II. — Ankylose complète

1° OSTÉOCLASIE.

L’ostéoclasie est surtout employée par les chirurgiens lyonnais. Ollier en avait fait une méthode de traitement des ankyloses du genou. Depuis, les perfectionnements apportés aux appareils en usage par Robin et Collin permirent d'utiliser avec succès l’ostéoclasie dans un grand nombre de cas. Robin et Mollière l’ont souvent recommandée et employée dans le traitement de l’ankylose du genou. Ollier y a eu recours fréquemment aussi et avait même érigé l’ostéoclasie suscondylienne fémorale, comme méthode de traitement des ankyloses du genou, au temps où les interventions sanglantes sur le système osseux étaient des opérations graves. Aujourd’hui qu'avec l’antisepsie et l’asepsie elles ont à peu près complètement perdu leur gravité, Ollier s’en montre de plus en plus partisan et tend à délaisser l’ostéoclasie qui avait eu comme principal défenseur Æollière, adversaire irréconciliable des opérations sanglantes.

Les nombreuses expériences faites par Robin. Mollière, Pousson, ont montré qu'avec les nouveaux ostéoclastes on pouvait obtenir sûrement la fracture au point voulu et que celle ci étaitle plus souvent transversale, sans esquille et souspériostée, au moins chez les enfants et les adolescents. Il n’y aurait pas de risque de blesser les parties molles postérieures, ni les vaisseaux et nerfs. On produit la fracture à quelques centimètres au-dessus du bord supérieur des

condyles.

Après l’ostéoclasie, Robin et Mollière ne redressaient pas immédiatement, mais immobilisaient le membre dans la même position qu’il avait avant l’opération, au moyen d’une gouttière plâtrée moulée d'avance sur le membre. Au bout de 8 à 10 jours on fait un premier redressement sur le cal encore mou, saus risquer de déplacer les fragments et de déchirer le périoste. Puis on immobilise le membre à nouveau dans la position ainsi obtenue et 8 jours plus tard on romplète le redressement. S'il est nécessaire, on fait une 3° séance.

Ollier procède autrement et redresse le membre d’une certaine quantité aussitôt après l’opération en (général de la moitié de l’angle qui reste à parcourir pour obtenir la rectitude). On immobilise, et quelques jours après on termine le redressement. Si l’angle est obtus, on peut même souvent redresser complètement en une seule fois.

(1) Robin. — Lyon médical, 1889, t. XXXIX, p. 449.

Id. Id. 1882, t. XL, p. 312 et 413:

Id. Id. 1885, t. XLVILI, p. 289.

id. Annales d'orthopédie et de chirurgie pratiques, 15 fév. 1889. Id. Congrès de chirurgie, 1894, p. 488.

Édouard, — Du redressement de l'ankylose du genou, Uièse Lyon, 1882. Perrusset, — Traitement de l’ankylose angulaire du gencu par l’ostéoclasie

sus-condylienne, thèse Lyon, 1885.

Mollière, — Des résections orthopédiques du genou. Semaine médicale, 1886,

Id. Congrès de chirurgie, 1886.

Id. Lyon médical, 1888.

Lagrange. — Traitement de l'ankylose du genou, thèse d’agrégation, 1883. Pousson. — De l’ostéoclasie, thèse d’agrégation, 1886.

Gautier, — Ostéoclasie, thèse Bordeaux, 1888. Ollier, — Congrès de chirurgie, 1886.

Id. Lyon médical, 1890, t. LXIV, p. 299.

Id. Hevue d'orthopédie, 1890.

Id. Traité des résections, t. II, p. 302,

Reverdin. — Revue médicale de la Suisse romande, 1886.

ni

L’ostéoclasie fémorale suscondylienne n’est permise que dans les cas où tout phénomène pathologique serait absent du côté du foyer opératoire primitif; on ne sera autorisé à l’employer que dans les cas où, après la résection, la guérison s’est faite par première intention, sans suppuration, fistules, ni récidives.

Si, au moment où on intervient, il persistait des signes indiquant l’existence d’un point d’ostéite tuberculeuse dans les condyles, il faudrait absolument y renoncer en faveur de l’opération sanglante.

Mais, même dans les cas où la guérison, quoique complète au moment de l'intervention, ne s’est faite que lentement lorsqu'il y a eu de la suppuration, des fistules, des menaces de récidive, il sera plus prudent, pour redresser le membre, de faire une ostéotomie ou une nouvelle résection qui permettra, tout en remplissant l’indication orthopédique, de constater l’état du foyer de la première opération. On sait, en effet, qu’on trouve fréquemment dans les articulations rpéséquées et ankylosées de petits foyers tuberculeux qui persistent à l’état latent, alors que le genou est parfaitement solide, indolore, et ne présente aucun phénomène anormal. Dans ces cas, une nouvelle résection qui permettra, tout en redressant le membre, d'enlever en même temps un petit foyer tuberculeux sera évidemment préférable à une ostéoclasie suscondylienne qui laissera subsister ce foyer tout en produisant dans son voisinage un traumatisme considérable bien fait pour le réveiller.

En outre, s’il est resté dans l’épaisseur des condyles un petit foyer osseux, il est très admissible que ce foyer, par l'irritation localisée d’un des côtés du cartilage conjugal, soit la cause de la déviation du membre par accélération

ou

de la croissance d’un côté du cartilage, comme cela semble résulter des faits que nous avons rapportés, entre autres de ceux de Zenker et Lustig. Dans ces cas une ostéoclasie suscondylienne redresserait bien le membre momentanément, mais laisserait persister la cause d’irritation du cartilage et dans ce cas la déformation pourra se reproduire après l’ostéoclasie et le redressement. C’est peut-être ce qui s’est produit dans un cas d’Ollier où 5 mois après l’ostéoclasie pour ankylose en flexion, le membre commença de nouveau à se fléchir. Dans des cas de ce genre, une résection qui met à découvert les extrémités osseuses et permet d’enlever les points malades qui peuvent s’y trouver est préférable et permet mieux d'éviter le retour de la déformation.

Une seule chose serait en faveur de l’ostéoclasie, c’est qu’elle laisse subsister les cartilages de conjugaison qu'une deuxième résection risque fort d'enlever, en amenant ainsi un raccourcissement ultérieur du membre.

Un des grands arguments des défenseurs de l’ostéoclasie n’a, d’ailleurs, plus sa raison d’être. Ils préfèrent surtout l’ostéoclasie à l’ostéotomie ou à la résection, parce que la première est une opération bénigne, tandis que les autres sont graves. Cela était vrai autrefois, mais actuellement l’ostéotomie ou la résection faites pour ankylose angulaire sur un genou guéri sont aussi bénignes que l’ostéoclasie et, pas plus qu’elle, n’ont de mortalité.

Un autre argument invoqué en faveur de l’ostéoclasie est qu'elle permettrait de redresser plus facilement et en laissant un raccourcissement moindre que la résection.

(1) Ollier. — Revue d'orthopédie, 1890, p. 80. et Traité des résections, L. II, p. 306.

Or, comme nous le verrons tout à l’heure, le raccourcissement est à peu près le même après les deux opérations et, en outre, pour les degrés prononcés de flexion l’ostéoclasie perd beaucoup de ses avantages.

Il faut, en effet, tenir grand compte du degré de flexion du genou. Si l’ankylose est osseuse, on ne pourra redresser le membre qu’en déterminant entre les deux fragments du fémur un angle égal à celui de la flexion, ce qui produit une déformation de la partie inférieure de la cuisse et une saillie disgracieuse du genou en avant.

Cependant, si l’angle est obtus, cette saillie sera peu considérable, l’angle ouvert en avant, formé par les deux fragments du fémur, est assez modéré et peut être rapidement comblé par les parties molles antérieures de la cuisse et le cal osseux qui est, en général, dans ces cas volumineux. En outre, le raccourcissement produit par le redressement sera peu considérable et permettra une bonne utilisation du membre.

Ollier a obtenu de l’ostéoclasie pratiquée dans ces conditions de bons résultats. (Obs. CXVIIT.)

Si l’ankylose est à angle droit, nous pensons que lPostéoclasie ne doit plus être employée. D’ailleurs Ollier, qui autrefois préconisait l’ostéoclasie même dans ces cas, avant l’antisepsie, a modifié ultérieurement son opinion et se déclare maintenant partisan de la résection. En effet, dans ces cas où le genou est ankylosé à angle droit, pour redresser le membre après la fracture suscondylienne, il faut que le fragment inférieur du fémur fasse avec le supérieur un angle droit ouvert en avant et prenne la position horizontale, d’où une saillie fort disgracieuse du genou en avant, mesurant toute la longueur du fragment

inférieur, de plus un raccourcissement important ayant aussi comme mesure la hauteur du fragment inférieur. Enfin les deux fragments étant disposés à angle droit seront dans de bien mauvaises conditions pour se consolider, On peut, il est vrai, diminuer la saillie du genou en avant en repoussant en arrière le fragment inférieur sous le supérieur de toute l’épaisseur de l’os, mais outre qu’on risque de lui faire faire ainsi dans le creux poplité une saillie dangereuse pour les vaisseaux, on rendrait les conditions de la soudure encore bien plus mauvaises. Dans ces conditions l’ostéoclasie doit céder la place à l’ostéotomie cunéiforme qui ne produit pas un raccourcissement plus considérable et donne un bien meilleur résultat fonctionnel et esthétique.

Il en est à plus forte raison de même dans les cas où il y à une ankylose à angle aigu. Ici pour redresser il faudrait amener le sommet et l’ankylose bien au-dessus du niveau de la fracture, ce qui produirait un raccourcissement plus considérable que la longueur de ce fragment. En outre, les deux fragments seraient disposés à angle aigu et les conditions de l’ossification des plus mauvaises. Enfin le membre serait très difforme. Malgré lopinion de Robin et de Mollière qui ont employé l’ostéoclasie dans les cas d’ankylose à angle droit et même aigu, nous la repoussons complètement.

On a proposé aussi de faire deux ostéoclasies : une sur la partie inférieure du fémur, l’autre sur la partie supérieure du tibia, si langle est trop prononcé pour qu’une seule suffise à le redresser. On fait la deuxième fracture quand la première est consolidée. Le redressement se fait donc en deux fois. Dans ces cas encore il est bien préférable d’enlever par ostéotomie le

OT 4e

coin osseux intermédiaire, l’ankylose est plus facile, plus rapide et le résultat fonctionnel meilleur.

Dans les cas qui nous occupent on aura surtout affaire à des flexions à angle obtus, quelquefois à angle droit, rarement à angle aigu. L’ostéoclasie pourra parfois être utilisée pour les premières, sous la condition expresse que le foyer opératoire primitif soit constamment resté sec et indemne de toute manifestation tuberculeuse depuis la première intervention, qu’il n’y ait eu ni suppuration ni fistules. Mais il faut en outre que l’ankylose soit parfaitement solide, osseuse, ou tout au moins, si elle est fibreuse ou ostéofibreuse, tellement serrée qu’elle ne permette aucun mouvement. Si l’on ne s’attachait pas à vérifier exactement ces conditions, s’il persistait au niveau du foyer opératoire de la mobilité, on risquerait fort de voir après l’ostéoclasie la difformité se reproduire, les adhérences fibreuses cédant peu à peu sous le poids du corps, et bien que le cal osseux de la fracture suscondylienne füt resté invariable.

Mais l’ostéoclasie pratiquée même en cas d’ankylose osseuse, ne prévient pas sûrement le retour de la déformation, qui peutse reproduire par flexion au niveau du cal lui-même. Ollier en rapporte un cas bien net: il s’agissait d’un garcon de 14 ans, à qui il avait pratiqué une ostéoclasie suscondylienne pour ankylose osseuse à 120°, suite de tumeur blanche. Au bout de trois mois, la consolidation paraissant complète, le malade fut renvoyé avec un bandage silicaté qu’il garda deux mois encore. Mais peu après, le cal céda et un an après, Ollier retrouva son opéréavec un membre fléchi à angle droit.

D’après ce que nous venons de voir, l’ostéoclasie pourra être pratiquée dans certains cas d'ankylose complète en

flexion à angle obtus; ce sera surtout après la résection intra-épiphysaire que ces cas se présenteront, car nous savons qu'après l’arthrectomie 'simple sans avivement osseux, l’ankylose est rarement complète, osseuse ou même fibreuse très serrée et qu’elle persiste plus ou moins lâche pendant très longtemps. Ces cas, comme nous l’avons dit, ne sont pas justiciables de l’ostéoclasie. Après celle-ci, on pratiquera le redressement successif et graduel, soit d’après la méthode d’Ollier, soit comme Robin et Mollière.

Quoi qu’il en soit, l’ostéoclasie n'est pas pour nous la méthode de choix, celle qui sera le "plus fréquemment indiquée; outre qu’elle peut produire des lésions inattendues, si les conditions nécessaires à l’application de l’appareil ne sont pas très exactement remplies, elle ne nous renseigne pas sur l’état du foyer de la première opération qu'il est souvent très important de vérifier pour agir en toute connaissance de cause sur la déformation.

2° OSTÉOTOMIE LINÉAIRE (1).

On peut aussi redresser le membre à laide de la section faite au ciseau de los au-dessus de l’ankylose.

On à quelquefois introduit un large ciseau entre les os ankylosés pour les séparer (Kœænig) (2). Mais la section au

(4) Guillemain, — Gaz. hebd. de méd. et de chir., 1894, p. 242.

Lagrange, — Thèse d’agrégation, 1883.

Campenon. — Du redressement des membres par l'ostéotemie, Thèse d'agrég., 1883.

Ollier. — Traité des résections, t. II, p. 302 et Diction. encyclop. des Sciences médic, Art. Ankylose.

Kirmisson. — Des différents modes de traitement opératoire de l'ankylose du genou, Revue d’orthop., 1895, p. 416.

Barwell, — Encyclop. internat. de chir., t. \V, p. 636.

(2) Kœnig. — Centr. BI. f. Chir., 1889, p. 4.

te

sommet de Pankylose ne peut pas plus que l’arthroclasie donner de bons résultats; les os sont trop épais et pour redresser il faudrait les écarter fortement à leur partie postérieure, ce qui ne serait pas souvent possible et en outre ils ne se toucheraient en avant que par leur bord, ce qui est une mauvaise condition pour la constitution d’une synostose. C’esi donc presque toujours à l’ostéotomie fémorale suscondylienne qu’on s’est adresssé.

On a abandonné aujourd’hui l’ostéotomie cunéiforme telle que lavait pratiquée Rhéa Barton sur l’extrémité inférieure du fémur et depuis Mac Ewen et Volkmann, on a recours à l’ostévtomie linéaire, soit simple (Mac Ewen, Volkmann), soit double (Volkmann, Margary), l’une des sections portant sur le fémur et l’autre sur le tibia.

Cette opération parfaitement bénigne a donné de bons résultats dans nombre de cas et permis de redresser complètement des membres ankylosés en flexion à angle modéré. Kirmisson la préfère à l’ostéoclasie et lui doit plusieurs succès. Elle offre les mêmes avantages que l’ostéoclasie suscondylienne, mais présente les mêmes inconvénients et est passible des mêmes objections.

Elle est bonne également pour les ankyloses à angle obtus ne dépassant pas 135 à 130°. Dans ces cas elle redresse bien le membre et lui rend ses fonctions. (Obs. CXX VIII.) Mais quand la flexion atteint 120° et à fortiori quand elle s’approche de l’angle droit, l’ostéotomie comme l’ostéoclasie ne peut redresser le membre qu’en créant une difformité nouvelle plus désagréable à l’œil que la déformamation primitive, avec raccourcissement considérable qui mettrait obstacle aux fonctions du membre.

On ne peut en outre songer à employer l’ostétomie suscondylienne que dans les cas où la flexion s’accompagne

d’une ankylose complète au niveau du premier foyer opératoire, qu’elle soit osseuse ou fibreuse très serrée, mais ne permettant aucun mouvement. Sinon on s’exposerait à la récidive. Aussi, comme l’ostéoclasie, l’ostéotomie conviendra surtout aux cas de flexion consécutive à une résection intra-épiphysaire avec uuion osseuse et non aux flexions avec ankylose fibreuse peu serrée consécutives à Parthrectomie.

Il faudra aussi ici comme pour lostéoclasie qu’ii ne persiste dans le foyer primitif de résection aucune trace du processus pathologique, que la guérison ait été rapide, complète après la première intervention et que le genou soit resté constamment sec.

Il faut enfin savoir que, comme l’ostéoclasie, l’ostéotomie ne met pas à l’abri de la récidive de la flexion. (Obs. CXXXV.) Airmissonen cite un cas où il pratiqua, chez une fillette de 8 ans, une ostéotomie suscondylienne pour une ankylose en flexion avec valeus, suite d’arthrite chronique du genou. Deux mois et demi après l'opération, la consolidation paraît complète et l’enfant est rendue à ses parents, munie d’un appareil silicaté. Neuf mois après, elle est revue avec une flexion à 135°. Caumont rapporte un cas analogue. Chez une fille de 12 ans à qui on avait fait une ostéotomie du fémur pour redresser un genou angulaire, la flexion se reproduisit. L'enfant avait été trop tôt soustraite au traitement.

On a fait encore lorsque l’angle de flexion est trop considérable, pour que le redressement soit possible, deux ostéotomies, l’une sur le fémur, l’autre sur le tibia.

Ce procédé a été employé par Volkmann (1) dans un

(1) Volkmann. — Bert. klin, Wochensch., 1874.

cas où il avait essayé sans succès le redressement forcé. Il est recommandé par Parwell (1) qui préfère les ostéotomies multiples à la résection.

Mac Even, Margary, ont fait aussi des sections multiples.

Pennel (2), Campenon (3), conseillent d’y recourir dans les flexions fortes.

Malgré cela, nous pensons que, dans les cas où l’angle est un peu considérable, l’ostéotomie linéaire doit céder le pas à la résection et nous préférons cette dernière aux sections multiples, qui d’ailleurs ne semblent pas avoir pris l'extension que leur prédisait Campenon et ne paraissent pas devoir jamais remplacer l’ostéotomie cunéiforme dès que l'angle ne peut être redressé facilement par une seule section.

Au contraire, dans les flexions assez légères, ne dépassant pas 130°, l’ostéotomie linéaire suscondylienne est une bonne opération qui permet, au même titre que l’ostéoclasie, de redresser facilement et complètement la déviation. Elle a donné de nombreux succès à Mac Ewen, Volkmann (4), Ollier, Baœckel, Kirmisson (5), et à bien d’autres. Æénocque (6), Campenon (7), Lagrange (8), Pennel (9), Guillemain concluent en sa faveur et nous nous rangeons à leur avis en préférant l’ostéotomie à l’ostéo-

(41) Richard Barwell, — Encyclop. internat, de chir., t. IV, p. 636,

(2) Pennel. — Trait. de l’ankylose angul. du genou par l'ostéotomie linéaire du fémur. Thèse Paris, 1884.

(3) Campenon, — Thèse d'agrég., 1883.

(4) Volkmann. — Loc. cit.

(5) Kirmisson. — fev. d’horthop., 1895.

(6) Hénocque. — Dict. encyclop. des Sciences méd, Art. Ostéotomie . (7) Campenon, — Thèse citée.

(8) Lagrange. — Thèse citée.

(9) Pennel. — Thèse citée,

clasie, mais nous répéterons pour l’ostéotomie ce que nous avons déjà dit plus haut pour l’ostéoclasie. Elle ne doit être employée que dans les cas d’ankylose osseuse complète, ou paraissant telle, lorsqu’il n’y a plus de mobilité et dans les cas où la flexion ne dépasse pas 130°. Il faut enfin qu'il ne persiste aucun reste de l'affection fongueuse primitive.

On immobilisera le membre pendant un temps suffisant pour permettre au cal osseux de combler le vide triangulaire créé entre les fragments par le redressement de la jambe et on ne permettra la marche qu’au bout d’un temps assez long pour que ce cal soit devenu solide et ne risque pas de céder sous le poids du corps.

On a proposé de laisser le membre en légère flexion au lieu de le redresser complètement (Pennel). Nous ne sommes pas de cet avis et pensons qu'il faut s’efforcer d’obtenir la rectitude complète. S'il persistait un certain degré de flexion, ce serait une amorce pour la récidive. Au cas où, après la simple sectionlinéaire suscondylienne, on ne pourrait redresser, il n’y aurait qu’une chose à faire, ce serait de la transformer séance tenante en ostéotomie cunéiforme en enlevant un coin osseux suffisant pour permettre le redressement.

Dans quelques cas d’ankylose osseuse en flexion où le redressement eût été difficile par une simple ostéotomie en raison de l’angle considérable qui existait (110 à 120°), Æirmisson (1), pour ménager les cartilages épiphysaires autant que possible, fit une ostéotomie cunéiforme portant sur l’extrémité inférieure du fémur immédiatement audessus des condyles et non sur le cal lui-même. C’est en

(1) Kirmisson. — Loc. cit.

somme le procédé de Rhéa Barton qui a été aussi employé par Von Wahl (1) dans trois cas.

3° OSTÉOTOMIE CUNÉIFORME. — RÉSECTION ITÉRATIVE. — SECTION ET RÉSECTION ARCIFORMES.

Nous arrivons ici à une intervention plus complète, plus radicale, mais qui, disons-le immédiatement, nous semble être dans la plupart des cas, opération de choix pour le traitement des flexions consécutives aux résections et aux arthrectomies. C’est l’ostéotomie cunéiforme ou la résection itérative (2). Elle devra donc être employée dans les cas où les opérations précédentes, redressement forcé, ostéoclasie, ostéotomie linéaire, se sont montrées insuffi

(4) Von Wahl. — St-Petersburg. Med. Wochensch., 1878, p. A7.

(2) Nous devons donner ici quelques explications pour éviter tout malentendu et toute confusion de mots, Dans quels cas devra-t-on parler d’ostéotoinie cunéiforme et dans quels cas de résection? S'il est des cas où il n'y a aucune hésitation sur le terme à employer, il en est d’autres plus nombreux peut-être où il peut y en avoir sur le nom qui convient à l'opération, quoiqn'il n’y ait aucun doute sur le procédé opératoire luimême. Prenons quelques exemples.

S'il s’agit d'une ankylose incomplète fibreuse, on pourra séparer les deux os en sectionnant les tissus fibreux interposés, puis scier une tranche de chaque extrémité osseuse, Dans ce cas, il n’y a aucun doute sur le mot à employer pour désigner l'opération, Ce sera une résection.

Mais si l'ankylose est complète, osseuse, si le fémur et le tibia ne forment plus qu'une tige rigide, lorsqu'on en aura enlevé un coin où un fragment trapézoïdal pour redresser, devra-t-on dire qu'on a fait une résection ou une ostéotomie cunéiforme ou trapézoïdale, Ce ne serait en tous cas pas une résection articulaire puisqu'il n'y à plus d’articulation, mais une opération analogue aux résections diaphysaires .

Peut-on se baser pour décider du terme qui convient sur l’instrumentation dont on s’est servi, ostéotomie, si on a employé le ciseau ostéotome de Mac Ewen, résection, si on a opéré avec la scie? Non, car on fait aussi des ostéotomies simples ou cunéiformes avec la scie. Nous préférons cependant le mot d'ostéotomie cunéiforme qui expose moins à la confusion et paraît d’ailleurs plus généralement employé dans ces cas, I suffit d’ailleurs d’être prévenu et de bien savoir ce qu’on veut faire,

santes ou sont contr’indiquées. C’est dire déjà que les occasions d’y recourir seront nombreuses. (Obs. IV, XXIII, CXII,.CXIII, CXV, CXIX, CXX, CXXI, CXXII, CXXIIT, CXXIX, CXXX, CXXXI.)

Ainsi lorsqu’après une première résection, l’angle de flexion sera prononcé et s’approchera de langle droit, ou encore lorsqu'on peut soupconner qu’il persiste, au niveau du premier foyer opératoire, des vestiges du processus tuberculeux qui ont échappé à la première intervention ou se sont développés depuis, lorsqu'il y a eu après la résection de la suppuration, des fistules, que les fongosités ont reparu en quelque point et ont nécessité un traitement spécial, de même lorsqu'il persiste au niveau du genou ankylosé et fiéchi de la sensibilité ou des points douloureux à la pression sur un des condyles.

La résection sera encore indiquée dans les cas où il persiste de la mobilité entre le fémur et le tibia; ces cas sont plus rares après une première résection qu'après l’arthrectomie. Après la résection, l’ankylose osseuse peut être tardive, mais finit généralement par se faire. Il y a cependant des cas où elle manque d’une façon définitive. Mais après l’arthrectomie, dans les cas où on a recherché l’ankylose et où les surfaces articulaires étaient restées recouvertes d’une partie importante de leur cartilage, nous savons que, dans ces cas, l’ankylose a beaucoup de peine à se produire, malgré une immobilisation prolongée. Elle manque fréquemment, même au bout de plusieurs années, et si l’on n’a pas cherché à rendre de bonne heure à l'articulation sa mobilité, et aux muscles leur puissance, on voit souvent se dévier ces membres à demi-mobiles, mais n'ayant qu’une mobilité passive avec des muscles

atrophiés.

Le redressement est d’abord facile et peut être fait par les mains sous le chloroforme, car l’ankylose est fibreuse et incomplète. On immobilise de nouveau, mais malgré cela, la synostose ne se fait pas et dès qu’on cesse de maintenir le membre par un appareil, il se dévie. Puis Punion fibreuse devenant plus serrée, le redressement devient aussi de plus en plus difficile, bien qu’il persiste quelques mouvements au niveau du cal et au bout d’un certain temps, il est nécessaire de recourir à une intervention plus active pour redresser le membre et tâcher d’obtenir une ankylose solide. Cette intervention ne peut être qu’une nouvelle résection qui avivera les extrémités osseuses et les remettra en contact dans une bonne position. Une simple ostéotomie suscondylienne permettrait à la déformation de se reproduire. La résection itérative ou au moins l’ostéotomie cunéiforme portant sur le cal lui-même dans les cas d’ankylose osseuse, a en outre l’avantage de mettre à nu le foyer même de la première opération. On peut ainsi s’a$surer s’il ne persiste pas un point osseux malade, un nid de fongosité ou de matière caséeuse, qui aurait échappé à la première intervention ou se serait développé depuis. Et ces reliquats, ne donnant lieu à aucune manifestation, sont peut-être plus fréquents qu’on ne le croit dans les foyers d’anciennes résections, paraissant parfaitement guéries et alors qu’on pouvait penser que toutes les parties malades avaient été enlevées et que le processus morbide était complètement éteint. Dans ces cas, une ostéotomie cunéiforme, portant sur le cal lui-même, peut permettre de découvrir et d’enlever un petit foyeux osseux qu’on ne soupconnail pas et qui était peut-être directement la cause de la flexion par son action perturbatrice sur les cartilages épiphysaires voi-

sins dont il ralentissait ou au contraire accélérait d’une facon inégale la prolifération (Zenker).

L’ostéotomie cunéiforme ou la résection présentent donc de nombreux avantages et seront souvent indiquées. La section devra dans ce cas, comme l’a fait Gordon Buck, le promoteur de la méthode, porter, sur le sommet même du cal, l’un des traits étant un peu au-dessus et l’autre audessous.

La résection cunéiforme peut même être employée dans les cas où une simple ostéotomie linéaire suscondylienne suffirait. Elle n’est pas plus grave et assure une correction plus parfaite (1).

Depuis que Poinsot (2) l’a recommandée, elle a été faite un grand nombre de fois et par la plupart des chirurgiens, avec un succès à peu près constant ; ce n’est plus une opération grave. Sa mortalité est nulle.

Ollier a bien déterminé les conditions dans lesquelles elle doit être faite et son manuel opératoire.

Pour ce qui nous concerne, nous aurons à envisager deux cas: ou bien l’ankylose est fibreuse ou ostéo-fibreuse, ou bien elle est complètement osseuse. Si l’ankylose est fibreuse, comme cela s’observe parfois après une première résection, mais surtout après l’arthrectomie, on pourra, après avoir mis à nu les extrémités du tibia et du fémur, les séparer au moyen d’un fort bistouri ou même dun ciseau, si le tissu fibreux est entremêlé de travées osseuses. Les deux extrémités, une fois libérées, seront soigneusement avivées, soit en enlevant à la scie de

(1) Guillemain. — Trait des tum. blanches du genou chez l'enfant. Gaz. hebd. de Méd, et de Chir., 1894, p. 242.

(2) Poinsot. — De la résection du genou comme traitement de l'ankylase

angulaire, Bull. de la Soc. de Chir., 1879, p. 461.

minces tranches d'os, soit, s’il s’agit d’une arthrectomie où les extrémités ont conservé à peu près leur forme, en avivant partout les surfaces de contact au moyen du couteau ostéotome d’Ollier. On enlèvera ainsi de minces copeaux osseux qui permettront, sans raccourcir notablement le membre, d’opposer l’une à l’autre deux surfaces larges et bien avivées. Dans les cas où une première résection à déjà été faite, on enlèvera encore à la scie de minces lamelles d'os, de facon à avoir partout une surface de section bien nette.

S'il est nécessaire, on enlèvera successivement plusieurs lamelles d'os, jusqu’à ce qu’on puisse redresser facilement le membre sans exercer une traction trop forte sur les parties molles postérieures. Dans certains cas, il sera bon aussi de s’aider de la section des tendons poplités, faite à ciel ouvert pour éviter les blessures de vaisseaux ou de nerfs, surtout du sciatique poplité externe en coupant le tendon du biceps.

La résection ainsi faite permettra de corriger les diverses déviations du membre, flexion, valgus, etc.

Lorsqu’après l’arthrectomie, le genou s’est fléchi et est resté fléchi pendant un temps suffisamment long, on peut observer la même déformation des surfaces articulaires que dans les anciennes tumeurs blanches guéries avec ankylose vicieuse. Nous voulons parler, ici, de l'allongement de la moitié antérieure des condyles fémoraux (1). Cette partie qui, à l’état normal, repose dans l’extension sur les condyles du tibia ne supporte plus aucune pression lorsque le genou est fléchi. Si cet état dure longtemps, la partie antérieure des condyles s’allonge, en

(1) Volkmann, — Bert. klin. Wochensch., 1874.

même temps qu’ils s’aplatissent à leur partie postérieure au point de contact avec la tête du tibia. Celle-ci, de son côté, perd sa forme normale et devient plus ou moins arrondie. Dans ces cas, le redressement manuel devient impossible et ne peut aboutir, si on insiste, qu’à la luxation du tibia en arrière des condyles. Lorsqu'on aura, par l'intervention sanglante, les parties largement découvertes sous les yeux, il faudra, pour pouvoir redresser, abattre la saillie antérieure des condyles qui empêche le plateau tibial de venir reprendre sa place normale.

Lorsque la soudure fémoro-tibiale est complète, osseuse, on se trouve en présence d’une tige rigide et on emploie alors le procédé de résection en bloc dû à Gordon Buck. On excisera donc un coin osseux à base antérieure, d’autant plus épais à sa base que l’angle de flexion est plus grand. Le coin doit mesurer langle supplémentaire de Pangle de flexion (Ollier) (1). Si l’angle de flexion est obtus, le coin aura son sommet à angle aigu Si l’angle est droit, le coin sera droit aussi. Il sera obtus lorsque la flexion sera à angle aigu. Pour mesurer l’angle que doit avoir ce coin, on tracera une ligne droite dans l’axe du fémur et une autre dans l’axe du tibia. L’angle qu’elles forment mesure la flexion et pour avoir la mesure du coin à enlever, on n’a qu’à prolonger la ligne fémorale et à mesurer l'angle qu’elle fait avec la ligne tibiale ou inversement prolonger la ligne tibiale et mesurer l’angle qu’elle fait avec la ligne fémorale. On a aussi l’angle supplémentaire de celui de flexion.

La mesure du coin à enlever est facile quand la flexion

(1) Ollier. — Revue d’orthopédie, 1895 ; Et Traité des résections, t. UX, p. 322.

est simple, sans déviation latérale. Mais s’il y a du valgus combiné à la flexion, il faut tailler un coin plus épais en dedans. Si c’est du varus, il faut le tailler en dehors. Dans ces conditions, il devient difficile de calculer d’avance l’angle à enlever et il est préférable, comme le dit Ollier, de le découper au jugé, quitte à rectifier les surfaces par une deuxième section si la première n’est pas satisfaisante.

On peut aussi, dans ces cas, comme le fait quelquefois Ollier, mouler d’avance le membre et découper sur ce moule encore frais un coin par tranches successives jusqu’à correction de la difformité. On mesure alors la hauteur enlevée. Mais ces essais sont longs et on peut s’en passer. On enlèvera d’abord un coin un peu moins épais que celui qui semble nécessaire et on corrige par de nouvelles sections jusqu’à ce que les surfaces s’adaptent bien et que le membre soit parfaitement redressé. Dans les cas où la flexion est simple sans complication de varus ou de valeus, on peut assez facilement découper le coin du premier coup, sans retouche et sans mesurer d’angles, il suffira de faire les sections du fémur et du tibia respectivement perpendiculaires à l’axe de ces os. Le redressement mettra le membre dans la rectitude (Ollier).

Après la résection cunéiforme, on éprouve parfois de grandes difficultés à redresser le membre et à ramener le tibia dans l’axe du fémur. Les parties molles postérieures peuvent opposer à ce mouvement une résistance considérable lorsqu'elles sont rétractées. Parfois le redressement est impossible ou bien ne pourrait se faire qu’au prix de tiraillements et de violences dangereuses pour les vaisseaux et nerfs poplités, qui seraient distendus et aplatis.

On a alors eu recours aux sections tendineuses. On peut

les faire, soit au moment même de l’opération, soit comme le faisait déjà Gordon Buck, quelques jours auparavant, C’est ce que recommande Ollier.

On les fera surtout lorsque les tendons rétractés forment des cordes de chaque côté du creux poplité et lorsque l’ankylose atteint l’angle droit. On les fera à ciel ouvert pour être plus sûr de couper tout ce qui résiste. Nous savons, en effet, depuis les expériences de Pusch, que ce ne sont pas seulement les muscles rétractés qui font obstacle au redressement, mais que ce sont surtout les tissus fibreux aponévrotiques, les gaines des tendons et tout le tissu cellulaire rétracté du creux poplité, ainsi que le ligament postérieur épaissi.

On peut en découpant le coin sectionner complètement les os ou laisser à leur face postérieure une mince lamelle osseuse, pour éviter de blesser les vaisseaux.

La section sera faite, en général, à la scie, tout au moins dans la plus grande partie de son étendue. On pourra l’achever avec le ciseau et le maillet. L’artère peut être quelquefois appliquée contre les os par des adhérences ou peut être infléchie par le fait de la première résection, qui a supprimé une certaine hauteur d’os (Gross) (1). Ou bien, au contraire, elle s’en trouve éloignée et tend à se placer en ligne droite en sous-tendant l’angle formé par le fémur et le tibia.

Lorsque lostéotomie cunéiforme ne permet pas le redressement, même en y joignant des ténotomies, il peut être nécessaire d’enlever un fragment osseux plus important en faisant une ostéolomie trapésoïdale. C’est, en somme, une véritable résection ; on rend ainsi le redresse-

(1) Gross. — Congrès de Chir., 1893,

ment plus facile et on supprime Ja tension des tissus poplités. Mais la résection trapézoïdale a l’inconvénient de raccourcir sensiblement le membre.

Dans les cas où la première résection aurait laissé subsister la rotule, celle-ci sera soudée au fémur et au tibia et on pourra, comme le fait Ollier, considérer l’ankylose des trois os comme n’en formant qu’un, aux dépens duquel on taillera un coin sans s’occuper de la rotule, Voici, d’ailleurs, comment OUlier (1) conseille de procéder: après avoir mesuré la hauteur du coin à enlever et déterminé le bord postérieur de la tige fémoro-tibiale, on trace un large lambeau en U qui déborde en bas les limites du coin osseux à enlever. On dissèque et on relève en haut le lambeau cutané. On incise transversalement le périoste. Si la rotule est conservée, on ne s’en occupe pas et on traite les trois os comme n’en faisant qu’un. On relève deux lambeaux périostiques avec les tissus fibreux juxtaposés, puis los étant dénudé on détache avec la scie, au moyen de deux trals, un coin osseux dont le sommet arrivera un peu en avant de la face postérieure des os. Si la section cunéiforme ne suffit pas pour redresser, on enlèvera de nouvelles tranches. On peut aussi enlever, du premier coup, un fragment trapézoïdal si lon prévoit que les tissus poplités s’opposeront au redressement ; s’il y a une déviation latérale, combinée à la flexion, on fera la base du coin plus épaisse en dedans ou en dehors selon le cas. Si la déviation latérale est pure, la base du coin sera prise sur le côté.

La résection cunéiforme ou trapézoidale orthopédique présente à côté de ses nombreux avantages au point de

(1) Ollier, — Traité des résections, 1. WI, p. 324.

vue de la correction facile de la déformation un inconvénient assez grave. Elle produit d’abord un raccourcissement par le fait du coin ou du trapèze osseux enlevé et parfois ce fragment doit avoir une hauteur assez considérable lorsque la flexion est forte et les rétractions postérieures solides et serrées. En outre, la résection itérative risque fort d'enlever plus ou moins complètement les cartilages épiphysaires qui avaient pu rester intacts lors de la première résection. Ils se trouvent en effet après celleci très rapprochés de la ligne de soudure des épiphyses, et si la flexion s’est produite rapidement, comme celles-ci croissent peu et lentement, il arrivera que les cartilages pourront être compris dans le coin osseux à enlever surtout si celui-ci est un peu large. Si la flexion est à angle très obtus, on pourra faire encore la deuxième résection intra-épiphysaire en enlevant un mince coin à angle aigu, mais si l’angle de flexion augmente et s’approche de l'angle droit, il devient nécessaire d’enlever des coins dont la base mesure d’ordinaire 5 à 6 centimètres, parfois plus, 7 à 8, et même jusque 14 dans un cas de Zenker. On conçoit combien dans ces cas les cartilages épiphysaires risquent d’être emportés plus ou moins complètement. Ces larges résections orthopédiques nécessaires pour le redressement conviennent chez l’adulte où le sacrifice osseux peut être considérable sans qu’on ait autre chose à craindre qu’un raccourcissement immédiat et modéré, tandis que chez l'enfant elles ont grande chance de produire dans l’avenir un arrêt plus ou moins complet de la croissance du membre en le privant en grande partie ou totalement de ses organes d’accroissement. Ce sont ces raisons qui ont poussé Æ?rmisson (1) à faire porter la

(1) Kirmisson. — Revue d'Orthop., 1895.

résection non sur le sommet de l’ankylose, mais sur la partie inférieure du fémur pour ménager les cartilage. Mais ce procédé renouvelé de Rhéa-Barton ne remplit qu’incomplètement son but et, lorsqu'on devra enlever un coin osseux de 6 centimètres de base ou plus, on risquera fort d’enlever, au moins en partie, le cartilage, épiphysaire fémoral. C’est d’ailleurs ce qui est arrivé à Kirmisson dans un de ses cas.

D’un autre côté, comme nous l’avons déjà dit, il sera parfois difficile d’attendre la fin de la période de croissance pour intervenir, car la difformité va souvent en s’aggravant d’une façon progressive et rend bientôt l’existence des malades des plus pénibles. En outre, linactivité forcée du membre risque d’y amener une atrophie générale aussi fâcheuse pour son fonctionnement que le raccourcissement possible après la résection, sans compter le retentissement sur l’état général. Cependant Socin est bien décidé, dans les cas de ce genre, à n’intervenir qu’une fois la croissance terminée-

Certains chirurgiens ont employé, pour redresser les ankyloses du genou sans risquer de produire un raccourcissement considérable, un procédé particulier qui consiste à pratiquer au niveau de l’ankylose une section courbe, soit simple, soit double, en enlevant alors un petit coin osseux courbe. Puis on fait glisser les deux surfaces courbes ainsi taillées l’une sur l’autre suivant un arc de cercle de façon à ramener le tibia en avant dans l’axe du fémur.

Kumimer (1), dans un eas d’ankylose ostéo-fibreuse, fit

(1) Kummer, — Ostéotomie linéaire courbe pour ankylose du genou chez l'enfant. Revue d'Orthop., 1890, p. 462.

ainsi, pour ménager les cartilages de conjugaison, une section linéaire courbe correspondant au rebord articulaire des condyles. Après section de la paroi postérieure de la capsule fortement rétractée, il put redresser sans peine. Après l’opération le raccourcissement n’était que de 1 centimètre et plus tard l’accroissement se fit également des deux côtés. Kummer recommande vivement ce procédé pour redresser les ankyloses angulaires du genou, car il permet d'éviter les lésions des cartilages épiphysaires qui se produisent à peu près sûrement si on enlève au niveau du sommet de l’angle un coin à base assez large, d’où un arrêt consécutif de la croissance. D’après Kummer, ce procédé a aussi l’avantage de permettre le redressement avant que la croissance soit terminée, car si on attend ce moment pour intervenir, on peut trouver des déformations irrémédiables telles qu’une scoliose. On peut par la section courbe éviter sûrement les cartilages et redresser la jambe sans résection cunéiforme en faisant glisser la surface concave du tibia sur la surface convexe du fémur. Mais c’est surtout ÆZelferick (1) qui a employé ce procédé et en a fait une véritable méthode de traitement de l’ankylose du genou. Son principal but est d'éviter le raccourcissement et surtout, chez l’enfant, la blessure des cartilages épiphysaires qu’il est presque impossible de ménager avec la résection cunéiforme. Helferich fait soit une simple section, soit une résection arciforme suivant une ligne courbe qui part du sommet

(1) Helferich, — 19e Congrès allemand de Chirurgie, 1890.

Id. Arch. f. klin, Chir., Bd XLI, p. 346.

Id. 22e Congrès allemand de Chir., 1893.

Id: Arch, f. klin. Chir., Bd XLVI, p. 445.

Krumnow. — Zur Methode der bogenfærmigen Kniegelenksresection nach

Helferich. Inaug. Dissert., Greifswald, 1894.

de l’ankylose pour aboutir au creux poplité. Il joint à la section arciforme la ténotomie des fléchisseurs et recommande de chercher auparavant l’emplacement des cartilages de conjugaison pour être sûr de ne pas les blesser. Voici d’ailleurs comment il opère : le genou est largement découvert par une incision curviligne et on agit d’une manière différente selon que l’ankylose est incomplète ou complète.

Dans le cas d’ankylose incomplète, lorsque les extrémités articulaires ont conservé leur forme à peu près normale, comme cela peut se voir après l’arthrectomie, on commencera par séparer les surfaces en contact, puis on scie séparément chaque os. Si on commence par le fémur, l'opérateur se tiendra à gauche du malade tandis que le fémur sera tenu bien verticalement par un aide placé du côté droit. On fait partir le trait de scie de la face antérieure du fémur. Il serait impossible de scier en partant du creux poplité, car l’arc de la scie heurterait contre la jambe et on ne pourrait la placer en bonne position. On scie alors le fémur suivant une surface convexe en partant de la limite antérieure de la surface articulaire et en suivant le contour des condyles jusqu’en arrière, en n’enlevant qu’une mince lamelle d’os. La scie doit toujours rester dans un plan horizontal, le membre étant tenu verticalement. Pour cela, il est bon qu’un aide se mette à une certaine distance et avertisse l’opérateur dès que la scie quitte le plan horizontal. Si Pon a soin de remplir cette condition exactement, la section sera bien faite.

Pour le tibia l’opérateur se placera du côté droit du membre, l’aide du côté gauche. La jambe sera maintenue bien verticale, le pied solidement appuyé sur la table. La scie sera placée en avant sur le bord de l’extrémité supé-

rieure du tibia et partira delà pour tracer, toujours dans un plan horizontal, une section concave vers en haut aboutissant aussi au creux poplité.

Le reste de l’opération se fera comme nous allons le voir pour les cas où l’ankylose est complètement osseuse. Helferich fait remarquer que la surface de section du fémur est en général plus étendue que celle du tibia. On doit s’efforcer de leur donner à toutes deux le même rayon de courbure.

Lorsque les deux os sont unis par une ankylose osseuse complète, on ne peut plus employer le procédé que nous venons de décrire et qui est d’ailleurs celui dont se sert Helferich pour les cas de tumeur blanche du genou qu’il traite comme nous l’avons déjà vu par la résection arciforme.

Ici il faut en général enlever un mince coin osseux. Cependant on peut même, dans certains cas, s’en passer etfaire, comme Kummer, une simple section arciforme sans résection. Dans ces cas Helferich conseille de se servir d’une scie très épaisse ou bien de fixer deux feuillets l’un à côté de l’autre sur le tenseur. Si les condyles ont été conservés, on suivra leur contour inférieur. Mais d’ordinaire une simple section ne suffit pas même en y joignant la ténotomie des fléchisseurs et il faut faire une résection arciforme, c’est-à-dire enlever un mince coin courbe de substance osseuse. On devra enlever ce coin au niveau du sommet même de l’ankylose aux dépens du cal interosseux et de l’épiphyse fémorale ou du moins de ce qui en reste, si les condyles ont déjà été en partie emportés par une première résection ; dans ces cas l’espace où on peut manœuvrer est peu considérable et, pour ne pas risquer de blesser les cartilages, Helferich conseille de s’assurer de leur position exacte avant de commencer la section, en

enlevant sur la face antérieure de l’os de petites lamelles minces jusqu'à ce qu’on ait reconnu la tranche du cartilage et relevé bien exactement sa position. On commencera la section immédiatement au-dessous. Dans un cas où Helferich avait négligé cette précaution, il blessa le cartilage fémoral parce qu’il avait commencé trop haut la section courbe du fémur.

On commencera donc la section à la limite inférieure du fémur. Ici les conditions sont moins favorables que dans les cas où on peut séparer les os auparavant. Le mieux est de faire tenir le fémur vertical sans s’inquiéter de la jambe, puis de scier dans un plan horizontal d'avant en arrière suivant une ligne courbe en faisant attention que la scie reste toujours bien horizontale, ce qu’on fera vérifier par un aide. Quand la section courbe du fémur sera achevée et que les parties molles donneront assez de jeu, on mettra la jambe verticalement et on sciera le tibia suivant une ligne concave, en prenant les mêmes précautions que pour le fémur. Le coin osseux enlevé sera donc limité par deux surfaces courbes, l’une convexe, l’autre concave. D’ordinaire la surface de section du tibia est moins étendue et plus plane que celle du fémur. Mais cela n’a aucun inconvénient.

Le coin enlevé pourra être très peu épais, et devra même l'être chez les enfants et les adolescents pour éviter la blessure des cartilages de conjugaison, surtout si la première opération a déjà enlevé une partie de la hauteur des épiphyses. C’est dans ces cas que l'intervention sera la plus délicate. La hauteur du com variera depuis 5 millimètres jusqu’à 2 cent. ou 2 cent. 1/2 en avant au niveau de sa base. En arrière il aura depuis quelques millimètres jusqu’à 1 centimètre.

Dans les cas où la rotule aurait été conservée, on ne modifiera pas le procédé et on sciera au niveau de la synostose les trois os considérés comme n’en faisant qu’un seul, en emportant ainsi une tranche mince de la rotule. Les cas les plus difficiles sont ceux où la flexion s’accompagne de déviations latérales, par exemple de valgus et de rotation de la jambe. Cependant Helferich affirme que même dans ces cas on peut arriver assez facilement à bout de l’opération et obtenir d’une facon certaine un bon résultat en ayant soin de tenir bien verticalement l’os qu’on scie et en manœuvrant la scie toujours dans un plan horizontal. L'opération d’Helferich n’est peut-être pas toujours aussi facile que son auteur veut bien le dire; en tous cas elle nécessite une très large incision cutanée pour bien mettre les os à découvert. Il faut les libérer complètement sur les côtés et même il est prudent de passer derrière eux un protecteur pour empêcher la scie d’aller blesser les vaisseaux. Ce sont ces considérations qui ont empêché M. le professeur Gross d’y recourir dans les deux cas qu’il à opérés.

Helferich à pu dans deux cas où il opérait pour une flexion à angle presque droit consécutive à une première résection du genou chez des enfants, remettre le membre dans la rectitude après ablation d’une mince tranche d’os. (Obs. CXXXIV et CXXXV.) Helferich fait presque toujours suivre la section osseuse de la ténotomie des fléchisseurs dans le creux poplité. Il fait ces sections tendineuses au moyen de deux incisions longitudinales sur les bords du creux poplité. En opérant ainsi à ciel ouvert, on ne risque pas de blesser le sciatique poplité externe en sectionnant le tendon du biceps.

Il est bon aussi d’exciser les restes de la paroi posté-

rieure de la capsule rétractée, cela facilite le redressement. Dans ses premières opérations Helferich se servait pour faire la section des os d’une petite scie fine et pointue dite scie passe-partout. Mais dans certains cas la section était pénible avec cet instrument et il l’abandonna pour se servir d’une scie à arc sur laquelle il monte des feuillets très minces analogues aux scies à découper le bois.

On peut facilement avec cet instrument suivre une direction courbe en lui donnant une légère inclinaison. Dans la plupart des cas l’ablation d’un mince coin osseux courbe suffit à amener le redressement. Celui-ci sera fait en forçant la surface courbe concave du tibia à glisser d’arrière en avant sur la surface convexe du fémur jusqu’à ce que les deux os soient dans le même axe. Pour cela on appuiera d’une main sur lPextrémité inférieure du fémur de façon à le refouler en arrière tandis que de l’autre on attire l’extrémité supérieure du tibia en avant et en haut, tout en redressañt la jambe. Il faut agir d’une facon progressive et continue en déployant une certaine force sans cependant exagérer. Quand le redressement est obtenu, on fixe les os au moyen de quelques sutures au catgut passées simplement dans le périoste et les tissus fibreux juxta-osseux surtout sur les côtés au niveau des ligaments latéraux. Cette fixation des os est facile et efficace. Grâce à la largeur et à la forme des surfaces de section les os s’adaptent bien et ne présentent pas de tendances aux déplacements ni dans le sens antéro-postérieur, ni dans le sens latéral, lorsque les sutures juxta-osseuses sont faites. Le membre est ainsi solidement fixé.

Dans quelques cas où la flexion est considérable et la rétraction des tissus poplités forte et invincible, on ne

peut redresser le membre complètement du premier coup, car on risquerait d'amener dans les vaisseaux une tension qui les oblitérerait. Dans ces cas Helferich procède alors au redressement successif fait en plusieurs séances sous le chloroforme à l’occasion des changements de pansement. On arrive au bout de quelque temps à redresser le membre et à vaincre les résistances des tissus poplités sans avoir à aucun moment exercé de tractions dangereuses et sans risquer, grâce à la forme des extrémités osseuses et à leur emboitement réciproque, de voir se produire dans ces manœuvres successives un déplacement ou une disjonction des os.

On peut donc agir ici comme dans les méthodes non sanglantes de redressement, ce qui n’est possible avec aucun autre procédé et en particulier avec les sections planes de la résection cunéiforme. Avec ellesil faut, coûte que coûte, redresser le membre complètement d’un seul coup pendant l'opération et pour cela, si les parties molles rétractées opposent une trop grande résistance, on n’a d'autre ressource que d’enlever de nouvelles portions d’os, ce qui finit par produire un raccourcissement considérable. Ou bien on est obligé de laisser le redressement incomplet et le bénéfice de l’opération est en grande partie perdu.

Après l’opération, Helferich immobilise le membre au moyen d’un appareil à attelle antérieure pour s’opposer à la reproduction de la déformation pendant le temps nécessaire à la consolidation.

Helferich a obtenu de son procédé de bons résultats dans tous les cas, du moins il le dit. Si nous avons rapporté avec quelque détail son procédé, c’est qu’il nous semble en effet présenter de nombreux avantages dans

tie

les cas où les autres méthodes plus simples de redressement ne suffisent plus et où il faudrait recourir à la résection cunéiforme. Avec le procédé de Helferich, on produit un raccourcissement immédiat moindre et on ménage bien plus sûrement chez l’enfant les cartilages de conjugaison. En outre, le redressement du membre se fait aussi bien qu'avec la résection cunéiforme et en sacrifiant une bien moins grande hauteur d’os. Enfin, la forme même des surfaces ainsi obtenues favorise leur maintien en bonne position et leur large surface donne plus de chances d’obtenir une ankylose osseuse rapide et solide.

Nous croyons que ce procédé, qui, en somme, a donné à son auteur de bons résultats, mérite d’être employé plus qu’il ne l’a été jusqu'ici et il convient tout particulièrement au genre de déformations dont nous nous sommes occupé ici, les flexions consécutives à une première résection chez des sujets jeunes.

Chez l'adulte, où l’on n’a plus à ménager de cartilages épiphysaires et où on peut se montrer moins économe d’os, la résection cunéiforme ou trapézoïdale classique pourra suffire, quoique, même dans ces cas, la résection arciforme aurait toujours l’avantage de donner un membre moins raccourci. ZLejars (1) la employée avec un bon résultat dans un cas d’ankylose consécutive à une arthrite blennorrhagique.

La résection arciforme a été pratiquée rarement jusqu'ici tout au moins en France, Nous croyons que c’est à tort, car elle est certainement préférable dans bien des cas à la résection cunéiforme ou trapézoïdale, surtout dans les cas où la flexion est prononcée et exige pour être

(1, Lejars, — Leçons de chirurgie, 1894, p. 237.

corrigée le sacrifice d’une grande hauteur d'os. C’est d’ailleurs le plus fréquemment chez des enfants qu’on observe les déviations consécutives aux résections ou aux arthrectomies et chez eux il faut de toute nécessité être très économe dans les ablations osseuses ; on devra toujours s’efforcer de redresser le membre, mais en le conservant aussi utile que possible et en ménageant avec soin ses organes d’accroissement.

C’est le procédé de Helferich qui nous semble remplir le mieux ces conditions et nous estimons qu’il sera indiqué d’y recourir dans les ankyloses osseuses en flexion consécutives à la résection, au lieu de faire l’ostéotomie cunéiforme ou trapézoïde, surtout chez les enfants.

Rappelons que, dans un cas de déviation de la jambe en valous, Ollier s’adressa, pour redresser le membre, à la chondreciomie conjugale en enlevant le cartilage épiphysaire du côté où il avait proliféré trop activement, de facon à rétablir peu à peu, à mesure que la croissance s’achevait, le membre dans sa situation normale.

Cette opération est assurément rationnelle d’après ce que nous savons des fonctions des cartilages de conjugaison.

Mais ses indications seront toujours limitées, car on ne peut employer que dans les cas où la déviation tient sûrement à une croissance inégale au niveau des diverses parties de ces cartilages et souvent il sera difficile d’en avoir la preuve. D’autre part, le redressement devant se faire peu à peu par le fait même de la croissance, sera bien aléatoire. Combien devra-t-on enlever du cartilage ? Ne peut-on craindre que la difformité ne se corrige pas complètement si on n’en enlève pas assez et si la croissance est près de sa fin, ou qu’au contraire il ne se fasse

une déformation en sens inverse dans les cas où on aurait trop excisé du cartilage et où l’opération a été faite longtemps avant la fin de la croissance. En somme, ce procédé manque de mesure et ne semble avoir été employé que bien rarement. Il a encore l’inconvénient de ne compenser la flexion que par un raccourcissement consécutif en supprimant la partie du cartilage qui est supposée avoir proliféré trop activement.

Traitement consécutif aux opérations orlhopédiques.

Lorsqu’on aura, par l’un ou l’autre des procédés opératoires que nous venons de décrire, obtenu le redressement du membre, tout ne sera pas fini, et le malade devra être soumis à un traitement consécutif prolongé, ennuyeux sans doute, mais absolument nécessaire si l’on veut éviter le retour de la déformation. Et celle-ci pourrait se reproduire après toutes les opérations orthopédiques qu’on peut faire pour redresser le membre. Après le redressement simple sous le chloroforme dans les cas où l’ankylose est incomplète, soit après l’arthrectomie, soit après la résection, on sait combien la récidive est fréquente et rapide quand «reprend pas soin d’immobiliser exactement le membre. À

Mais même dans les cas d’ankylose osseuse ayant nécessité une intervention plus importante, ostéoclasie, ostéotomie, résection, on a vu dans certains cas la difformité se reproduire. Ollier en a observé un cas après l’ostéoclasie fémorale suscondylienne ; Caron, un cas après lostéotomie suscondylienne (Obs. CXXXI); Zenker, un cas après la résection. On devra donc, dans ces cas où la tendance à la flexion est souvent très forte, immobiliser

oi

avec grand soin le membre jusqu’à ce qu’on ait obtenu la consolidation complète, osseuse, et ne permettre la marche qu’au bout de plusieurs mois, quand le membre est tout à fait solide.

Et encore ne devra-t-on pas, même lorsqu'on aura constaté une union osseuse inflexible, abandonner le membre à lui-même et laisser marcher l’enfant librement. Nous sommes d’avis qu’il faut, par mesure de prudence, faire porter au malade un appareil de protection plâtré ou silicaté, ou un appareil à tuteurs, jusqu’à ce que la croissance soit à peu près terminée. C’est seulement à ce moment qu’on sera à l’abri d’un retour de la déformation. L’enfant devra être soumis à une surveillance toute particulière, être revu à époques fixes, de facon à contrôler le bon état de l’appareil, à le renouveler s’il en est besoin, et à surprendre tout au début les tendances à la flexion qui pourraient se manifester. Le malade, muni de son appareil, poura aller et venir, prendre de l’exercice et se livrer à ses occupations habituelles.