INTRODUCTION

La tuberculose ostéo-articulaire, si fréquente au genou, a de tout temps nécessité des interventions chirurgicales.

Lorsque les chirurgiens anglais, Filkin en 1762 et Park, en 1781, eurent fait les premiers la résection du genou, un grand progrès était réalisé dans la thérapeutique de la tumeur blanche, car on pouvait dès lors espérer guérir le malade, tout en lui conservant un membre utile.

Pendant longtemps cependant, les résections restèrent complètement oubliées malgré la tentative de Moreau en France, en 1792, et les opérations de Crampton et Syme en Angleterre de 1822 à 1832 et celles de Textor en Allemagne. f

Plus tard vers 1850, un nouveau mouvement se fit en faveur de la résection grâce à Fergusson, en Angleterre et Jones, à Jersey, et vers 1860 elle était couramment pratiquée en Angleterre, en Amérique et en Allemagne. En France, on restait toujours très réservé envers cette opération, malgré quelques succès isolés de Le Fort, Richet, Verneuil.

D'ailleurs, à cette époque, la résection était une opération fort grave et on s’occupait peu des résultats éloignés qu’elle donnait. Lorsque le malade avait échappé aux dangers inhérents à l’acte opératoire et guérissait, le chirurgien se tenait pour satisfait et ne recherchait guère, dans la suite, si le succès du début s'était maintenu et si le membre opéré ‘était resté utile.

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Lorsque l’avènement de la méthode antiseptique vint modifier si profondément les conditions de la chirurgie, les résections prirent une extension nouvelle et considérable. On se mit à réséquer avec enthousiasme et avec excès, surtout en Angleterre et en Allemagne, sans tenir assez compte de l’âge des malades et de la marche de la maladie. Ce fut l’époque des résections précoces faites dès que la tumeur blanche était reconnue on même soupconnée.

Mais bientôt on s’aperçut que ces résections donnaient fréquemment dans la suite de mauvais résultats fonctionnels, surtout chez les enfants.

A cette époque aussi, les premières expériences de Flourens, de Humphry, d’Ollier, sur la croissance des os, donnèrent l’explication des désastres qu’observèrent certains chirurgiens, à la suite de résections faites trop largement chez de jeunes sujets. Nous voulons parler ici des raccourcissements énormes, consécutifs aux résections du genou chez les enfants et dont les cas, partout cités, de Syme et Pemberton, sont de frappants exemples.

Mais les enseignements de la physiologie ne furent pas toujours écoutés et pendant longtemps encore, surtout à l'étranger, on continua à réséquer beaucoup de genoux sur des enfants, sans tenir assez compte des conditions de croissance des os. Les règles, qui président à cette croissance et qui avaient déjà été énoncées par Ollier, ne furent pas, dès le début, admises par tous les chirurgiens.

En Allemagne notamment, la théorie de l’accroissement interstitiel des os fut longtemps opposée à celle de la croissance par les cartilages de conjugaison. Elle eut des partisans puissants, mais finit cependant par être aban-

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donnée malgré les efforts de ses derniers défenseurs Volkmann et J, Wolff.

Mais pendant toute cette période, le nombre des opérations pratiquées avait été considérable, et si les succès opératoires étaient nombreux, la guérison rapide et simple, les résultats ultérieurs étaient souvent loin d’être satisfaisants. On avait trop souvent des membres raccourcis, atrophiés ou déviés et par suite plus gênants qu’utiles. - Peu à peu laréaction se fit et les chirurgiens, reconnaissant l’importance physiologique des cartilages de conjugaison, prirentle parti de les ménager autantque possible, dans les opérations nécessitées par la tuberculose articulaire chez les enfants. Bientôt la résectiontotale ultraépiphysaire fut partout condamnée et rejetée. On lui substitua la résection faite en dedans du cartilage, c’est-à-dire intraépiphysaire. Celle-ci est physiologiquement permise et devrait, semble-t-il, mettre à l’abri des troubles de croissance liés à la première. Or, on reconnut bientôt qu’il n’en était pas toujours ainsi. Bien souvent on observe, après les résections intraépiphysaires chez les enfants, des raccourcissements bien moins considérables, il est vrai, que lorsqu'on à enlevé les cartilages conjugaux, mais cependant appréciables. En outre, on a remarqué fréquemment, surtout chez les jeunes sujets, une tendance à des déviations, à des déformations se produisant plus ou moins tardivement au niveau du genou réséqué et pouvant compromettre, au plus haut degré, un résultat d’abord excellent.

L'obligation absolue de respecter les cartilages de conjugaison et le désir de s’en tenir éloigné le plus possible dans les interventions sur le genou, pour éviter le retentissement de l’acte opératoire sur l’accroissement des os

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a conduit à adopter des opérations plus conservatrices, résections atypiques, évidements, ostéoarthrectomie et arthrectomie ou synovectomie simple.

Nous aurons à étudier plus tard si ces dernières opérations sont ou non exemptes des reproches qu’on peut faire à la résection au point de vue des résultats fonctionnels ultérieurs.

Quoi qu’il en soit, les deux grands écueils des résections du genou, dans le jeune âge, sont d’une part le raccourcissement consécutif plus où moins considérable, mais toujours supérieur à la hauteur d’os enlevée et, d’autre part, des déformations du membre réséqué, se produisant généralement dans le sens de la flexion, survenant au bout d’un temps variable et pouvant s’accroître d’une facon progressive jusqu’à l’angle droit et même au-delà. On conçoit combien cette déformation viendra augmenter l’impotence du membre surtout si elle s’accompagne, comme cela se voit souvent, d’un raccourcissement assez accentué. Tous les chirurgiens, qui ont pratiqué la résection du genou chez des enfants, ont noté fréquemment une tendance à la flexion progressive du genou réséqué.

On a dit parfois qu'un léger degré de flexion rendait la marche plus facile après la résection et devait être recherché. Cela est douteux. Mais en tous cas, lorsque la flexion augmente, elle constitue pour le malade une infirmité plus pénible encore qu’un raccourcissement même prononcé, car celui-ci a peut-être été compensé par la prothèse, tandis que la flexion exige dans la plupart des cas une intervention chirurgicale importante.

Ce sont ces flexions consécutives aux résections et à Parthrectomie du genou chez les enfants qui feront le sujet de cetravail.