CHAPITRE PREMIER

Historique.

SOMMAIRE

PÉRIODE ANCIENNE. — Paul d'Égine, Moreau,

PÉRIODE CONTEMPORAINE. — Æn Mranee. — Augé, Letievant, Poinsot, Lannelongue, Ollier, Bouilly, Nepveu, Bækel. Discussion à la Société de chirurgie : Delorme, Richelot, etc.

En Allemagne. — Schede, Volkmann, Hueter, Kœnig, Habn, Tilling, Sendler, Israel, Wolff, etc.

En Autriche. — Albert, Bilroth.

En Angleterre, — Lister, Watson, lollard, Owen, Paker, Cousins, Clutton, etc.

En Danemark, — Saxtorph.

En Amérique.— J.-L. Sayre.

En Belgique. — Winiwarter.

En Suisse. — Julliard et Soutter.

En Italie. — Mugnari.

Le but de ce chapitre n’est pas de faire un historique complet des résections articulaires, c'est un point très connu et néanmoins toujours intéressant. Je ne m'occuperai ici que des faits se rapportant aux

résections partielles.

Il est certain que les chirurgiens de tout temps ont réséqué partiellement une articulation atteinte d'O. À, T., l'arthrectomie (curettage ou résection atypique), est donc aussi vieille que la chirurgie.

Sans remonter à l'éternel Hippocrate, Paul d'Égine ne dit-il pas: « Si extremitas ossis prope articulum affecta fuerit, ipsam resecare oportet ».

Dans le courant du XVIIE siècle la vogue fut aux résections totales. C’est en 1803 que Moreau, dans sa thèse (Paris), dit avoir fait une résection partielle du tibia. Il ajoute que si l’on n'avait pas ce moyen

d'enlever tout le mal, ces opérations seraient souvent si énormes qu’elles deviendraient impraticables. Dans un cas d'O. A.T.du coude il se servit non pas de la scie, mais de la gouge et du marteau. Mais cette indication des résections partielles fut blâmée par Velpeau, qui déclara que pour lui l’ablation des extrémités malades dans leur totalité est la règle.

En France la question des résections partielles fut tout d’abord

bien peu étudiée, on lui préféra longtemps la résection totale.

En 1872 Augé proposa cependant la conservation de l'olécräne dans la résection du coude, afin de conserver à l'avant-bras l'extension active, et pour cela il conseillait un raclage ou un évidement de cette apophyse quand elle est atteinte, s'inspirant probablement en cela des leçons de Sédillot.

En 1879, Letievant (1) reprit la question et conseilla l’abrasion articulaire. F proposa pour les O. A.T. à lésion osseuse peu étendue, d'attaquer par de larges incisions les fongosités de la synoviale et de les détruire radicalement, se basant sur cette opinion inexacte assurément, que ce sont les fongosités qui sont le point de départ et les lésions osseuses seulement la conséquence, et qu’elles n'attaquent les extrémités articulaires que lorsqu'elles ont atteint une certaine extension. Il est inutile dans ces cas de sacrifier une masse osseuse, parce qu’elle est entourée d’un fongus qui a légèrement altéré sa surface. Il faut évider sans pour cela réséquer, il faut donc suivant sa formule : Enlever le mal, rien que le mal. Respecter ce qui est

sain, tout ce qui est sain.

En agissant ainsi on doit obtenir: 1° une économie pour l’ organisme dans le travail de réparation; 2° une adaptation exacte des surfaces articulaires laissées dans leurs rapports normaux ; 3° la conservalion plus complète des capsules articulaires tégumenteuses qui seront à peine intéressées ; 3° une précision dans les mouvements que les méthodes en usage ne donnent pas ordinairement.

Et Letievant rapporte cinq observations, dont une seule malheureusement probante. Un de ses élèves, M. De Laprade (2) rapporte dans sa thèse plusieurs observations nouvelles.

(1) LertsvANT. Nouvelle méthode d'opération des tumeurs blanches ou abrasion intra-articulaire ou encore arthroxesis. Lyon méd., 1879.

(2) Dre LAPRADE. Traitement de l'arthrite fonqueuse par l'abrasion intra-artieu laire, Thèse Paris, 1880.

Poinsot dans un article de la Revue de chirurgie (mai 1881), publie une observation d’arthroxesis pour une O. A, T. du genou et le manuel opératoire comprend, pour lui, trois temps : 1° ouverture large de l'articulation ; 2 raclage des fongosités ; 3° désinfection énergique au ZnCl. Il insiste beaucoup sur ce troisième temps qui nettoie les points où la curette ne peut pas pénétrer.

À la Société de chirurgie, en 1882, M. le profeseur Lannelongue recommande beaucoup les résections partielles et en présenta avec une clarté remarquable les indications ; voici ses conclusions :

« Dès l'apparition de la suppuration, l'intervention chirurgicale s'impose à mon sens. L'ablation de l'abcès doit être tentée et l'emploi de la bande d’Esmark rendra cette exécution facile, Mais après avoir enlevé l’abcès par la décortication ou par le grattage, on n'aura fait qu'une œuvre incomplète.

Il importe de découvrir les origines de l’abcès, recherche facile d'ailleurs. On aura sous les yeux, tantôt une ulcération superficielle de l'os, tantôt une perforation étroite, tantôt une fistule plus large. Il est indiqué de pénétrer dans lexcavation de l'os, de la déterger d'enlever un séquestre mobile ou adhérent, le foyer primitif enfin; on ne doit pas craindre de dépasser les limites du mal, Le curage, l’'évidement, une résection partielle deviennent ainsi la conséquence de l'intervention chirurgicale, et toutes ces opérations sont très simplifiées par la friabilité pathologique du tissu osseux. Tel est le cas le plus ordinaire ; mais il peut arriver que l’abcès symptomatique ne soit qu'un prolongement de la synoviale transformée, en communication, par conséquent, ave la cavité articulaire ; les trajets fistuleux d’abcès spontanément ouverts sont souvent dans le même cas. L'indication thérapeutique ne doit pas, à mon sens, être modifiée par ce fait, on entrera dans l'articulation pour y reconnaître l’état des lésions épiphysaires. On s’inspirera de la forme et de l'étendue des désordres pour faire l’ablation partielle d'une épiphyse ou pour pratiquer une résection plus étendue. On fera en même temps un sacrifice plus ou moins considérable de la synoviale ; il arrive, en effet, qu'une articulation n'est plus à la longue que partiellement atteinte, le reste de la jointure se trouvant oblitéré,

Les os de la main et du pied avec leurs articulations et celles du poignet et du cou-de-pied, sont on ne peut plus favorables à la prati-

que de ces diverses opérations dont les règles ne doivent plus relever que du siège et de l'étendue des désordres.

Dans maintes circonstances, j'ai été conduit ainsi à enlever à la fois l'astragale et une partie du calcanéum en faisant en même temps l'évidement et le curage du tibia ; tantôt c'était un, deux ou plusieurs os

du milieu du pied ou de la main ; ces opérations n’ont pas été suivies

d'accidents. On peut agir de même pour le coude-et la hanche, et il n’est pas inutile de dire que ces tentatives sont beaucoup moins considérables chez les jeunes sujets que chez l'adulte.

Je n’ai pas la pensée de croire que par ces manœuvres, on pourra éviter de renoncer parfois à des résections plus étendues et même à lamputation du membre.

En terminant, qu'il me soit permis de rappeler ce qu'est le mal à son origine : un foyer osseux presque toujours limité, mais en même temps plein de virulence. Là, se trouve la cause vraie de tous les désordres qui vont se produire. Le foyer primitif, placé dans la profondeur des parties dures, y rencontre une résistance qui fait qu'il se perpétue ; il est pendant ce temps un agent actif d’inoculation, menaçant pour tout ce qui l’entoure et il transmet de proche en proche sa virulence à tous les tissus, Aussi doit-on désormais, me semble-t-il, élever à la hauteur d’un principe cette conclusion dernière : intervention prompte s'adressant à la fois aux foyers primitifs et aux sources qu'ils ont pu engendrer ».

On voit avec quelle ardeur et quelle conviction le chirurgien de l'hôpital Trousseau recommande l’arthrectomie précoce. Aussi c'est sa méthode opératoire que nous décrivons plus loin, ainsi que celle de M. Jalaguier que nous avons aidé dans les nombreux grattages articulaires qu'il fit, alors que nous étions son interne. Et un

point de leur méthode qu'il nous paru bon de mettre en relief, c’est :

1° l'arthrectomie pratiquée en plusieurs fois quand elle détermine trop de délabrements et que le sujet est affaibli; 2° l’arthrectomie précoce ; 3° l’arthrectomie répétée dès que l'affection ne marche plus vers la guérison.

En 1884, M. Bouilly dans la thèse de son élèvePetitot publia plusieurs cas d'arthrectomie avec résultats favorables.

Ollier (1), le père des résections typiques, se montra peu partisan

() Ozzrer. De la résection du genou. Rev. ehir., avril 1889. Des opérations conservatrices dans la T, articulaire, Rev. de chir., 1885.

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de ces résections partielles prétendues économiques car elles exposent aux récidives, il l’a conseillée néanmoins chez l'enfant, « Parmi les opérations conservatrices, l’arthrotomie, l’abrasion, l’évidement, la tunnellisation des os, qui donnent chez l'enfant de si bons résultats ne doivent pas être entrepris chez l'adulte qu'avec la plus grande réserve. Les résections atypiques favorisent la généralisation ». Mais il reste néanmoins conservateur, car ildit: «il ne faut pas enlever tout ce qui est malade, mais tout ce qui ne peut redevenir sain ».

En 1885, dans son traité de résection, il dit encore : « quant aux ablations totales de la synoviale, sans toucher aux os, proposées par Kæœnig et Volkmann, leur exécution rigoureuse est toujours difficile et leur gravité nous paraît incontestable, au point de vue de l'infection générale, dans les cas de lésions manifestement tuberculeuses. Pour les formes moins avancées, cette dénudation des extrémités osseuses pourra sans doute réussir ; mais nous préférons, chez les enfants, faire (au genou) des abrasions moins complètes, suivies de la cautérisation des tissus suspects ».

Quelques années plus tard, dans une note sur la synovectomie ou ablation de la synoviale (1888), il dit : « Cette opération qu’on ne doit pas généraliser, est applicable dans les cas où la synoviale est le siège du processus tuberculeux assez avancé. Parfois, en effet, les os sont intacts, tandis que la synoviale, en couche épaisse, est criblée de petits foyers caséeux et purulents ». M. Ollier en rapporte une observation qui est un remarquable exemple. « Avec l’ischémie, l’anesthésie et l’antisepsie, avec des drainages latéraux et postérieurs, cette opération est bénigne et donne d’excellents résultats immédiats. Malheureusement les récidives sont fréquentes. C’est pourquoi on doit réserver cette opération pour les cas où la synoviale seule est malade. Quand les épiphyses sont envahies par des masses tuberculeuses, et surtout quand il s’agit d'adultes, la résection s'impose avec ses résultats aujourd’hui magnifiques ». Depuis longtemps déjà, M. le professeur Ollier recommandait chez les enfants les opérations économiques ; au Congrès international de Copenhague, il attirait de nouveau l'attention des chirurgiens sur les fâcheux résultats des résections articulaires pratiquées chez les enfants.

Vers cette époque Nep veu (1) recommandait le curage et le nettoyage de l'articulation du poignet par opposition à la résection totale,

(1) NEPVEU. Résection pathologique du poignet. Æex. de chir., mai 1883.

afin d’en améliorer les résultats fonctionnels suivant en cela la méthode de Kœnig quine résèque jamais le poignet, mais le racle avec une grosse et forte curette ronde. Les résultats obtenus de cette façon paraissent être excellents.

Après avoir craint la généralisation ou les complications septiques dans le cas d'intervention, les chirurgiens vers-ce moment s’attaquèrent plus volontiers aux T. externe et la question de l’arthrectomie se trouve étudiée par M. Petitot (1), élève de M. Bouilly dans sa thèse de 1884

« Dans cette opération de curettage, dit-il, le chirurgien a soin de promener son instrument fortement et dans tous les sens de la cavité.

Ces manœuvres ont pour but de développer une zone inflammatoire

excentrique à celle que provoque la présence du bacille, et d'amener soit l'organisation fibreuse de cette nouvelle zone, soit l'élimination en masse de tous ces éléments. » « Le traitement chirurgical n’a pour but que de se substituer au processus curateur naturel quand celui-ci fait défaut (Ch. Nelaton, th., p. 73).

Le nettoyage avec le chlorure de zinc qui baigne la plaie et pénètre si fortement dans les cavités et arrière-cavités détermine aussi cette inflammation.

Cette opération de curettage a pour résultat de diminuer les chances d'infection locale et générale, et si quelque point de néoplasie a échappé à l'instrument et a résisté à l'action des agents modificateurs introduits dans la plaie, ii faut la poursuivre par une nouvelle opération dès qu'elle aura fait de nouveau son apparition.

Il faut donc intervenir de bonne heure : « La gravité de pronostic jocal ne dépend pas d'autre chose que de la diffusion des lésions »(th. Nélaton). « Par une nouvelle intervention dans le cas de récidive, il faut aller aussi vite que le mal jusqu'à ce qu’on arrive à tout enlever ou à le rendre inoffensif ».

Vers cette époque, le professeur Ollier dit que: « dans les cas absolument limités à la synoviale, l’arthrectomie est très indiquée, la résection étant réservée aux cas où les os sont malades. L’arthrectomie

est une opération relativement nouvelle, elle répond à certaines indications. Avant de l’adopter ou de la rejeter voyons d’abord les résultats qu’elle donne ». Et il ajoutait : « Au sujet de l’arthrectomie, on ne saurait trop encourager les recherches en ce sens, ne fût-ce que

(1) PETITOT, Loc. cût. &

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pour le traitement des tumeurs blanches chez les enfants. On sait, en effet, combien il importe chez eux, au point de vue de l'accroissement du membre, de conserver les épiphyses. Toute opération qui respectera les extrémités osseuses sera donc pour les tumeurs blanches des enfants particulièrement recommandable ». , Un an plus tard, J. Bœckel, dans un important mémoire adressé à l'Académie de médecine et publié ensuite dans la Gazette médicale de Strasbourg (1889) rapporte 12 observations personnelles d’arthrectomie ou d’'ostéo-arthrectomie ; il se déclare cependant partisan

de la résection : « Réservez la synovectomie, dit-il, chez les adultes,

pour les cas où la synoviale seule est intéressée, ce qui est rare; choisissez d'autre part la résection typique à la résection partielle, lorsque les os sont altérés ; faites de même la résection typique chez les enfants de préférence à la synovectomie, avec les restrictions voulues (résection intra-épiphysaire) et pratiquez l'ostéo-arthrectomie, c'est-à-dire la résection partielle, dans les cas où les lésions, tout en étant limitées à l’un des condyles, remontent trop haut pour permettre encore la résection typique ».

Redard, au Congrès pour l'étude de la T. de 1888, a insisté sur les bons effets de l’arthrectomie pour les O. A. T. tibio-tarsiennes et tarsienne, et le professeur Verneuil appuie de sa grande autorité cette opinion en disant que « chez l’enfant les résections typiques sont mauvaises et les amputations inutiles ».

Enfin, tout récemment, la question de l'arthrectomie a été reprise à la Société de chirurgie par Delorme, Richelot, Quénu, etc., et a donné naissance aux thèses de Cordillot, Haran, Dalepyl, Bourgogne (Paris, 1890-1891) etdeF outry(t). Nous verrons qu'il y a un accord parfait en ce qui concerne les enfants, mais pour l adulte les avis sont très partagés.

En Allemagne, Volkmann, en 1873, évite autant que possible l'ablation des extrémités osseuses en masse et se sert pour enlever les parties articulaires pathologiques, soit osseuses, soit molles de la curette tranchante, qui porte son nom. Il racleet nettoie les jointures, persuadé que les résultats sont meilleurs que ceux fournis par la résection typique (2).

(\) Fourry. De la résection du coude chez l'enfant. Th. Lille 1891. 3

(2) R. VOLKMANN, cité par SOUTTER. Des-résections atypiques des articulations. Th. Genève, 1887.

Un de sesélèves, quelques années plus tard, conseilla pour les résections de n’employer que la rugine,les ciseaux,le couteau et la curette, mais peu ou pas de scie (Dahlmann).

Volkmann cite alors un cas où ila gratté la tête humérale et conseille beaucoup cette opération chez les enfants. Chez ceux-ci il a vu souvent, malgré une suppuration d’une année, guérir des cas très graves par cette méthode, sans résection, ni amputation el une conservation partielle des mouvements en extrayant et en raclant consciencieusement avec la curette les parties cariées de ces fistules puis en drainant à travers ces dernières. Il profite des fistules pour pénétrer dans l'articulation. Quand il n'y en a pas il incise sur les côtés. « Cette méthode, dit-il, détermine moins de désordres, amène une guérison plus prompte, n'entraîne pas de déformation du pied ni de raccour-. cissement ». <

Signalons en passant que Lister en 1867, avait ouvert avec succès une O. A.T.ducoude,etque Schede en 1872, avait de propos délibéré ouvert une articulation de la hanche pour en retirer toutes les fongosités qu'il put atteindre, il fit le drainage ; il s'agissait d’une coxalgie suppurée avec fistule, chez une jeune fille de 17 ans. La guérison fut obtenue en 9 mois. C’est après lui, par conséquent, que Volkmann fit le raclage des fongosités articulaires en introduisant une cuiller tranchante à travers les trajets fistuleux ; Schede lava l'articulation à l'eau phéniquée et introduisit de la poudre d’iodoforme dans la cavité articulaire.

En 1874, devant le 3° Congrès des chirurgiens allemands, Schede publiait unestatistique de six cas avec trois morts par accidents pulmonaires ; d’ailleurs dans plusieurs de ces cas, l'auteur semblen’avoirpratiqué que l'ouverture de l'article. Mais dans deux il grattales fongosités et évida des foyers osseux de l'articulation du coude. En 1876, Albert (de Vienne) préconisa cette pratique qu'il ne tarda pas à abandonner, au moins pour les arthrites nettement fongueuses. Dans ces premières tentatives, les chirurgiens n’ont eu pour but que de faire l’ablation superficielle des parties malades.

En 1877, Scriba préconise le drainage simple après incision et lavage antiseptique ; son exemple est suivipar Schede, Nussbaum, Albert.

Depuis quelques années, la chirurgie antiseptique avait fait d'immenses progrès et avec l’assurance de pouvoir opérer sans aucun

danger, les chirurgiens avaient abusé des résections. On avait même inventé un mot, ils étaient atteints de « résécomanie » disait-on et c'est surtout pour les chirurgiens allemands que le mot était vrai. Il est curieux de voir alors l’un de ceux qui prônaient le plus la résection typique, Volkmann, être un des premiers à conseiller les opérations conservatrices. En 1877, il propose l’ablation de la synoviale sans toucher aux os; c’est le germe de l’arthrectomie, proprement dite, qu’il pratiquera plus tard.

Au 4° Congrès des chirurgiens allemands, Hueter (1) rapporte plusieurs cas de résection partielle du cou-de-pied et du coude, Langenbeck dit aussi en avoir fait pour le cou-de-pied. Volkmann également dit laisser volontiers la totalité de l'astragale en place.

Kænig (2), l'ami et collaborateur de Volkmann est également parpartisan des raclages et nettoyages articulaires, mais il ne l'applique qu'aux enfants et aux sujets n’ayant pas dépassé la puberté.

A l'encontre de Volkmann, il attache une importance capitale à l’extirpation complète des fongosités et de la capsule articulaire qu’il énuclée, au genou par exemple « comme la poche d’un kyste thyroïdien ».

Hahn et Jaffé suivirent la pratique de Volkmann; Albert (3) (de Vienne) également change d'avis, car dès 1883, il dit : « la technique de la résection est changée. Autrefois on suivait simplement les extrémités articulaires des os après division des parties molles et l'important était fait, la capsule restait intacte. Aujourd’hui, la résection typique est remplacée par l'atypique et on n'eulève plus que les parties malades ». Bilroth également devint partisan des résections partielles, mais Bruns et Maas se montrèrent tout d'abord très opposés à cette méthode pour y revenir ensuite.

A propos de résection tibio-tarsienne, Benthin (4) rapporte six cas de résection partielle.

En 1885, Erasmus (5) rapporte plusieurs cas heureux d’arthrec-

(1) HueTeR. Berliner Ælinisehe Wochenchrift, 1877.

(2) Kæni&. Résection du coude, de la hanche, du cou-de-pied avec conservation des épiphyses articulaires. Centralblait für he, 1882, p. 28 et Arche. f. elinisch Chirurgie, 1885.

(3) ALBERT. Schmidt's Jakr bucher, 1833.

(4) Centrablatt für Chirurgie, 1881, n° 14.

(5) ErAsMuS. Deutsche medicin. Wochensclrift, 1855.

tomie du pied d'après Kœnig, et Biddert (1) recommande l'arthréctomie ou la résection précoce suivant les cas.

Tilling, en 1887, dans une étude sur la technique dés résections, dit qu'il faut enlever complètement la synovialé mais pour les 6$ il né faut enlever que ce qui est malade.

Au Congrès des chirurgiens allemands, Petersen ge prononça abso=

lument contre la résection du genou chez l'enfant ét Vanta l’arthrec=

tomie. De même au 19° congrès des chirurgiens allemands (1890), Kœnig s’exprima ainsi : « Je ne comprends pas qu'on viènne discuter encore les bons résultats de l'arthrectomie, ces résultats sont évidents ». Sendler(2), Bartha(3);, Frey (4), Neugebäüér(5), Krœn:

lein (6), Israël (7), Wolff (8), ont rapporté plusieurs observations:

d’arthrectomie du genou ayant donné des succès définitifs. Bruns (9)

k ous k . - ESS ve dans un mémoire original a rapporté 25 observations d’arthreètomie .

pour O. A. T.au cou-de-pied et s’en montre très satisfait.

En Angleterre, Lister, en 1867, avait ouvert une O. A.T. suppürée et Attenburow faisait l'incision précoce des coxalgies suppurées (Lancet, 14 août 1875).

En 1874, Watson (10) publia plusieurs cas de résection partielle du pied. En 1879, Marshall (11) publia un cas d’arthrectomie du genou. Au Congrès médical de Liverpool, 1882, un chirurgien en mon tra deux beaux résultats. Wright,en 1885, en rapporte 15 cas, mais avec des résultats bien divers. Bryant fut un de ceux qui prônèrent le

plus, l’arthrectomie dans un article intitulé : Du sacrifice minimum

des parties du corps érigée en principe de chirurgie opératoire. « La simple ablation du foyer nécrosé suffira à produire la guérison chez dés malades que beaucoup de chirurgiens auraient réséqués ou même amputés ». Il rapporta des observations probantes pour la hanche, le

(1) BIDDERT. Deutsch. Zeitseh,f. Chir., 1885.

(2) SENDLER, Deutsche Zeischrift F.. Chirurgie, 1888.

(3) BARTHA. Archiv. f. klin. Chirurg., 1888.

(4) Frey. Wiener medicine Presse, 1888.

(5) NEUGEBAUER. Deutsch Zeitschrift Chirurgie, 1889, p. 379. (6) KRŒNIIN. Correspond. Blatt für schweiger Cl., 1889. (7) Berlin. kliniche Wochenschrift, 4 fév. 1889.

(8) WoLrFr, Berlin. Kliniche Wochenschrift, 10 fév. 1890. (9) BRuNS. München medicin. Wochensehrift, 16 juin. 1891. (10) WATSON. Ædinburg Journal, mai 1874.

(11) MARSHALL. Medical Times, juin 1879.