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nées et je n'en ai pas vu qui soient restées fistuleuses, à moins d'avoir été faites non plus périphériquement mais au niveau des fongosités. En règle générale, on évitera cette complication en ayant soin d’enfoncer l'aiguille sous l'aponévrose superficielle,

Si l’antisepsie a été insuffisante on peut déterminer un abcès, mais celui-ci peut facilement être évité et s’il se produit, il n’a pas de graves conséquences. Nous n’en avons jamais observé, si ce n’est expérimentalement chez les animaux dont la peau est bien difficile à nettoyer.

Il ne faut pas trop craindre les artérioles qui lésées pourraient déter. miner des hémorrhagies diffuses graves. Mais il est une légère complication sur laquelle M. Lannelongue a attiré l'attention, ce sont les hémorrhagies interstitielles. Ces épanchements sanguins surviennent souvent tardivement, nous en rapporterons plusieurs observations au poignet surtout. Au début, M.Lannelongue prenait ces hématomes pour des abcès, mais il revint rapidement de cette erreur, car il n’y avait pas de réaction proprement dite, pas de douleur, pas d'empâtement spécial ni d’œdème, aucun signe en un mot des abcès aigus et la température générale n'avait pas changé. S'ils se forment quelques jours après l'injection, ils ne sont pas dus à la piqûre de la seringue. Leur tardive apparition fait penser que ces foyers sanguins sont le résultat de petites ruptures vasculaires tardives au moment où la circulation qui avait été profondément modifiée se rétablit et on doit invoquer les mouvements des parties comme la cause probable de la rupture des vaisseaux. Aussi pour les éviter il faut immobiliser de bonne heure l'articulation, après l'injection.

Ces épanchements sanguins et quelquefois séreux ont un volume variable : celui d’une pomme d’api jusqu’à peine celui d’un pois chiche. Une compression soignée fera disparaître rapidement ces épanchements qui sont surtout fréquents au poignet.

Nous avons observé dans un cas l'apparition de quelques troubles vaso-moteurs indiquant qu'un nerf avait dû être piqué, tous ces troubles sont disparus à la longue etétaient caractérisés par une rougeur, un œdème du pied avec des éruptions cutanées de zona.

Chez un de ses malades, M. David a constaté un érythème zincique s'étendant à tout le membre inférieur. Ce malade était atteint d’une O.A. T. du genou gauche. Une première série de trente injec-

tions amena de l'amélioration notable. Vers la vingtième injection on dut interrompre le traitement. Le membre était gonflé, tendu, la peau injectée, couverte d'un érythème miliaire. Des enveloppements d'ouate hydrophile imbibée d’eau boriquée ont fait disparaître l’érythème au bout de trois ou quatre jours. Une deuxième série d'injections fut commencée deux mois après la fin de la première série. Dès le début, une nouvelle production d’érythème miliaire se manifesta et l'on dut espacer les injections de plusieurs jours. M. David crut à un érythème zincique dû à la saturation de la région par le chlorure de zinc.

À l'hôpital Trousseau nous n’avons pas observé de cas semblables.

$ 7. — Résultats éloignés. Des récidives et pseudo-récidives.

La méthode sclérogène n’a pas, nous l'avons déjà dit, une action directe sur les bacilles qui pullulent dans tout foyer de tuberculose, et si ces bacilles sont atteints et probablement détruits, ce n’est que secondairement, et par suite de l'impossibilité dans laquelle ils sont de vivre, sur un terrain complètement transformé, et inapte à les nourrir. Or, il est facile de comprendre que dans certains cas un point quelconque des fongosités échappe à l’action sclérosante du chlorure de zinc, précisément à cause de la difficulté qu'éprouve l'opérateur à fixer la limite exacte de la diffusion du liquide injecté à chaque piqüûre ; ce point, devenant plus tard le centre d’une nouvelle poussée, constituera la récidive. C’est là une idée déjà émise par M. Coudra y (1), et à laquelle nous nous rallions entièrement. Mais dans tous les cas, ces récidives seront bénignes, car leur point de départ se trouvera déjà entouré sur une grande partie de sa circonférence par du tissu fibreux et résistant qui, lui, aura subi l’action du chlorure de zinc. Ce tissu offrira par conséquent un mauvais terrain de culture aux microbes, qui ne se développeront que lentement, et dont on viendra facilement à bout par une nouvelle série d’injections pratiquées autour du foyer secondaire.

Nous croyons même qu'il sera facile de prévenir ces récidives, en

(1) CouprAY, Bulletin médical, 1% mai 1892.

rapprochant autant que possible les différentes piqûres, de façon à bien circonscrire les fongosités et à ne laisser sur le pourtour de celles-ci aucun point qui ne soit atteint, et qui continuerait à alimenter les tissus dégénérés.

Un fait qui a préoccupé quelques chirurgiens après l'apparition de la méthode sclérogène, c’est de savoir comment celle-ci pouvait agir sur les foyers osseux. Mais M. Lannelongue pense que, en faisant les injections sous-périostées le ZnCIl doit agir sur les vaisseaux qui vont du périoste au foyer malade. Le médicament suit volontiers les vaisseaux et doit à distance aller scléroser le tissu médullaire, encastrer le bacille et déterminer la guérison du foyer osseux. D'ailleurs ceux-ci ne sont pas extrêmement graves, car il n’est pas rare de les voir guérir spontanément, alors même que persistent les désordres de l'articulation qui a été infectée par lui. Ces foyers T. sont souvent bien petits et l’épiphysite T. partielle, centrale ou corticale est plus fréquente que l’épiphysite totale.

Nous avons noté ces récidives pour le poignet, par exemple, mais un simple curettage a eu bien vite raison de ce petit foyer survenu huit mois après le traitement. Ces abcès tardifs indiquent que le bacille était confiné là dans un terrain réfractaire.

Ces récidives qui sont bénignes n'ont donc rien qui doive nous effrayer, il fautles traiter avec persévérance, répéter l'injection de ZnCl, répéter les curettages articulaires et ne pas se complaire dans cette idée que toute affection ne doit être traitée qu'en une seule séance opératoire.

Mais il y a un fait dont il faut se méfier, c’est la formation du tissu adipeux, véritable tissu de guérison qui se forme à la place ou autour des fongosités. Très souvent on croit qu'il s’agit là de foyers fongueux et même d’abcès. Or à l’incision l'erreur est reconnue; le fait nous est arrivé pour le genou où il persiste souvent de chaque côté du ligament rotulien un coussinet graisseux ; de même au cou-de-pied.

Les résultats définitifs de la méthode sclérogène sont excellents quand le traitement a été fait avec soin, car la guérison est presque toujours la règle, et si la méthode a rencontré quelques insuccès ce n’est qu’à elle qu'il faut l’attribuer, c’est à ces formes malignes de la T. articulaire qui résistent à toute espèce de traitement.

Il est donc logique de conclure que pour les O. A. T. non suppurées,

ho

aucun traitement n'est comparable aux injections périphériques de ZnCl. La durée du traitement est très courte et la guérison est obtenue en moyenne en six semaines. Les mouvements sont conservés à l'inverse des nombreuses méthodes qui, au contraire, recherchent l’ankylose.

Dans les O. A. T. suppurées, la méthode sclérogène doit être combinée à l’arthrectomie et ces deux procédés doivent être employés de bonne heure et répétés s’il y a lieu.

Voici d’ailleurs le résumé des résultats définitifs :

O. A. T. de l'épaule suppurée, un cas : une guérison.

O. A. T. du coude non suppurée, 4 cas : 1 guérison, 3 améliorations.

O. A. T. du coude suppurée et ouverte, 6 cas : 4 guérisohs, 1 amélioration, 1 récidive.

O. A. T, du poignet non suppurée, 1 cas : 1 guérison.

== — suppurée, 6 cas : 6 guérisons.

Ostéo-tuberculose suppurée de 4 métatarsien, 3 cas : 2 guérisons et une amélioration.

Notons en passant qu'au poignet les épanchements sanguins ont été observés dans plusieurs observations.

Spina-ventosa ulcérés, 5 cas : 4 améliorations lentes et une aggravation. En effet, il a fallu gratter plusieurs fois les foyers T., mais enfin la guérison a été définitive.

Mal de Pott, 3 cas : 2 guérisons, 1 amélioration.

— À cas fistuleux : mort due à l'acte opératoire.

Sacro-coxalgie, 1 cas : 1 guérison.

Coxo-tuberculose non suppurée, 6 cas : 3 guérisons, 3 résultats douteux.

Coxo-tuberculose suppurée, 4 cas : 1 guérison, 3 améliorations.

Coxo-tuberculose, trajet fistuleux du grand trochanter, 1 cas: 1 guérison.

Genou, O. A. T. non suppurée, 26 cas: 13 guérisons, 8 améliorations, 3 états stationnaires et 2 insuccès.

Genou, O. A. T. suppurée, 22 cas : 12 guérisons, 4 états stationnaires, 3 améliorations, 1 insuccès, 1 mort de T. pulmonaire, 1 mort de méningite T.

Articulation tibio-tarsienne et tarsienne :

TE er

O. A. T. non suppurées, {1 cas : 9 guérisons, 1 amélioration, 1 guérison probable.

O, A. T. suppurées, 26 cas : 21 guérisons, 4 améliorations, 1 résultat douteux.

Ostéo-tubereulose métatarsienne, 3 cas : 2 succès, 4 amélioration.

Spina-ventosa d’un orteil, 1 cas : 1 amélioration,

Tels sont les chiffres que donnent la lecture des observations rapportées plus loin. Il est évident que dans tous ces cas où la guérison a été notée, il faut tenir compte des bons effets de l’arthrectomie qui, dans les trois quarts des cas, c’est-à-dire dans les cas suppurés, a été nécessaire pour compléter l’œuvre de la méthode sclérogène; celle-ci employée seule, eût été insuffisante. Mais inversement on peut dire que

employées seules les arthrectomies eurent été suivies de lenteur plus

marquée dans la guérison et aussi de récidives beaucoup plus nombreuses.

Les insuccès constatés et que M. Perlis a notés plus souvent que nous dans ses observations, tiennent à la méthode qui est insuffisante souvent, parce qu’elle aura été employée trop tard. Ils tiennent à ce que l’on n'aura pas fait de nouvelles injections et aussi à ce que les soins consécutifs n'auront pas été observés rigoureusement. Ils tiennent parfois à la forme anatomo-pathologique et microbienne de l'affection. Il existe des formes malignes extensives d’O. A. T. qui résistent à toutes les méthodes de traitement conservatrices ou

radicales.

Et