I. — SYMPTÔMES DE LA NÉPHRITE SIMPLE

L’expression symptomatique de la néphrite simple varie suivant qu’elle est primitive ou secondaire, et suivant son intensité, de telle sorte qu’on doit, pour la netteté de la

description, examiner successivement la forme aiguë, la forme bénigne, la forme grave et la forme latente.

A. La néphrite aiguë inflammatoire qui survient à la suile d’une contusion, d’une plaie, d’une rétention d’urine, etc., débute par un frisson plus ou moins prolongé. « Un frisson 'général avec refroidissement de tout le corps, et qui se prolonge au delà d un quart d’heure, annonce presque toujours l'inflammation des deux reins ou de la totalité de l’un d’eux. » (Rayer) (1). Lorsque la maladie est plus légère, ou que quelques points seulement des deux reins ou d’un seul sont pris, le frisson peut être léger et passer inaperçu. Le frisson est suivi de chaleur, de soif, d’agitation, et de tous les phénomènes généraux des accès fébriles parmi lesquels dominent les troubles gastriques, l’état saburral de la langue, les nausées et les vomissements.

Bientôt apparaît une douleur dans la région rénale; l’époque h laquelle survient la douleur indique moins rigoureusement que le frisson, le début de la maladie. Elle existe des deux côtés ou d’un seul suivant qu’elle traduit une lésion double ou simple du rein : elle siège profondément dans la région rénale, plus sensible en arrière du flanc qu’à sa partie antérieure : elle est parfois circonscrite dans un point moins étendu que la surface du rein, ou diffuse, et irradiée aux parties voisines, aux régions hépatique et splénique : Béhier et Hardy font remarquer néanmoins que les irradiations douloureuses,surtout celles quisuivent le trajet des uretères, et qui s’accompagnent de la rétraction du testicule, sont plutôt des signes de pyéliie et d'uretérite calculeuse. La douleur offre des rémissions dans son intensité.

La douleur spontanée n’est pas constante. La douleur est alors le plus souvent décelée par la palpation. «Si 1 on pose une main sur la partie antérieure de la région lombaire, et qu’avec l’autre main appliquée en arrière de la même région, on presse fortement, le malade, pour éviter la douleur, soulève quelquefois brusquement le bassin, en arquant

(1) Rayer, Loc. cit., p. 299.

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la partie inférieure du tronc. La douleur rénale augmente orsque les malades s’asseyent, se courbent en avant, etc., par la commotion de la toux, par l’éternument, par une inspiration profonde, et généralement dans tous les mouvements du tronc. » (Rayer, t. 1, p. 301.)

Par la palpation on arrive rarement à apprécier une augmen-^ tation de volume du rein, fait qui a été constaté par Rayer, dans un cas.

La percussion pratiquée par l’abdomen pourrait faire apprécier un développement anormal du rein si, dans les cas aigus surtout, elle ne réveillait pas d’une façon intolérable la douleur. « M. Piorry reconnaît également, et mesure à l’aide de la percussion plessimétrique delà région lombaire, l’augmentation de volume du rein. Pratiquée ainsi au niveau de la face postérieure du rein, la percussion est entourée de difficultés excessives, et demande une habitude et une perfection de manœuvre très-difficiles à acquérir. » [Réhier et Hardy (1)].

Ces deux principaux signes, le frisson et la douleur lombaire, sont suivis par des troubles de la sécrétion de l 'urine et de sa composition : au début, la sécrétion de l’urine est toujours diminuée, et quelquefois complètement supprimée quand les deux reins sont atteints à la fois. L’excrétion de l’urine est rare, ou bien le malade, tourmenté par des besoins continuels d’uriner, ne rend que quelques gouttes d'urine à la fois; la vessie n’en contient pas davantage.

L’urine contient une plus ou moins grande quantité de sang qui la rend rouge ou brune, ou noirâtre, et avec le sang en nature, de Y albumine. La proportion de l’albuminurie varie en raison directe du sang contenu dans l’urine; elle disparait avec lui; elle est peu abondante et passagère, et une ou deux saignées locales ou générales la font cesser bientôt. Ce sont là les preuves que l’albuminurie dans la néphrite simple tient uniquement à la congestion rénale, congestion que nous rencontrerons souvent aussi dans la néphrite albumineuse. La présence d’une grande quantité de globules de sang, de

(1) Béhier et Hardy, Traité élémentaire de pathologie interne, t. III, p. 8.

cylindres composés par de la fibrine, et contenant des globules du sang, la couleur plus foncée, brunâtre, que prend le dépôt d’albumine obtenu par la chaleur, sont autant de preuves que l’albumine provient du sang sorti des capillaires.

L’urine peut contenir du pus ou du muco-pus qui provient, dans l’immense majorité des cas, d’inflammation concomitante du bassi et, des ureteres ou de la vessie. — Cependant il faut être prévenu qu’un abcès du rein peut, à un moment donné, s’ouvrir et suppurer dans le bassinet, et que les mamelons des pyramides de Malpighi peuvent s’ulcérer. Mais lorsque des abcès siègent dans la substance corticale du rein, sans inflammation des bassinets ni des autres parties des voies urinaires, l’urine ne contient pas de pus (Rayer).

Les urines sont légèrement acides ou neutres, rarement alcalines dans la néphrite aiguë, à moins qu’il n’y ait en même temps pyélite, cystite ou rétention d’urine.

B. La néphrite simple aiguë bénigne, survenue dans les mêmes conditions que la précédente, se caractérise par une légère douleur rénale, une diminution peu marquée de la sécrétion urinaire, un mouvement fébrile peu intense avec enduit muqueux épais de la langue et embarras gastrique. Elle cède facilement à un traitement antiphlogistique modéré. Ce sont là des néphrites qui s’arrêtent au stade de la congestion.

C. Les symptômes graves de la néphrite peuvent débuter d’emblée ou succéder à la forme aiguë inflammatoire, lorsque celle-ci se termine par suppuration.

Dans une série de cas, la diminution ou la suppression de l’urine, une douleur rénale obscure ou nulle, sont immédiatement accompagnées <le symptômes cérébraux et de vomissements (néphrite avec ischurieet symptômes cérébraux, Rayer).

Dans une autre catégorie de faits, les malades sont dans un Véritable état typhoïde avec subdelirium, carphologie; ces cas sc terminent toujours par la mort. « Les malades éprouvent peu ou point de douleur dans la région rénale, à moins qu on ne la comprime fortement. Ils sont couchés sur le dos, immobiles, dans un état de stupeur, répondant difficilement et in-

complètement aux questions qu’on leur adresse; l’excrétion de l’urine est rare, quelquefois involontaire; des accès de frisson se déclarent plusieurs fois par jour; les dents sont noires ou fuligineuses; la langue est noire et sèche; le pouls est fréquent, il y a peu de soif. » Les redoublements de fièvre avec frisson survenant chaque jour à peu près aux mêmes heures, ont pu être pris pour des accès de fièvre palustre pernicieuse.

C’est surtout dans la néphrite double que survient ce cortège d’accidents terribles.

Lorsqu’on lit les observations de néphrites publiées dans les divers recueils, il est facile de s’assurer que le plus grand nombre passe inaperçu, soit parce qu’on n’a pas examiné avec soin les troubles de la sécrétion urinaire, soit parce que les symptômes propres à une néphrite secondaire due à une affection chronique de l’urèthre ou de la vessie, étaient masqués par ceux de l’affection primitive et se confondaient avec elle.

Ces néphrites surviennent le plus souvent chez des personnes dont les reins sont déjà plus ou moins modifiés, consécutivement à une maladie chronique des voies urinaires.

Aussi peut-on admettre toute une catégorie de faits de néphrites latentes, dont la marche est subaiguë plutôt que chronique.

Elles peuvent se manifester anatomiquement par une suppuration considérable du rein, alors que les symptômes sont très-peu accusés, surtout lorsqu’il s’agit de malades ayant une ancienne affection chronique complexe, calculeuseou non, des voies urinaires.

Ces malades ont des douleurs sourdes habituelles dans une des régions rénales ou dans toutes les deux; leur urine est le plus souvent neutre ou alcaline; ils ont, en outre, tous les symptômes d’une affection chronique des voies urinaires. Un jour, à la suite d'une opération chirurgicale pratiquée sur • l’urèthre, et même à la suite d’un simple cathétérisme, ou même seulement d’une injection d’eau froide, ils perdent leurs forces, l’urine est sécrétée en quantité moindre, et ces deux symptômes: diminution de la quantité des urines, perte

des forces, sont les seuls qui accusent une néphrite avec suppuration du rein.

Lorsqu un malade a déjà depuis longtemps une affection des voies urinaires, quelle qu’elle soit, on ne doit le sonder qu’avec crainte, et s il a des douleurs lombaires, on doit les modérer d’abord par les émissions sanguines locales ou les bains.

Dans certains cas, en effet, si ces malades présentent une stagnation avec rétention d’urine, et si l’on est obligé de les sonder, l’opération amène en apparence un soulagement, mais leurs forces peuvent diminuer en même temps que l’on note les signes d’un embarras gastrique avec enduit épais de la langue. Le patient urine seul un certain nombre de jours, mais la quantité des urines rendues en vingt-quatre heures a diminué. Bientôt une nouvelle stagnation des urines nécessite un nouveau cathétérisme, à sa suite la quantité des urines baisse encore, et les forces du malade tombent pour ne plusse relever. i\I. Mallez me dit avoir observé des faits de néphrite suppurée caractérisés seulement par les symptômes précédents.

Marche , durée , terminaisons. — La marche de la maladie est toute différente, suivant qu’il s’agit de l’une ou de l’autre des formes précédentes.

Dans les cas bénins, la guérison est complète au bout de quelques jours : la fièvre tombe, l’urine redevient normale. Mais si la cause qui a déterminé une première congestion inflammatoire du rein persiste, de nouvelles poussées congestives se reproduiront à diverses époques et détermineront des lésions chroniques persistantes, une néphrite interstitielle chronique avec induration, cicatrices, kystes, etc.

Les cas de néphrite aiguë. inflammatoire, après avoir débuté par un frisson, par la douleur rénale et les modifications notées de l’urine, présentent la marche d une affection fébrile avec état saburral des premières voies, nausées, vomissements, élévation de la température centrale, petitesse et concentiation du pouls au moment des vomissements. Cet état dure de quelques jours à un et trois ou quatre septénaires. La cessation graduelle du mouvement fébrile et de la douleur rénale, le retour à l’état normal de la secrétion de 1 urine et de sa coin-

position, indiquent la guérison par résolution. Mais presque toujours la néphrite laisse après elle dans le rein la marque anatomique de son passage et prédispose l’organe à des récidives.

La terminaison par suppuration se traduit par la persistance de la fièvre, de la douleur rénale et de la diminution ou de la suppression de l’urine. L’apparition à différentes heures du jour de frissons irréguliers, le développement des symptômes cérébraux et typhoïdes, dont nous avons fait la description dans les formes graves de néphrite, ne laisseront aucun doute sur la terminaison par suppuration. Mais, dans certains cas, la formation d’un abcès dans le rein s’établit sourdement, sans réaction, ainsi qu’il résulte d’une série d’observations consignées dans la science, et en particulier du fait suivant relaté par Vogel (1). Dans ce cas, le seul symptôme fut l’apparition de pus dans l’urine. Le malade étant mort peu de temps après, on vit un abcès du rein ouvert dans le bassinet. A part le cas spécial d’ouverture de la poche purulente dans le bassinet ou de l’ulcération des cônes de Malpighi, la présence du pus dans l’urine indique le plus souvent, ainsi que nous l’avons dit, une pyélite ou une cystite, mais non une néphrite suppurée (Rayer).

Lorsqu’un ou plusieurs abcès du rein sont petits, ils peuvent se transformer en kystes séreux ou se résorber lentement en laissant à leur place un petit kyste athéromateux ou des cicatrices.

Les voies d’évacuation d’un abcès rénal volumineux sont multiples : le cas le plus heureux, au point de vue du pronostic, estcelui de l’ouverture dans le bassinet.

On a observé aussi l’ouverture de pareils abcès dans le côlon, le duodénum, après péritonite adhésive partielle.

Lorsqu’un abcès rénal vient faire saillie à la peau dans la région lombaire, on a noté une élévation de température au niveau de la tumeur et une fluctuation plus ou moins superficielle.

Lorsqu’ils sont ouverts à temps, ces abcès peuvent guérir. Mais lorsqu’ils fusent dans d’autres régions, le long du psoas dans la région inguinale, ou même au périnée, les graves défi) Handbuch der speciellcn Pathologie und Thérapie redigirt von Virchow, t. VI, 2° partie, p. G 70.

sordresqui en résultent, la résorption urineuse ou ammoniémie qui s’y joint souvent, entraînent habituellement la mort des malades.

Les abcès ouverts dans le péritoine déterminent une péritonite généralisée promptement mortelle.

Rayer a vu un abcès du rein s’ouvrir une voie à travers le diaphragme, la plèvre, le poumon et les bronches (voy. p. 26).

Lorsque, ce qui est très-rare, la néphrite se termine par gangrène, les symptômes généraux typhoïdes sont des plus prononcés et les urines deviennent fétides et noirâtres.

Dans les cas subaigus et latents de la néphrite, les récidives sont fréquentes. La santé générale subit une atteinte profonde ; les urines sont souvent alcalines ; l’affaiblissement des forces et même une véritable paraplégie peuvent être observés comme une complication de la néphrite (Stanley et Rayer). Nous avons déjà indiqué, note 2, page 5, les travaux de Raoul Leroy d’Étiolles et de Brown-Séquard sur ce point. Cette paraplégie consécutive à la néphrite subit quelquefois dans sa marche les alternatives d’amélioration ou d’aggravation de la maladie primitive.

Diagnostic. — Le diagnostic de la néphrite est basé sur ses principaux symptômes, qui sont la douleur, le frisson, les troubles digestifs, coïncidant avec la suppression ou la diminution des urines. Nous devons insister tout spécialement sur l’importance diagnostique des troubles gastriques, l’état saburral de la langue, les nausées et les vomissements qui existent presque constamment, même en l’absence d’un état fébrile bien caractérisé (Béhier et Hardy-Hérard). Les inflammations du rein comptent parmi celles qui déterminent le plus facilement les vomissements.

La néphrite bénigne est souvent confondue avec un embarras gastrique ou un lumbago. Dans le lumbago, la palpation du rein par l’abdomen ne détermine pas de douleur, et il n y a pas de troubles de la sécrétion urinaire.

La colique néphrétique, où la douleur est très- violente, paroxystique, non accompagnée de fièvre, ne saurait être confondue avec la néphrite où la douleur est plus sourde et accom-

pagnée d’un état fébrile. La colique hépatique en diffère aussi par l’ictère, le siège de la douleur, et l’absence des caractères tirés de l’examen de l’urine.

La péritonite partielle pourrait être au premier abord confondue avec la phlegmasie rénale, mais dans la péritonite la douleur est plus vive, plus superficielle ; elle est réveillée par le simple poids des couvertures ou les mouvements respiratoires ; l’état de la face à une apparence grippée qui donne à la maladie un cachet tout spécial.

Le psoïtis ne pourrait en imposer pour une néphrite qu’en raison de la douleur, car il ne détermine pas d'altérations de l’urine.

Les symptômes réactionnels graves, les symptômes cérébraux, l’état typhoïde, les accès fébriles précédés de frissons, pourraient faire confondre une néphrite intense avec une affection cérébrale ou une lièvre intermittente pernicieuse ; ce n’est que par l’exploration méthodique de toutes les fonctions, et en particulier par l’examen des urines et de la région rénale, de la prostate, de la vessie, et par la connaissance des affections antérieures des voies génito-urinaires, qu’on pourra être mis sur la voie du diagnostic. L’apparition de ces symptômes graves chez un vieillard, l’irrégularité et l'heure des accès fébriles, devront faire rechercher les signes d’une affection des organes urinaires.

Le début de la variole marqué par la fièvre, les vomissements, la douleur, pourrait aussi en imposer pour une néphrite.

Le diagnostic de la néphrite avec la pyélité et la périnéphrite est extrêmement difficile dans le plus grand nombre des cas. Nous avons vu, en effet, que la pyélite, surtout la pyélite calculeuse, était une cause très-commune de la néphrite. La maladie complexe doit alors porter le nom de pyélo-néphrite.

La périnéphrite se caractérise surtout par un empâtement, un œdème et finalement une fluctuation derrière les reins. La rétraction du membre inférieur correspondant dans certains cas, l’absence de modifications de l’urine, joints aux symptômes précédents, feront reconnaître une périnéphrite de l’inflammation du rein. Mais le plus souvent la périnéphrite

succède à la pyélite calculeuse, quelquefois elle est consécutive à une néphrite, et enfin elle peut être elle-même cause do néphrite. On comprendra combien, dans ces cas complexes, il est difficile d’isoler les symptômes qui appartiennent à l’une ou à l’autre de ces affections.

Le diagnostic de la néphrite aiguë avec les néphrites albumineuses chroniques est très-facile : dans ces dernières, la proportion d’albumine contenue dans l’urine est considérable, tandis que le sang n’y apparaît qu’au début ou dans les poussées congestives du côté du rein. Les cylindres hyalins sont trèsnombreux dans le cas d’albuminurie, tandis que les coagula formés au centre des tubes urinifères, dans la congestion hémorrhagique de la néphrite, sont composés de fibrine et contiennent souvent des globules du sang.

Les formes légères de la néphrite albumineuse n’ont aussi d’une façon générale avec la néphrite aiguë qu’un seul point commun, qui est la congestion rénale. Aussi les cas où cet élément est dominant, comme dans les néphrites aiguës les plus bénignes et certaines néphrites albumineuses, catarrhales, établissent une transition insensible entre les deux grandes classes de néphrites que nous avons admises.

L’examen microscopique des urines dans la néphrite simple montre les globules rouges du sang, les cylindres fibrineux contenant des globules rouges et quelques globules de pus. Si ces derniers sont très-nombreux, si les urines présentent un dépôt muqueux ou muco-purulent abondant, on aura habituellement affaire à une pyélite, ou aune cystite, ou aux deux affections réunies. On trouvera alors une grande quantité de cellules pavimenteuses venues de la vessie, souvent avec plusieurs noyaux (Remak), des cellules pavimenteuses plus petites et des cellules prismatiques provenant du bassinet.

Dans quelques cas très-rares, d’après Vogel, 1 examen microscopique de petits fragments rendus avec des urines purulentes, a montré des particules de parenchyme rénal lui-même caractérisé par des fragments de tubes urinifères et des glomérules de Malpighi.

Wiedorhold ( Virchoufs Archiv, t. XXXIII, 1865) a trouvé dans l’urine d’un malade des lambeaux filamenteux du volume d’un œuf de pigeon, formés par des fragments du parenchyme rénal bien caractérisé par les tubes urinifères. Le malade guérit.

De pareils faits démontrent bien nettement une destruction avec élimination de la substance rénale.

Le pronostic varie infiniment, comme on l’a vu déjà, avec la cause productrice de la néphrite et avec la forme qu’elle revêt. Nous avons déjà insisté assez sur les terminaisons de ces différentes formes, pour n’avoir plus à y revenir.