RUE DE L'ÉCOLE-DE-MÉDECINE

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ntpp. Billlièn, ÎI9, Rrgtm slrwl. | Dalllltre brolh»r!i, M, Broailwjj. MADnm, c. BAiLLï-UAiLLiÈnE, vLkif. ni;L rnmcirH AuroNso, 16.

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DE

Les anciens auteurs n'ont donné aucune description des inflammations du poumon chez l'enfant ; Sydenham est le premier .qui les ait signalées. En faisant l'Wstoire des complications de la rougeole, il a insisté sur la fréquence et la gravité de pneumonies morbilleuses dans les premières années de la vie.

La première monographie publiée sur le sujet qui nous occufc a été présentée, en 1823, parV. Léger, qui, mettant à profit les signes fournis par l'auscultation du thorax, a étudié spécialement le diagnostic des inflammations pulmonaires chez l'enfanl. Depuis lors, la pneumonie infantile a été décrite par un grand nombre d'auteurs, parmi lesquels il faut surtout citer : Burnet, de la Berge, MM. Rufz et Gerhard, Legendre et Bailly, MM. Rilliet et Barthez, M. Barrier, les auteurs du Compendium^ Ziemssen et

(1) Ce travail, basé Eur l'étude d'une centaine de faits observés par nous en 1865 et 1867, pendant notre internat dans le service de notre cher maître le docteur Roger, h l'hôpital des Enfants malades, ne comprend pas l'histoire des phlegmaslcs pulmonaires chez les enfants nouveau-nés et à la mamelle, l'âge des malades qui sont reçus dans l'hôpital n'étant jamais inférieur à dix-huit mois.

beaucot][) d'autres dont nous aurons occasion de rappeler les reclierches dans le cours de ce travail.

Toutefois, malgré ces nonnbreux écrits, tous les points de cette histoire ne sont pas encore élucidés, et la pneumonie des enfants est, sans contredit, beaucoup moins connue que celle des adultes ; la raison de ce fait est facile à comprendre. La pneumonie aiguë de l'adulte est, d'ordinaire, une maladie primitive, développée chez des sujets en parfait état de santé ; il en résulte que le tableau nosologique est parfaitement accusé. Par contre , les phlegmasies pulmonaires de l'enfant sont souvent la conséquence d'états pathologiques divers, et, comme la plupart des maladies secondaires, elles empruntent une physionomie particulière et des caractères tout à fait spéciaux à l'affection dont elles dépendent; aussi les lésions anatomiques, de même que les symptômes morbides, offrent-elles des différences notables, suivant les cas; ce qui contribue à augmenter la confusion. Si l'on veut bien remarquer maintenant que la description de la pneumonie, chez l'enfant, a été souvent présentée au point de vue trop exclusif, soit des recherches anatomo-pathologiques , soit de la clinique, on ne sera point surpris de rencontrer dans les diverses monographies des divergences qui sont souvent en rapport avec les tendances personnelles de leurs auteurs vers l'un ou l'autre genre d'étude.

Les recherches micrographiques sont venues jeter quelque lumière sur le sujet; mais, comme on pouvait s'y attendre, elles ont entraîné certains observateurs dans des exagérations fâcheuses, en leur faisant croire que le microscope seul est capable de décider on dernier ressort les questions si difliciles que la clinique ne peut toujours élucider.

Nous essayerons, dans Iccours de ce (ravail, d'éviter les écueils que nous venons de signaler ; nous cherolierons à montrer que, dans cette question des pneunionies infantiles, les notions étiologiques, symptomaliques et anatomiques concordent à merveille, pourvu que l'on veuille bien reconnaître que, dans l'état actuel de la science, le microscope, aussi bien que la clinique, est impuissant à résoudre toutes les difficultés existantes.

Si l'on cherche à jeter un coup d'œil général sur les phlegmasies pulmonaires chez les enfants, on se trouve tout d'abord en présence de deux groupes bien distincts.

Dans une première série de faits, le tableau morbide est bien net, bien accentué. Chez un enfant bien portant^ ordinairement parvenu à l'âge de la seconde dentition, éclate soudain un accès fébrile^ bientôt accompagné, rarement précédé d'une toux pénible, d'une accélération notable des mouvements respiratoires, et, très-vite, d'une véritable dyspnée. La fièvre devient intense; quelques symptômes réactionnels éclatent du côté du tube digestif, parfois du système nerveux; et si l'on vient à ausculter le thorax, on entend, dans un point limité^ le plus souvent au sommet, des râles crépitants secs, fins, inspiratoires, rapidement accompagnés de souffle bronchique. La sonorité est diminuée au môme niveau, et les vibrations thoraciques sont exagérées. Si le malade (ce qui est relativement rare) vient à succomber et que l'on examine les organes respiratoires, on reconnaît manifestement les divers degrés d'une hépatisation pulmonaire, presque toujours bornée à une portion d'un seul poumon ; et l'examen microscopique fait voir les alvéoles remplis par une exsudation fibrino-purulente . L'observateur a pu suivre l'évolution d'un processus pa-

DAMASCHLNO. 2

lliologique, entièrement semblable à celui de la pneuiiioiiie des adultes ; il y a eu sous les yeux un exemple type de pneumonie lobaire.

Voici, d'autre part, un tnhniplus jeune, n'ayant guère dépassé six ans (et nous en verrons bientôt la cause), qui est atteint d'une bronchite généralisée ou d'une affection fébrile, normalement accompagnée de congestion et de catarrhe bronchiques (rougeole, coqueluche, etc.). Que les conditions hygiéniques les plus parfaites ne soient pas suivies, que l'enfant vienne à s'exposer au froid pendant la convalescence, ou qu'il soit placé dans un milieu mal aéré et sous l'inllucncc de l'encombrement, on ne lardera pas à voir survenir quelque complication pulmonaire. La respiration, calme d'abord, s'embarrasse, devient pénible, nécessite des efforts inaccoutumés, et bientôt une véritable dyspnée s'établit ; en même temps, ou peu après, la fièvre s'allume, et parfois aussi (mais plus rarement que chez le premier malade), on voit se manifester des troubles digestifs et nerveux. Si l'on examine alors le thorax de cet enfant, ce n'est plus à un sommet, mais bien toujours la base, et des deux côtés, que l'on constatera les symptômes morbides. Au lieu de râles crépitants, secs, fins, inspiratoires, on percevra des rhonchus à bulles, il est vrai assez fines, mais inégales, qui se feront entendre aux deux (emps delà respiration, des râles sous-c?'épitants, en un mot, qui dénoteront que l'inilammation n'est pas seulement localisée aux vésicules pulmonaires, mais qu'elle occupe aussi les petites bronches. A un degré plus avancé de la phlegmasi'e, on perçoit du souffle bronchique, indice de l'induration du poumon; mais ce souflle n'a plus le timbre tubaire : il est moins rude, et mérite plutôt la dénomination de respiration bronchique ; de même la matité est incomplète, souvent peu

marquée, el raiiginenlation des vibrations thoraciques est moins appréciable. Que si cet enfanl vient à mourir (et celte terminaison est fréquente dans la forme qui nous occupe), on trouve des altérations cadavériques bien distiiiclesde celles du premier malade. Loin d'occuper un siège bien limité, bien précis, les lésions pulmonaires sont presque toujours bilatérales, souvent disséminées sous forme d'îlols dans des lobes différents. Leur aspect n'est pas moins remarquable. Au lieu d'une coloration uniforme, la coupe offre un aspect marbré en rapport avec la diversité des lésions d'un lobule à un autre. Ici, couleur rouge ou violacée tenant à l'intensité de la congestion pulmonaire; à côté, teinte d'un rouge grisâtre ou d'un gris jaunâtre correspondant à des altérations plus profondes du parenchyme : d'ordinaire aussi, conservalion des intersections fibreuses qui séparent normalement les lobules, et qui sontdevenues plus nettes par la congestion du réseau capillaire. Enfin, caractère distinctifde la plus haute importance, au lieu d'une altération unique parvenue à dos périodes diverses, nous trouvons des lésions variables qui offrent tantôt les caractères d'une congestion intense, tantôt ceux d'une inflammation catarrhale ou d'une exsudation purulente et même fibrineuse. Ajoutons que ces altérations si différentes peuvent affecter non-seulement les divers lobes d'un même poumon, sous forme d'îlots isolés, mais parfois aussi les lobules voisins d'un même lobe pulmonaire.

Toutefois, il faut le reconnaître, si les altérations anatomiques offrent souvent les caractères d'une infiammalion véritable, il n'est pas rare d'observer des faits où les poumons sont atteints d'une simple congeslion accompagnée de lésions n)inimes des alvéoles pulmonaires (état trouble ou granulo-gi-aisseux des épithéliums vésicnlairos dont l'abonr

dance est sensiblement accrue). Est-ce à dire pour cela qu'il faille rayer le second groupe du cadre delà pneumonie? Nous ne le croyons pas. Il est seulement nécessaire de se souvenir qu'il comprend certains états anatomiques dont la nature inflammatoire n'est pas toujours bien accusée, parce que la courte durée de la maladie n'a point permis au processus phlegmasique de dépasser la période d'iiypérémie. Cette dernière remarque permet de comprendre pourquoi certains auteurs, ayant observé surtout les lésions de la congestion pulmonaire unies à celles de la bronchite capillaire, ont été conduits à considérer la pneumonie secondaire comme constituant une simple dépendance de la bronchite capillaire. Pour nous, au contraire, ayant souvent observé des altérations évidemment inflammatoires, il nous est impossible de ne point admettre l'existence d'une véritable phlegmasic pulmonaire; mais d'une phlegmasie à marche spéciale, à processus différent, et bien distincte de la pneumonie lobaire. C'est un état pathologique complexe, formé par la réunion, à degrés divers, de trois éléments distincts ; la bronchite capillaire, l'hypérémie pulmonaire et la pneumonie. 11 en résulte des formes anatomiques, un peu différentes, sujettes à de grandes variations, mais que l'on doit toutefois réunir dans un cadre commun parcequ'elles reconnaissent une même cause, qu'elles donnent lieu à peu près aux mêmes symptômes, qu'elles entraînent pour les malades les mêmes dangers, et enlln parce qu'on y retrouve presque toujours des lésions élémentaires à peu près identiques.

Les divisions de notre sujet sont donc nettement établies. Dans un premier groupe nous étudierons les phlegmasies

pulmonaires primitives quant à leur cause, auxquelles nous réserverons le nom de pneumonie franche, primitive, lobaire, fibrineuse (pneumonie croupale des auteurs allemands). Le second groupe, où la phlegmasie pulmonaire est toujours consécutive, comprendra ces altérations d'aspect un peu divers, nommées suivant les auteurs •. ■peripneumonia notha^ fausse pneumonie, pneumonie lobulaire, catarrhale, dénominations auxquelles nous préférons celles de pneumonie secondaire ou plutôt de broncho-pneumonie qui indique mieux la présence des deux inflammations bronchique et pulmonaire.

Telles sont les phlegmasies du poumon chez l'enfant. Diffèrent-elles de celles que l'on observe aux autres âges de la vie? Telle n'est point notre opinion. Ainsi que l'enfant, l'adulte est sujet à contracter des broncho-pneumonies lorsqu'il se trouve placé dans les mêmes conditions éliologiques; mais c'est précisément la rareté, à un âge avancé, des causes de pneumonies secondaires si fréquentes chez l'enfant, qui doit expliquer la moindre fréquence de ces dernières chez l'adulte. Celui-ci, en effet, a presque toujours subi, dans ses premières années, l'atteinte des fièvres éruptives; le croup et la coqueluche sont de même très-rares chez lui : à moins de récidives, il est donc à peu près à l'abri de ces maladies générales à détermination bronchique, lesquelles sont l'apanage de l'enfant; par suite, il n'a plus guère à craindre leurs complications pulmonaires et en particulier la broncho-pneumonie. Au contraire, la nature de ses occupations, de ses travaux, expose l'adulte à des causes nombreuses de refroidissement : de là, chez lui, la fréquence des pneumonies franches; mais que, par

le fait d'une épidémie de fièvre catarrhale, les causes de broncho-pneumonie viennent agir avec une grande intensité sur les divers âges de la vie, on verra les inllammations pulmonaires de l'adulte se modifier complètement, aussi bien dans leurs symptômes que dans leurs lésions nécroscopiques, et l'on s'expliquera la gravité toute spéciale des pneumonies consécutives à la grippe épidémique par cette considération qu'elles auront revêtu les caractères des pneumonies secondaires. Les mêmes particularités seront constatées lorsqu'un adulte sera pris de pneumonie soit à la suite d'une bronchite capillaire, soit dans le cours d'une fièvre typhoïde ou de toute autre affection normalement ou accidentellement accompagnée de bronchite. C'est ainsi que nous avons observé chez une femme atteinte de rougeole une broncho-pneumonie absolument identique avec celle de l'enfant, non-seulement au point de vue des symptômes, mais aussi des lésions anatomiques.

La conclusion qui ressort nécessairement de ce court exposé est donc la suivante : chez l'enfant, comme chez l'adulte, les phlegmasies pulmonaires forment deux groupes bien tranchés : les pneumonies franches et les bronchopneumonies; les premières, qui constituent la règle chez l'adulte, se rencontrent aussi chez l'enfant; les secondes, qui sont si fréquentes dans l'enfance, s'observent moins souvent dans l'âge adulte, à cause de l'extrême rareté, à cette époque de la vie, des causes qui leur donnent naissance.

AP^ATOMIE PATHOLOGIQUE

PNEUMONIE LOBAIRE

Los lésions de la pneumonie lobaire étndices chez l'enlant sont identiques avec celles que l'on rencontre chez l'adulte, sauf quelques nuances qui tiennent à la moindre dimension des vésicules pulmonaires dans le jeune âge. Seul, le siège de la phlegmasie est assez différent pour mériter de nous arrêter un instant. Tandis que chez l'adulte la pneumonie occupe plus fréquemment la base des poumons que leur sommet : 2, Andral) (1), chez l'enfant la fréquence du siège est en rapport inverse : tel est, du moins, le résultat de notre observation (sur 16 cas de pneumonie lobaire, l'inflammation siégeait fois à l'un des sommets et û fois à la base). Le docteur Verliac (2) donne une proportion encore plus forte : sur un total de ?>li pneumonies franches, il en a compté 29 siégeant au sommet. Toutefois, MM. Rilliet et Barthez pensent que la base est plus souvent atteinte que le sommet (63 fois contre 42j (3). Il faut ajouter que le sommet droit est affecté beaucoup plus souvent que le gauche (nos 12 pneumonies du sommet comprennent 10 pneumonies droites et 2 pneumonies gauches).

(1) Andral, Clinique méd., t. III, p. UIQ.

(2) Verliac, Thèses de Paris, 1865, p. ^2.

(3) Rilliet et Barthez, t. II, p. 516.

Chez l'enfant, comme chez l'aduUe, on a divise en trois périodes ou degrés les lésions de la pneumonie : congestion ou engouement, hépatisalion rouge, lidpatisation grise. Nous allons passer rapidement en revue ces différentes altérations anatomiques, en étudiant d'abord celles du parenchyme, puis celles des bronches, de la plèvre, des vaisseaux pulmonaires; nous dirons enfin un mot des modifications que présente le sang.

La période congestive est admise par la majorité des observateurs; mais, il faut le reconnaître, on n'a guère l'occasion d'en étudier les lésions anatomiques, du moins chez l'enfant qui succombe rarement à la pneumonie franche, et l'on peut dire jamais pendant la période d'engouement. Chez l'adulte, il n'est pas difficile de constater sur le cadavre cette hypérémie inifiale; la pneumonie étant d'un pronostic plus sévère à cet âge, on voit quelquefois mourir des sujets chez lesquels l'hépatisation ne s'était pas encore établie, ou du moins dont le poumon offre surtout les lésions de l'hypérémie, avec de petits points hépatisés.

Chez l'enfant, il est vrai, la mort est exceptionnelle pendant la période congestive ; mais si l'on ne peut constater de visu les lésions de l'hypérémie indépendamment de l'hépatisation rouge ou grise, du moins peut- on en retrouver des traces dans les portions du parenchyme qui avoisinent les parties hépatisées : et, ce qui rend incontestable la réalité de celte hypérémie initiale, c'est que pendant la vie on percevait précisément à son niveau les râles crépitants qui annoncent le début du travail phlegmasique.

11 résulte de cette discussion que, pour la pneumonie des enfants, et à plus forte raison pour celle des adultes, nous admettons un premier degré ou de congestion ; nous ne pouvons, sur ce point, partager l'opinion du docteur

Cornil qui, dans un travail récent (1), a mis en doute l'existence de l'hypérémie comme lésion initiale de la pneumonie. L'élude des altérations anatomiques, ainsi que celle des symptômes cliniques, ne peut permettre le moindre doute à cet égard.

Celte liypérémie pulmonaire diffère notablement des congestions hypostaliques qu'on rencontre si souvent dans le poumon à tous les âges de la vie. Le parenchyme de l'organe n'offre pas cette couleur lie de vin ou brunâtre si remarquable dans ces dernières : la lésion ne siège pas presque exclusivement au niveau des parties déclives, et la coupe ne donne point issue à du sang noirâtre, mais bien à de la sérosité spumeuse et sanguinolente : enfin on n'observe pas ces infiltrations sanguines, ces petites apoplexies pulmonaires avec ecchymoses sous-pleurales, si fréquentes dans les congestions du poumon symptomatiques d'une altération du sang ou d'une affection organique du cœur.

L'élude histologique du poumon atteint de congestion inflammatoire met en évidence la turgescence vasculaire : le réseau capillaire est très-visible; les vaisseaux sont distendus par le sang accumulé à leur intérieur et à demi coagulé. Cette disposition, déjà facile à constater sur des pièces fraîches, est rendue plus manifeste par une macération de quelques heures dans une solution de perchlorure de fer au 1/20°. Quant au tissu pulmonaire lui-même, il n'est pas sensiblement altéré : l'épithélium des alvéoles offre seul, et non pas constamment, un état trouble avec tendance à la production de granulations graisseuses.

Uhépatisation ronge, dans la pneumonie lobaire des enfants, se présente avec des caractères identiques avec ceux

(1) Cornil, Anal.palhol.des pneumonies, m Gaz.des /i()p«/., septembre 1865.

qu'elle offre chez l'adulte; même augmenlalion de volume des parties malades; même surface rouge ou marbrée de lignes violacées sur laquelle tranche la coloration rosée des granulations vésiculaires. A ce degré, le parenchyme est densifié; l'air a disparu des alvéoles, et le poumon, au lieu de surnager, gagne le fond de l'eau. L'insufflation, possible dans le degré précédent, ne peut [)lus, quand l'hépatisation existe, rendre aux vésicules leur a()parence normale.

Sans insister plus longtemps sur l'aspect du poumon, sur sa turgescence, son défaut d'élasticité et sa perte de consistance, caractères qui ne diffèrent pas de ceux do la pneumonie des adultes, nous étudierons tout de suite les modifications de structure que présente le parenchyme. La coupe de l'organe est, avons-nous dit, remarquable par la présence de granulations^ c'est-à-dire de petits points rougeâtres, plus manifestes quand on déchire le poumon, ou quand on vient à racler la surface de section, que lorsqu'on pratique une coupe avec un instrument bien tranchant. Cet aspect granuleux de l'hépatisation pulmonaire est moins évident chez l'enfant que chez l'adulte et surtout que chez le vieillard. Cette particularité, signalée [)ar plusieurs auteurs (1), tient à la petitesse des vésicules pulmonaires dans le jeune âge. Les dimensions suivantes, résultat de mesures prises par nous sur un grand nombre de poumons, en donneront la preuve: tandis que, chez l'adulte, les granulations ont en moyenne de 0'"'",13à 0""",17, et que chez le

(1) Voyez Rilliet et Earthez, 1. 1, p. 515. — Grisolle, 7Vai7é de la pneumonie, i^Qli,\>- 1^- — Ziemssen, Pleuritis und Pneumonie imKindesaUev, 1862, p. 161. Nous devons en grande partie la traduction de la monographie de Ziemssen à notre collègue et ami Rist, que nous sommes heureux de pouvoir remercier ici de son extrême obligeance.

vieillard elles mesurent fréquemment 0""",21 et 0""",27 (1); leur diamètre, chez l'enfant, atteint seulement 0""",07 àO""",ll.

L'étude microscopique du poumon hépatisé au second degré permet de constater, à l'intérieur des alvéoles pulmonaires, la présence de l'exsudat inflammatoire qui constitue la granulation. Celle-ci est formée de deux parties bien distinctes : la fibrine et les globules purulents. La fibrine se montre d'ordinaire sous forme fîbrillaire et affecte l'aspect d'un réseau de fibres entrecroisées en tous sens, réseau à l'intérieur duquel se trouvent emprisonnés les leucocytes. Ceux-ci se présentent avec leurs caractères habituels et se trouvent en grand nombre au milieu de la fibrine. Leur mode de développement paraît impossible à saisir, la transifion entre le premier et le second degré étant presque nulle. Quelquefois cependant, nous avons pu constater une soric d'état intermédiaire entre l'hypérémie et l'exsudation librino-purulenle, état dans lequel l'exsudat n'était pas encore constitué avec les caractères que nous venons de lui décrire. Dans ces cas, les alvéoles étaient remplis par une matière demi-transparente, granuleuse, résistant à Taclion des divers réactifs, et dans laquelle se trouvaient em[)risonnés quelques cellules épilhéliales, des leucocytes et aussi des globules sanguins.

Quelle est la naturede cet exsudât alvéolaire? Il ne nous paraît pas possible d'y voir autre chose que de la fibrine granuleuse, variété parfaitement observée et décrite par notre cher maître M. le professeur Monneret (2), et qui

(1) Le volume considérable des granulations chez le vieillard est en rapport avec la dilatation des vésicules aériennes à cet âge de la vie.

(2) Monneret, Gazelle médicale, 1852, et Pathologie générale, t.U, p. 257.

— la —

semblerait consliluer la première phase de l'exsudat phlegmasiqiie. Peut-on, parlant de ce fait, en conclure que les leucocytes prennent naissance au milieu d'une exsudation d'abord homogène qui plus tard subirait des modifications successives par suite desquelles se formeraient les fibrilles de fibrine et les globules de pus? Nous nous bornons simplement à poser la question sans tenter de la résoudre ; nos recherches ne nous ont point permis de nous former une opinion bien nette à cet égard. Ce que nous pouvons toutefois affirmer, c'est que nous n'avons pas été assez heureux pour constater la naissance des leucocytes aux dépens ou à l'intérieur des cellules épithéliales, comme l'admet l'école de Yirchow (voy. Hérard et Cornil, loc. cit., p. 122).

Quant au tissu propre, au parenchyme du poumon, il nous a été impossible, malgré des recherches réitérées, d'y saisir la moindre altération de structure : les cloisons qui séparent les alvéoles les uns des autres nous ont paru parfaitement saines et nullement augmentées d'épaisseur. Des études faites dans le même but sur des poumons d'adulles et de vieillards nous ont pareillement convaincu qu'à cet âge de la vie, comme dans l'enfance, l'hépatisafion pneumonique n'exerce aucune influence sur le tissu propre du poumon.

Les vaisseaux capillaires contiennent quelques globules sanguins ; toutefois, lorsque l'altération est très-avancée et que les tissus hépatisés commencent à présenter quelquesuns des caractères du troisième degré, la turgescence du réseau vasculaire fait place à une anémie réelle. Si l'on essaye alors de pratiquer l'injeclion d'un poumon ainsi altéré, on ne parvient point à distendre complètement les vaisseaux : cette anémie lient à la présence, dans les vési-

cilles, (le l'cxsudat inflammaloire qui tliminuc le champ réservé aux vaisseaux sanguins.

\'hépatisation grise, c'est-à-dire l'état du poumon enllamnié au troisième degré, diffère essentiellement del'hépatisation rouge, non-seulement par sa couleur plus pâle, indice d'une anémie portée à l'extrême, mais encore par la consistance qui est grandement diminuée, ce qui permet de déchirer aisément le poumon. A cette période, les alvéoles sont remplis d'un pus épais, qui s'écoule à la coupe; le microscope y fait voir, outre de nombreux leucocytes, (les restes non méconnaissables de fibrine.

Chez les enfants plus encore que chez les adultes, la formation d'abcès du parenchyme pulmoiiaire s'observe rarement dans la pneumonie franche. M. Berton (i), le seul qui admette la grande fréquence des abcès du poumon chez les enfants, semble avoir surtout en vue la broncho-pneumonie. Nous n'avons pas eu l'occasion d'observer nousmême des faits de ce genre pendant notre séjour à l'hôpital des Enfants; nous avons pu toutefois en examiner un cas recueilli par notre collègue et ami le docteur Duguet, sur un enfant de trois ans qui a succombé à une pneumonie lobaire, et chez lequel tout un lobe pulmonaire était transformé en une vaste poche purulente.

La gangrène paraît aussi très-rare dans la pneumonie lobaire ; nous n'avons pu en réunir que deux exemples dans les auteurs : l'un deux, celui que M. Berton a publié, semble avoir été observé chez un phthisique; un second fait est relaté par M. Lanoix (2), mais les détails de l'observation démontrent à l'évidence qu'il s'agit d'un sujet tuberculeux. Il est donc impossible, dans l'état actuel de la science,

(1) Berton, Traité pratique des maladies des enfants, 2^ édil,, 1842.

(2) Lanoix, Thèses de Paris, 1825, t. IV, III» observation.

-iode pincer la gongrène au nombre des lerminaisons possibles de la pneumonie franche des enfants.

La plèvre ne reste pas étrangère au travail phlegmasique qui s'opère dans le poumon. Les points de la séreuse (jui correspondent aux parties liépatisées sont recouverts d'une couche, souvent épaisse, de fausses membranes jaunâtres. Assez souvent, il existe un épanchement pleurétique, lequel est, d'ordinaire, peu abondant et circonscrit aux points enflammés par les fausses membranes pleurales. On a pu voir, par contre, le liquide pleural s'accumuler dans des points éloignés des parties hépatisées, une pneumonie du somuicl s'accompagnant de pleurésie de la base. Ce fait, signalé pour la première fois par Traube (1), a été confirmé par Ziemssen ; nous avons eu occasion d'en observer un exemple (Voyez Obokrvation YI).

Les altérations offcrics par la trachée et les grosses bronches sont habituellement peu accentuées : une légère rougeur et la présence de mucosités analogues à celles expulsées pendant la vie, constituent les seules lésions appréciables. Par contre, lorsque la pneumonie passe à la période d'hépatisation , on trouve les petites bronches remplies d'un exsudât semblable à celui qui distend les vésicules pulmonaires, et qui, expulsé pendant la vie et mêlé aux crachats, constitue un signe important de la pneumonie (2). Ces concrétions fibrineuses, dont nous avons toujours constaté la présence, offrent un caractère distinctif important, (pie nous n'avons point trouvé indiqué

(1) Traube, iSTî-ise»! unà Kritische Tage, 1852, s. IG (cilalioii empruntée à Ziemssen, loc. cil., p. 163).

(2) Leberl {Trailc d'analomic pathologique, 1857, t. I, p. G/i/i) («il un historique complet de ces concrclions fibrineuses et rapporle les conclusions des principaux travaux publiés à ce sujet.

dans les ailleurs, el fini pcrnicUlc les distinguer des fausses membranes de la bronchite dipblliérique : tandis que ces dernières sont creusées à leur centre d'un canal qui leur donne l'aspect tubulé , les concrétions pneumoniques sont pleines dans toute leur étendue, ce qui peut autoriser à penser qu'elles proviennent des vésicules enflammées. D'ailleurs, l'épilhélium bronchique est conservé; et sur les bronches de moyen volume, on peut constater la présence d'une couche continue de cellules vibratiles entourant l'exsudat fibrineux.

Nous avons peu de chose à dire sur les autres altérations anatomiques que l'on .peut observer sur les sujets morts de pneumonie ; rappelons seulement que les cavités cardiaques et les vaisseaux pulmonaires sont, d'ordinaire, distendus par des concrétions fibrineuscs ou cruoriques assez denses, et formées évidemment au moment où la circulation s'est ralentie et où le sang a fini par stagner dans les cavités vasculaires.

BRONCHO-PNEUMONIE

Les lésions anatomiques de la broncho-pneumonie sont des plus variables : le siège, l'étendue, le degré, la nature môme des altérations présentent les plus grandes diversités, à tel point qu'il est souvent difficile de retrouver deux poumons affectés de la môme manière, et offrant les mômes modifications de structure.

Sous ce point de vue, la broncho-pneumonie diffère donc essentiellement de la pneumonie franche. Dans celle-ci, le processus pathologique est en quelque sorte invariable, et

l'aspect du poumon malade dépend seulement delà période à laquelle la plilegmasie est parvenue. Dans la broncliopneumonie, au contraire, l'évolution des lésions est beaucoup moins uniforme, et cela tient à ce fait que les altérations de l'organe respiratoire sont com.plexes et conséquemment sujettes aux plus grandes variations. De là des formes en apparence très-différentes, mais que l'on peut expliquer facilement par l'association, à des degrés divers, de trois fadeurs bien distincts : l'inflammation bron chique, la congestion des vaisseaux pulmonaires et l'altération du poumon lui-même. Après avoir étudié isolément ces divers éléments, dont le groupement constitue la broncho-pneumonie, il nous sera facile de comprendre les diverses formes ou mieux les différentes variétés de celte maladie complexe.

1° Nous insisterons peu sur les lésions bronchiques, dont la description a été fort bien présentée par la plupart des auteurs, et notamment par M. Fauvel. L'inflammation des bronches est le plus souvent généralisée, et s'étend, nonseulement à la trachée et à ses premières divisions, mais encore (et je dirai même à un plus haut degré) aux vaisseaux aériens de calibre moyen et aux bronches capillaires. Celle phlegmasie se reconnaît à l'injection remarquable du réseau vasculaire de la muqueuse : la coloration rouge qui en résulte est très-appréciable, non-seulement sur les gros tuyaux bronchiques, mais encore sur les plus petits. Certains auteurs, méconnaissant l'existence du svsièmc san-

guin des bronches, ont prétendu que cette rougeur est le fait, soit d'une imbibition sanguine, soit de la réplétion du réseau pulmonaire sous-jacent vu par transparence, grâce à

In minceur des membranes bronchiques (1). Celle asserlion n'esl pas exacte. 11 esl facile de se convaincre, soit par l'examen à l'ctat frais, soit par des coupes faites sur le' poumon durci, que le réseau capillaire des bronchioles esl réellement injecté. Nous attachons une certaine importance à ce fait, qui pourra nous servir à interpréter quelques phénomènes sléthoscopiques.

Signalons en passant l'épaississement possible, mais assez rare, des parois bronchiques. Cettelésion esl de peu d'importance, et cède le pas à l'étude des changements de volume des bronches.

La dilatation des bronciies capillaires de l'arbre aérien est admise par la majorité des observateurs : le fait est facile à constater. Le plus souvent on rencontre le calibre des bronches notablement accru, et leur cavité occupée par des produits mucoso-purulents. Un point toutefois mériterait d'être éclairci : cette dilatation est-elle réelle, ou tient-elle seulement à la présence des produits de sécrétion qui, par leur présence, empêchent les parois bronchiques de revenir sur elles-mêmes après l'ablation des poumons hors du thorax, comme elles le font à l'état normal ? L'extrême laxité des petites bronches, la facilité avec laquelle elles se laissent distendre lorsqu'on cherche à les injecter, viendraient peut-être à l'appui de celle manière devoir. Il ne faut pas oublier cependant que les parois bronchiques possèdent, non-seulement des fibres élastiques, mais aussi des éléments musculaires (jui jouent un certain rôle dans l'expulsion des produits de sécrétion, et qui peuvent être atteints de paralysie, par le fait d'une vive phicgmasie de la muqueuse bronchique.

(1) Rilliet et Barlhez, loc. cit., p. 412.

DAMASCHINO. 3

Les bronches sont généralement remplies, dans toute leur étendue, par des matières mucoso-purulentes. Ce sont le plus spuvent des liquides épais, verclâires, peu ou point adhérents à l^i muqueuse, et qui obstruent totalement le calibre des vaisseaux aériens de petit diamètre. Une section pratiquée à travers le poumon mqladc fait sortir ces divers liquides sous forme de goutleleltes verdâtres, d'aspect purulent, provenant des bronches de calibre moyen, et qui pourraient faire croire à la présence de petits abcès du parenchyme, En pressant sur la coupe, on fait sourdre, par les petites bronches, des gouttes plus petites, d'apparence tout à fait purulente,

Si l'on soumet ces divers produits à l'examen microscopique, on les trouve composés de deux éléments bien distincts : d'une part des cellules épithéliales, à cils vibratiles, peu ou point altérées, ou offrant à peine un aspect grenu tenant à la présence de fines granulations, moléculaires ou graisseuses; d'une autre part, ce sont des leucocytes. Quant à la proportion relative des cellules épithéliales et des globules de pus, elle varie beaucoup suivant l'apparence du produit bronchique. Celui-ci est-il blanchâtre, muqueux, ses cellules épithéliales sont très abondantes, et les leucocytes relativement rares; au contraire, je Hquide bronchique a-t-il l'aspect purulent, ce sont les leucocytes qui dominent.

Quantaux produitsqui distendent les bronches capillaires, il est bien difficile de les obtenir à l'état de pureté, indépendamment des mucosités contenues dans les bronches de moyen cahbre, ou dans les alvéoles pulmonaires. C'est en pratiquant des coupes fines, perpendiculairement à la surface du poumon, que l'on peut parvenir à voir nettement leur contenu, lequel est en grande partie purulent.

On y renconlre parfois aussi quelques eellules épithéliales pavimeiUcuses dont le contenu est granuleux; mais lorsque rinflaiHuiation est un peu vive, on ne trouve guère que des globules de pus dans les bronches capillaires.

Nous n'avons point signalé, dans cette esquisse rapide, les ulcérations des bronches, non plus que les fausses membranes bronchiques, indépendantes de la diphthérie. Ces deux lésions appartiennent essentiellement à l'étude de la bronchite capillaire ('!). Nous n'avons pas eu occasion de les observer dans la broncho-pneumonie infantile.

''2° La congestion pulmonaire joue le plus grand rôle dans l'histoire de la broncho-pneumonie. C'est de beaucoup l'altération analomique la plus constante du poumon. Elle constitue parfois à elle seule presque toute la lésion, et fait rarement défaut, alors même que l'inflammation a atteint ses phases les plus avancées, et que le poumon est hépalisé.

Nous ne voulons point décrire quant à présent l'aspect du poumon congestionné, non plus que les conséquences de cette hypérémie, au point de vue du volume, du poids, et la densité de l'organe pulmonaire. Cette étude sera mieux placée au chapitre de la période congeslive des variétés de la broncho-pneumonie. Nous allons seulement indiquer, afin de n'y plus revenir, les altérations microscopiques offertes par le poumon malade.

La turgescence vasculaire, que dénote la couleur violacée de l'organe, est inégalement répartie dans les trois ordres de vaisseaux pulmonaires : artères, capillaires et veines. D'une façon générale, on peut dire que ce sont surtout les arté-

(1) Faiivel, thèse de Paris, 18/iO.

rioles et. les veinules qui sont distendues par le sang. Le fait est assez difficile à constater lorsque l'on examine le poumon à l'état frais. On peut cependant y parvenir en plongeant les coupes fraîches dans delà glycérine à laquelle on ajoute un vingtième de perchlorure de fer. Les vaisseaux apparaissent alors injectés par le sang ; ils affectent souvent un aspect moniliforme, parfois sacciforme, et font une notable saillie dans les parois interalvéolaires. Toulefois ce mode d'examen ne fournit que des résultais incomplets. H vaut mieux faire macérer le poumon pendant vingt- quatre heures dans une solution de perchlorure de fer au dixième, et le faire durcir ensuite dans l'acide chromique. On peut aussi se eontenler d'ajouter un vingtième de perchlorure de fer à la solution chromique habituelle. Par ces divers moyens, lorsque le durcissement est obtenu, la distension vasculaire persiste, et l'on peut alors, au moyen de coupes fines, reconnaître aisément quels sont les vaisseaux congestionnés. Or, sur des poumons ainsi préparés, il est rare de bien voir le réseau capillaire des vésicules pulmonaires; il est, d'ordinaire , incomplètement injecté, tandis que les capillaires artériels et veineux sont gorgés de sang et démesurément gondés. Toutefois, hâtons-nous de le dire, ce résultat qui nous a paru constant dans toutes nos recherches, n'a peut-être pas une importance aussi grande qu'on pourrait le croire. Il n'est pas impossible que, sous l'influence de causes diverses, les capillaires se soient partiellement vidés du sang qui les gonflait, et qui est venu ultérieurement dilater les artérioles et les veinules. Le fait est même d'autant plus probable que l'on est obligé, pour faire macérer le poumon, de le soumettre à des coupes qui font nécessairement écouler une certaine quantité de sang, et conséquemment dimiiuient la turgescence vasculaire.

Cette hypérémie pulmonaire a pour résultat immédiat de diminuer la capacité des vésicules pulmonaires, et par suite déporter un obstacle immédiat à l'hématose. Ce fait a déjà été indiqué par MM. Rilliet et Barthez, qui en ont donné la démonstration directe {loc. cit., p. /i81). On peut établir, en effet, par une expérience très-simple, l'antagonisme qui existe entre la réplélion des vaisseaux par le sang, et la dilatation des vésicules par l'air atmosphérique. Si, sur un poumon sain, on injecte complètement les vaisseaux pulmonaires, on voit les vésicules se vider progressivement de l'air qu'elles contenaient. 11 s'en faut de beaucoup toutefois que l'air disparaisse complètement. En effet, si l'on se sert pour faire l'injection d'une substance qui ne donne pas lieu à des extravasations (et la glycérine colorée avec le bleu de Prusse remplit fort bien cette condition), on constate, après que les vaisseaux sont bien remplis, qu'il reste encore de l'air dans les vésicules. Si à ce moment on insuffle le poumon, le liquide injecté dans les vaisseaux pulmonaires s'écoule en grande partie, et le poumon revient à peu près à l'état normal. Cette expérience, facile à répéter sur un poumon enflammé, ne donne pas des résultats identi(]ues avec ceux que l'on obtient sur des organes sains ; sur le premier, en effet, la capacité des vésicules étant déjà amoindrie par les produits inflammatoires qu'elles contiennent, l'air disparaîtra presque complètement, et le poumon pourra acquérir une densité comparable à celle de l'hèpalisation véritable.

3° Les lésions pulmonaires sont des [)lus importantes à connaître, et ne font presque jamais défaut, pourvu que lu maladie ait duréassez longlcmi)s. Chez l'enfant la congestion [lulmonaire, à moins qu'elle ne soit d'une très-courte durée,

- 2li —

donne presque toujours lieu à (.les alléralions plus |)rolbn(le.s du parenchyme. Nous allons les passer successivement en revue, en étudiant d'abord le contenu des vésicules pulmonaires, puis leurs parois elles-mêmes.

Contenu des alvéoles* — Les vésicules du poumon sont le plus souvent remplies par des produits que Ton peut grouper sous trois chefs principaux : des cellules épithéliales plus ou moins altérées, des leucocytes, enfin de la fibrine ; citons à litre exceptionnel des globules sanguins.

A. Les cellules épithéliales (jue Ton rencontre à l'intérieur des vésicules pulmonaires sont beaucoup plus nombreuses que celles qui existent à l'étal normal. Leur forme est tantôt lenticulaire, tantôt et plus souvent arrondie ou ovoïde. Leurs dimensions sont un peu supérieures à celles de l'épithéliuni pulmonaire ; je leur ai trouvé comme dimension moyenne 0'""',011 à 0°"°,013, avec des limites extrêmes de 0"""'j009et 0'"'",02. Ces cellules se présentent avec des caractères un peu variables : quelquefois elles sont remplies de granulations moléculaires qui leur donnent un aspect finement grenu ; le plus souvent, elles contiennent des granulations brillantes, à contours nets, fortement réfringents, de dimensions variables depuis celles de fins granules jusqu'à celles de gouttelettes de 0""",015 et même 0'"'",02, offrant en un mot tous lés caractères de la graisse. Ces granulations sont très-variables en nombre : parfois peu abondantes et groupées vers les parties centrales de la cellule, autour du noyau, elles sont souvent assez nombreuses pour masquer ce dernier, et donnent à la cellule l'aspect d'un corps granuleux. Exceptiontiellement, on voitautour des éléments nucléaires quelques granulations pigmentaires de couleur brunâtre. Quant au noyau de la cellule, il est presque toujours unique, facile à reconnaître,

et de dimensions à peu i)rès normales, variant de 5 à 7 millièmes de millimètre ; rarement, il est double, et dans ce cas il paraît un peu plus petit. Nous avons vainement cherché à reconnaître, chez les enfants, la présence de cellules en voie de prolifération et creusées de ces espaces générateurs, que MM. Hérard et Cornil ont décrites dans la pneumonie catarrhale de l'adulte (1) ; il nous a été impossible de les retrouver soit sur des pièces fraîches, soit après macération et durcissement dans l'aciile chromique ou dans l'alconl.

L'abondance de ces produits épithéliaux est des plus variables. Tantôt, en petit nombre, ils constituent seulement une couche continue qui tapisse les parois des alvéoles ; ou, libres et flottants, occupent une partie de la cavité vésiculaire. Tantôt, très-abondants, et c'est l'ordinaire lorsque la maladie a duré quelques jours, ils remplissent totalement les alvéoles, à tel point que sur une coupe du poumon examinée à un faible grossissement, ils simulent les granulations fibrino-purulentes de la pneumonie lobaire.

Quelle est la nature des éléments cellulaires que nous venons de décrire? Les caractères microscopiques sur lesquels nous avons longuement insisté ne permettent pas d'hésiter longtemps, et y font reconnaître des cellules épi- Ihéliales ; mais quelle en est l'origine, par quel mécanisme se trouvent -elles dans les alvéoles ? Ici commence le désaccord entre les divers auteurs.

Deux théories bien tranchées sont en présence. Pour la première, ces cellules ainsi fjue les leucocytes que nous allons bientôt décrire, proviennent des fines ramifications bronchiques qu'elles ont abandonnées, sous l'in-

(l) Hérard et Cornil, De la phlhisie piilmovaire, 1867, p. 120.

fluence des efforts inspiratoires, pour pénétrer dans les vésicules pulmonaires. Cette théorie, émise pour la première fois par M. Fauvel pour expliquer la présence du pus dans les vésicules pulmonaires isolément enflammées (altération décrite sous le nom de granulations purulentes), a été soutenue depuis par un grand nombre d'observateurs au nombre desquels nous devons citer Ziemssen (1), et plus récemment MM. Hardy et Béhier. Ces derniers auteurs, partant de cette idée première que les produits existant dans les vésicules proviennent de la sécrétion bronchique et ne sont pas réellement formés dans le poumon, ont été logiquement conduits à ranger la broncho-pneumonie hors du cadre nosologique, et en ont fait une dépendance de la bronchite capillaire.

La seconde théorie, au contraire, admet que les produits cellulaires qui remplissent les alvéoles proviennent réellement des éléments constitutifs de ces derniers, ou du moins qu'ils se sont formés à leurs dépens. Cette opinion, admise par MM. Legendre et Bailly (2), a été plus tard soutenue par Lebert (3) et par la majorité des micrographes ; MM. Rilliet etBarIhez semblent croire que les choses se passent tantôt de l'une, tantôt de l'autre façon (û).

11 est difficile de donner une dcmonstralion directe de l'une ou de l'autre théorie : du moins l'étude comparée des éléments qui remplissent les vésicules et les bronchioles, ne peut-elle aider à résoudre la question puisque ces éléments sont identiques; cependant on no comprend pas pourquoi les bronches capillaires seraient susceptibles d'in-

(1) Ziemssen, loc. cit., p. 296 et p. 303.

(2) Legendre el Bailly, loc. cit., cliap. m. De la pneumonie calarrhale,

(3) Lebert, loc. cit., p. (i08.

(/i) Rilliet et Barthez, loc cit., p. /il 8 et suiv.

fliimmalion, tandis que les alvéoles pulmonaires n'en seraient jamais atteints : la structure des unes et des autres étant la même, leurs altérations pathologiques doivent être à peu près semblables. D'une autre part, si les vésicules ne contenaient que des produits formés dans les bronches capillaires, comment concevoir que celles-ci ne soient pas à leur tour distendues parle muco-pus formé dans les bronches de moyen calibre, lequel pourrait aussi pénétrer dans les vésicules? Or, cela n'a jamais lieu, car personne n'a signalé dans les alvéoles, ni même dans les fines bronches, la présence des épilhéliums à cils vibraliles qui se rencontrent toujours dans le muco-pus de toute bronche non capillaire.

Un dernier argument qui nous paraît irréfutable est le suivant : il n'est pas rare de trouver des bronches capillaires remplies de pus, tandis que les vésicules des lobules correspondants ne renferment que des cellules épithéliales. Dira-t-on que les bronches se sont vidées du muco-pus qu'elles contenaient au début du travail inflammatoire, tandis que les vésicules ont conservé leurs produits épithéliaux? Mais, dans cette supposition, comment expliquer le fait suivant que l'on observe assez souvent, à savoir, que les vésicules qui occupent le centre du lobule sont remplies de leucocytes, tandis que celles de la périphérie ne contiennent que de l'épilhélium.

En conséquence, sans nier la pénétration du muco-pus bronchique à l'intérieur des vésicules aériennes, nous la considérons comme étant peu probable ou au moins cxcc[)tionnelle et conséquemment incapable de rendre compte du processus de la broncho-pneumonie. Quant à savoir comment se forment, dans les alvéoles, les cellules é[)ithéliales que l'on y trouve accumulées, nous admettrons

voloiiliors <|iril se prodiiil iiiio mulliplicaliuii des élémeiils épithéliaux normaux; mais le mécanisme suivant lequel les cpithéliums nouveaux se développent dans les alvéoles ne nous paraît pas clairement démontré. Nous avons déjà dit que, pour nous, les proliférations épithéliales n'existent pas dans les poumons des enfants : pour notre part, du moins, nous n'avons jamais pu, malgré des reclicrclies réitérées, être assez heureux pour les observer.

B> Les cellules épithéliales à des degrés divers d'altération ne constituent pas le seul produit pathologique contenu dans les alvéoles : nous avons déjà dit qu'on y trouve sou vent des leucocytes, soit à titre d'élément accessoire, soit au contraire, comme élément principal. Il est asse^ rare de rencDliIrcr à la fois dans un même alvéole des cellules épithéliales et des globules purulents; presque toujours, les vésicules forment des petits groupes remplis soit de pus, soit d'éléments épithéliaux, la même lésion se retrouvant tantôt étendue à une agglomération de plusieurs lobules, tantôt disséminée dans les diverses vésicules d'un môme lobule pulmonaire; dans ce dernier cas, il n'est pas rare de voir les vésicules situées à la périphérie du lobule remplies d'épithéliums granuleux, tandis que celles du centre contiennent des leucocytes. Ajoutons d'ailleurs que dans ces divers cas, les globules purulents offrent leurs caractères habituels; lorsque la maladie s'est prolongée pendant quelque temps , il n'est pas J'are d'observer à leur intérieur quelques granulations d'tipparence graisseuse qui leur donnent une certaine ressemblance avec les corps granuleux, dont les distingue toutefois leur petit volume.

Dans certains cas, la suppuration atteint isolément t|uel- (|ues vésicules pulmonaires situées, soit au niveau de

ptd'tijes congestionnées, soit au milieu de lobules sains ou seulement emphysémateux. Nous signalerons en passant celle lésion sur laquelle nous ne reviendrons plus; elle nous paraît, en effet, d'une minime importance : on l'a désignée sous le nom de graines jaunes, granulations purulente^, pneumonie vésiculaire, bronchite vésiculaire.

C. Nous avons.vu que l'on trouve quelquefois les alvéoles remplis d'une exsudation fibrino-piirulente. Celte altération est peu commune, surtout si l'on n'y fait point rentrer les cas, eux-mêmes exceptionnels, où la lésion anatomique est consliluce par une véritable hépalisalion lobaire, et si l'on a seulement égard aux faits déjà rares où cette exsudation est bornée à un petit nombre d'alvéoles ou à quelques lobules pulmonaires, la majorité des lobules et des alvéoles phlegmasiés offrant les lésions que nous avons précédemment décrites. Nous n'avons rencontré jusqu'à présent celte exsudation fibrineuse partielle que dans quelques bronchopneumonies consécutives à la coqueluche et au croup ; dans ces cas, la fibrine était tantôt granuleuse, tantôt et plus souvent réticulée, ces deux formes diverses se rencontrtiht d'ordinaire réunies dans le même poumon.

Enfin, dans deux cas de broncho-pneumonie développée à la suite du croup, nous avons vu les vésicules remplies de cellules épilhéliales réunies entre elles par de beaux réseaux de fibrine; celle-ci paraissait provenir d'une exsudation sanguine intra-vésiculaire , car on rencontrait aussi des globules rouges mêlés à l'épithélium. Nous devons ajouter que, dans ces poumons, la congestion pulmonaire était excessive, et qu'il existait aussi de petites ecchymoses sous-pleuralcs. En dehors de ces deux fails, la présence des globules sanguins à l'iulérieur des vésicules nous a paru tout à fait exceptionnelle; nous l'avons rarement

constatée, même dans les hypérémies pulmonaires d'une grande intensité.

Tissu pulmonaire. — Les altérations des parois alvéolaires sont à peu près nulles dans les cas où la pneumonie a suivi une marche rapide, et où les enfants ont succombé pendant la période d'hypérémie ou d'hépatisation rouge. Cependant il arrive parfois que le poumon laisse échapper à la coupe une certaine quantité de sérosité sanguinolente, laquelle semble provenir, non pas seulement des cavités bronchiques et vésiculaires, mais encore du tissu pulmonaire lui-même. Quant à des lésions plus avancées, et notamment à un épaississement quelconque des cloisons alvéolaires, nous n'avons pu en constater l'existence, malgré les recherches nombreuses dirigées spécialement dans ce sens.

Lorsque la pneumonie est arrivée au troisième degré et que les vésicules sont remplies de pus, il existe une tendance évidente à la destruction du tissu pulmonaire et à la formation de véritables collections purulentes. Dans ces cas, les cloisons interalvéolaires deviennent granuleuses, les fibres pulmonaires sont moins faciles à apercevoir, et finalement le tissu inlervésiculaire disparaissant par une véritable destruction locale, les alvéoles pulmonaires communiquent ensemble, et chaque lobule se trouve constituer alors une sorte d'abcès que nous décrirons bientôt sous le nom de vacuole pulmonaire.

Cette terminaison par suppuration, que nous verrons être surtout fréquente dans l'une des formes analomiques de la broncho-pneumonie, n'est pas la seule où le tissu inleralvéolaire soit susceptible d'altération. Nous étudierons plus loin, sous le nom à' état caséeiix, une lésion du poumon dans laquelle les cloisons qui séparent les alvéoles offrent une altération analogue à celle que nous

venons de décrire, c'csl-à-clire iifi élnt granuleux avec disparition graduelle des clémenls fibro-élasliques, et conséquemment une destruction du tissu pulmonaire. Disons cependant par avance que, dans cette terminaison de la pneumonie, la communicalion des vésicules du même lobule entre elles ne s'observe guère, et qu'on voit bien plutôt se former des cavités irrégulières, anfractueuses, qui comprennent plusieurs lobules et offrent, sous un moindre volume, une ressemblance parfaite avec les cavernes de la phthisie.

/j" Dans la broncho-pneumonie, comme dans la pneumonie lobaire, il est fréquent d'observer sur la plèvre les traces d'une inflammation bornée aux points où le poumon est lui-même phlegmasié. Toutefois, les lésions pleurales sont ici moins constantes et surtout moins prononcées que dans 1^ pneumonie franche ; tandis que, dans celte dernière, il est de règle d'observer une pleurésie, sinon toujours avec épanchement, du moins pseudo-membraneuse, dans la broncho-pneumonie, on rencontre des cas où la plèvre est indemne de toute exsudation séreuse ou fibrineuse ; la seule altération appréciable consiste dans une injection marquée du réseau vasculaire pleural, et notamment des cai)illaircs veineux dont la distension sanguine est des plus remarquables. Dans d'antres cas, la plèvre est tapissée de fausses membranes ; mais au lieu d'être épaisses et jaunâtres, comme celles de la pneumonie franche, elles sont très-minces et présentent une coloration grisâtre et un aspect demi-transparent, vraiment spécial ; assez souvent elles constituent une petite couche ténue, d'apparence feuilletée et susceptible d'être détachée avec une grande facilité. Enfin, mais d'une façon exceptionnelle, on rencontre un

épanoliemeiU pleural peu abondaiil, qui n'est point circon'scrit par des fausses membranes et vient d'ordinaire se rassembler au niveau des parties déclives.

Quant aux ganglions bronchiques, leur inflammation est un peu moins fréquente que dans la pneumonie lobaire. Ils sont en outre moins volumineux et ne suppurent presque jamais; leur lésion la plus remarquable consiste dans une réplction sanguine très-marquée dont la conséquence est une coloralion rouge brunâtre ou violacée. Signalons pour mémoire la dégénérescence tuberculeuse des ganglions bronchiques; les altérations diverses qu'ils présentent dans la phlbisie sont très-communes dans le jeune âge, et il faut se bien garder de les attribuer à la phlegmasie broncho-pulmonaire.

Le sang^ dans la broncho-pneumonie , n'offre pas la tendance remarquable à la coagulation qu'il présente dans la pneumonie franche. Le plus souvent les cavités cardiaques et vasculaires sont remplies d'un liquide noirâtre ou d'un hrun violacé, en général poisseux, ou à demi coagulé (pneumonies secondaires à la rougeole et à la diphlhérie laryngo^bronchique); quelquefois cependant on observe des coagulations plus franchement fibrineuses; mais il est rare de trouver des caillots jaunâtres, prolongés dans les vaisseaux pulmonaires, et offrant une certaine résistance; les pneumonies consécutives à la coqueluche ou à la bronchite simple sont à peu près les seules où le sang possède cette tendance à la formation de coagulums fibrineux.

Des abcès du poumon dans la broncho-pneumonie. — Si l'on a soin d'éliminer les faits de vacuoles pulmonaires, lesquelsappartiennent bien à la fonte purulente des lobules, mais qui, communiquant toujours avec les bronches, ne constiluent pas de vrais abcès, on ne tarde pas â se con-

vniitrro qiio In présence de vcrilahles ahoès n'esl pas fréqiiciile (liiiis la broncho-pneiimoiiic. M. Burnel, {loc. cit.), un des premiers, a insisté sur ce fait qui est généralement admis par tous les observateurs : M, Berton seul, dit avoir observé fréquemment des abcès du poumon à la suite de la pneumonie lobulaire; mais nous avons déjà vu que cet auteur a décrit, sous le nom d'abcès, de vraies cavernes tuberculeuses. Quelquefois cependant, lorsque la maladie a offert une marche lente, on trouve vers les bords du poumon de petites collections purulentes, parfaitement circonscrites de toutes parts, et qui renferment un pus épais de couleur verdâtre ou d'un jaune foncé. Ces abcès, dont le volume ne dépasse guère celui d'une grosse noisette, nous ont paru tout à fait indépendants de l'infection purulente ou d'oblitérations vasculaires : les portions environnantes du parenchyme étaient enflammées à des degrés divers; presque toujours ils offraient les lésions de l'hépatisalion grise. Il est nécessaire d'ajouter que les enfants sur lesquels nous avons observé ces abcès n'offraient aucune trace de tubercules.

La gangrène est un peu moins rare dans la bronchopneumonie que dans la pneumonie franche : c'est ainsi qu'il faut interpréter les assertions des auteurs qui disent avoir observé la gangrène dans la pneumonie des enfants. M. Boudet (l) est très-explicite sur ce point : les faits de gangrène dont il s'agit dans son mémoire ont été constatés dans le cours de pneumonies secondaires.

Nous avons eu occasion de constater deux fois l'existence de la gangrène à la suite de la broncho-pneumonie. Dans les deux cas, les points sphacélés étaient multiples,

(1) Boudet, Archwei de médecine, 1843, t. II, p. 385.

disséminés il;ms les deux poumons, et les esehares élaieiil déjà en voie d'élimination. Le poumon, à leur niveau, offrait une teinte grisai rc, avec une mollesse toule spéciale : la plèvre semblait avoir pris part au travail de mortification. Ces deux cas appartenaient à des enfants pris de pneumonie à la suite delà rougeole : il n'y avait de gangrène en aucun autre point de l'économie. Les vaisseaux pulmonaires, disséqués avec soin, n'offraient point de coagulations sanguines.