IV. DES RAPPORTS DE LA BRONCHO- PNEUMONIE AVEC LA TUBERCULOSE

Il fut un temps où le chapitre qu'on va lire n'eût pas trouvé sa place dans une étude de la bronchopneumonie. C'était l'époque où, d'accord avec Laënnec, les pathologistes considéraient l'infiltration grire et l'infiltration jaune du poumon comme des formes anatomiques appartenant au tubercule au même titre que la granulation. La question ne se posa que lorsque, à la suite des travaux deReinhardt et de Virchow (1850), on voulut établir une ligne de démarcation tranchée entre ces deux sortes de lésions. La granulation devint la seule expression légitime de la tuberculose, tandis que l'infiltration jaune ou mieux la caséification fut considérée comme ayant une origine toute différente. Conséquence d'un processus pneumonique, celle-ci pouvait accompagner , il est vrai, l'évolution du tubercule: mais elle pouvait aussi se montrer, en son absence, comme terminaison de toute inflammation catarrhale, quelle qu'en fût du reste la nature. On alla plus loin encore dans cette voie et on en vint à penser avec Niemeyer que la matière caséeuse issue d'un processus catarrhal simple pouvait donner naissance à la granulation tuberculeuse.

Nous n'avons pas ici à retracer dans ses détails l'histoire de cette question de la pneumonie caséeuse ; il nous suffira de faire remarquer que si la théorie deNiemeyer fut généralement adoptée en Allemagne,

elle rencontra de la part des médecins français un accueil moins enthousiaste : parmi ceux qui s'y rallièrent, beaucoup ne le firent qu'avec des réserves, tandis qu'un grand nombre la combattirent au nom de la clinique. Mais, au point de vue anatomique, partisans et adversaires acceptaient la distinction fondamentale établie par Virchow; la solidification jaune étaittoujours considérée comme la conséquence d'une pneumonie ; la granulation seule était caractéristique du tubercule. C'est sous l'influence de ces idées qu'on put voir se produire des statistiques comme celles de M. Slavjansky, dans laquelle, sur 135 phthisiques, on comptait seulement 16 tuberculeux.

Suivant qu'on rencontrait la granulation tuberculeuse ou suivant que celle-ci était absente, la pneumonie concomitante était donc considérée comme tuberculeuse ou comme simple. Mais quelle que fût sa nature, cette pneumonie dominait la situation. Elle seule présidait au développement des masses caséeuses et, par le fait du ramollissement de ces masses, à la destruction du poumon et à la formation des cavernes, tandis que la granulation tuberculeuse, élément insignifiant dans ce vaste processus destructeur, n'apparaissait en quelque sorte que comme la signature de la diathèse.

C'est en 1872 seulement que la théorie de Virchow fi't attaquée dans ses données fondamentales, lorsque M. Grancher eût montré qu'un noyau de pneumonie caséeuse était constitué dans ses parties essentielles de la même façon que la granulation tuberculeuse elle-même.

Dès lors la caractéristique anatomique de la tuberculose était déplacée, il n'était plus nécessaire de

trouver la granulation pour affirmer la nature tuberculeuse d'une phthisie pulmonaire ; le noyau de pneumonie caséeuse avait à ce point de vue la môme valeur. D'autre part l'importance du rôle de la pneumonie, dans l'évolution de la phthisie pulmonaire se trouvait, considérablement amoindrie, du moment où il étai t démontré qu'une bonne partie de la caséification et l'ulcération consécutive du tissu pulmonaire relevaient, non du processus pneumonique, mais de l'évolution même du néoplasme tuberculeux. Sans doute le développement du tubercule pouvait être accompagné dans le poumon par la pneumonie ; celle-ci pouvait, par son importance, devenir prédominante et entraîner la mort du malade ; mais sa présence n'était nullement nécessaire, et le tubercule pouvait faire à lui seul tous les frais de la destruction du tissu pulmonaire.

De son côté, M. Thaon arrivait à des conclusions analogues et les consignait dans sa thèse inaugurale (1873).

Mais ces deux auteurs admettaient encore que la pneumonie chez les tuberculeux peut, en raison même de la constitution diathésique du sujet, su bir la transformation caséeuse et participer dans une mesure plus ou moins large à la formation des cavernes.

Plus radical, M. Charcot, dans son cours da la Faculté (1877), arrive à cette conclusion, que la transformation caséeuse des lésions pneumoniques n'est nullementdémontrée et que jusqu'à preuve du contraire, caséification et tubercule doivent être considérés comme synonymes. Qu'enfin le tubercule doit être, provisoirement tout au moins, considéré comme le seul agent qui intervienne dans la destruction du tissu pulmonaire et la formation des cavernes. C'est

à ces importantes leçons que nous allons emprunter les développements qui vont suivre :

Nous laisserons tout d'abord de côté les cas dans lesquels une pbthisie pulmonaire paraît avoir succédé à une pneumonie lobaire. Du reste, ainsi que le fait remarquer M. Charcot, il n'existe pas un seul exemple probant de pneumonie lobaire terminée par caséification, en ce sens que toujours à l'autopsie, on a reconnu la présence d'une broncho-pneumonie pseudo-lobaire, alors même que la maladie avait pu, par son début brusque et l'ensemble des symptômes, faire croire à l'existence d'une pneumonie lobaire. Nous n'insisterons pas davantage, d'ailleurs ce point ne rentrant pas directement dans le sujet spécial que nous traitons.

Le tubercule, lorsqu'il frappe le poumon, affecte de prime abord le système bronchique, suivant en cela une loi générale établie par MM. Charcot et Grancher. D'après cette loi, dans tous les parenchymes, c'est autour des canaux glandulaires que le tubercule s'installe de préférence et il est guidé dans sa propagation ultérieure par le mode de distribution de ces canaux. On voit donc que par le fait même de cette localisation, l'affection tuberculeuse va évoluer dans le poumon sur le même mode que la broncho-pneumonie simple. C'est à indiquer les caractères anatomiques propres à cette broncho- pneumonie tuberculeuse qu'il faut maintenant nous attacher. Toutefois la broncho-pneumonie vulgaire est souvent présente au cours de l'évolution de la broncho-pneumonie tuberculeuse et l'accompagne en conformant ses allures à celles de la maladie diathésique, aiguë dans la phthisie rapide, chronique au contraire dans la phthisie commune.

Dans cette dernière forme cependant elle apparaît en outre de temps en temps et par poussées successives, au cours de la maladie, à titre d'épiphénomène aigu.

Or M. Charcot a montré que même dans la phthisie pneumonique, c'est-à-dire dans le cas le plus favorable à la doctrine de la pneumonie caséeuse, alors qu'il n'existe dans le poumon aucune granulation tuberculeuse, la lésion pulmonaire, tout en simulant par son mode de distribution la broncho-pneumonie simple, en diffère d'une façon absolue par sa constitution histologique. Il a montré de plus que lorsque ces produits inflammatoires et les produits tuberculeux se trouvent réunis dans un même lobule, ces derniers occupent, comme on va le voir, la place importante et que les autres n'apparaissent qu'à titre de lésion accessoire. En effet, si dans un cas de phthisie pneumonique on examine le poumon à l'aide de coupes histologiques, on constatera tout d'abord il est vrai, en se servant d'un faible grossissement, la plus grande analogie entre cette phthisie pneumonique et une broncho-pneumonie vulgaire. La structure lobulaire du poumon est conservée ou même exagérée, et dans l'intérieur du lobule se montrent un certain nombre de points où un tissu plus dense est disposé autour des canaux bronchiques, formant ainsi de véritables nodules péribronchiques. Quant au reste du lobule pulmonaire il pourra être comme dans la bronchopneumonie plus ou moins modifié dans son aspect. Mais si l'on fait intervenir des grossissements un peu plus forts, et qu'on examine de plus près la structure des nodules péribronchiques, on verra s'accuser des différences fondamentales. Ainsi qu'on peut le voir dans la fig. 13, le nodule péribronchique présente ici

à considérer deux parties bien distinctes une zone centrale et une zone périphérique.

Fig. XIII. — Tubercules pneumoniques (d'après un dessin fait sur nature par M. le professeur Cliarcot'. — A, zone centrale caséeuse. — B, cellules géantes. C, zone embryonnaire. — D, coupe de vaiss 'aux artériels. A côté se voit la coupe oblique des bronchioles. — E, pneumonie péri-tuberculeuse : les travées alvéolaires sont épaissies. Les lésions intra-alvéolaires ne sont point indiquées — H. Bronches. On voit la paroi de la bronche former un contour elliptique (1).

Tout le centre A atteint de transformation caséeuse est occupé par une masse homogène, réfringente, réfractai re à la coloration par le carmin, et au sein de laquelle on peut encore reconnaître les contours élastiques de la bronche H et des alvéoles pulmonaires. Quant à l'artère D elle échappe plus longtemps à la dégénération vitreuse, mais son calibre est rétréci par l'endartérite.

(1) Le cliché de la fig. XIII empruntée aux Archives de Physiologie a été mis obligeamment à notre disposition Dar M. Massou, éditeur.

La zone périphérique C est constituée par un tissu embryonnaire sur lequel a insisté M. Grancher, tissu formé par des petites cellules tassées les unes contre les autres.

Au sein de cette masse embryonnaire .on rencontre de distance en distance, détail important relevé par M. Charcot, de véritables cellules géantes, B.

En résumé, il s'est formé ici autour de la bronche comme centre ce qu'on nomme une agglomération tuberculeuse, c'est-à-dire une réunion de tubercules élémentaires. Cette agglomération est susceptible de s'accroître indéfiniment par l'adjonction à sa périphérie de follicules tuberculeux jeunes, tandis que les premiers formés sont successivement envahi par la dégénération caséeuse qui procède du centre vers la surface du nodule tuberculeux. Les follicules tuberculeux après avoir envahi la bronche et l'espace conjonctif péribronchique ne tardent pas à atteindre les alvéoles voisins. L'envahissement des alvéoles se fait par l'intermédiaire de la zone embryonnaire qui infiltre leur paroi, puis pousse dans leur cavité des bourgeons qui en amènent l'oblitération; il est probable que c'est dans ces bourgeons intra-alvéolaires que se développent les cellules géantes. On comprend du reste qu'un pareil processus puisse en s'étendant envahir la totalité du lobule, les différents nodules péribronchiques arrivant à se confondre par leurs bords. Le lobule devenu alors homogène représentera un petit bloc de matière caséeuse et il ne sera plus possible à cette période de distinguer les différentes étapes qui ont marqué l'évolution du processus.

De la même manière, deux, trois, ou un plus grand nombre de lobules voisins pourront, ainsi solidifiés et soudés ensemble, concourir à la formation d'une de

ces grosses masses caséeuses qu'il est fréquent de rencontrer en pareil cas. Mais il s'agira encore ici d'une agglomération tuberculeuse et non d'une masse de pneumonie desquamative en état de caséification.

Lorsque les produits d'inflammation vulgaire se montrent dans le lobule, ils s'y présentent tels que nous les avons décrits à propos de la broncho-pneumonie simple. C'est ainsi qu'il est fréquent de voir les nodules péri-bronchiques tuberculeux entourés d'une zonede pneumonie desquamative(splénisation). Mais celle-ci s'offre ici avec ses caractères habituels et n'est nullement modifiée dans son aspect par la nature du processus qu'elle accompagne. Dans les cas anciens, lorsque les produits épithéliaux ont été etenus longtemps dans l'alvéole, ils simulent des corps granuleux ou bien s'infiltrent d'aiguilles graisseuses, mais ne subissent jamais la dégénération vitreuse, première étape de la caséification. A mesure que le nodule péribronchique tuberculeux augmente en étendue, la zone de splénisation est envahie par le néoplasme qui seul subira ultérieurement la fonte caséeuse.

L'hépatisation péribronchique peut également, bien que plus rarement, se rencontrer associée au nodule péribronchique tuberculeux . On voit alors autour de ce dernier, qui est régulièrement constitué, deux ou trois rangées d'alvéoles remplis par un exsudât purulent ou fibrino-purulent. Mais, ici encore, la lésion pneumonique conserve ses caractères propres à côté de la lésion tuberculeuse qui, seule, est apte à subir plus tard la transformation caséeuse.

Nous ne croyons pouvoir mieux faire, du reste, en terminant cet exposé des vues de M. Charcot sur la question, que de citer les conclusions par lesquelles

il a terminé ses leçons à la Faculté : « Q.uoi qu'il en soit, dit M. Charcot, rien ne me paraît mieux établi que l'existence de la tuberculose infiltrée ou discrète comme élément fondamental dans les diverses formes de la phthisie pulmonaire ; rien de plus douteux, au contraire, que l'existence d'une pneumonie caséeuse indépendante de la tuberculose, eL jouant le rôle capital dans le processus phthisiogèae. Tel est, pour moi, le résumé de la situation. »

En somme, voici, croyons-nous, comment à l'heure actuelle il convient de comprendre la question des rapports de la tuberculose avec la broncho-pneumonie.

Des travaux récents ont fourni sur les caractères anatomiques dutubercule dansle poumon des données absolumentnouvelles ; ils ont montré en même temps, et cela de la façon la plus évidente, que, dans la plupart des cas, la caséification était la conséquence non d'un processus pneumonique, mais de l'évolution du néoplasme tuberculeux. Les observations anciennes ne sauraient donc être invoquées à l'heure actuelle, puisque nécessairement elles n'ont pu tenir compte des données récemment acquises. Mais, de ce que les rôles sont renversés, de ce que le plus souvent c'est le tubercule et non plus la pneumonie qui entre comme élément fondamental dans le processus de destruction caséeuse du poumon, il ne s'ensuit pas nécessairement que, dans certaines circonstances et par exception, la pneumonie ne puisse jouer en réalité le rôle qu'autrefois on lui attribuait à tort ; dans tous les cas, cette hypothèse est d'autant plus admissible, que les adversaires les plus résolus de la pneumonie caséeuse concèdent que dans certaines circonstances où le processus a marché très vite, il serait

possible, bien que la chose fût encore à démontrer, que des Ilots de pneumonie développés dans l'intervalle des nodules tuberculeux vinssent à dégénérer à leur tour et subissent pour leur part la transformation caséeuse.

Ces auteurs font appel à des observations nouvelles avant de décider si la théorie de la pneumonie caséeuse contient ou non une part de la vérité, et mérite d'être conservée dans des limites restreintes.

C'est cette part concédée à la pneumonie caséeuse, et que nous venons de voir réduite au minimum, que d'autres auteurs, tout en restant d'accord avec les observateurs précédents sur le fo -cl même de la question, sont d'avis de faire plus large. C'est ainsi que M. Vulpian se fondant sur les faits qu'il a observ.s, n'hésite pas à admettre à titre, d'exception il est vrai, la pneumonie caséeuse simple sans origine tuberculeuse.

JolTroy.

ÉTIOLOGIE

Sans lésion bronchique procréatrice, il n'y a pas de broncho-pneumonie. C'est là un point capital sur lequel nous avons déjà insisté et qui réduit presque ce chapitre à une revue des maladies dans lesquelles la bronchite intervient à titre de symptôme essentiel ou de complication.

Il y aurait lieu cependant de se placer à un autre point de vue, et de rechercher les différences qui existent entre les broncho-pneumonies de la rougeole, de la fièvre typhoïde, de la diphthérie etc., et de montrer ainsi que la forme de la maladie change avec la cause, mais nous manquons des données nécessaires pour entreprendre cette tâche., et en définitive les traits de ressemblance l'emportent sur les traits distinctifs.

Nous allons donc, à l'exemple des auteurs, rechercher d'abord l'influence plus ou moins grande de certaines causes générales prédisposantes, telles que l'âge, le sexe, le milieu etc. ; ensuite nous énumérerons les maladies principales dans lesquelles existe ou peut survenir la bronchite procréatrice, et nous indiquerons, quand il y aura lieu, les particularités cliniques et anatomiques que l'on doit attribuer à la maladie déterminante.

La broncho-pneumonie s'observe à tout âge; mais c'est beaucoup plus particulièrement une maladie de l'enfance, non-seulement parce que l'enfance est plus exposée aux maladies génératrices, mais parce que ces maladies sont d'une manière générale plus souvent compliquées dans les premières années de la vie qu'à un Age plus avancé. Cependant on voit l'âge adulte payer largement son tribut quand une maladie favorable au développement de la broncho-pneumonie vient à régner épidémiquement, la grippe par exemple, ou encore la rougeole sur les jeunes recrues. Chez le vieillard, la broncho-pneumonie n'est pas très rare, mais les causes ne sont plus les mêmes qu'à un âge moins avancé; ce n'est ni la rougeole, ni la coqueluche ni la fièvre typhoïde qui déterminei'ont son apparition, mais ce sera la bronchite chronique, les affections cardiaques, la grippe, etc. Il ne faudrait pas croire, comme ou l'a souvent écrit, que la broncho-pneumonie se développe surtout aux deux âges extrêmes de la vie, chez l'enfant et chez le vieillard. 11 n'y a pas lieu de faire un tel rapprochement ; la broncho-pneumonie n'étant guère plus fréquente chez le "vieillard que chez l'adulte. Le vieillard meurt non de bronchopneumonie mais de pneumonie lobaire.

C'est surtout dans le cours des six premières années que se développe la broncho-pneumonie; des auteurs encore récents disaient de un à six ans, parce qu'ils regardaient les inflammations du parenchyme pulmonaire survenant dans la première année comme étant des pneumonies franches. C'est ainsi que Valleix sur 139 cas de pneumonie recueillis chez des enfants âgés de moins de 1 an ne trouvait que 31 cas de pneumonie lobulaire contre 108 cas de pneumonie lobaire.

Nous pourrions sans doute aujourd'hui traduire cette statistique de la manière suivante : sur 139 cas de pneumonie observées dans le cours de la première année, il y a eu 31 cas de spléno-pneumonie ou de broncho-pneumonie à noyaux disséminés, et 108 de broncho-pneumonie à noyaux confluents. Nous nous sommes expliqué déjà sur ce point; chez les enfants ayant moins de sept mois on observe surtout la broncho-pneumonie à noyaux confluents. (1)

Le sexe ne parait avoir aucune importance sur le développement de la broncho-pneumonie.

Pour ce qui est du tempérament et des diathèses, il est difficile d'en préciser le rôle. Ces conditions peuvent retentir sur la forme et l'évolution de la broncho-pneumonie, et c'est surtout chez l'adulte qu'on le constatera, mais nous ignorons leur importance relativement à l'éclosion de l'inflammation du parenchyme pulmonaire. C'est à tort, pensons-nous que Gairdner admet que la faiblesse, chez les enfants, agit comme cause prédisposante en rendant insuffisante l'ampliation de la poitrine ; il suffit de regarder

(1) Chez les enfants au-dessous de 2 ans, la pneumonie franche lobaire est d'une extrême rareté. Sur une quarantaine de faits de pneumonie aiguë, M. Damaschino ne l'a observée qu'une seule l'ois.- Il s'agissait d'un enfant d'une quinzaine de mois environ ; l'affection, rapidement terminée par la guérison, a suivi la même marche que chez les enfants plus âgés : le sommet droit était seul affecté.

Par contre, la broncho-pneumonie est presque constante dans les services de crèche à la suite de la rougeole, de la coqueluche, du croup (après ou sans trachéotomie). Toute bronchite, tout catarrhe des voies aériennes en est presqu'inévilablement compliqué; enlin la broncho-pneumonie se montre souvent à titre d'accident ultime chez les athrepsiés et les syphilitiques. (Communication de M. Damaschino.)

l'énergie des mouvements respiratoires d'un petit enfant athrepsié pour se convaincre que la puissance des muscles respirateurs persiste très grande, alors que la déchéance générale est déjà très marquée.

Les déformations thoraciques si fréquentes et parfois si accusées chez les enfants rachitiques ne prédisposent pas en somme à la bronchite, mais celle-ci, si elle survient, devient facilement plus grave et se complique fréquemment de broncho-pneumonie. D'après M. Cadet de Gassicourt, la forme subaiguë s'obser-^ verait assez fréquemment chez ces enfants.

Le dêcubitus prolongé exerce une action incontestable en favorisant dans les parties postérieures des poumons la congestion passive et l'accumulation des produits de sécrétion bronchique. Son action s'observe à tous les âges, chez les petits enfants dans le cours de l'athrepsie, chez les enfants plus âgés atteints de maladies à localisation bronchique, chez les adultes présentant des symptômes d'adynamie, chez les aliénés, les paralytiques généraux, les déments, dans le cours des maladies chroniques telles que les affections cardiaques, le cancer, la cirrhose du foie, mais surtout chez les individus âgés, confinés au lit, souvent par exemple à la suite d'une fracture du col du fémur. Dans ces cas, selon la remarque fort exacte de Grisolle, les broncho-pneumonies sont presque toujours latentes, et emportent très rapidement les malades.

L'encombrement et la violation de Vair qui en résulte ne produisent pas directement la broncho-pneumonie, mais servent à propager les maladies dans lesquelles celle-ci surviendra à titre de grave complication.

C'est là une des grandes causes de la mortalité dans

nos hôpitaux parisiens où se trouvent, mélangés dans une même salle les petits malades atteints de diphthérie, de rougeole, de coqueluche, etc., de sorte que l'enfant qui y pénètre ne doit pas, pour en sortir vivant, échapper seulement aux dangers de sa maladie. S'il a le croup et qu'il guérisse, souvent il succombera à la rougeole, ou, pour parler d'une manière plus précise, à la broncho-pneumonie qui compliquera presque sûrement sa rougeole (1).

Ce n'est donc pas la broncho-pneumonie qui est contagieuse, comme le pensait Guersant, mais c'est la contagion qui propage les affections procréatrices. Souvent alors, dans telle épidémie, les accidents thoraciques sont plus fréquents, revêtent plus de gravité et justifient ainsi la dénomination de bronchite capillaire épidémique, qui nous paraît du reste avoir été employée dans des cas se rapportant à des affections primitives différentes.

L'influence des saisons se rattache, surtout chez l'enfant, à la prédominance de la rougeole qui est plus fréquente au printemps et en automne (de la Berge). L'hiver, en multipliant les cas de bronchite a

(1) Pendant que nous dirigions l'an dernier plusieurs services à l'hôpital des Enfants-Malades, nous avons observé bien des faits de ce genre. Plusieurs enfants convalescents de fièvre typhoïde, et que l'on pouvait déjà considérer comme guéris, ont succombé à la diphthêrie contractée dans les salles. La diphthêrie aggrave l'œuvre meurtrière de la rougeole et réciproquement; de sorte qu'en créant dans nos hôpitaux uu pavillon spécial pour les affections contagieuses, ou ne remédiera que bien imparfaitement au mal existant. Non seulement les malades atteints de diphthêrie, de rougeole, de variole doivent être séparés des autres malades, mais ils doivent également être séparés les uns des autres, et il est nécessaire d'avoir un pavillon pour la diphthêrie, un autre pour la rougeole, un autre pour la variole.

frigore, augmente aussi les cas de broncho-pneumonie. Ce sont surtout les temps froids et très humides qui prédisposeraient à cette affection. Cette proposition se trouve confirmée par les expériences d'Heidenhain (cité par M. Balzer), qui n'observe aucune influence nuisible produite sur la muqueuse respiratoire par l'inspiration d'un air très chaud outrèsfroid, mais sec; sans doute parce qu'en pénétrant dans les voies aériennes, il se charge de vapeurs qui diminuent ou augmentent sa température de manière à atténuer son impression sur la muqueuse bronchique. Si, au contraire, il s'agit d'un air très froid et saturé de vapeur d'eau, sa température se modifie difficilement et son action sur la muqueuse aérienne constituera un véritable traumatisme, un véritable coup de froid Et si le froid peut ainsi déterminer une broncho-pneumonie chez des sujets antérieurement bien portants, il est indiscutable que son action pourra également s'exercer chez des sujets malades, par exemple chez des rubéoliques. Seulement, ce qu'il faut ajouter c'est que l'action du troid n'est pas nécessaire.

La misère, en mettant les sujets dans de mauvaises conditions individuelles, en multipliant les dangers de contagion de la rougeole, de la diphthérie, etc., joue un rôle trop facile à comprendre pour qu'il soit nécessaire d'insister. Aussi la broncho-pneumonie tient-elle une place importante parmi les nombreuses causes de mortalité chez les enfants qui se trouvent dans cette situation déplorable.

De toutes les pyrexies, ta rougeole est celle qui se complique le plus fréquemment de broncho-pneumonie. Mais, comme le remarquent MM. RilJiet et Barthez, Bartels, Ziemssen, Damaschino, cette complica-

tion ne se présente pas avec la même fréquence dans les différentes épidémies. Elle est infiniment plus fréquente chez les malades de l'hôpital que chez ceux delà ville. Elle est aussi plus fréquente, mais surtout plus grave, chez les plus jeunes enfants ; elle revêt également une gravité excessive chez l'adulte dans certaines épidémies de rougeole qui sévissent plusparticulièrement sur les jeunes recrues. Dans ce cas, elle affecte la forme de la bronchite capillaire ; elle peut survenir dès le début de l'éruption que l'on constatera à peine, ou se développer presque d'emblée comme une affection rapide etprimitive. En pareilles circonstances, on éprouve quelque doute sur la nature morbilleuse de l'affection ; les médecins militaires ont une grande tendance à ne voir dans ces faits qu'une sorte de concentration de l'exanthème rubéolique sur la muqueuse des voies respiratoire (Laveran, Périer, Colin); et ils appuient surtout leur opinion sur la coexistence d'une épidémie de rougeole. Ce n'est pas là, à notre avis, une preuve absolue, et nous ne pourrons en particulier, nous ranger à l'opinion de M. Colin relativement à l'épidémie de 1870-71; nous rapportons les bronchites épidémiques que nous avons observées, à cette époque, à la grippe et non à la rougeole ; il en était de même, pensons-nous dans l'épidémie de Nantes en 1840-41 rapportée par Mahot, Bouamy, Marcé et Malherbe.

Cependant, comme l'ont justement remarqué RillietetBarthez, la broncho-pneumonie peut se déclarer pendant la période prodromique, mais plus fréquem ment elle ne se développera que dans les premiers jours de l'éruption. D'après Sydenham et Trousseau, elle apparaîtrait surtout vers le huitième jour. M. Da-

maschino a observé son apparition Te plus généralement du troisième au huitième jour. Mais elle peut apparaître beaucoup plus tard, par exemple, du quinzième au dix-huitième jour. Dans les statistiques de Barrier, de MM. Roger, Damaschino, Cadet de Gassicourt, recueillies presque exclusivement chez des enfants, la rougeole à elle seule détermine à peu près le quart des cas de broncho-pneumonie.

Ce chiffre donne une idée de la fréquence et de la gravité de cette complication dans la rougeole. La mortalité est considérable, plus grande chez les jeunes enfants, surtout à l'hôpital.

On peut observer toutes les formes de bronchopneumonie dans la rougeole. La spleno-pneumonie est la forme la plus fréquente ; la bronchite capillaire chez l'adulte caractérise certaines épidémies qui sévissent plus particulièrementsur les jeunes conscrits ; mais les autres formes sont également observées. On voit parfois la broncho-pneumonie de la rougeole affecter la forme subaiguë et même passer à la chronicité. Dans les cas où les malades présentent des complications de gangrène de la bouche, il se développe presque toujours une broncho-pneumonie gangréneuse, occasionuée, comme' nous l'avons déjà dit, par le passage dans les bronches de particules gangréneuses.

Après la rougeole, la diphthérie est la maladie qui s'accompagne le plus fréquemment de bronchopneumonie. C'est par une bien rare exception qu'on ne la trouvera pas à l'autopsie d'un enfant mort du croup. Et non seulement on la rencontre lorsque l'exsudation diphthérique se fait jusqu'à la surface des petites bronches, mais également dans les cas où

les fausses membranes ne dépassent guère le larynx, ou même, selon la remarque exacte de MM. Peter, Sanné, Cadet de Gassicourt, quand la diphthérie s'est localisée au pharynx et dans les cavités nasales. Peutêtre, dans ce dernier cas, s'agit-il tout simplement de la pénétration dans les voies aériennes de produits altérés provenant des surfaces enflammées.

A propos de la diphthérie, une question de la plus haute importance devait naturellement se poser au moment où la trachéotomie fut présentée comme méthode de traitement du croup. Les adversaires de la trachéotomie ne manquèrent pas, en effet, de la rendre responsable de la broncho-pneumonie. Mais l'observation a prouvé que la complication pulmonaire se développe également dans les cas graves, que l'opération soit ou ne soit pas pratiquée. M. Peter (1), dans un mémoire important, M. Sanné(2), dans son Traité de la diphthérie, ontlonguement étudié cette question et démontré que la broncho-pneumonie devait être attribuée, non à la trachéotomie, mais à la diphthérie ; aussi cette complication si redoutable est-elle beaucoup moins fréquente quand la trachéotomie est faite pour d'autres causes que le croup (Duhomme) (3). Mais peut-être ne faut-il pas être exclusif, et sans diminueren rien la responsabilité de la diphthérie, il y a lieu de faire une part à la trachéotomie. Déjà Trousseau insistait sur l'usage de la cravate dans le but ci

(1) Peier. Des lésions bronchiques et pulmonaires et particulièrement de la bronchite pseudo-membraneuse et de la bronchopneumonie dans le croup. (Gazette hebdomadaire, 1863.)

(2) Sanné. Traité de la diphtérie. Paris, 1878.

(3) . Duhomme. Thèse de Paris, 1859.

réchauffer l'air qui pénètre dans les bronches. Les recherches récentes deM. Balzer montrent, de plus, le rôle protecteur qu'elle peut jouer pour tamiser l'air et s'opposer à la pénétration des poussières. Nous pensons qu'il y a lieu de tenir compte de ces faits et de revenir d'une manière générale à une pratique que quelques médecins ont eu tort d'abandonner.

Le croup se complique de broncho-pneumonie d'une manière précoce ou tardive. Tantôt la complication apparaît vers le troisième, le quatrième ou le cinquième jour, parfois dès le deuxième jour, et alors la mort s'ensuit presque fatalement. D'autres fois, la broncho-pneumonie est plus tardive dans son apparition, elle se développe vers le huitième, le douzième et même le quinzième jour, et il y a lieu alors d'espérer la guérison.

La broncho-pneumonie précoce ,dans le croup, a le plus souvent une marche rapide; elle appartient surtout au type de la spléno-pneumonie, les lésions occupant une grande étendue. La broncho-pneumonie tardive a une marche plus lente, les lésions sont m^ins étendues en général, mais se rattachent également au même type anatomique. On observe rarement les autres formes.

La coqueluche a, sur la production de la bronchopneumonie, une influence beaucoup moins puissante que la rougeole et la diphthérie ; mais comme elles, la coqueluche se compliquera d'autant plus souvent de phlegmasie pulmonaire que les enfants seront plus jeunes. Aussi pourra-t-on prévoir la bronchopneumonie si les enfants atteints de coqueluche ont moins de troisans(Desruelles, Damaschino), surtout à l'hôpital.

Très rarement l'inflammation pulmonaire surviendra pendant la période prodromique, elle surviendra même rarement pendant la première semaine qui suit l'établissement des quintes, tandis que la deuxième et la troisième semaine de»la période des quintes sera le moment où la complication surviendra le plus fréquemment. Dans la troisième période de la coqueluche, le danger est presque conjuré.

La broncho-pneumonie a une influence incontestable sur la violence des quintes, mais elle ne les supprime pas toujours, comme on Ta dit. Le plus souvent elle les atténue en proportion de l'intensité de la pneumonie, de sorte qu'on peut, jusqu'à un certain point, juger de l'amélioration ou de l'aggravation de la lésion pulmonaire par l'augmentation ou la diminution de la violence des quintes de coqueluche. . La fréquence de la broncho-pneumonie serait ici de un cinquième du chiffre total dans les statistiques des hôpitaux d'enfants (Roger, Cadet de Gassicourt) ; le chiffre d'un tiers donné par M. Sée est au-dessus de la moyenne de l'observation journalière. Du reste, ce chiffre varie avec les épidémies.

On peut observertoutes les formes, dans la coqneluche, mais la spléno-pneumonie paraît la plus fréquente. Elle n'apparaît pas avec la même acuité que dans la diphthérie, et il n'est pas exceptionnel de la voir prendre une marche subaiguë et même chronique.

Si l'on en croyait les médecins qui ont écrit sur les maladies des enfants, la fièvre typhoïde devrait à peine être mentionnée. Dans son ouvrage récent, M. Cadet de Gassicourt ne relève que deux cas de broncho-

pneumonie sur un total de cent cinquante observations. C'est là une statistique trop favorable pour donner une idée exacte de la fréquence de la bronchopneumoniedansla fièvre typhoïde, même chez les enfants. Personnellement, nous avons observé à l'hôpital des Enfants Malades, pendant les mois d'août et de septembre derniers, deux cas de broncho-pneumonie étendue et terminée parla mort, chez des malades de 11 et 13 ans, et sans pouvoir préciser le chiffre des malades que nous avons observés, nous pouvons le fixer approximativement à 25 ou 30, ce qui ferait une moyenne d'environ 7 pour 100. Murchison donne un chiffre plus élevé, 13 pour 100, et Fliut celui de 16 pour 100. Mais ces chiffres n'ont qu'une signification très restreinte, les épidémies de fièvre typhoïde présentant une très grande diversité dans leur forme, dans leur intensité et dans leurs complications. Nous ajouterons que, d'après notre observation, les complications pulmonaires de la fièvre typhoïde seraient plus fréquentes chez l'adulte que chez l'enfant, et c'est ce qui expliquerait pourquoi Griesinger les a notées souvent, surtout à une période tardive de la maladie. Il en fait une description qui porte le même caractère d'exactitude que l'on retrouve dans tous ses ouvrages. « Ces inflammations lobulaires, dit-il, se produisent disséminées, soit dans les points d'hypostase, soit dans le tissu sain, dans les lobules supérieurs par exemple, sous forme de foyers multiples d'un rouge obscur au début, plus tard d'un gris jaunâtre, durs, un peu friables, tout à fait privés d'air. Ces noyaux subissent parfois uue fonte gangréneuse. D'ordinaire, ces lésions ne peuvent être reconnues pendant la

vie... L'on doit distinguer de ces foyers lobulaires les foyers purulents, dits métastatiques (1). »

La forme la plus commune est la spléno-pneumonie. Peut-être un certain nombre de cas, regardés comme des pneumonies lobaires, se rapportent-ils à Ja forme à noyaux confluents? Et il est possible que l'on ait commis ici la même erreur que nous avons déjà relevée à propos de la pneumonie chez les nouveaunés. On peut observer le passage à l'état chronique (Charcot, Cornil).

Signalons, en passant, la broncho-pneumonie comme pouvant survenir à titre de complication dans le relapsing fever, dans la peste et dans le typhus pétéchial (Griesinger). Dans ce dernier cas, on observe les mêmes lésions des bronches et des poumons que dans la fièvre typhoïde, seulement elles sont plus intenses et apparaissent plus vite. Les bronches sont pleines de pus, la muqueuse esttrès injectée, il y a des foyers indurés de broncho- pneumonie avec aspect hémorrhagique, gangréneux ou putrilagineux.

La broncho-pneumonie a été également observée dans le choléra (Kelsch et Renaut). On l'observe aussi dans la variole, mais elle est là bien moins fréquente que dans la rougeole. Sur 21 autopsies faites chez des enfants, M. Parrot en vu 7 cas. Dans la scarlatine, la phlegmasie du poumon est rare. Quelques auteurs cependant la déclarent fréquente (Hamilton, Bouchut). Cette affirmation est en contradiction avec l'observation journalière, mais elle peut devenir plus exacte si l'on ne parle que des cas suivis

(1) Griesinger. Traité des maladies infectieuses, trsd. française, 26 édition. Paris, 1877, p. 346.

de mort; on observe presque toujours alors les lésions rénales de l'albuminurie, et nous verrons plu s loin que la broncho-pneumonie n'est pas rare dans cette maladie.

La grippe, surtout dans certaines épidémies, se ' complique fréquemment de broncho-pneumonie, et ce fait n'a pas échappé à Lâennec (1) :

« J'ai vu plusieurs fois l'engouement persister pendant sept à huit jours, envahir la totalité du poumon et une partie de l'autre, et amener lâ mort avant qu'aucun noyau hépatisé considérable ne se fût encore formé. Ce cas était très commun dans l'épidémie de 1803 à 1804, connue sous le nom de grippe. »

C'est surtout à propos de la grippe qu'il convient de dire que les complications thoraciques dépendent du caractère de l'épidémie. Tantôt, il y a seulement un peu de catarrhe bronchique ; d'autres fois, il y aura de la broncho-pneumonie, mais elle sera peu étendue et la guérison en sera la terminaison habituelle; dans d'autres épidémies, la complication pulmonaire se montrera menaçante dès le début et amènera la mort en peu de jours, au milieu des symptômes habituels du catarrhe suffocant. C'est surtout chez le vieillard que la broncho-pneumonie de la grippe est à redouter, et en temps d'épidémie il est de règle que la mortalité fasse de nombreuses victimes parmi les personnes âgées. Chez l'enfant, la broncho-pneumonie de la grippe est également très dangereuse, moins cependant que celle de la rougeole (Damaschino).

Nous ne reviendrons pas sur les épidémies de bronchite capillaire, dont nous avons déjà dit quelques

(1) Laënnec. Traité de l'auscultation, édit. de 1879^ p. 2744

mots ; si certaines de ces épidémies se rapportent à la rougeole, d'autres se rapportent incontestablement à la grippe.

L'érysipèle qui, comme on le sait, se développe -aussi volontiers sur les muqueuses que sur le tégument externe peut, lorsqu'il siège sur le pharynx, descendre dans les voies aériennes où l'on suit facilement sa trace sous la forme d'une bande d'un rouge sombre, et conduit ainsi jusqu'au parenchyme pulmonaire, qui présente alors les lésions delà bronchopneumonie. Le cas de Goupil, recueilli en 1852 et rapporté dans la thèse de M. Ed, Labbé, en est un exemple des plus nets (1). Dernièrement, M. Damaschino nous a montré des préparations de bronchopneumonie érysipélateuses, n'offrant du reste aucun caractère permettant de différencier cette bronchopneumonie érysipélateuse de celles que l'on observe dans la rougeole, par exemple, ou dans la diphthérie. Dans les points indurés, les bronches lobulaires étaient pleines de pus, on constatait l'existence très nette des nodules péribronchiques, l'exsudat était purulent, dans quelques points fibrino-purulent. A

(1) Il s'agit d'un érysipèle qui, ayant débuté sur la face et le cuir chevelu, se propagea à la muqueuse buccale, au pharynx, au larynx, à la trachée et à quelques broncbes, et entraîna la mort.

L'autopsie révéla les détails suivants : « une partie de la base des deux poumons est le siège d'un engorgement très marqué (on voit môme sur un point de l'hépatisation rouge). Les portions engouées correspondent à des bronches envahies par la rougeur érysipélateuse, les bronches saines conduisant à des lobules sains. »

C'est ainsi que les choses se passent habituellement dans l'érysipèle du poumon, la pneumonie érysipélateuse se trouve « en général constituée plutôt par une bronchite capillaire, une bronchopneumonie que par une pneumonie franche avec hépatisation. » Vulpian. Des pneumonies secondaires. Th. d'agrég., 1860, p. 35).

la périphérie des noyaux, se voyait la zone de splénisation (1).

C'est également, selon nous, d'une broncho-pneumonie dont il s'agit dans le fait présenté par M. Straus (2) à la Société médicale des hôpitaux; seulement il s'agit de la forme à noyaux confluents. Du reste, certains détails de l'examen à l'oeil nu donné par M. Straus nous confirment dans notre manière de voir. « Sur la coupe, dit-il, on constate que tout le lobe inférieur et le lobe moyen, ainsi que

(1) M. Damaschino nous a communiqué cette observation que nous rapportons ici :

Erysipèle de la face, de la trachée et de la bronche gauche. — Lésions pneumoniques limitées au lobe inférieur du même côté.

Une femme de 71 ans entre dans mon service avec les signes d'un athérome cardio-vasculaire. Cinq semaines après, elle est prise d'angine érysipélateuse, puis l'érysipèle apparaît à la face (parles points lacrymaux à droite), et envahit successivment lu nez, le front, la partie avoisinante du cuir chevelu et l'oreille droite. Le matin du 4e jour amélioration considérable: la température vaginale est tombée de 40°,5 à 39° ; mais le soir, la fièvre reprend tout à coup une intensité nouvelle (40°,7) ; la malade es plongée dans la stupeur avec subdélirium fugace, et succombe le surlendemain avec une température de 41°, 7.

A l'autopsie, on retrouve les traces d'un érysipèle pharyngé; en outre, on constate la rougeur caractéristique de la trachée; à sa partie postérieure, rougeur intense qui se continue sons licne de démarcation le long de la bronche gauche et peut être poursuivie jusque dans les ramifications bronchiques du lobe inférieur correspondant : à ce niveau, il existe des masses pneumoniques offrant un mélange d'hépatisation ronge et grise. Au microscope on constate les lésions de la bronchio-pneumonie. Les alvéoles péribronchiques sont remplis de nombreux leucocytes auxquels sont mêlés quelques réseaux de fibrine. Les vésicules pulmonaires de la périphérie du lobule contiennent un mélange de leucocytes et de cellules épithéliales desquamées et granuleuses dont quelques-unes renferment aussi des granulations pigmentaires. Il n'existe aucune lésion appréciable des centres nerveux : au niveau des parties atteintes d'érysipèle, la peau présente les altérations signalées par M. Vulpian.

(2) Straus. Soc. méd. des hôpitaux, 1879.

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Ies deux tiers du lobe supérieur, forment une masse noirâtre, traversée de petits îlots de coloration rouge ou plutôt rosée. » Cet aspect marbré est bien celui de la pneumonie lobulaire.

Il importe de remarquer que la broncho -pneumonie de l'érysipèle, contrairement à ce que l'on observe en général, ne se rencontre que dans un poumon, ce qui est en rapport avec l'anomalie présentée par la bronchite érysipélateuse qui, dans ces cas, est unilatérale.

Dans la morve, indépendamment des foyers métastatiques, il y a des foyers d'induration. Et, contrairementà ce que l'on avait cru, la lésion se présente avec les mêmes caractères chez Thomme et chez le cheval (J. Renaut); elle consiste essentiellement en une pneumonie lobulaire, ainsi que cela résulte des recherches de MM. Cornil, Kelsch et J. Renaut: «Tous les îlots gris, jaunâtres, durs ou ramollis, et à fortiori, ceuxqui présentaientà l'oeil un un véritable ramollissement puriforme, tous ces îlots étaient formés uniquement par de la pneumonie catarrhale lobulaire. » (Cornil.)

Pour terminer cette longue énumération qu'il serait facile d'allonger, nous signalerons la bronchite a fri— gore qui peut aussi s'étendre jusqu'au lobule et se compliquer de broncho-pneumonie. C'est à l'inflammation du parenchyme pulmonaire développée dans ces conditions que quelques auteurs donnent le nom de broncho-pneumonies primitives (Roger, Cadet de Gassicourt) ; on peut adopter, si l'on veut, cette dénomination à la condition dene pas oublier que dans ces cas la bronchite existe d'abord seule, et que ce n'est qu'ensuite que se développera la phlegmasie pulmonaire.

Les bronchites chroniques se compliquent parfois aussi de broncho-pneumonie tantôt grave, tantôt relativement bénigne. Dans ces cas, on observe, dans une première phase, que la bronchite a perdu ses caractères habituels et en général que la dyspnée est plus marquée; et ce n'est que dans une seconde phase que la respiration devient encore plus difficile et que l'on constate les signes d'une broncho-pneumonie. Ici il n'y a pas lieu de discuter sur les mots pour savoir si la broncho-pneumonie est secondaire, car les bronchites chroniques sont toujours diathésiques. (Goutte, rhumatisme, dartres, etc.). C'est dans cette catégorie qu'il faut ranger les broncho-pneumonies desasthmatiques, ainsi que des diabétiques, mais dans ce dernier cas nous manquons de données certaines : la bronchopneumonie des diabétiques ayant dû être souvent confondue avec la pneumonie tuberculeuse (Lecorché) (1).

La broncho-pneumonie peut se rencontrer également dans Vimpaludisme chronique, dans la dysenterie, plus rarement dans le scorbut (Lind, Huxham). Haspel (2) décrit les lésions pulmonaires comme consistant en une congestion limitée aux bases et à la partie postérieure des poumons, avec foyers disséminés ça et là et entremêlés de parties granulées et friables comme dans la vraie pneumonie. M. Laveran a décrit les mêmes altérations; tandis qu'en 1871, MM. Lasègue et Legroux n'ont trouvé de pneumonie sur aucun cadavre de scorbutique.

Dans îa maladie de Bright, la broncho-pneumonie est loin d'être une complication rare surtout dans la

(1) Lecorché. Traité du diabète, 1877, p. 294.

(2) Haspel. Considérations sur les maladies. In Gaz. méd., 1855, p. 790.

période ultime (Rayer) (1), mais elle apparaît aussi à une période moins avancée ; c'est sans doute à des complications de ce genre qu'il faut attribuer le tableau clinique des bronchites albuminuriques tracé par M. Lasègue (2). Et il y a lieu, selon les indications données dans ce travail, de rechercher l'influence de l'albuminurie sur la lésion pulmonaire, non seulement dans les affections primitives du rein, mais encore dans celles où l'albuminurie est symptomatique. C'est peut-être ainsi qu'il faut expliquer la broncho-pneumonie de la scarlatine. Peut-être aussi l'albuminurie joue-t-elle un rôle dans la pathogénie des bronchopneumonies qui peuvent compliquer les maladies du cœur. Leur fréquence a peut-être été exagérée par Grisolle, Chambert, etc., peut-être aussi faut-il attribuer le silence de beaucoup d'auteurs sur ce point à l'absence de recherches précises. Dans certains cas, on a noté le passage de ces pneumonies à l'état chronique (Gendrin, Raimbert).

Du reste, dans toutes les cachexies on peut voir survenir la broncho-pneumonie. Signalons particuculièrement celte complication comme étant très fréquente dans Y athrepsie et se développant alors d'une manière latente, à ce point que la phlegmasie pulmonaire passerait absolument inaperçue si l'on omettait de pratiquer l'auscultation. Chez ces enfants, comme nous l'avons dit, c'est la forme à noyaux confluents que l'on trouve habituellement à l'autopsie.

Nous nous sommes suffisamment expliqué sur les

{1) Rayer. Traité des maladies des reins, t. llt 291. (2) Lasègue. Des bronchites albuminuriques. In Arch. gén. de méd., janvier, avril, juin 187

rapports de la broncho-pneumonie et de la tuberculose pour n'avoir pas à y revenir.

Dans un certain nombre d'intoxications on voit se produire des broncho-pneumonies qui ont, dans certains cas, des traits de ressemblance avec les bronchopneumonies expérimentales. Nous ne ferons ici qu'une courte mention des deux cas particuliers qui se rapportent à l'empoisonnement par l'acide osmique (Vulpian) et par l'alcool.

Dans l'alcoolisme, les congestions et les phlegmasies des poumons sont très fréquentes, et l'on peut observer aussi bien la broncho-pneumonie que la pneumonie lobaire, comme en témoignent les lignes suivantes empruntées à M. Fournier (1). «Dans le « cours d'une intoxication chronique, des excès nou- « veaux et considérables provoquent parfois des accidents aigus vers le poumon.... Cette pneumonie est souvent double, et double d'emblée; elle s'accompagne presque constamment d'une inflammation considérable de la muqueuse bronchique (pneumonie catarrhale) ; elle a une évolution très hâtive, passant presque immédiatement au second degré et rapidement aussi à l'hépatisatiou grise. » C'est surtout la pneumonie lobaire des ivrognes qui s'accompagne de ces accidents qui font croire à un accès de délire ébrieux, mais en revanche la bronclio pneumonie peut se rencontrer à l'autopsie des malades qui succombent aux accidents du delirium tremens. Voici ce qu'en dit M. Lancereaux (2) : « Dans un des points,

(1) Fournier. Art. Alcoolisme. Diot. de méd. et de chir. prat., t. I, p. 665.

(2) Lancereaux. Art. Alcoolisme. Dict. encyclop. des se. med., t. II, p. 639.

et le plus souvent vers la partie centrale de la modification pulmonaire dont il vient d'être question (congestion des bases des poumons), il arrive quelquefois de trouver un ou plusieurs lobules indurés, de coloration tantôt brunâtre, tantôt d'un jaune sale ou verdâtre, souvent mal limités, plus mous, moins friables et moins nettement granulés que dans la pneumonie franche. Au sein de ces lobules, les globules de pus et la graisse sont en général en abondance. »

Il serait difficile de dire si les indurations chroniques des poumons observées parMagnus Huss cbez les alcooliques atteints antérieurement de pneumonies aiguës, se rapportent ou non à des bronchopneumonies.

Nous sommes très portés à regarder comme une sorte de broncho- pneumonie suraiguë ces congestions énormes de la presque totalité des poumons et surtout des bases, que l'on rencontre à l'autopsie de sujets alcooliques trouvés morts dans la rue par des froids rigoureux, comme ceux de l'hiver dernier. C'est ainsi que dans les autopsies faites à la Morgue, on trouve presque toujours alors, non seulement les bronches pleines d'écume bronchique, mais aussi des foyers d'engouement assez analogues à ceux que l'on produit par la section des pneumogastriques, ou que l'on trouve dans la bronchite capillaire épidémique.

Il est vrai qu'ici l'intoxication alcoolique n'est pas seule en cause dans la production des lésions pulmonaires ; l'impression du froid à la surface des bronches et sur une grande surface du corps intervient très activement. Or, il se pourrait que l'excitation cutanée produite par l'exposition à uti froid rigoureux retentît par action réflexe sur les viscères et particulièrement

sur les poumons, de la même manière que l'excitation produite par une brûlure étendue. On sait que dans ces cas la broncho-pneumonie se produit avec une rapidité véritablement incroyable (Wilks, Balzer).

M. Balzer a constaté, dans un cas de brûlures étendues, des noyaux de broncho-pneumonie déjà nettement formés au bout de vingt-quatre heures. Cette rapide évolution de la pneumonie n'excède pas celle que nous avons vue se produire sous l'influence du froid; mais il y a ici une cause d'erreur qui n'existait pas dans le cas où la phlegmasie s'était développée consécutivement à l'exposition à un froid rigoureux. On sail, en effet, qu'à la suite de brûlures profondes et étendues, le sang est poisseux, circule péniblement et renferme un grand nombre de corpuscules de 1 à 4 millièmes de millimètre, paraissant provenir de globules rouges modifiés par la chaleur. On comprend que dans ces conditions, non seulement des stases sanguines , mais de véritables obstructions vasculaires, puissent se produire. Entouscas, comme nous l'avons démontré ailleurs (1), il ne faudrait pas attribuer tout simplement les accidents généraux et les lésions viscérales observées à la suite de brûlures étendues à une action réflexe déterminée par l'excitation cutanée.

Nous mentionnerons la broncho-pneumonie comme survenant souventà la suite d'opérations chirurgicales portant sur l'intestin, en particulier après l'entérotomie dans la hernie étranglée. M. Verneuil qui a attiré l'attention des chirurgiens sur cette complication,

(1) Joffroy. De l'influence des excitations cutanées sur la circulation et la calorification. Paris, 1878.

crcit qu'elle est due à un acte réflexe dont le point de départ serait l'irritation intestinale.

Nous ne ferons que rappeler les faits déjà signalés précédemment dans lesquels les foyers pneumoniques se rattachent à l'introduction de corps étrangers dans les bronches (gangrène de la bouche, cancer de la langue, apoplexie, aliénation mentale, état comateux, etc.), et nous terminerons par quelques mots surlespneumonokoniosesqui, comme nous l'avons vu, rentrent dans le cadre des broncho-pneumonies chroniques.

On distingue au point de vue de Tétiologie, les pneumonokonioses en trois variétés qui sont dites, anthracosique, siliceuse et sidérotique.

ljCinthracose pulmonaire se développe chez les mineurs, les fondeurs en bronze, en fonte, en cuivre, les charbonniers, etc.

La chalicose (Kalix, silex), ou pneumonokoniose siliceuse, a été la première variété signalée par les auteurs. On l'observe dans deux professions surtout: 1° Chez les tailleurs de pierre et de grès, comme l'indique son nom populaire de maladie de Saint-Roch ; 2° Chez les aiguiseurs, surtout depuis 1786. A cette époque, les usines qui étaient disséminées dans la campagne, au voisinage des cours d'eau furent réunies dans les villes, et l'eau fut remplacée comme force motrice par la vapeur. Les accidents de la chalicose s'observent surtout à Sheffield en Angleterre, en France à la fabrique d'armes de Châtellerault.

La sidérose pulmonaire bien étudiée par M. Zenker, est peu commune ; elle se développe chez les ouvriers qui emploient constamment, dans un milieu peu

étendu, cette variété d'oxyde de fer connue sous le nom de rouge anglais.

On peut juger par l'étude bien incomplète que nous venons de faire de la place considérable occupée en pathologie par la broncho-pneumonie. Mais si elle a été Signalée dans un grand nombre de conditions pathologiques différentes, elle n'a été l'objet d'études précises que dans quelques affections et presque tous les travaux se rapportent à la pathologie infantile.

Cette pénurie de documents relatifs à la bronchopneumonie de l'adulte est d'autant plus regrettable que chez ce dernier la maladie a une physionomie qui s'éloigne notablement de celle que l'on observe dans les premières années de l'existence. Du reste, les maladies qui chez l'adulte se compliquent de bronchopneumonie appartiennent peu à l'enfance. 11 y a donc là une lacune à combler, mais la chose ne peut se faire que par le temps et l'observation.

SYMPTOMATOLOGIE