HISTORIQUE. FORMES ET DIVISIONS

Nous avons dit quelles étaient les raisons qui nous avaient fait adopter le terme de diarrhées chroniques. Nous ne considérons point la diarrhée comme une entité morbide, idiopathique ; ce n'est qu'un syndrome pathologique, répondant à des lésions multiples de l'intestin ou survenant dans le cours d'affections diverses qui ne retentissent que secondairement sur l'intestin.

La diarrhée, se manifestant dans une multitude de maladies, attira de bonne heure l'attention des médecins ; aussi se trouve-t-elle mentionnée dans les œuvres des pathologistes de toutes les époques, depuis Hippocrate.

Hippocrate a consacré un grand nombre de chapitres à l'étude de la séméiologie, du pronostic et du traitement de la diarrhée. Il a parlé des diarrhées critiques, des diarrhées bilieuses, et de la diarrhée chronique.

Mais, quoique la diarrhée soit indiquée dans tous les traités généraux, ou dans les monographies des maladies dont la diarrhée est un symptôme, ce n'est qu'en 4 677 que Ravelly publia le premier une monographie sur la diarrhée.

Ce mémoire fut suivi des travaux de Cockburn, Herman de Barenberg et Colson où la diarrhée est étudiée d'une manière générale. Parmi les auteurs qui ont traité de l'une ou de l'autre de ses variétés en particulier, nous citerons Schneider, Leichner, Vesti, Bergen, Schrader, Coscawitz, Fr. Hoffmann, Camérarius, Werkhagen, Clarks, Edwards.

En 1763, Sauvages, dans sa Nosologie méthodique, s'occupe de la diarrhée qu'il définit ainsi : oDiarrhaea test recrementorum et excrerr.entorum ut plurimum o fluxiliorum frequensper anum dejectio morbosa, id est «constans et notabilis. » Les anciens auteurs qui précédèrent Sauvages, prenant en considération, tantôt les caractères physiques des déjections, tantôt une étiologie plus ou moins bien établie, tantôt un symptôme concomitant, distinguèrent un grand nombre de variétés diarrhéiques.

Sauvages réunit ces diverses variétés, et sans les rattacher préalablement à telle ou telle forme générale, il admit les vingt et une espèces suivantes :

« [° Diarrhœa stercorosa (Rivière), a ventriculo et ciu bis coiTuptis(Sennert),stomachalis(Gasp. Hoffmann), « fluxus cibalis, bénérice de ventre ; 2° diarrhœa vulga- «ris, a toto corpore, sine febre (Sennert) ; 3° diarrhœa ufebrillis (Boerhaave), a toto cum febre (Sennert); «4° diarrhœa pituitosa, alvum alvi profluvium (Piso) ; «5° diarrhœa carnosa (Wedel), ad dysenteriam acceodit hic morbus, 6° diarrhœa variolosa, rubeolas sub- «sequens (Sydenham); 7" diarrhœa acrasia, incontinence du ventre; 8° diarrhœa biliosa (Alex, de aTralles), cœliaca (Cœalius Aurelianus); 9° diarrhœa

tarthritica (Sydenham et Baglivi) ; 10° diarrhœa se- «rosa (Piso), cerebralis (Gordon), aquosa (Fr. Hoffumann), lymphatica (Lambsura) ; 11° diarrhœa puruulenta(Fr.Hoffmann);12° diarrhœa chiliensis(Feui liée); «13° diarrhœa colliquativa (Rivière), atrophicorum «(Junker), fluxus colliquativus (Sennert); 14° diarrhœa uverminosa, a vermibus (Sennert); 15°diarrhœa a den- «titione (Sennert) ; 16° diarhœa ab hypercatharsi (Senunert) ea est quam venenum catharticumvc inopportune nassumpturn excitât; 17° diarrhœa choleroides (Junoker); 18° diarrhœa adiposa (grasfondure molten- «grease des Anglais); \ 9° diarrhœa lactentium (dévoie- «ment des enfants de lait); 20° diarrhœa febricosa a(Morton); 21° diarrhœa pleuriticorum (Sydenham et «Baglivi). »

Cette longue énumération résume pour ainsi dire à elle seule les opinions professées sur la nature de la maladie (Monneret et de la Berge).

En 1806, Dreyssig (1) divise la diarrhée en diarrhées : A, spasmodiques; B, endémiques; C, épidémiques ; D, périodiques; E, aiguës; F, chroniques ; G, simples; H, critiques. Il décrit les espèces suivantes : « 1° diarrhœa stercoracœa ; 2° diarrhœa aquosa ; 3° diar- «rhœa colliquativa; 4° morbus vicarius ; 5° diarrhœa «cinerea belgarum.»

Hecker (2) établit trois grandes classes : A, diarrhée idiopathique; B, diarrhée symptomatique ; C, diarrhée critique. Dans la première, il place treize varié-

(1) Handvœrterb. der medic. klin.,t. II, Erfurth. (■2) Lexic. mcd. theor. pract., t. II.

tés : «1° diarrhaea stercoracea, saburralis, cibalis, cra- «pulosa; 2° diarrhaea catarrhalis, rhumatica serosa, «aquosa; 3° diarrhaea mucosa ; 4° diarrhaea biliosa ; «5° diarrhaea acida; 6° diarrhaea terminosa; 7° diar- «rha-a habitualis; 8° diarrhaea colliquativa; 9° diar- «rhaea putrida; 10° diarrhaea purulenta; ll°diarrhœa «sanguinea; 12° diarrhaea verminosa; 13° diarrhaea « lienterica. » Il distingue ensuite des diarrhées : A, aiguës; B, chroniques; C, éphémères; D, intermittentes; E, périodiques.

Broussais (1), pour qui entérite et diarrhée signifient la même chose, les divise en : 1° diarrées inflammatoires^ diarrhées bilieuses/3°diarrhéespar action musculaire de l'intestin (celles que déterminent la frayeur le froid des pieds, les odeurs fortes, les affections morales, la commotion du cerveau), 4° diarrhées chroniques apyrétiques, 4° diarrhées sèches.

Rostan (2) admet quatre espèces de diarrhées. Elles dépendent : 1° d'un travail inflammatoire; 2° d'une maladie chronique éloignée; 3° d'une maladie de la muqueuse; 4° de l'influence du système nerveux.

Roche décrit : 1° la diarrhée déterminée par la colyte ; 2" la diarrhée déterminée par l'entérite; 3° la diarrhée stercorale ; 4° la diarrhée nerveuse; 5° la diarrhée bilieuse; 6° la diarrhée muqueuse; 7° la diarrhée séreuse ; 8° la diarrhée des convalescents.

Dalmas, qui avait fait sa thèse en 1808 sur la diarrhée, en donne la définition suivante : il y a diar-

(1) Hist. des phlegm. chron., t. II.

(2) Cours de médecine clinique, t. II.

rhée lorsque les excrétions alvines sont plus fréquentes que de coutume, la matière de ces excrétions plus liquide et plus abondante, qu'il s'y joigne ou non de la fièvre ou des coliques. Il fit, en 1835, l'article Diarrhée du Dictionnaire de médecine, et divisa les diarrhées en : A, diarrhées idiopathiques, 1° D. bilieuses, 2°D. muqueuses, 3° D stercorales, 4° D. des convalescents, 5°D. des enfants; B, diarrhées sympathiques, celles qui accompagnent le travail de la dentition; C, diarrhées métastatiques ; D, diarrhées critiques; E, diarrhées symptomatiques.

J. Copland (1) distingue : A, diarrhées idiopathiques, 1° D. stercorea (Sauvages), fusa (Good), 2° D. a cibis corruptis (Sennert); B, diarrhées symptomatiques, 1° D. biliosa, 2° D serosa, 3° D. catarrhalis (Boerhaave) mucosa (Cullen, Good), 4° D. par ulcération des follicules muqueux, 5° D. lienterica; C. diarrhées puerpérales ; D, diarrhées des enfants ; 2?, diarrhées de la race noire.

En 1843, les auteurs du Co'mpendium définissent ainsi les diarrhées : « C'est un besoin plus ou moins répété d'aller à la selle, déterminant l'évacuation, quelquefois douloureuse, presque toujours peu abondante de matières fécales liquides ou de matières sécrétées par les follicules intestinaux, sans exhalation sanguine simultanée dans la cavité de l'intestin. Ils critiquent avec raison les divisions des auteurs que nous avons cités plus haut. Ils reprochent à Copland de considérer comme constituant des genres

il) Dict. of. pract. med., part II.

distincts la diarrhée puerpérale, celle des enfants et celle de la race noire; mais leur division est aussi bien incomplète. Ils admettent :

A, diarrhées idiopathiques, comprenant : l°la diarrhée nerveuse: 2° la diarrhée asthénique ; 3° la diarrhée des enfants (celle que Billard attribue au [surcroît d'énergie vitale qui, à une certaine époque du développement organique de l'appareil digestif, se manifeste dans les follicules mucipares des intestins).

B, symptomatiques : 1° d'une phlegmasie intestinale plus ou moins intense (D. stercorale, muqueuse, bilieuse, des convalescents, de la dentition, puerpérale, des camps); 2° de la fièvre typhoïde; 3° du choléra ; 4° de la phthisie pulmonaire; 5° des affections cancéreuses de l'appareil digestif ou de ses annexes (lientérie, flux cœliaque) ; 6° de quelques maladies du cœur; 7° de ia plupart des maladies chroniques arrivées à leur terme (D. colliquative) : 8° de certaines fièvres intermittentes; 9° de certaines résorptions (D. putrida).

C, critiques, survenant dans les exanthèmes, la variole, la pleurésie, l'ascite, etc. (D. serosa, œquosa, pleuriticorum).

Cette division est tout aussi incomplète que les précédentes, et, comme le fait judicieusement remarquer M. Gombault dans son article du Nouveau Dictionnaire de médecine et de chirurgie pratiques : ((Depuis la publication du Compendium, il y a certaines diarrhées qui ne rentreraient plus dans le cadre qu'avaient traité les auteurs de ce remarquable ouvrage. » Parlant de la division de la diarrhée en aiguë et chro-

nique, MM. Monneret et de la Berge trouvent que «cette division scholastique n'a rien de commun avec les causes et la nature de la maladie. » Nous verrons tout à l'heure l'importance des causes et de la nature des diarrhées chroniques, les travaux remarquables auxquels la diarrhée chronique a donné lieu dans ces dernières années; on s'explique difficilement comment les auteurs du Compendium n'ont point insisté sur le caractère de chronicité qu'affecte quelquefois la diarrhée.

Les auteurs des traités classiques de pathologie n'ont pas tous consacré des chapitres spéciaux à la diarrhée. Grisolle la décrit avec les affections qu'elle accompagne; Graves s'occupe du traitement de certaines diarrhées; Bouchut, Barrier, Rilliet et Barthez, se sont occupés de la diarrhée des enfants; M. Durand-Fardel, de la diarrhée des vieillards : M. Laboulbène a décrit l'entérite diphthéritique.

Bamberger (1) divise le catarrhe intestinal en primitif et idiopathique, ou bien secondaire et symptomatique.

Parmi les causes, il admet d'abord; a. refroidissement surtout des pieds et du bas-ventre ; b. abus des aliments et des boissons; c. médicaments et poisons, abus des purgatifs; d. la présence des vers intestinaux ; e. la rétention des matières fécales; f. la diarrhée bilieuse.

Puis il admet les diarrhées typhiques, dysentériques

(1) Bamberger. Handb. der spec path. and ther , band VI, Erlangen, 1855.

14 Chàpitre'premier.

tuberculeuses et cancéreuses, puerpérales et pyohémiques. Enfin, il admet des diarrhées reconnaissant pour cause des obstacles à la circulation, par suite de maladies du foie, des poumons et du cœur.

Trousseau, dans ses leçons cliniques de l'Hôtel- Dieu, consacra plusieurs leçons à l'étude de ladiarrhée.

Il ne tint aucun compte de la division adoptée par les auteurs classiques, et après avoir ainsi défini [la diarrhée : « Lorsque les évacuations alvines sont tout à la fois plus liquides, plus lréquentes et plus abondantes qu'elles ne doivent l'être normalement, que ces matières soient constituées par le résidu des aliments non digérés ou incomplètement digérés par ie produit des sécrétions intestinales, pancréatiques, hépatiques, qu'elles renferment ou non du sang ou des débris de membranes, on dit qu'il y a diarrhée », il établit la division suivante basée sur sa seule expérience clinique.

Il admet sept espèces de diarrhées : 1° la diarrhée catarrhale ou phlegmasique ; 2° la diarrhée sudorale ; 3° une sécrétion anormale de l'intestin sous l'influence de certains troubles de l'innervation; 4° une diarrhée catarrhale, consécutive à un flux intestinal excessif; 5° une diarrhée, par excès de tonicité intestinale; 6° celle qui résulte d'un vice de l'alimentation; 7° celle qui se lie à l'existence de maladies organiques.

Trousseau s'occupa aussi de la diarrhée chronique, de celles qui se lient à la tuberculose, à la syphilis à l'herpétisme, au catarrhe chronique simple de l'estomac et enfin de la diarrhée chronique dépendant d'une alimentation insuffisante.

M. le professeur Germain Sée s'est occupé de la diarrhée chronique dans ses leçons cliniques faites à la Charité.

Pour lui, si le contenu intestinal se meut, se déplace avec une telle rapidité qu'il abandonne l'organisme avant que les principes alimentaires, avant que les sucs destinés à les élaborer aient subi leur transformation complète, avant qu'il y ait résorption des principes qui doivent être résorbés parla veine porte et par les vaisseaux lymphatiques, il y a diarrhée.

Dans une première classe, M. G. Sée étudie les diarrhées nerveuses ou nervo-motrices. La pathogénie de ces diarrhées est étudiée avec soin et bien des faits intéressants ont été mis en lumière.

C'est en se fondant sur les faits les plus récents qui nous ont fait connaître l'innervation et la physiologie des contractions intestinales, que le professeur de la Charité établit la pathogénie de ces diarrhées.

La seconde classe comprend les diarrhées alimentaires chroniques ou lyentériques, où les selles dites chyleuses et les selles graisseuses sont étudiées avec un soin tout particulier.

La troisième classe est celle des diarrhées muqueuses chroniques.

La quatrième est celle des diarrhées séro-albumineuses.

C'est surtout à la pathogénie physiologique que s'est attaché M. G. Sée, et l'innervation et la physiologie de l'intestin et des diarrhées ont été étudiées d'une

manière remarquable par le savant professeur de la Charité.

Widerhofer divise les diarrhées en trois classes

1° La diarrhée dyspeptique, ayant son point de départ dans l'estomac;

2° La diarrhée catarrhale ayant son siège dans l'intestin grêle ;

3o La diarrhée phlegmasique ayant son siège dans le gros intestin.

M. le D r Gueneau de Mussy, dans ses leçons faites à l'Hôtel-Dieu, a beaucoup étudié les diarrhées chroniques. Il s'est surtout attaché à l'étude des diarrhées qui se lient aux grandes diathèses arthritiques, herpétiques, syphilitiques et tuberculeuses. La pathogénie, les symptômes et surtout le traitement de ces maladies ont été de la part de l'éminent médecin de l'Hôtel- Dieu, l'objet d'une attention toute spéciale où se révèlent toutes les qualités du clinicien.

M. Gombault, dans le Nouveau Dictionnaire de médecine et de chirurgie pratiques établit les divisions suivantes :

1° Diarrhées tenant à une maladie du tube digestif.

Dans ce groupe, M. Gombault place les maladies inflammatoires du tube digestif, la diarrhée catarrhale, épidémique, spécifique, celle qui accompagneles tubercules, le cancer.

2° Diarrhées survenant sous l'influence d'une maladie générale, les lésions intestinales n'existant pas ou n'existant que consécutivement. L'auteur range

dans cette classe la diarrhée survenant dans les fièvres éruptives, puerpérales, pyémiques, typhoïdes.

Puis les diarrhées qui sont sous l'influence des diathèses rhumatismales, tuberculeuses, cancéreuses. Enfin la diai'rhée critique.

3° Diarrhée par influence nerveuse.

Nous venons d'exposer les différentes divisions adoptées par les auteurs. Nous allons étudier maintenant les causes et la pathogénie des diarrhées chroniques, pathogénie que nous prenons pour base de notre division.

ETIOLOGIE ET PATHOGEN1E.

Lorsque les phénomènes de la digestion stomacale sont terminés, la masse alimentaire passe de l'estomac dans l'intestin grêle. L'orifice pylorique s'ouvre pour laisser passer cette masse, qui s'introduit par portions fractionnées dans le duodénum. Là, elle se mélange à la bile, au suc pancréatique, et parcourt les différentes parties de l'intestin grêle jusqu'à la valvule de Bauhin, qui sépare l'iléum du gros intestin.

Ce sont les contractions péristaltiques de l'intestin qui font progresser la bouillie alimentaire. Ces contractions sont opérées par les fibres longitudinales et les fibres circulaires de l'intestin. Les fibres longitudinales, en se contractant, amènent pour ainsi dire l'intestin jusqu'à la portion de masse alimentaire qu'il doit saisir, tandis que les fibres circulaires placées derrière cette masse la chassent devant elles.

Mais les contractions-, de l'intestin se font, même à l'état normal, d'une façon très -irrégulière. MM. Legros et Onimus dans leurs Recherches expérimentales sur les mouvements de l'intestin, sont arrivés à établir les faits suivants :

Les mouvements propres à l'intestin sont de trois sortes : 1° le mouvement péristaltique, qui est le mouvement normal; 2°, le mouvement antipéristaltique; 3° la contracture.

« De quelle nature sont les contractions de l'intestin ?

A l'état ordinaire on n'en observe que d'une sorte, c'est le mouvement péristaltique; mais on peut rencontrer également dans certaines conditions anormales ou pathologiques, des contractions de longue durée qui envahissent à la fois et immobilisent une certaine partie ou la totalité du tube intestinal en la maintenant contractée. Dans ce cas, à vrai dire, c'est plutôt de la contracture qu'une contraction. Enfin on a décrit un mouvement antipéristaltique qui succéderait au mouvement péristaltique et serait son antagoniste, tantôt plus faible et permettant aux matières de progresser vers le rectum, tantôt plus fort et les entraînant alors du côté de l'estomac.

Ce mouvement antipéristaltique n'existe pas habituellement ; lorsqu'on l'observe, c'est un accident. » (Legros et Onimus.)

Si l'on examine un intestin en mouvement, on aperçoit une série d'ondulations dont on peut quelquefois déterminer la direction. L'ondulation part d'un point, et se propage lentement jusqu'à un autre point plus ou moins éloigné où elle s'éteint. Cela se passe ordinairement dans un très-petit espace, et le reste de l'intestin reste en repos.

En même temps que l'intestin en contraction diminue de calibre, il se raccourcit, c'est-à-dire que les fibres longitudinales agissent comme les fibres circulaires. Immédiatement après la contraction, survient l'état de repos des muscles qui ramène la portion d'intestin contracté au volume primitif. Pour MM. Legros

et Onimus, c'est précisément ce repos des muscles et ce retour de l'intestin à l'état de repos que l'on a pris pour le mouvement antipéristaltique normal. Ces observateurs ont également trouvé que les contractions étaient plus fréquentes à la partie supérieure du canal intestinal, et n'en ont jamais trouvé plus de dix-huit par minute.

Après une série de contractions, il y a généralement un repos prolongé. Les muscles de l'intestin se reposent donc, et se reposent d'autant plus qu'ils sont contractés plus activement.

En résumé, les mouvements normaux de l'intestin grêle consistent en une série d'ondulations qui progressent du côté de la terminaison du tube intestinal ; chaque contraction est suivie d'un repos.

Le mouvement péristaltique du gros intestin offre beaucoup d'analogie avec celui de l'intestin grêle; comme dans ce dernier, on voit des contractions successives, et chaque contraction est suivie d'un retour à l'état normal. Cependant il y a quelques différences notables dans le gros intestin, la contraction est plus longue et plus puissante, il y en a trois ou quatre par minute; de plus, elle se fait lentement et cesse lentement. Quant au mouvement antipéristaltique, ce n'est pas le mouvement normal de l'intestin, il ne se combine pas avec les mouvements péristaltiques de l'intestin, c'est un accident.

Nul ne niera que la contraction normale de l'œsophage se fait de haut en bas ; lorsqu'elle se fait de bas en haut, dans le vomissement ou l'éructation, c'est un accident, un fait anormal.

• Ce qui se passe à la partie supérieure du canal digestif a lieu également dans l'intestin grêle et le côlon. Si dans un point quelconque de l'intestin, il se produit un arrêt prolongé des matières, il y a lutte d'abord, les muscles cherchent à vaincre l'obstacle ; s'ils n'y peuvent parvenir, le sens des ondulations change peu à peu, et bientôt le mouvement antipéristaltique existe seul. Il n'est même pas nécessaire qu'il y ait interruption complète du cours des matières, il suffit d'une excitation inusitée de l'intestin pour déterminer le renversement des contractions; la présence d'une grande quantité de bile, les vers intestinaux, les substances irritantes ou incomplètement digérées, le simple pincement de l'intestin, sont autant de causes qui peuvent les déterminer.

Il en est de même dans le gros intestin : lorsque des matières gazeuses ou solides arrivent à l'anus et que la volonté intervient pour les retenir, la contraction du sphincter anal se prolonge de bas en haut aux fibres du rectum, et refoule les matières à une certaine hauteur, il s'opère là un mouvement antipéristaltique limité. On sait que ce mouvement antipéristaltique du gros intestin ne peut jamais faire refluer les matières dans l'intestin grêle; telle est la cause des vomissements qui surviennent dans les cas d'étranglement du côlon et même quelquefois après un lavement pris en temps inopportun. (Legros et Onimus).

Lorsque les intestins sont immobiles, ils peuvent se trouver dans deux états opposés : tantôt il y a repos absolu des muscles, et c'est le cas le plus ordinaire ; tantôt il y a contraction tétanique, c'est alors une vé-

ritable contraction que Ton peut produire artificiellement, et qui se montre dans divers états pathologiques ou après une contraction violente, soit de la muqueuse, soit des parois intestinales.

L'innervation de l'intestin est excessivement complexe; elle reconnaît plusieurs sources.

Il faut noter un point important, c'est que dans la portion sous-diaphragmatique du tube digestif, le système cérébro-spinal se trouve aux deux extrémités du tube. Le S3 7 stème sympathique occupe seul la partie intermédiaire. Cette double source d'innervation implique donc l'existence de fonctions spéciales dévolues aux portions initiales et terminales du cylindre gastro-intestinal. En d'autres termes, à quoi servent les rameaux nerveux émanés du centre cérébro-spinal qui se rendent aux deux extrémités de l'appareil digestif?

Pour répondre à cette question, nous allons tout d'abord essayer de préciser les usages du nerf pneumogastrique en ce qui touche l'intestin.

Et d'abord remarquons que les deux extrémités de l'intestin sont fermées par deux sphincters, le pylore et l'anus, et que tous les deux sont animés par des nerfs d'origine cérébro-spinale.

: Mais tandis que le sphincter de l'anus reçoit directement l'influence de l'axe rachidien par les filets du plexus sacré qui s'y rendent, le pylore ne reçoit les rameaux émanés du pneumo-gastrique qu'après l'adjonction de fibres nerveuses, venant du plexus solaire et des ganglions qui en dépendent.

Quant à l'intestin lui-même, tous les rameaux nerveux qui l'animent proviennent des ganglions sympa-

thiques. Ceux-ci constituent principalement le plexus mésentérique supérieur, dépendance lui-même du plexus solaire. On sait que celui-ci tire son innnervation de la moelle, par l'intermédiaire des nerfs, grand, moyen et petit splanchniques. Les fibres lisses de l'intestin, dans les phénomènes de contraction vermiculaire qu'elles présentent, obéissent donc absolument aux mêmes lois que tous les muscles de la vie organique. Mais, probablement en raison de l'importance très-grande des phénomènes mécaniques auxquels cette portion de l'appareil digestif doit suffire, la disposition même des terminaisons nerveuses y est fort complexe. L'on sait, en effet, que les filets du grand sympathique, pénétrent entre les tuniques de l'intestin, et y constituent les plexus d'Auerbach et de Meisner.

En effet, indépendammment des mouvements qui ont pour siège la tunique musculaire de l'intestin et qui ont pour but de faire avancer dans ce tube la masse alimentaire en voie de digestion, des actes plus complexes se passent dans les villosités dont les alternatives de contraction et de resserrement favorisent l'absorption intestinale et la marche du chyle à l'origine des vaisseaux absorbants.

Mais les phénomènes les plus importants auxquels président les nerfs émanés du plexus solaire sont ceux de la circulation sanguine dans le réseau capillaire de la muqueuse intestinale.

On connaît les expériences des frères Cyon, qui ont fixé définitivement la physiologie des nerfs splanchniques sur ce point.

La circulation intestinale, en effet, agit comme ré-

gulateur delà circulation générale et ne borne pas son action à présider à l'introduction des produits assimilables de la digestion dans le milieu intérieur de l'économie.

Les excréments contiennent : 1° du mucus intestinal et quelques principes de la bile, composés d'acide glycocholique et taurocholique avec des bases alcalines, puis de matières colorantes : biliverdine, etc. ; 2° puis des substances alimentaires digestibles, mais non digérées et des substances indigestibles.

Ainsi certaines parties de la viande, telles qu'aponévroses, tendons, ne se digèrent pas, et on les retrouve telles quellesdanslesmatières. Maison retrouve aussi des matières alimentaires très-bonnes, non digérées; parce que le contenu stomacal se vide partiellement, mais rapidement, de sorte que certaines portions échappent à la chymification et que, dans l'intestin, elles échappent à l'action du suc intestinal.

On retrouve quelquefois de la caséine, de l'albumine concrétée et même des grains de fécules ayant échappé à la transformation sucrée.

Il y a dans les végétaux des parties qui échappent à l'action des sucs digestifs, tels que les tiges des feuilles, fibras végétales, grains, pépins, noyaux. On les retrouve dans les excréments, ainsi que les sels terreux des os non dissous par le suc gastrique, l'excès des substances albuminoïdes elles-mêmes lorsque la quantité d'aliments ingérés est disproportionnée avec les besoins de la réparation.

Enfin, il se trouve encore dans les matières fécales des débris, des cellules épithéliales détachées de Fin-

testin. Ces débris se présentent souvent sous la forme de matières blanchâtres et grisâtres. On les prenait autrefois pour du chyle ou du chyme. On avait même désigné ce phénomène sous le nom de chylorrhée. S'il est admissible que, dansbeaucoup de cas, des aliments ayant subi un commencementdedigestion soientmêlés aux matières diarrhéiques, surtout chez les enfants, la physiologie ne permet cependant plus de voir du chyle dans les flocons et les traînées de couleur blanche qui existent fréquemment dans les selles. Ce sont, en réalité, ou des lambeaux d'ëpithélium, ou des matières exsudées, des sécrétions morbides, ou enfin des portions de pus.

La consistance de matières dépend de la quantité d'eau et des sécrétions intestinales. Normalement les matières fécales contiennent 70 à 80 0/0 d'eau.

La quantité des matières que l'on rend chaque jour dépend de la qualité des aliments et non de leur quantité, car certains aliments sont absorbés tout entiers, tandis qu'il y a certains aliments dont on rejette lj6 e . En effet, si l'on donne à un chien 1,200 à 1,500 grammes de viande par jour, il rend environ 40 grammes de matières fécales, tandis que s'il est nourri avec 1 kilogramme de pain, il rendra de 150 à 200 grammes de matières fécales. (G. Sée.)

Nous venons de rappeler en quelques lignes les principaux actes de la digestion intestinale et la composition des excréments. Nous allons maintenant étudier les modifications de ces fonctions et de ces excréments daus les cas de diarrhées chroniques.

La diarrhée est une évacuation trop prompte du

contenu intestinal, avant la résorption et l'élaboration des parties alimentaires.

Le nombre des garde-robes n'a aucune signification au point de vue du diagnostic, car on peut n'aller qu'une ou deux fois par jour et avoir des selles diarrhéiques. Tandis que chez certaines personnes, il y a trois ou quatre gardes-robes par jour et les matières ne sont pas pour cela diarrhéiques.

La quantité des matières importe peu également, car nous avons vu que c'était la qualité et non la quantité des aliments qui détermine la quantité des matières fécales.

La consistance des matières dépend de la quantité d'eau qu'elles contiennent. Nous avons vu qu'à l'état physiologique, les matières fécales contenaient de 70 à 80 pour 100 d'eau. Or, dans des cas pathologiques, on peut voir la quantité d'eau monter à 97 et 98 pour 100 (choléra). Il ne reste plus que deux parties solides. •

Quelle est la cause de cette liquidité?

Pour M. le professeur Germain Sée, la cause la plus importante de cette liquidité, est la diminution de la résorption de Veau et des liquides contenus dans le bol alimentaire.

La résorption est prouvée par ce fait, que les matières fécales sont plus solides que les matières alimentaires contenues dans l'intestin grêle.

La résorption se fait à toute la surface de la muqueuse de l'intestin, mais si les matières, pour une raison quelconque, viennent à séjourner trop peu de temps dans l'intestin, la résorption ne pourra se faire

et il y aura dans les matières une plus grande quantité de liquide. Le passage des matières dans ce gros intestin étant trop court, elles sont rendues dans un état identique à ce qu'elles sont dans l'intestin grêle.

Mais cet excès de liquide peutdépendre aussi d'une augmentation dans la sécrétion des glandes intestinales, ou bien de la bile et du suc pancréatique, soit sous l'influence de certains troubles de l'innervation, soit d'un état phlegmasique ou catarrhal de l'intestin.

Tous les éléments sécréteurs du tube intestinal, en y comprenant le foie, peuvent être affectés et fournir leur contingent aux produits excrétés en même temps que l'activité digestive normale est altérée. (N. Gueneau de Mussy.)

Les éléments du sang peuvent aussi apparaître dans la formation de la diarrhée.

Dans les diarrhées séreuses, c'est le sérum qui passe.

Ainsi dans le choléra, la quantité d'eau contenue dans les matières est de 99 pour 100. Mais ce qui caractérise surtout les selles cholériques, c'est leur richesse en chlorures alcalins. Cari Schmidt a démontré qu'elles ne contenaient qu'une quantité trèsminime d'albumine. Les concrétions riziformes qu'on observe dans le choléra épidémique sont formées presque exclusivement par des masses épithéliales entremêlées d'un peu de mucus.

« La spoliation portant surtout sur les éléments aqueux et salins du sang, son albumine étant à peine compromise, on s'explique facilement la prompte ré-

paration des déperditions pendant la convalescence, le rétablissement rapide des cholériques; les éléments histologiques du sang sont moins usés que le sérum, l'anémie est rare, ou du moins transitoire, et ce qui est plus rare, c'est la désalbuminution du sang; aussi ce liquide n'offre-t-il aucune tendance à s'infiltrer dans le tissu cellulaire, les hydropsies sont tout à fait exceptionnelles. » (G. Sée.)

Dans la diarrhée, on voit apparaître dans les matières, des sels biliaires, de la stércorine (Flint), de l'urobiline.

Les matières grasses prennent aussi quelquefois des proportions considérables. Enfin les sels (de potasse, de soude, calcaires, magnésiens) très-peu considérables à l'état normal, deviennent, plus abondants dans les matières diarrhéiques. (G. Sée.)

Nous allons étudier maintenant les causes de la diarrhée chronique. «Les lésions de l'appareil digestif ont des causes nombreuses, dont le mode d'action est intimement lié aux fonctions mêmes de cet appareil. Dans la majorité des cas, elles sont produites par des agents venus du dehors, toxiques ou miasmatiques, et qui, les uns, agissant par absorption , les autres, par élimination, localisent de préférence leur action sur telle ou telle autre partie. D'autres fois, elles naissent et se développent sous l'influence d'un vice originel ou diathésique, et enfin, elles sont dans quelques circonstances l'effet de l'altération d'un autre organe, notamment d'une affection chronique du cœur ou des reins. Or, suivant le mode d'action de sa cause productive, chacune de ces lésions possède des caractères

propres, une évolution spéciale, et constitue, pour ainsi dire, une espèce à part.

« Conséquemment, il importe de différencier et de fixer ces types anatomiques, qui sont des caractères précieux pour la déterminaison des types pathologiques et des maladies. » (Lancereaux.)

Ainsi donc il y a des causes qui agissent directement ou primitivement sur la muqueuse intestinale, et d'autres qui n'agissent que consécutivement ou secondairement.

Nous abordons maintenant l'étude des diarrhées chroniques qui reconnaissent pour cause une action directe sur l'intestin, c'est-à-dire les diarrhées chroniques primitives .

Parmi celles-ci, nous devons signaler les diarrhées aiguës, qui passent peu à peu à l'état chronique.

M. Durand-Fardel explique parfaitement les causes complexes qui amènent ainsi la chronicité de la diarrhée.

a L'entérite aiguë des enfants et surtout celle des adultes, est sujette à passer à l'état chronique sous une double influence : d'abord les écarts de régime, si difficiles à éviter alors qu'il s'agit d'un appareil dont l'activité est sans cesse renaissante et se trouve si étroitement soumise à la manière dont on la met en jeu. Lorsque l'entérite aiguë parait toucher à sa guérison, ou qu'elle se traîne à l'état subaigu, les fonctions de l'estomac, toujours troublées pendant la période d'acuité, reprennent leur régularité, sollicitent une alimentation effective, et, si une attention très-scrupuleuse ne veille pas sur cette dernière, l'intestin trop

vivement excité s'enflamme de nouveau, et il suffit de quelques rechutes de ce genre pour donner aux altérations dont la résolution paraissait prochaine, un caractère de fixité qui la constitue à l'état chronique. » (Durand-Fardel.)

Dans l'observation VIII, que nous relatons au chapitre VI, nous voyons un exemple frappant d'une diarrhée chronique, d'une intensité remarquable, survenue pendant la convalescence d'une variole.

Dans le plus grand nombre des cas, la diarrhée chronique est le résultat de l'hyperémie et du catarrhe intestinal.

C'est la suite d'irritations locales. (Niemeyer.)

En première ligne, parmi ces causes d'irritations intestinales, nous devons placer l'usage d'une mauvaise alimentation.

Une nourriture abondante, prise trop rapidement, occasionne la diarrhée, parce que les aliments, mal broyés, arrivent dans l'intestin sans avoir pu subir entièrement la digestion stomacale.

Arrivés dans l'intestin, ils jouent le rôle de corps étrangers, irritent mécaniquement la muqueuse et à la longue amènent une inflammation chronique de l'intestin.

On rencontre souvent cet état chez les enfants à la mamelle, au moment du sevrage; il est dû à une alimentation trop abondante.

«Ce serait une erreur de croire qu'il suffit, pour l'éviter, de faire choix d'une nourrice saine ayant du lait de bonne qualité ; il faut encore qu'il y ait un rapport convenable entre la richesse alimentaire du lait et la

capacité digestive du nourrisson : tel lait trop riche en graisse, qui provoque l'entérite chez un enfant peu vigoureux, peut être parfaitement toléré par un sujet plus robuste. » (Jaccoud.)

Au moment du sevrage, le changement de nourriture, la mastication encore incomplète provoquent souvent de la diarrhée qui tend à revêtir le caractère chronique. Cet accident se voit surtout chez les enfants sevrés de trop bonne heure et auxquels on fait ingérer des aliments solides qu'ils sont encore impuissants à broyer.

Si la quantité des aliments joue un grand rôle dans la genèse des entérites chroniques, leur qualité n'a pas une moindre importance.

Les aliments en voie de décomposition, l'abus des épices, l'altération des organes masticateurs, le défaut d'insalivation des aliments peuvent être des causes de diarrhées.

«Les troubles de la sécrétion salivaire, en diminuant ou en altérant la diastase, peuvent nuire à la digestion des matières amylacées; sans doute, celles-ci retrouvent des ferments dissolvants dans d'autres portions du tube digestif, mais nous ne savons pas si la salive, comme d'autres sécrétions digestives, la biie, les sucs gastriques et pancréatiques, ne peut pas concourir à prévenir ces fermentations anomales et quelquefois putrides, dont la diarrhée peut être la conséquence.

La diminution, l'altération des sucs gastriques et pancréatiques, en enlevant aux matières protéiques le dissolvant qui les transformait en peptone, deviennent des causes d'indigestion, les aliments peuvent

traverser le tube digestif sans avoir subi l'élaboration digestive et être rejetés au dehors très-incomplétement modifiés, ce qui constitue la lientérie.»(Gueneau de Mussy.)

La rétention prolongée des matières fécales est aussi une cause fréquente de diarrhée.

Les produits de leur décomposition irritent directement la muqueuse intestinale, avec laquelle ils restent longtemps en contact. Cette irritation intestinale devient quelquefois le point de départ de péritonites limitées et consécutivement il se forme des flexions, des déformations et des tiraillements de l'intestin (Virchow).

Enfin, l'action trop souvent répétée des purgatifs peut amener la diarrhée chronique de deux façons différentes. Soit par suite de l'hypercrinie intestinale provoquée par l'abus des purgatifs salins, soit par l'irritation topique et par la congestion qu'entraîne l'usage des drastiques.

L'influence miasmatique sur la genèse des diarrhées chroniques a été l'objet d'un travail important de la part de M. le D r Jules Simon.

Ce médecin distingué a eu l'occasion d'observer plusieurs cas de diarrhées périodiques, revenant constamment aux mêmes heures. Dans un premier cas de cette nature, il administra le sulfate de quinine et le malade guérit. Frappé de ce résultat, M. Jules Simon ayant eu l'occasion de voir un certain nombre de diarrhéiques venant des pays chauds ou de pays palustres, se servit de ce moyen et en tira des résultats inespérés. ( 'est à la suite de la publication d'un certain nombre

d'observations qu'il est arrivé aux conclusions suivantes : (1)

1° L'influence palustre peut s'exercer sur l'intestin comme elle se manifeste sur la peau. La diarrhée et la sueur n'ont point, dans ce cas, d'autre principe.

2° La diarrhée peut suivre la marche aiguë et chronique soit d'emblée, soit alternativement. Les rechutes sont fréquentes.

3° Tantôt elle se présente seule, indépendamment de toute autre manifestation palustre (fièvre larvée), tantôt elle accompagne, précède ou suit la fièvre intermittente. Quelquefois, dans ce cas, elle peut subir une aggravation au moment des retours de chaque accès.

Le seul fait d'avoir habité un pays à fièvre , peut faire naître la diarrhée spécifique, et le séjour dans un milieu humide, à émanations telluriques, comme les puits, peut produire le même accident. (D r Jules Simon.)

« L' 'intoxication urémiquc se manifeste dans certains cas par des troubles intestinaux qui se montrent quelquefois isolés et indépendants de l'urémie à forme cérébrale dont ils constituent, il est vrai, le plus souvent des signes précurseurs ou concomitants.

Le médecin doit donc apprendre à les reconnaître alors qu'ils existent seuls pour en tirer des signes indicateurs, et par leur aide, prévenir, s'il se peut, les dangers qu'ils annoncent. » (Fournier.)

Parmi ces troubles intestinaux, l'inappétence est habituelle, le vomissement est le symptôme le plus

(I) Arch. gén, de médecine, 1870, p. 196.

It'l en UPITELE II.

important et la diarr/iée est le fait le plus habituel. La diarrhée urémique est abondante, souvent colliquative. Les matières alvines contiennent du carbonate d'ammoniaque. '

Les troubles intestinaux produits par l'urémie ont été bien étudiés par Treitz, Fournier et Lancereaux. Dans ces cas-là, c'est surtout la muqueuse intestinale qui élimine une grande quantité d'urée. Celle-ci versée dans le tube digestif s'y transforme toujours en carbonate d'ammoniaque.

Ce sel produit l'irritation, la blennorrhée,le ramollissement, le catarrhe, la mortification et la destruction dysentérique des tuniques intestinales. Il y a plusieurs formes de dysenteries qui n'ont point d'autre origine.

Les lésions intestinales de l'urémie ont été bien étudiées par Treitz et M. Lancereaux.

La résorption du carbonate d'ammoniaque contenu dans l'intestin donne lieu à une intoxication ammoniacale du sang. Cette intoxication peut également être la conséquence de la résorption directe d'une urine ammoniacale.

Nous reproduisonsici une observation due à M. Lancereaux et où les altérations intestinales sont remarquables, et ont pu être parfaitement étudiées :

Observation I.

Entéiite urémique.

J.-H..., jeune homme de 18 ans, robuste et bien constitué, exerçant la profession de garçon limonadier, entrait en 18G0Ù l'Hôtel- Dieu, avec un certain degré de tuméfaction œdémateuse à la face et aux jambes, laquelle ne tarda pas à disparaître. Le 14 octobre 1862, il s'y faisait de nouveau recevoir.

Trois semaines auparavant, il avait été pris d'éblouissements et de vertiges, son œdème était revenu, puis il souffrait d'une diarrhée persistante. En même temps, il venait d'être atteint de toux et d'oppression. Les téguments sont pâles et décolorés. Les urines traitées par l'acide nitrique donnent lieu à un précipité abondant.

La diarrhée continue, l'oppression s'accroît, l'oreille perçoit, un souffle pneumonique, les forces faiblissent et la mort à heu le 29 octobre.

Autopsie. — La membrane muqueuse de la partie supérieure du rectum, épaissie, plissée, grisâtre ou ardoisée, injectée sur quelques points, présente une éruption d'apparence furonculeuse, caractérisée par des saillies en forme de tubercule, dont le centre est constitue par une eschare jaunâtre, tandis que la circonférence est le siège d'une injection des plus vives. Constituées par des éléments en voie de transformation graisseuse, ces eschares existent dans une grande étendue du rectum et se trouvent en moins grand nombre dans les colons. Les parois de l'intestin grêle et de l'estomac sont plus épaisses; la membrane muqueuse de ces organes, de teinte grisâtre ou pâle, pigmentée au pourtour d'un grand nombre d'orifices glandulaires, est recouverte d'un liquide abondant, visqueux, épais et très-adhérent, composé de mucus et de débris épithéliaux. Jointe aux caractères particuliers de la lésion du rectum, cette coïncidence, qui est la règle, établit des différences sensibles entre l'altération de] l'urémie et celle de la dysenterie. Les reins, lobules, d'apparence lardacée à la coupe, présentent une dégénérescence amyloïde des vaisseaux et une altération graisseuse des épithéliums des tubuli. La rate et le foie sont peu affectés ; le ventricule gauche est légèrement hypertrophié ; l'aorte est intacte; dans les poumons existent quelques lobules hépatisés ; cerveau pâle, mais du reste normal.

« Coloration ardoisée et épaississement de la muqueuse de l'intestin grêle, saillies furonculeuses de celles du gros intestin sont, comme l'indique notre observation et d'ailleurs l'expérience, des lésions

secondaires à la maladie de Bright ; mais je dois prévenir que ces lésions atteignent rarement ce degré. Le plus souvent, en effet, l'entérite urémique revêt la forme catarrhale, la membrane muqueuse, épaissie, recouverte de mucosités visqueuses et adhérentes, parsemée de replis saillants, prend une teinte plombée, ardoisée ou blanchâtre, comme si elle avait été lavée et présente des dépôts pigmentaires aux extrémités des villosités et au pourtour des glandules. Quelquefois même, l'entérite urémique s'accompagne d'un certain degré de diminution du calibre intestinal.

Cette altération est commune à la plupart des affections rénales, quelle que soit leur origine, pourvu qu'elles 'troublent la fonction urinaire et qu'elles se prolongent. Ce serait donc un tort de penser qu'elle n'appartient qu'aux lésions décrites sous la dénomination générique de maladie de Bright. Car nous l'avons plusieurs fois rencontrée dans les affections kystiques et tuberculeuses étendues des glandes urinaires et même avec des cancers utérins suivis de néphrite secondaire. Mais elle est plus fréquente peutêtre dans la néphrite intertitielle qu'accompagne l'altération des artères rénales ou même de tout le système aortique, et dans la dégénérescence amyloïde, que dans toutes les autres formes d'altération brightique. La dégénérescence graisseuse est la forme dans laquelle on l'observe le moins souvent et cela sans doute à cause de la rapidité de son évolution dans un grand nombre de cas. * (Lancereaux.)

Nous allons maintenant étudier une autre variété de diarrhées chroniques. Celles que nous venons de signa-

1er reconnaissaient poui\cause une action directe sur la muqueuse intestinale,

Nous les avons désignées sous le nom de diarrhées primitives. D'autres diarrhées, au contraire, ne se rencontrent que dans certaines maladies constitutionnelles ou dans certains états pathologiques.

Enfin quelques-unes de ces diarrhées sont causées par des altérations de la circulation dues à des lésions d'organes voisins, ou bien à des lésions du système nerveux. Nous les désignerons sous le nom de diarrhées consécutives ou secondaires.

La diarrhée chronique peut être l'expression d'états pathologiques très-différents.

« Quand une maladie à marche habituellement aiguë suit une marche chronique, il faut presque toujours chercher dans un état constitutionnel la cause de cette chronicité. Dans quelques cas, la persistance des causes occasionnelles qui ont favorisé, dès le début, l'évolution du travail morbide, la mauvaise direction du traitement, une hygiène inintelligente, entretiennent le trouble fonctionnel, et quand il a duré pendant un certain temps, quand il est devenu une manière d'être invétérée de l'organisme, il tend à persister sous l'influence de cette loi d'habitude, qui n'a pas moins d'influence sur les anomalies des fonctions que sur leur exercice régulier et normal.

C'est dans les antécédents du malade et dans ceux de sa race qu'on trouvera l'étiquette de l'affection constitutionnelle qu'il faut toujours supposer et chercher derrière une altération fonctionnelle chronique. » (Gueneau de Mussy.)

L'influence des maladies générales, diathésiques, sur l'affection symptomatique qui fait le sujet de notre étude, est indiscutable.

Une des raisons qui rend cette étude si complexe et si difficile, est la diversité des opinions qui partagent encore les pathologistes. Les uns, en effet, effrayés peutêtre de l'obscurité du sujet, nient toute influence diathésique dans la production de la diarrhée. D'autres, poussés sans doute par un esprit de généralisation trop étendu, mettent incessamment en jeu l'arthritis, le rhumatisme, la goutte et même l'herpétisme dans l'étiologie de la diarrhée chronique.

Certes, en face d'opinions aussi contradictoires, émises par des auteurs également compétents et dignes de foi, il est difficile de se former une opinion précise sur un sujet aussi compliqué. Loin de vouloir juger en dernier ressort la question en litige, nous essaierons seulement d'étudier ici la part qui incombe aux diathèses dans la production du phénomène, et les modalités qu'elles lui impriment.

Et d'abord existe-t-il des diarrhées arthritiques, rhumatismales, goutteuses, herpétiques? Les diverses manifestations diathésiques offrent-elles - des particularités suffisantes pour qu'il soit permisse reconnaître leur origine et leur nature? Ces deux premiers points établis, il nous restera à étudier les indications qui en dérivent au point de vue du traitement.

Nous n'avons pas à entrer ici dans les débats qu'a soulevés la question de l'arthritisme,dans ses rapports avec le rhumatisme et la goutte. Un maître éminent dont l'autorité en pareille matière est assurément in-

contestable, a chaleureusement défendu cette cause, et nous ne saurions mieux faire que de reproduire ici ses propres arguments : «Notre arthritis estl'arthritis des anciens, par nous réhabilitée et dépouillée des hypothèses qui en obscurcissaient la conception. Le vice goutteux, en effet, ne nous a pas paru plus digne d'ôtre accepté que l'influence de l'acide urique dans le sang. Notre arthritis comprend, non-seulement les affections articulaires attribuées au rhumatisme et celles attribuées à la goutte, mais encore les affections cutanées et viscérales relevant des deux.

« Nous avons recomposé cette grande unité morbide en prenant pour guide les règles que nous avons données comme étant les seules capables de contenir l'esprit dans la voie d'une saine observation, c'est-à-dire en comparant entre elles les affections au point de vue de leurs symptômes, de leur ordre de succession, de leur traitement. » (Bazin) (1).

Soutenu par l'autorité de l'éminent clinicien de Saint-Louis, nous croyons pouvoir admettre d'une façon irrécusable l'existence des diarrhées chroniques de nature arthritique, en appliquant à ce mot la signification étendue que M. Bazin lui a donnée. Nous n'ignorons pas cependant que, pour être complet, il faudrait établir dans cette grande classe des diarrhées de nombreuses subdivisions. Le rhumatisme articulaire aigu, que Baillou avait déjà au siècle dernier séparé de l'arthritis, n'est pas en cause dans le sujet qui nous occupe.

(1) Leçons sur le traitement des maladies chroniques, p. 320.

Il en est de même de ces formes de diarrhées aiguës soudaines et le plus souvent fugaces, que l'on voit survenir dans le cours des accès de la goutte aiguë, ou alterner avec eux. Leur acuité même nous autorise à les éliminer de cette étude.

Il ne nous reste donc à considérer ici que ces formes essentiellement chroniques persistantes, que l'on pourrait presque appeler torpides, qui surviennent chez des individus affectés d'arthrites goutteuses ou rhumatismales anciennes, ou bien chez des sujets exempts de toutes manifestations articulaires, mais qui accusent dans leur passé pathologique des antécédents de rhumatisme ou de goutte. Tantôt enfin, et c'est le plus grand nombre, les diarrhées chroniques affectent des individus absolument indemnes de ces deux maladies, et chez lesquels l'examen approfondi fait reconnaître l'existence des manifestations larvées de l'arthritis, telles par exemple, que des uréthrites non blennorrhagiques chez les hommes, des vaginites, du catarrhe utérin, de la dysménorrhée chez les femmes, et chez tous, quelques-uns de ces phénomènes pathologiques qui portent l'empreinte de la maladie générale dont elles dépendent. Interrogez tous ces malades, examinez-les avec un soin jaloux, et vous trouverez chez chacun d'eux ces phénomènes pathologiques spéciaux, qui sont, pour ainsi dire, le reflet de la diathèse dont leur organisme est imprégné. Et si enfin votre examen est resté stérile, remontez à leurs antécédents héréditaires et les maladies de leurs ascendants vous permettront de mettre l'étiquette pathologique sur cette diarrhée dont la nature, sans cela, vous fût restée

inconnue. Telle est, en peu de mots, l'idée que l'on doit se faire des diarrhées arthritiques.

Pour peu que l'on ait observé des arthritiques, l'on voit chez un grand nombre d'entre eux, des accidents intestinaux suivre une marche indépendante de celle des manifestations articulaires, tantôt l'on voit, au contraire, ces douleurs articulaires alterner bien évidemment avec des troubles du tube digestif, et surtout avec de la diarrhée. M. le D r Guéneau de Mussy, dans ses remarquables leçons faites à l'Hôtel-Dieu, cite plusieurs observations de diarrhées arthritiques. Nous lui empruntons l'observation suivante :

Observation II.

Il y a quelques années, je fus consulté pour un enfant do race arthritique un peu croisée de lymphatismc, qui présentait un enrouement habituel et une toux inquiétante par sa violence et par sa durée. Le pharynx était très-granuleux, la poitrine ne révélait aucune lésion appréciable; je conseillai un voyage à Cautère ts : la toux disparut; mais à partir de ce moment, cet enfant devint sujet à des crises de diarrhée revenant plusieurs fois par semaine, accompagnées de douleurs violentes au niveau de l'épigastre, pendant lesquelles l'enfant pâlissait, se tordait et était obligé de garder le lit. Je dépensai inutilement, pour combattre cette affection, tout ce que je savais d'hygiène et de pharmacie.

Malgré ces accidents pénibles, l'enfant se développait et conservait de l'embonpoint; seulement, le fond de son teint était un peu pâle. Enfin, après deux ans de lutte, guidé par les obsertions d'une, mère aussi distinguée par son intelligence que par son caractère, je constatai que, quand quelque mouvement fluxionnaire se manifestait vers un autre organe, quand l'enfant avait un rhume ou une angine catarrhale, affection à laquelle il était très-sujet, les fonctions digestives revenaient à leur état normal.

Je profitai de cette remarque pour prescrire l'application, répétée à huit jours d'intervalle, de vésicatoires sur la paroi abdominale; puis quand depuis quelques semaines aucun trouble intestinal ne fut survenu, je transportai l'action révulsive, et la maintins à demeure sur le bras gauche. L'enfant garda ce vésicatoire pendant sept ou huit mois, au bout desquels voyant que la santé ne s'était pas démentie, que l'enfant était devenu fort et vigoureux, je profitai de la saison chaude pour faire sécher graduellement cet exutoire ; je diminuai peu à peu son étendue, en surveillant attentivement l'hygiène du jeune malade, et en lui faisant faire tous les matins des frictions avec une brosse de crin sur toute la périphérie cutanée. Trois ou quatre années se sont éeoulées depuis cette époque, et la (piérison ne .s'est pas un seul moment démentie.

Il est difficile de contester ici l'intervention utile de ces exntoires à demeure, qui sont aujourd'hui généralement proscrits, parce qu'on en mettait à tout le monde il y a cinquante ans. L'abus en était certainement déplorable; mais il y a des circonstances où cette médication devient une ressource très-nrécieuse, et remplit efficacement une indication trèsimportante.

Nous avons vu chez ce jeune malade la diarrhée remplacer une congestion de la muqueuse respiratoire; les phénomènes morbides peuvent se succéder dans un ordre inverse chez les arthritiques (1).

«Le rhumatisme, et surtout la goutte, peuvent intervenir dans l'étiologie de la diarrhée ; mais celle-ci est en général intermittente. Les vicissitudes atmosphériques, l'impression du froid, les émotions morales, certains aliments ou certaines boissons en provoquent souvent le retour. Elle pourra se montrer plus fréquente et plus opiniâtre à l'automne et au printemps, et chez beaucoup de malades, elle est accompagnée ou précédée de dyspepsie flatulente, de

11) N. Gucneau de Mussy, Gaz. des hôpit., 1872, p, 67.

gastralgie, de migraine, d'urines sédimenteuses, de phénomènes hypochondriaques, de congestions hémorrhoïdaires ; elle alterne quelquefois avec des arthrites, des myalgies ou des névralgies goutteuses. (Gueneau de Mussy.)

Il y aurait une véritable arthrite goutteuse.

Musgrave, Sydenhamet Barthez ont décrit une dysenterie goutteuse.

< Peut-être ces derniers phénomènes, très-rares à la vérité, au lieu d'être considérés comme une des expressions pathologiques de la goutte métastatique de l'estomac, ne seraient-ils que le simple résultat de certains remèdes, tels que le colchique, par exemple, que nous avons vu chez deux malades produire des accidents cholériformes d'une effrayante intensité ? Outre ces phénomènes, qui ne surviennent que dans la goutte anomale, il est commun d'en observer d'autres qui se montrent aussi bien dans la goutte régulière que dans l'intervalle des attaques.» ( Jaccoud et Labadie- Lagrave. )

Reste à établir l'existence de la diarrhée herpétique, c'est une tâche qui nous eût paru difficile, si elle n'eût été allégée parles récentes recherches entreprises par M. Gigot-Suard, et quoique nous ne partagions pas toutes les opinions émises par cet auteur en ce qui touche la nature intime de l'herpétisme, dont il a, à notre sens, étendu beaucoup trop le domaine, il nous paraît irrécusable aujourd'hui, que les manifestations intestinales de l'herpétisme doivent occuper une place à part dans le cadre nosologique.

Nous aurons, d'ailleurs, l'occasion de présenter dans

le cours de ce travail, plusieurs observations de diarrhées herpétiques recueillies, tant par nous que par des cliniciens dont le talent ne peut pas être mis en doute.

Franck, Tissot, Gintrac rapportent, des faits de troubles intestinaux coïncidant et surtout alternant avec des manifestations herpétiques.

« Qu'il soit, comme je le pense, une dérivation de l'arthritisme ou qu'il constitue une diathèse distincte, l'herpétisme, est une cause très-fréquente de dyspepsie et de diarrhée. Il s'exprime sur la peau sous des formes sèches ou humides; il peut, dans l'intestin, donner lieu à ces deux troubles fonctionnels opposés : la constipation ou la diarrhée. On voit des diarrhées qui coïncident avec des manifestations herpétoïdes ; plus souvent peut-être elles alternent; tantôt la diarrhée succède à une afTection cutanée réprimée ou spontanément guérie, tantôt celle-ci la remplace. » (Gueneau de Mussy.)

M. Gueneau de Mussy, dans ses leçons cliniques de l'hôpital de la Pitié, cite l'observation suivante :

Observation III.

« Une dame de ma clientèle portait, depuis longues années un eczéma chronique île l'oreille. Tant que cette affection resta stationnaire et facile à dissimuler, la malade la toléra ; mais la dartre gagna successivement la joue, puis les paupières. Alors commencèrent les supplications. Elle voulait guérir à tout prix; je luttai contre ce désir. La malade «avait plus de 60 ans. Enfin, vaincu par ses instances, je fis usage d'une pommade mercurielle et de quelques doses d'huile de ricin. A la deuxième purgation, l'eczéma disparut, en même

temps qu'une diarrhée s'établissait pour durer quatre mois et disparaître à son tour, lorsque la dartre reprit possession de son premier domicile » (1).

M. Gigot-Suard, dans son Traité de VHerpétisme, insiste sur la fréquence des herpétides intestinales qui sont, d'après lui, aussi fréquentes que les herpétides gastriques.

Il rapporte l'observation suivante, prise par un de ses confrères, et qui a bien voulu la lui communiquer :

Observation IV.

M. L..., âgé de 52 ans. Tempérament lymphatico-nerveux.

Père : tempérament sanguin, bonne constitution, mort à 78 ans d'hémorrhagie cérébrale.

Mère : constitution faible, délicate, affectée de bronchite chronique qui présentait les caractères de l'asthme; trèsnévropathe; morte à 53 ans. Je crois pouvoir affirmer qu'il y avait chez elle de fréquentes démangeaisons à la région dorsale.

2 frères : l'aîné, affecté, dès son bas âge, de blépharite granuleuse qui détermina la chute des cils, et plus tard de névralgies fréquentes.

4 sœurs : chez toutes, apparition à diverses époques, de plaques d'eczéma à la face dorsale des mains et aux clavicules. Chez deux d'entre elles, surdité, qui suivit une marche lente et devint très-prononcée. L'aînée perdit les cils à la suite d'une affection granuleuse des paupières.

En ce qui me concerme, voici ce que je recueille dans mes souvenirs :

Dès le bas âge, coryzas fréquents accompagnés d'une sécré-

(1) Gaz. des hôpit., 1861, p. "lo'i.

tion muqueuse abondante, principalement pendant l'hiver, sans picotements ni douleurs.

De 8 à 12 ans, tempérament faible, délicat, chaque hiver, engelures ulcérées au talon. Éruptions successives et presque continuelles de furoncles aux membres inférieurs, au dos et au ventre. Ces iuroncles devenaient le siège d'une suppuration peu louable.

A 16 ans, eczéma sécrétant de la face et des oreilles, qui a duré 3 mois environ.

A 23 ans, étant à Paris, j'eus un épanchcment pleurétiquc dans les deux côtés de la poitrine successivement.

A H> ans, varioloïde contluente.

1840. ( laie traitée par les bains de vapeur.

ist v >. Mentagre rebelle qui dura trois mois environ.

IXoti. Début de douleurs gastro-intestinales, accompagnées de vomissements bilieux, de Qatuosités, et très-vives quatre à cinq heures après le repas principal. Troubles notables dans la nutrition, amaigrissement prononcé.

L'usage des eaux de Cambo me soulage un peu; mais j'obtins surtout de bons effets des eaux de Pouillon, qui sont à base sodique. Je dois dire que ces eaux provoquèrent une éruption prurigineuse à la partie antérieure des jambes, à la face interne et externe des ciùsses et dans la région des clavicules. Cette éruption s'est montrée tous les ans, sur un point ou sur un autre, et avec elle coïncidait la cessation des doulews intestinales.

Une plaque de la largeur d'une pièce de 5 francs, qui présentait tous les caractères d'une dartre squameuse, est restée pendant cinq à six ans, à la partie interne de la jambe, vers le tiers inférieur.

En 1863, eczéma aigu et très-douloureux du périnée, qui a duré depuis deux mois.

Depuis l'apparition des premières éruptions, la santé s'est maintenue assez bonne, quoique l'affection gastro-intestinale n'ait jamais disparu complètement, la langue est toujours restée couverte, surtout à la base, d'un enduit épais, et les troubles fonctionnels, accompagnés de douleurs plus ou moins vives, se sont montrés de temps à autre.

En novembre dernier (1869), les douleurs gastro-intestinales redoublèrent d'intensité après la disparition d'une éruption eczémateuse située dans la région des clavicules. Voici ce que j'ai éprouvé à partir de cette époque :

Douleurs vers l'ombilic, quatre ou six heures après le repas principal; cardialgie intense; flatuosités; selles irrégulières, diarrhéiques parfois ; matières toujours mal digérées ; courbature; faiblesse générale; station verticale très-pénible et même impossible ; refroidissement de la peau ; découragement ; dégoût du travail ; affaiblissement des facultés intellectuelles et surtout de la mémoire; langue couverte d'une couche épaisse de mucosités adhérentes, blanchâtre, fendillée à sa base, papilles très-dé veloppées ; appétit passable; sommeil toujours bon; aucun trouble dans la circulation.

En dépit des soins médicaux ordinaires, cet état est resté à peu près le même jusqu'à la fin de juillet 1869. A cette époque, il s'aggrava encore et devint intolérable. Aucune éruption n'est apparue cette année.

La diathèse syphilitique peut donner lieu au même phénomène.

Les travaux de Huet, d'Amsterdam, de Leudet de Rouen, deMuller, de Lancereaux ont jeté un jour tout nouveau sur la syphilis viscérale.

Cullerier (1) a mis hors de doute l'existence des lésions syphilitiques du jtube intestinal. Trousseau dans ses leçons cliniques sur la diarrhée chronique, a insisté sur la nature de certaines diarrhées syphilitiques. Il cite l'observation que nous publions plus loin rapportée par MM. Gros et Lancereauxdans leur ouvrage sur la syphilis viscérale. D'autres auteurs ont aussi cité des faits de guérison de diarrhée chronique syphilitique.

(1) Union médicale, 1864.

E. Vidal a observé un cas de diarrhée syphilitique qui guérit par l'iodure de potassium. Gendrin a obtenu un succès rapide de l'emploi d'un traitement mercuriel contre une diarrhée de longue date, accompagnée de cachexie et qui jusqu'alors s'était montrée rebelle à toute espèce de médication entre les mains des meilleurs praticiens.

La diarrhée tuberculeuse doit, au point de vue de la fréquence, tenir le premier rang parmi les diarrhées chroniques, mais il importe de distinguer ici certaines variétés qui peuvent offrir des' indications spéciales, aussi bien au point de vue du pronostic que pour le traitement. De toutes ces formes, assurément la plus commune est celle qui se lie aux ulcérations tuberculeuses de l'intestin.

Celle-ci constitue rarement un mal primitif et ce n'est guère que dans l'enfance qu'elle prend ce caractère ; plus souvent elle vient, comme maladie secondaire, s'ajouter à la tuberculose d'autres organes, surtout du poumon. Son point de départ est dans les follicules isolés et dans les plaques de Peyer. Les déjections ont le même aspect que celles du catarrhe intestinal simple et le microscope de même que l'analyse chimique, ne fournit aucun éclfircissement sur la maladie principale.

La seconde forme , peut-être trop méconnue des médecins et trop souvent peut être confondue par eux avec la précédente, est cette diarrhée qui ne se rattache à aucune lésion tuberculeuse de l'intestin et que nous serions tentés de désigner sous le nom de diarrhéechronique des tuberculeux. Liée autant aux trou-

bles secrétaires de l'intestin lui-même, qu'aux modifications qualitatives de la bile produites par la surcharge graisseuse du foie, cette diarrhée est quelquefois provoquée et entretenue par l'abus de certains remèdes destinés à relever l'état général du sujet (jus de cresson, huile de foie de morue). En pareil cas, on le comprend, la suppression de ces agents fait souvent disparaître les phénomènes qui les ont provoqués. Parfois cependant, ces accidents intestinaux persistent et résistent même à la plupart des moyens dirigés contre eux. La débilité même des sujets nous semble, dans ces formes rebelles, devoir être d'autant plus invoquée qu'elle crée chez eux une sorte d'opportunité morbide, pour nous servir de l'admirable expression de Trousseau.

Il est une troisième variété de diarrhées chroniques qu'on rencontre très-souvent chez les tuberculeux et en particulier dans le jeune âge. C'est la diarrhée qui se lie à la péritonite chronique, de quelque nature qu'elle puisse être. Si nous la plaçons dans ce groupe, c'est que le plus souvent elle est d'origine tuberculeuse, mais le cancer peut aussi la déterminer quelquefois, plus rarement enfin elle succède à la péritonite subaiguë. La pathogénie en est fort simple: les anses intestinales agglutinées par les néo-membranes péritoniques, gênées dans leurs mouvements, ne peuvent exécuter leurs contractions péristaltiqueset antipéristaltiques; l'absorption et la circulation intestinales sont profondément troublées et le résidu alimentaire traverse ordinairement le tube digestif inerte, sans subir l'élaboration nécessaire, d'où résulte une

sorte de dysenterie. D'autres fois la constipation opiniâtre en est la conséquence, mais elle est par temps suivie de débâcles intestinales. Nous ne citons ici que pour mémoire cette forme de diarrhée, qui doit on le comprendra aisément, se montrer rebelle à toute médication.

Il est encore une dernière forme qui n'appartient que médiatement à ce groupe et que l'on peut considérer comme un des effets lointains de la tuberculose confirmée, c'est celle qui accompagne la dégénérescence amyloïde des vaisseaux et des parois mêmes de l'intestin. Elle ne constitue pas, à vrai dire, une forme spéciale de diarrhée tuberculeuse, elle n'en est qu'un accident indirect, mais toujours ultime.

Cette variété se confond avec l'une des formes de diarrhée que l'on observe quelquefois chez les scrofuleux, car elles dérivent l'une et l'autre du même processus.

La dégénescence amyloïde du tube digestif, relativement fréquente, puisque Fehr l'a constatée 30 fois sur 129 cas de dégénérescence, échappe souvent à l'observation, surtout au début. Son siège de prédilection est l'intestin; les follicules clos, isolés ou agminés, lui servent de point de départ. La muqueuse présente une décoloration notable et un aspect grisâtre, demi transparent. Sa consistance et son épaisseur sont alors généralement augmentées. Frerichs et Hayem ont décrit d'une manière très-précise les ulcérations amyloïdes de l'intestin. Parmi les causes les plus fréquentes de dégénérescence amyloïde, se

placent au premier rang les suppurations de longue durée, celles qui sont liées à la scrofule.

On l'a rencontrée également dans des cas de scrofule sans complication de suppuration (Fehr.)

C'est à une cause analogue qu'est le plus souvent due la diarrhée qui survient dans le rachitisme, à la suite de longues suppurations osseuses. (Chevillon.)

Nous serions tentés de rapprocher de ce groupe, les diarrhées qu'il est si commun d'observer à la période ultime de toutes les cachexies.

Mais il serait faux d'attribuer toujours la diarrhée des scrofuleux à la dégénérescence amyloïde. C'est bien souvent à une alimentation vicieuse et trop abondante que doivent être attribués les troubles intestinaux, Le tube digestif sans cesse surchargé d'un excès d'aliments, impuissant à accomplir ses fonctions et lassé d'une pareille tâche, se révolte, s'emflamme et la diarrhée survient. La dégénérescence amyloïde ne se montre que dans les périodes les plus avancées de la scrofule. Elle se retrouve encore à la période terminale des maladies hectiques, dans les cachexies produites à la suite de longues suppurations.

Enfin la diarrhée chronique est l'effet constant de tout obstacle à la circulation dans le foie. L'arrivée incomplète du sang dans la veine porte doit nécessairement entraîner une dilatation et un engorgement des veines de l'intestin et par suite le catarrhe intestinal.

On la rencontre encore, mais d'une façon moins constante, dans les maladies des organes de la respiration

et de la circulation qui entraînent une déplétion incomplète des veines caves.

« Sous l'influence des obstacles circulatoires, quels qu'ils soient, dans les maladies des organes respiratoires et du cœur, qui empêchent la déplétion de la veine cave, dans les maladies du foie, qui s'opposent à la circulation du sang de la veine porte, dans les hyperémies fluxionnaires intestinales, qui résultent d'un changement de la circulation périphérique, ainsi qu'on l'observe à la suite de vastes brûlures de la peau, l'intestin devient le siège d'un catarrhe simple, et plus tard de lésions plus graves, qui intéressent le tissu muqueux et déterminent des déperditions intestinales souvent mortelles. » (G. Sée.)

Plusieurs auteurs ont admis des diarrhées nerveuses ou nervo-motrices M. le professeur Germain Sée a parfaitement étudié la pathogénie des diarrhées nerveuses. L'influence du système nerveux se manifeste d'une manière continue chez certaines personnes.

Il y a des personnes qui ont de la diarrhée après chaque repas. Cela arrive surtout aux gens irritables, nerveux; leur intestin ne peut garder le bol alimentaire, ils sont obligés de se présenter à la garde-robe après chaque repas, et ils rendent le repas précédent « par suite en quelque sorte de surcharge. »

Il y a sans doute une relation entre les contractions intestinales et celles de l'estomac. Ces relations, dites sympathiquesexpliquent la diarrhée. Les contractions stomacales excitent celles de l'intestin, d'où l'expul-

sion du bol alimentaire, non digéré complètement, du repas précédent. (G. Sée).

Parmi les causes de la diarrhée, nous devons citer d'abord l'hérédité. Son action est incontestable et nous n'avons pas besoin d'insister sur ce point, puisqu'il nous suffit de rappeler l'influence de l'hérédité sur' les maladies diathésiques, qui sont le plus souvent les causes de la diarrhée chronique.

L'influence du système nerveux est très- grande, aussi cela explique-t-il pourquoi les enfants et les personnes faibles, les femmes par exemple, sont souvent atteints de diarrhée chronique. La diarrhée arthritique peut se manifester dès l'enfance. (Gueneau de Mussy.)Chez les enfants scrofule'ux, tuberculeux, etc., chez ceux qui souffrent d'une alimentation mauvaise, la diarrhée prend vite le caractère de la chronicité.

Les conditions climatériques ont été signalées comme pouvant être des causes occasionnelles de diarrhée chronique. Gimelle, dans ses Lettres sur la Cochinchine, dit que les diarrhées y sont fréquentes, à cause de l'humidité et de la constitution affaiblie des gens du pays.

D'après Saxby (de Baltasound), les diarrhées sont très-communes dans les îles Schetland et sont souvent incoercibles. Wylie (de Batavia) dit qu'il y a à Java deux formes de diarrhée : l'une légère qui cède facilement à un traitement astringent, et une autre forme, beaucoup plus grave, chronique, qui cède difficilement aux remèdes les plus énergiques.

Nous avons étudié les différentes causes de diarrhées chroniques. Nous avons vu que l'on devait les diviser en deux classes : celles des diarrhées chroniques

primitives ou directes, et celle des diarrhées chroniques secondaires ou consécutives. Les premières, qui reconnaissent pour cause une action directe sur la muqueuse intestinale, doivent être divisées, suivant leur origine : l'en diarrhée chronique simple, succédant à unediarrhée aiguë ou subaiguë ; 2° par troubles fonctionnels ou mécaniques; 3° par intoxication.

La seconde classe est celle des diarrhées chroniques secondaires ou consécutives, accompagnant des maladies générales ou se rattachant à des lésions locales. Le tableau suivant permet d'embrasser, d'un coup d'œil, la division des diarrhées chroniques.

Diarrhées chroniques primitives recon naissant pour cause

une action directe sur la muqueuse

intestinale.