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Quand il s’agit d'O. A. T. suppurée, le traitement d'après la méthode sclérogène est on ne peut plus simple. Il consiste à enlever les produits surajoutés et dégénérés par un curettage articulaire et périarticulaire, et à pratiquer ensuite les injections sclérosantes, comme s'il s'agissait d’ostéo-arthrites non suppurées et parfaitement closes. Dans les cas d'abcès simple avec lésion osseuse minime, M. Lannelongue vide l’abcès, et lave ensuite la cavité de celui-ci. Ces lavages il les faisait au début avec une solution antiseptique quelconque, et de préférence avec une solution de sublimé ; comme le but cherché est avant tout une action mécanique, destinée, une fois le pus enlevé, à déterger les parois de l’abcès de la couche de substances mortifiées qui les recouvrent, et que d'autre part l'introduction d’un antiseptique dans une cavité suppurante peut avoir des inconvénients, M. Lannelongue a remplacé le sublimé simplement par de l’eau stérilisée. Le lavage terminé, on pratique des injections de chlorure de zine tout autour de l’abcès et des fongosités voisines, comme dans la première catégorie d'ostéo-arthrites.

L'évolution ultérieure présente plusieurs phases ; ou bien le pus ne se reforme pas, et l’abcès guérit complètement en même temps que se fait la transformation des fongosités ; ou bien l'abcès se reforme et le pus se reproduit, mais transformé lui-même, parfois sous forme de sérosité sanguinolente destinée à se résorber plus tard, On favorisera cette résorption au moyen de la compression. Ou bien enfin l’abcès se reforme promptement, suppure avec une intensité plus grande amenant l'’amincissement des téguments, et en dernier lieu l'ouverture.

Dans les cas où le liquidé se reforme et où l'abcès se reconstitue de toutes pièces, il faudra toujours songer à l'existence d’un séquestre osseux ; et comme celui-ci doit toujours être enlevé pour tarir la suppuration, on attendra la transformation complète des fongosités périarticulaires, et, dès que le fibrome synovial sera constitué, on incisera largement l’abcès et on ira à la recherche du séquestre, qu'on enlèvera par les seules règles de la plus grande commodité, on fera un curetage articulaire complet,

Quand il s'agira d'O. A. T. suppurées et fistuleuses, c'est-à-dire de tuberculoses compliquées de séquestres osseux, de raréfactions épiphysaires et de cavernes osseuses, doutes ces lésions s’accompagnent d'abcès communiquant avec l'extérieur, et de trajets fistuleux

s'étendant plus ou moins loin dans la profondeur des régions atteintes, dont l'état est d'autant plus mauvais que l'affection est de date

plus ancienne.

Ici, la méthode sclérogène ne pourra certainement remplir à elle

seule toutes les indications qui se présenteront, et surtout, pas plus qu'un autre procédé, elle ne pourra faire revivre et rétablir l’organi-

sation de tissus absolument dégénérés, dont il est indispensable de

débarrasser l'organisme ; mais elle aura tout de même un rôle actif, et rendra de grands services en remplissant un double but. Le chlorure de zinc transformera d’abord les tissus sains qui entourent les jointures malades, et aussi les fongosités, de telle façon que lorsque le chirurgien devra intervenir, il n'aura plus à craindre l'absorption de produits tuberculeux et par suite les infections viscérales secondaires qui rendent si redoutable la moindre opération sanglante. — En second lieu, la formation de tissus fibreux dans la synoviale et sous le périoste, établira avec une netteté beaucoup plus grande la démarcation entre les parties saines et les parties à enlever, et ainsi donnera au chirurgien l'indication même et les limites des interventions. M. Lannelongue a, en effet, prouvé avec observation à l'appui, dans le premier mémoire publié au sujet de la méthode sclérogène, que les injections de chlorure de zinc ont des propriétés

irritantes « réparatrices et de bon aloi » quand les tissus possèdent

une vitalité suffisante, mais amenant, au contraire, une réaction très vive lorsque les tissus mous et le squelette lui-même sont arrivés à cette phase de mortification qui fait qu'on doit les séparer de l’organisme.

Dans ces cas là, par conséquent, les injections de chlorure de zinc seront un précieux élément de diagnostic séparant, dans une certaine mesure, les cas où ces opérations économiques s’imposeront, de ceux plus rares où les opérations étant insuffisantes il faudra songer à l'amputation.

La sclérogénisation des tissus prépare un terrain nouveau, un compost, pourrait-on dire, pour les opérations complémentaires (Lannelongue).

Les interventions quand elles seront décidées devront être faites de douze à quinze jours après les injections : elles seront toujours aussi économiques que possible, et le chirurgien devra se borner à enlever

strictement les parties mortifiées. La façon d’agir ne sera plus réglée et assujettie à une formule unique, telle que résection, arthrectomie,

-ostéo-synovectomie, mais bien entièrement libre, et guidée seulement

par la facilité plus grande qu’on aura, d'atteindre le but cherché. C'est ainsi comme on le voit bien simplifier les choses, et mettre à la portée du plus humble praticien, des opérations délicates, qu’il eût pu hésiter à faire sans cela.

M. Lannelongue dont nous venons de résumer les idées, s'exprime ainsi dans sa communication au Congrès français de chirurgie de 1892:

« Les opérations sont simplifiées, pour atteindre les foyers osseux, « on aura pour guide les fistules, les abcès et on ouvrira l'articulation « indifféremment dans un point ou dans un autre, en respectant seu- « lement les gros ligaments. »

Les brèches osseuses faites avec la curette ne seront pas drainées, mais simplement bourrées de gaze iodoformée par dessus laquelle on appliquera un pansement antiseptique.

Cette méthode de traitement abrégera de beaucoup la durée de la maladie ; c'est un point sur lequel M. Lannelongue a beaucoup insisté dans sa dernière communication :

« En résumé, on doit intervenir dans la première phase de ces affections, et en agissant sur le néoplasme tuberculeux par la méthode sclérogène. J'espère qu’on arrivera à une formule de traitement dans le sens de celle-ci, que je préconise depuis plus d'un an : avant la période de ramollissement et de suppuration, les tuberculoses ostéoarticulaires, hormis celles de la hanche qui, pour des raisons anatomiques, comportent quelques restrictions, traitées par des méthodes conservatrices agissant directement sur les néoplasmes tuberculeux, par la méthode sclérogène en particulier, doivent guécir en un à quelques mois. Les lésions osseuses nécessiteront parfois des opérations complémentaires. :

A l'égard des tuberculoses suppurées ou ouvertes, le traitement conçu dans le mêmé sens, associé d’ailleurs aux opérations nécessaires, sera continué sans relâche jusqu'à la guérison définitive, et je suis parsuadé d’ailleurs qu'ici encore on peut arriver à un résultat heureux en un temps relativement court. »

« On remarquera, d’ailleurs, que pendant qu'on opérera ces trans-

formations locales, les produits du bacille cessent d'être résorbés ;

dès ce moment, la santé générale des sujets s'améliore ; l'appétit revient, le poids augmente, et il n’est pas jusqu’à la peau qui ne reprenne autour des articulations malades un aspect normal et bien différent de celui qu'elle offre autour des tumeurs blanches. »

On voit donc que dans toutes les formes anatomo-pathologiques et synoviales (si celles-ci existent), dans toutes les formes microbiennes, non suppurées et suppurées, la méthode sclérogène trouve son application et elle sera employée, soit seule, soit combinée à l'arthrectomie précoce et répétée.

Il ne faut pas cependant par excès d'enthousiasme compromettre la méthode, car en fait il existe des contradictions. Ce sont celles qui de tout temps ont été invoquées pour indiquer dans certains cas la nécessité de l'amputation. Et cependant dans ces dernières années, chez l'enfant surtout, l’amputation est bien moins souvent faite pour les O. A. T. On est actuellement bien plus conservateur ; il est vrai que c'est parce que l’on opère plus tôt, soit par l’arthrectomie, soit par les résections. Nous reviendrons d’ailleurs longuement sur ce point dans la quatrième partie de ce travail.

Néanmoins en présence d’un malade qui présente une O. A. T. avec suppurations énormes, fistulisations multiples, fièvre, indiquant un début de septicémie, état général grave, dans ce cas, il n’y a pas à hésiter. Il faut débarrasser le sujet et au plus vite de ce foyer d'infection, car il ne résisterait pas de la durée du traitement par la méthode sclérogène et l’arthrectomie. Quoique cependant la technique de celle-ci serait beaucoup améliorée, car on la fait beaucoup mieux qu'autrefois et ses résultats sont meilleurs.

En résumé il n’y a de contre-indication à la méthode sclérogène que les cas d’O. A. T. suppurées avec infiltrations miliaires des épiphyses et phénomènes de septicémie grave épuisant le malade et ne lui permettant pas de résister à un traitement d'assez longue durée. Cela veut dire que le malade aura attendu trop longtemps pour se faire traiter, ou que chez luil'O. A. T. aura pris une marche rapide extensive indiquant une forme des plus malignes, comme on en voit quelques exemples de temps à autre.

Et cependant dans un cas traité par M. Lannelongue, l'état du pied était tel que l’amputation avait paru nécessaire à tout le monde ; la méthode sclérogène combinée avec l’arthrectomie amena la guérison.

$ 4. — Manuel operatoire.

La solution de chlorure de zinc, employée de préférence avons-nous dit, sera la solution au 1/10°; car l'expérience a fait constater qu'avec cette solution, on obtenait des effets plus prompts et plus étendus, sans jamais avoir d'abcès ni de gangrène des tissus profonds. Toutefois lorsqu'on sera obligé de faire des injections superficielles il vaudra mieux employer des solutions au 1/15° et au 1/20°, pour le spina-ventosa par exemple. Nous ne comprenons pas pourquoi M. Saharoff a employé des solutions à 2 0/0.

Quant à l'instrument, toute seringue à injection sera bonne, à condition d’être pourvue d’une longue aiguille de 5 à 6 centimètres, permettant d'aller au loin porter les injections, et par un trajet oblique de façon à éviter le reflux du liquide, auquel sont dues les petites eschares superficielles qui se produisent parfois. Il faut évidemment flamber cette aiguille à la lampe à alcool avant de s’en servir.

Pour ce qui est de la technique générale elle-même, voici comment M. Lannelongue l’a établie, dans les diverses communications qu'il a faites relativement sur la méthode sclérogène.

1° On évitera d'injecter du chlorure de zinc dans les cavités articulaires. On se gardera également de déposer le liquide modificateur immédiatement sous la peau, se rappelant que dans toutes les régions les synoviales sont séparées des couches sous-cutanées par un plan aponévrotique.

2° Les injections devront être faites dans les régions d'où les synos viales tirent leurs vaisseaux nourriciers, c'est-à-dire avant tout sur les os, au niveau de la réflexion sur l’épiphyse, des culs-de-sac synoviaux. Le liquide sera déposé au niveau même de l'os, ou sur le périoste, ou encore le long des gros ligaments qui fournissent aussi des vaisseaux aux synoviales. Il nous parait banal de dire que les gros vaisseaux des membres, ainsi que les troncs nerveux qui les accompagnent seront autant que possible évités.

Il faudra enfoncer l'aiguille jusqu'à ce que l’on sente nettement la résistance de l'os lui-même, puis on retirera un peu de façon à déposer les gouttes de ZnCI sous le périoste.

3° On cherchera à obtenir la transformation totale de la synoviale malade, en une seule séance. Pour cela, on ne fera qu'une seule série d'injections, mais avec piqûres multipliées. M. Lannelongue injecte

Dee

jusqu’à 30 et 40 gouttes, autour {d’une synoviale fongueuse, chez un enfant de 8 à 12 ans. La dose du médicament sera progressivement élevée, en raison de l’âge du sujet.

Si la transformation n’est pas obtenue en une seule séance, il faudra recommencer une nouvelle série d’injections, mais toutefois pas avant trois semaines, car ce n’est guère qu’au bout de ce temps que l'on pourra se rendre compte de l’état des tissus transformés.

4° Avant de commencer les injections, on devra toujours redresser les membres, et veiller à leur conserver une bonne attitude pendant la période de réaction.

5° Pour aider le dégorgement des parties, il sera bon de toujours faire sur les jointures malades de la compression élastique, quelques jours après les injections, dès que la sensibilité de la région sera devenue moindre. Cette compression sera surtout indiquée quand wn aura un abcès à traiter. j

6° Dans le cas d’une intervention quelconque, au bistouri ou à la curette, on pratiquera un certain temps auparavant des injections sclérogènes, de façon à bien limiter les parties qu'il sera nécessaire d'enlever, et surtout afin d'agir sur des tissus transformés et d'éviter ainsi l'absorption de produits tuberculeux et la généraliration de l'affection.

7° Enfin, une dernière remarque a trait à l’anesthésie. Les injections de chlorure de zinc étant très douloureuses, on emploiera le chloroforme chez les enfants pour pratiquer les piqûres, et au réveil, si la douleur est encore intense on aura recours aux injections de chlorhydrate de morphine. Chez l'adulte, ces dernières suffiront dans la plupart des cas.

Il y a cependant une réaction individuelle pour la douleur, car chez quelques malades la douleur est supportable et ne nécessite pas la chloroformisation, surtout pour la 2° séance et les suivantes.

Le savant chirurgien de l'hôpital Trousseau, instruit du peu de danger de ses tentatives par la clinique et l'expérimentation sur les animaux, ne craint pas au besoin d'aller modifier le terrain conquis, c'est-à-dire la couche farcie de T. où le bacille est encore en travail.

On ne doit pas oublier que les deux couches ont les mêmes vaisseaux et que ce sont les mêmes éléments qui se continuent de l’une à l’autre.

Étudions maintenant la technique pour chaque articulation en particulier.

Au niveau de l’articulation de l'épaule, la synoviale envie un prolongement le long de la longue portion du biceps, c'est là que les fongosités viennent aboutir au dehors, de même au niveau de l'interligne deltoïdo-pectoral. C’est évidemment par la partie antérieure, la partie externe et la partie postérieure qu'il faudra faire les injections profondes. Il faudra pénétrer jusqu’à l'insertion de la synoviale et sur la tète humérale et sur le rebord glénoïdien. Je ne vois qu’un écueil à éviter ici, c'est le nerf circonflexe, mais il passe contre le col chirurgical assez loin de l'insertion de la séreuse articulaire.

Au niveau de l'articulation du coude, la synoviale suit le trajet suivant, et c'est ce trajet que doivent suivre les injections : Partant de l’extrémité antérieure du bord interne de la trochlée, elle s'élève en cernant la fosse coronoïde et formant là un premier cul-de-sac. Puis, elle redescend vers l'extrémité antérieure du bord externe de la trochlée, remonte immédiatement en cernant la petite fosse sus-condylienne, gagne le bord externe du condyle, puis son bord postérieur et s'attache à la limite du cartilage jusqu’à la fosse olécrânienne au fond de laquelle elle s’insère, près du bord supérieur en formant là un vaste cul-de-sac. Elle redescend ensuite en arrière, puis au-dessous de l’épitrochlée et regagne son point de départ. Sur le cubitus, son insertion se fait, du côté interne, à la limite du cartilage ; du côté externe, au-dessous de la petite cavité sigmoïde et sur l’olécrâne en arrière du bord de la grande cavité sigmoïde. Sur le radius, elle s’insère suivant une ligne circulaire à la partie supérieure du col du radius au-dessous du bord articulaire. Cette synoviale présente: 1° un large cul-de-sac sus-olécrânien, remontant entre la face postérieure de l’humérus et le triceps ; 2° un cul-de-sac antérieur sus-coronoiïdien ; 3° en dehors de celui-ci un petit cul-de-sac sus-condylien ; 4° un petit cul-de-sac annulaire situé autour du col du radius et audessus du ligament annulaire. |

Tel devra être le trajet suivi par l'aiguille, Plusieurs dangers sont à éviter ici, ce sont le nerf médian, l'artère humérale à la partie antérieure de l'articulation. On se rappellera qu'ils sont exactement situés à égale distance de l’épicondyle et de l’épitrochlée, d’ailleurs les fongosités ne viennent pas souvent faire saillie en ce point.

Un autre danger plus grave à éviter, c'est la piqûre du nerf cubital dans sa gouttière rétro-épitrochléenne. Enfin le nerf radial au moment où il contourne la tête radiale, sera facile à éviter; il faudra

néanmoins y songer dans le cas de fistules se dirigeant vers cette région, ce qui est assez fréquent.

il est certain que c’est par la partie postérieure que l'articulation du coude est le plus facilement abordable pour les injections, c'est là aussi que les fongosités et le trajet fistuleux apparaissent.

Au niveau du poignet, la synoviale sous forme d’un manchon s'insère par une circonférence supérieure autour de l'extrémité inférieure du radius et du cubitus et par sa circonférence inférieure autour des os de la première rangée du corps. Ici les rapports vasculo-nerveux rendent l'articulation surtout abordable sur les côtés et surtout à la partie postérieure. Mais il faudra tenir compte ici de l’envahissement presque constant de gaines synoviales, des tendons fléchisseurs. Celles-ci seront contournées par des injections en se rappelant le dire trajet des artères radiales et cubitales des nerfs médian et cubital.

Au niveau des doigts, iln’y a de particulier à signaler que le trajet des nerfs collatéraux et le peu d'épaisseur des tissus qui recouvrent l'articulation, aussi faudra-t-il ici se servir de solution faible, c’est-àau 1/20 ou au 1/15.

À l'articulation de la hanche, l'insertion de la séreuse est trop connu pour que nous y insistions. Pour l'atteindre il faudra, le membre étant fléchi et en adduction, contourner le rebord supérieur du grand trochanter et l’on va ainsi droit vers la tête fémorale entourée par la synoviale. On pourrait aussi aborder l'articulation par la région interne en piquant à travers la masse des adducteurs. Le nerf crural et les vaisseaux fémoraux empêchent évidemment d’aller en avant directement sur l'articulation. La voie la meilleure à suivre est donc la partie postérieure. Ici un écueil est à éviter, c’est le nerf sciatique et les vaisseaux fessiers ; mais ils sont loin du bord postérieur du grand trochanter, c'est celui-ci en effet qui servira de point de repère important (1).

Après la séance d'injection il faudra faire l’immobilisation par l’extension continue. Comme nous l'avons déjà indiqué, cette immobilisation est nécessaire pour éviter la production d’épanchement sanguin

(1) Tout récemment Krause suivit le même procédé que nous pour faire des injections intra-articulaires de la hanche, Bungner et Küster conseillent de déterminer par le palper le point de jonction de l’artère crurale et de la branche horizontale du pubis,et sur une ligne menée de ce point au sommet du grand trochanter au niveau du bord interne du couturier on plonge l'instrument. C’est là la zone accessible de l'articulation. (Centralbl, für Chirurgie, 24 déc. 1892.)

= fase

provenant de la rupture des tissus qui sont devenus plus friables, Cette immobilisation aura ici d'autant plus d'importance que la compression ne pourra être faite.

Au niveau du genou, voici la techniqne de M. Lannelongue :

« Chaque région de la synoviale doit être considérée à part, car on peut la traiter isolément en quelque sorte. Le cul-de-sac supérieur et les latéraux qui lui font suite accusent nettement leurs contours: J'enfonce une aiguille au-dessus du eul-de-sac supérieur, de manière à atteindre le fémur au niveau de la réflexion de la synovite fongueuse, et je dépose la solution sur le fémur même, au point indiqué, au-dessus ou au-dessous du périoste. Je cherche même toujours à injecter sous le périoste. Il est ainsi déposé en quatre ou cinq piqûres profondément sur la demi-circonférence du cul-de-sac supérieur, huit à dix gouttes de solution pour le genou d'un enfant de dix ans ; j'estime qu'il faudrait un tiers en plus ou près du double pour un adulte.

Les parties de la synoviale placées au-dessous de la rotule, de chaque côté du ligament rotulien, sont aussi accessibles, mais il importe de faire ici quelques remarques et de ne pas se livrer au hasard en injectant indifféremment dans un point ou un autre, mais de procéder avec méthode. Je prends le quartier de synoviale placé au-dessous de la rotule, au-devant du ligament rotulien. J'enfonce l'aiguille sur le bord de la rotule et je la dirige parallèlement au bord du ligament rotulien, un demi-centimèêtre à un centimètre en dedans de ce bord ; je laisse ainsi tomber deux gouttes de solution ; il importe ici, pour éviterune eschare, de faire que l'aiguille soit sous l’aponévrose, c'est-à-dire engagée dans la couche superficielle des fongosités ; on peut incliner l'aiguille et faire une seconde injection plus en dedans, et pour rendre la transformation plus rapide et plus sûre, j'injecte la même quantité parallèlement au bord supérieur de l'épiphyse du tibia, au niveau de la réflexion de la synoviale sur ce bord. On n’oubliera pas que cette réflexion est très près du bord antérieur de l'épiphyse du tibia.

On procède de la même facon pour ia région ou le quartier externe de la synoviale sous-rotulienne. On n’oubliera pas d’ailleurs que ces régions sont souvent moins fongueuses que le cul-de-sac supérieur et que surtout les parties postérieures de la synoviale des régions externes ou internes au niveau du tibia sont beaucoup moins altérées d’habitude que le reste de cette membrane. On arrive ainsi jusqu'aux parties

postérieures de la synoviale qu'on peut atteindre de la même façon. »

A l'articulation tibio-tarsienne, la séreuse s'insère au pourtour des surfaces articulaires, elle se prolonge un peu en avant sur la partie supérieure du col de l'ostragale qui est partiellement compris dans la cavité articulaire. En haut elle glisse entre le tibia et le péroné et les ligaments péronéo-tibiaux inférieurs et forment là un cul-de-sac.

Ce trajet sera facile à suivre pour les injections, il faudra néanmoins

éviter les artères tibiales antérieure et postérieure, les nerfs tibiaux ,

antérieur et postérieur et le saphène externe qui, lui, suit le bord postérieur de la malléole externe. Quand une des gaines périarticulaires, celle des péroniers de jambiers et des fléchisseurs sera prise, il faudra longer et scléroser en même temps la gaine infectée. Quand

l'articulation seule est prise, on peut se conténter de trois piqûres (de :

4 gouttes chacune) autour de chaque malléole, deux sur la partie antérieure du cou-de-pied et deux également en arrière, une de chaque côté du tendon d'Achille.

Au niveau des articulations du tarse et des orteils, la technique opératoire ne présente rien de particulier à signaler sauf le trajet de la pédieuse qu'il ne faudra pas intéresser autant que possible, quoique souvent elle sera soulevée ou déviée par les fongosités.

Quand on aura affaire à des fongosités de la région dorsale du pied au-dessus de la tête du métatarsien, il sera préférable de faire pénétrer l'aiguille par les parties latérales du pied au-dessous des tendons. Cette manœuvre, que M. Lannelongue fit dans un cas qui guérit admirablement, permettra de mieux circonscrire les fongosités et d'aller porter le ZnCI jusqu'au-dessous d'elles sur les métatarsiens eux-mêmes.

Mal de Pott : Ici, il faut injecter les faces latérales des vertèbres. On prend comme point de repère le sommet de l’apophyse transverse qui se trouve à 4 ou 5 centimètres en dehors et un peu au-dessus de l'apophyse épineuse de la vertèbre correspondante. On introduit l’aiguille au niveau du sommet de l'apophyse transverse et on la dirige perpendiculairement à la direction de l’apophyse épineuse, on arrive

rapidement sur la face latérale de la vertèbre. Coudray (Bulletin méd., 1892, n° 61).

$ 6. — Soins consécutifs.

A près une séance d’injections, il faut mettre sur les points piqués un léger pansement antiseptique maintenu en place pendant deux

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jours, puis dès que la réaction inflammatoire s'est calmée, il est bon de faire immédiatement de l'immobilisation et de la compression. Le repos absolu est en effet un des agents les plus puissants de guérison des articulations malades, aussi le membre sera-t-il mis dans un appareil plâtré deux jours après l'injection, c'est le seul moyen de bien immobiliser une articulation (Lannelongue).

MM. Lannelongue et Coudray ont tous deux insisté sur les grands avantages qu’on obtient de la compression. « Pour aider le dégorgement des parties, je fais actuellement toujours sur les membres de la compression ouatée, c’est-à-dire élastique, 2 ou 3 jours après les injections ; plus je vais et plus je m'aperçois des bons effets

de la compression pour assurer aux parties transformées cet état sec qui paraît être un des caractères les meilleurs de la guérison. Je crois done devoir conseiller pour le genou et les articulations en général, de continuer la compression pendant assez longtemps, jusqu'au moment par exemple où on abandonne le membre à lui-même, pour qu'il retrouve les mouvements dont il peut jouir. Je dispose d'abord des plaques ou des lanières d’agarice, immédiatement sur les points à comprimer, afin d'exercer une compression directe plus efficace, ces rondelles d'amadou sont superposées et maintenues en place par une large bande de diachylon, au-dessus on place de la ouate. » |

La compression a plusieurs avantages. En premier lieu elle aïde la résolution inflammatoire, c'est un adjuvant antiphlogistique, elle détermine un état sec des tissus très favorable à la sclérose. En second lieu elle favorise la résorption des foyers sanguins qui pourraient se produire. Enfin s’il faut traiter un abcès, comme il se produit généralement du liquide à la suite du lavage de l’abcès, elle favorise la résorption de ce liquide.

Dès que la douleur a disparu et que le gonflement a pris nettement les caractères de tissus fibreux, l'immobilisation est supprimée, on permet d’abord au malade quelques mouvements, puis on électrisera et on massera les muscles atrophiés. L'on verra, grâce à ce traitement complémentaire nécessaire, tous les tissus fibreux artificiels périphériques diminuer de dureté, se transformer en tissu cellulaire ordinaires au point de rendre méconnaissable l'articulation malade.

Le méthode sclérogène par elle seule ne compromet donc jamais les mouvements d’une articulation, attendu qu'elle n'en modifie pas les surfaces articulaires, qu’elle n’établit aucune adhérence dans l’ar-

ticle et que la synoviale transformée reprend progressivement sa souplesse. Bien plus, en faisant cesser la contraction musculaire par la guérison de l’arthrite, elle permet souvent à l'articulation de retrouver une plus grande mobilité.

$ 7. — Résultats immédiats et accidents de l'opération.

La réaction des tissus est assez modérée malgré le titre élevé de la solution au 1/10. La douleur est souvent assez vive, mais elle disparaît assez vite et fait place à un engourdissement ou endolorissement continu. Le gonflement de la région quand l'articulation est superficielle devient uniforme et fait disparaître les saillies inégales dues aux

fongosités. La peau devient rouge, présente l'aspect du sclérème des

nouveau-nés, un léger œdème dur ne gardant pas l'empreinte du doigt; il y a de la chaleur localeetles mouvements restent douloureux.

Vers le deuxième jour, tous ces symptômes disparaissent, le malaise général, l'anorexie, l'insomnie cessent. Et pendant toute cette évolution locale la santé générale du malade est fort peu altérée. La température ne dépasse jamais 39°. Elle est restée exceptionnellement 2 ou 3 jours à 38° et quelques dixièmes, la courbe des pesées n'est pas modifiée chez les sujets en traitement, comme l'a démontré M. Lannelongue par une série de tracés publiés dans sa première communication.

Cette douleur et cette fièvre ne sont donc pas des accidents qui doivent préoccuper le chirurgien. M. Desguins fait remarquer que la douleur est parfois très intense et dure quelque temps, quand avec l'aiguille on pénètre jusqu'au centre de l'os, celui-ci étant ramolli et raréfié. Chez l'adulte, M. Desguins fit souvent des injections de morphine évitant ainsi la chloroformisation. Chez l'enfant de deux à quatre ans M. Lannelongue fait faire dès le réveil une injection de 1/2 de centigramme.

Mais il y a quelques accidents immédiats qui doivent attirer notre attention pour qu'ils puissent être évités. Tout d’abord si l'injection a été faite trop superficielle, si on n'a pas eu soin de diriger obliquement l'aiguille et de mettre immédiatement un tampon antiseptique au niveau de l'entrée de l'aiguille, il se produit une petite eschare cutanée. Celle-ci peut-être due aussi à une antisepsie insuffisante de la peau.

Ces eschares durent une ou deux semaines, elles sont vite élimi-