terminant à
. la jonction des deux tiers antérieurs avec le tiers postérieur de la première section. La coaptation et la correction sont satisfaisantes. On suture et on applique une gouttière plâtrée, pendant que le membre est tenu par un aide en bonne position.
Raccourcissement rée!, après la correction, 6 centimètres. Suites simples, apyrétiques. Le quinzième jour, on enlève les sutures en faisant une fenêtre à l'appareil.
Au bout de 1 mois, on remplace la gouttière par un appareil plâtré roulé. Celui-ci est renouvelé tous les 3 ou 4 mois et M. Gross se propose de le maintenir longtemps pour éviter toute récidive.
L'état général s'améliore de jour en jour. L'enfant circule, va en classe avec son appareil et la correction semble se maintenir de la façon la plus satisfaisante.
OBSERVATION II Gross (9° congrès de Chir., 1895).
W...,'1ans, a eu en 1888, à la suite d’une chute, une hydarthrose du genou droit qui a duré 6 semaines. En 1890, nouvelle chute et fracture du fémur droit, qui se consolide en 7 semaines.
Bientôt après, début d’un: arthrite fongueuse du genou droit. Attitude vicieuse, flexion du membre. Le médecin de la famille institue le traitement classique ordinaire par l’immobilité et les révulsifs. Malgré cela, l'affection s'aggrave. Le genou est tuméfié, douloureux à la pression sur le condyle interne du fémur. Pseudo-fluctuation au niveau des culs-de-sac synoviaux. Flexion marquée du membre. Mobilité latérale. M. Gross propose l’amputation de cuisse, mais les parents ayant refusé, décide de tenter la résection.
Opération le 4 décembre 1891.
Incision courbe antérieure. Ouverture du genou qui est rempli de pus et de fongosités. Extrémités osseuses profondément altérées. On résèque 15 millimètres des condyles fémoraux et on complète par un curettage de l'os. :
Le cartilage conjugal est mis à découvert sur plusieurs points. On réséque 10 millimètres du tibia. On complète l'opération par une synovectomie minutieuse.
Ni ligature, ni suture osseuse, ni drainage. Réunion des téguments. Pansement iodoformé. Immobilisation dans la rectitude par une gouttière plâtrée et une attelle de Bæckel. Elévation du pied.
Dès le second jour après l'opération, l'enfant a de la température. Le thermomètre monte à 39%, L'enfant se plaint de son genou. Il accuse bientôt de la douleur et surtout des démangeaisons sur toute l'étendue du membre. De la rougeur apparait sur les téguments au-dessus de la limite supérieure de l'appareil plâtré. Craignant un érysipèle ou une ostéomyélite du fémur, on ouvre le pansement et on reconnaît qu'il s’agit d’une éruption eczémateuse étendue à tout le membre inférieur et dont l’iodoforme paraît avoir été la cause. Rien de particulier du côté du foyer de la résection. La réunion de l'incision tégumentaire est faite. Application de compresses boriquées sur tout le membre. Immobilisation avec une attelle en bois, de Bœckel.
Le pansement dut être renouvelé tous les jours pendant 3 semaines environ. Après ce temps, l’éruption sèche. Une desquammation intense se fait. On applique un appareil roulé, avec lequel l'enfant sort 15 jours plus tard. On le revoit 2 mois après. Il avait marché, L'appareil était détérioré, il fallut le renouveler,
En examinant le membre, on trouve un léger degré de flexion.
L'appareil plâtré est renouvelé en mars 1892, puis en mai. A chaque fois, la flexion semble plus marquée.
M. Gross essaie en vain de redresser le membre sous le chloroforme. La consolidation paraît accomplie.
En juin, l’angle de flexion mesure 170. Elle est compliquée d’adduction et de rotation de la jambe.
On fait construire un appareil redresseur à fronde élastique. Le malade le porte jour et nuit pendant 6 mois.
L'effet est nul. Au contraire, la flexion ne fait qu'augmenter. L'enfant est momentanément perdu de vue.
Il est revu en janvier 1895. À ce moment, la flexion atteint l’angle de 120. Les extrémités osseuses soudées font, au niveau de leur jonction, une forte saillie en avant sous les téguments qui, en un point, sont rouges et amincis. La tête du péroné est apparente. Sa jambe est en flexion, adduction et rotation en dehors. Atrophie notable des muscles de la cuisse et de la jambe du côté malade. Raccourcissement 6 centimètres, dont 5 pour la cuisse et 1 pour la jambe. Raccourcissement apparent, 10 centimètres environ. Etat général médiocre.
Deuxième résection le 19 janvier. Incision transversale curviligne à deux travers de doigt au-dessous de la saillie osseuse.
Décollement du périoste'avec la rugine sur une hauteur de 2 à 3 centimètres.
Excision avec l’ostéotome d'un coin osseux de 2 centimètres 1/2 de base antérieure.La section est difficile et pénible en arrière. Régularisation de la surface de section avec une petite scie. L’affrontement des surfaces de section se fait difficilement et sans correction suffisante,
A diverses reprises, on enlève au ciseau ou à la scie de petites tranches osseuses en forme de coin. Pendant ces manœuvres, les cartilages de congugaison, celui du tibia notamment, sont atteints. Finalement, la correction de la déformation est satisfaisante. La plaie cutanée est suturée. Pansement et immobilisation dans la rectitude au moyen d’un appareil plâtré.
Les différents fragments osseux enlevés forment un coin à base antérieure d’une hauteur de 5 centimètres.
Les suites de l'opération ont été troublées comme après la pre-
mière résection par une éruption exzémateuse iodoformique. Malgré les changements de pansement nécessités par cet accident, le membre conserve sa bonne position et reste immobilisé par la gouttière plâtrée. Au bout d’un mois, celui-ci est remplacé par un appareil plâtré roulé, qui est renouvelé tous les deux ou trois mois depuis. L'immobilisation sera continuée pendant un certain temps encore.
OBSERVATION III Edwards (Med. Times and Gazette, t. 1, 1861).
F..., 5 ans, tumeur blanche, résection 1857. Enfant chétive. Elle se remonte bien après l'opération. Sort avec une légère flexion. Quatre ans après, raccourcissement, 1/2 pouce pour la cuisse, 1/2 pour la jambe). Bon état général La flexion qui existait à la sortie a augmenté. Une semelle élevée est nécessaire.
