Chirurgie dentaire, 1^73, p

3. Musée des hôp., n“ 2017. Renversement total de la troisième grosse molaire gauche inférieure; la couronne de la dent regarde en bas. Toutes les dents

Le plus souvent, la dent se porte en avant, dans le sens antéro-postérieur, soit obliquement , soit horizontalement; la couronne de la dent de sagesse vient alors heurter la face postérieure de la deuxième molaire, soit sur la couronne, soit au niveau du collet, soit au-dessous. La compression s’effectuant alors en arrière, sur les parties qui répondênt aux racines de la dent, c’est-à-dire sur le tissu osseux du maxillaire, une ostéite survient, puis une nécrose, plus ou

Fig. 2t. — Inclinaison en avant de l.v tbosiième grosse molaire inférieure droite,

{ColLpers.}

moins étendue, entraînant toujours des conséquences graves, quelquefois mortelles.

S’il y a simple soulèvement de la muqueuse, il suffit de détruire, par l’excision ou la cautérisation, le lambeau susjacent.

Si les accidents se sont compliqués de phlegmon ou d’abcès, il faut pratiquer l’avulsion, au moyen de l’instrument le mieux approprié, sans accorder une préférence exclusive à la langue-de-carpe, comme le conseille Magitot. Dans un grand nombre de cas, lorsque la dent est insaisissable, on enlève la seconde molaire; si les accidents ne disparaissent pas, on dégage du moins la dent de sagesse, qui alors évolue rapide-

de ccttc pièce, très curieuse, sont inclinées en dehors, déterminant un prognathisme de déformation, résultat de l’ankylose de la mâchoire inférieure.

ment. On est toujours libre, si les accidents persistent, d’enlever cette dent dans une seconde opération.

Inclinaison en arrière. — La dent soulève la muqueuse et forme une cavité qui devient un réceptacle de matières et de détritus étrangers ; la muqueuse, frappée et triturée incessamment par la dent supérieure correspondante, s’irrite et s’enflamme, et l’on peut par propagation observer, dans certains cas, de la contracture et des phlegmons de la face et du cou.

Inclinaison en dehors. — Cette anomalie est moins fréquente que les deux précédentes ; dans ce cas, la dent repousse la joue, quelquefois même s’enchatonne dans cette dernière, et devient la cause d’ulcérations rebelles, qui ne cessent qu’avec l’avulsion.

Inclinaison en dedans. — L’inclinaison en dedans est la plus rare de toutes les anomalies, du moins à l’arcade supérieure. Elle amène des désordres inflammatoires, analogues aux précédents et toujours plus douloureux, la langue eu étant très souvent le siège.

Ces déviations de la dent de sagesse, à la mâchoire inférieure surtout, seraient toujours amenées, d’après M. Magitot , par l’insufflsaiice de la place qu’elle rencontre, au moment de la sortie, entre la deuxième molaire et la base de la branche montante. Nous ne saurions être aussi absolu, attendu qu’on observe des dents de sagesse, placées horizontalement d’arrière en avant, laissant, entre la partie antérieure de la branche montante et la deuxième grosse molaire, un espace égal à la longueur de la dent, c’est-à-dire supérieur au diamètre de la couronne. Voir les figures 21 et 22.

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M. Magitot fait erreur également en disant que : « la dentde « sagesse présente toujours un développement normal et régu- « lier, quand la deuxième grosse molaire vient à manquer. » Deux exemples pris au hasard parmi les nombreux faits qu’il nous a été donné d’observer vont nous montrer que cette assertion est dénuée de fondement.

Une dame, âgée déplus de 60 ans, portait depuis un grand nombre d’années un dentier complet, lorsqu’elle ressentit dans la tête des douleurs, que son médecin prit d’abord pour des douleurs névralgiques. Plus tard, son appareil la blessant, on dut le retoucher, sans pouvoir .toutefois amener d’amélioration. Enfin, on mit le tout sur le compte de l’appareil, qui fut laissé de côté; les douleurs n’en continuèrent pas moins et la contracture vint broder sur le tout. Cet étal persista durant deux mois, au bout desquels, le temps ou la médication aidant, la contracture diminua et permit d’entrevoir l’angle de la mâchoire inférieure tuméfié dans la partie interne gauche, et laissant écouler par la pression, très douloureuse du reste, un liquide purulo-sanguin ; toute la région externe

correspondante était douloureuse et tuméfiée. Il fut diagnos-

tiqué une nécrose de l’angle de la mâchoire inférieure. C’est dans cet état que la malade vint nous consulter.

Après un examen attentif et des sondages répétés, il nous fut permis d’affirmer la présence d’une dent, occupant une position oblique d’arrière en avant. Du côté opposé, où rien n’avait été signalé, l’exploration nous montra un pertuis conduisant également sur une dent en voie d’évolution ; je pratiquai l’excision des lambeaux recouvrant la dent, et conseillai des lavages émollients. La contracture diminua ; deux mois après, je pus revoir ma malade avec deux grosses molaires, dont la position oblique en avant venait en

tous points vérifier notre diagnostic. Un nouvel appareil fut appliqué, et rien depuis lors n’est venu entraver la marche de la guérison.

Dernièrement encore, je pus observer, sur un sujet d’une cinquantaine d’années, la troisième grosse molaire inférieure droite présentant encore cette inclinaison antérieure, inclinaison atteignant à peine De ce côté les deux premières grosses molaires manquaient. Du côté opposé, la dent de sagesse existait dans sa position normale, faisant suite à la série des molaires, du reste normalement placées.

Yoici donc, sur le même sujet, une dent avec tout l’espace nécessaire et évoluant dans une position vicieuse, tandis que de l’autre côté, où toute le série des molaires existe, nous la trouvons normalement placée.

Dans la pièce citée plus haut et si gracieusement mise à

Fig. 22. — Inclinaison en avant de la tdoisième grosse molaihe supérieure gauche.

{Coll, pers.)

notre disposition par M. le professeur Le Fort, la déviation était-elle due à un manque de place? Evidemment non, puisqu’elle se trouve à la mâchoire supérieure, où l’on ne peut invoquer la présence de la branche montante ; d’ailleurs, ainsi que le montre la figure 22, nous la trouvons inclinée horizontalement d’arrière en avant, c’est-à-dire dans la seule position où elle pouvait rencontrer quelque empêchement à

son évolution : la déviation était donc primordiale. Je ne crois pas que nous puissions rendre les dents situées en avant absolument responsables des aberrations des dents de sagesse. Non, il faut remonter plus haut, à l’origine, c’està-dire à la malformation ou à la malposition du follicule dentaire, ce qui ne nous sera pas plus difficile à admettre pour ces anomalies que pour toutes celles, non moins curieuses, que nous venons d’énumérer précédemment.

Si je me suis étendu longuement sur ces déviations si multiples de la dent de sagesse, bien qu’à première vue cette description semble tout à fait en dehors de notre sujet, c’est que ces dents, par leurs anomalies, peuvent, d’une part, éclairer la question qui nous occupe, et, de l’autre, être les causes de modifications très importantes dans les rapports des deux mâchoires ; difformités susceptibles de traitement, ainsi que nous le montre un exemple que j’ai en ce moment même sous les yeux.

Il s’agit d’unjeune homme, étudiant en médecine, âgé de plus de vingt et un ans, qui, il y a environ dix-huit mois, éprouva d’abord une gêne dans les mouvements de la mâchoire, puis une difficulté dans l’acte de la mastication. Il lui semblait toujours, dans le rapprochement des mâchoires, rencontrer un corps étranger venant s’opposer aux rapports jusque-là normaux des deux arcades, et ce n’est qu’en reportant à droite la mâchoire inférieure, c’est-à-dire en essayant des mouvements de latéralité, qu’il parvenait à pouvoir faire rencontrer à nouveau ses dents, et accomplir ainsi avec moins de difficulté l’acte de la mastication.

Si l’on se contentait de l’habitus extérieur du sujet, on serait, à première vue, tenté de croire à une paralysie de Bell : désaccord manifeste entre la disposition symétrique

des traits de la face, déviation marquée de la commissure des lèvres, défaut de symétrie dans les contractions musculaires, douleurs dans la région parotidienne, etc.

Consulté, M. le professeur Le Fort reconnut bien vite qu’il ne s’agissait nullement, dans cette asymétrie de la face, d’une paral;^sie du facial, ainsi que le diagnostic en avait été porté, mais bien d’une luxation unilatérale gauche de l’articulation temporo-maxillaire, consécutive à l’évolution des dents de sagesse. Cette luxation, volontairement réductible, que l’on pourrait appeler complémentaire ou de compensation, se produisait lorsque le malade cherchait à rétablir le contact des surfaces triturantes des arcades dentaires. L’indication du traitement était là; et, en nous adressant ce malade, M. le professeur Le Fort était persuadé que notre mode de traitement serait suceptible d’amener la réduction d’une difformité que le temps ne ferait qu’accroître et rendre même irréductible par la suite.

g V. — Rotation.

Nous avons admis, précédemment, qu’une évolution anormale du follicule dentaire pouvait avoir comme conséquence, soit la migration simple, soit l’antéversion, soit la rétroversion, soit enfin la latériflexion. Laissant de côté la migration, qui amène l’évolution d’une dent à une distance plus ou moins grande de la position normale qu’elle devait occuper, nous pouvons affirmer que, dans son évolution au milieu du tissu osseux, la dent ne pourra présenter, comme positions anormales, que celles qui seraient comprises dans un mouvement conique effectué par l’organe, avec l’extrémité de la racine comme sommet, en même temps queladentaccomplit

elle-même un mouvement de rotation autour de son axe. Si la rotation autour de l’axe est nulle, nous aurons, suivant le cas, la rétroflexion, Tantéflexion, la latériflexion ; la rotation axile pourra, elle-même, être compliquée de l’une ou l’autre de ces trois anomalies.

Dans ce qui précède, nous avons admis que la dent, dans son évolution, ne rencontrait aucun obstacle; il peut se faire cependant que, par Une cause quelconque, la dent rencontrant une dent voisine, l’un des bords de l’organe soit immobilisé et devienne l’axe de rotation d’un mouvement conique simple. Pour caractériser les positions variées que les dents peuvent occuper dans ces différents déplacements, nous indiquerons l’angle que fera le plan transversal de la dent en rotation, avec la ligne de l’arcade qu’elle doit occuper normalement; elle sera dite abcentrique ou incentrique, sm\ uni que le côté dévié sera porté en dehors ou en dedans de l’arcade.

De plus, la rotation sera encore caractérisée médiane ou latérale^ suivant que l’indice de rotation nous sera fourni par le côté le* plus rapproché ou le plus éloigné de la ligne symétrique médiane. Enfin, la rotation sera dite axile^ si les deux côtés sont également déviés, c’est-à-dire si l’axe de rotation se confond avec l’axe de figure de l’organe.

La rotation est fréquente pour les incisives et les canines ; les petites molaires y sont également sujettes; les grosses molaires même ne semblent pas y échapper. Nous laisserons de côté les troisièmes grosses molaires ou dents de sagesse qui, comme nous Pavons montré, doivent former une classe à part, et chez lesquelles on rencontre souvent cette variété d’anomalies.

Il est à remarquer que, pour les incisives, la rotation abcentrique médiane est de beaucoup la plus fréquente, sur-

tout si la déviation est asymétrique : que c’est alors généralement le bord médian de la dent qui se trouve dirigé en dehors. Pour les canines, c’est l’inverse : l’anomalie la plus fréquente est la rotation inœntrique médiane. M. Ma-

. Fig. 25. — Rotation d’une première grosse molaire gaucue; la seconde petite