DES FORMES ANATOMIQUES DE LA BRONCHO-PNEUMONIE

L'étude que nous venons de faire nous permettra de mieux comprendre les formes analomiques de la bronchopneumonie. Les auteurs ont, pour la plupart, multiplié les divisions et admis un grand nombre de variétés en rapport avec l'aspect des lésions. On peut, croyons-nous, ramener à trois types principaux les altérations pulmonaires. Dans un premier groupe, la surface du poumon est bosselée, et cette disposition exagère la structure lobulée de l'organe; le nom de forme mamelonnée^ employé depuis longtemps dans la science, caractérise très-bien cette altération pulmonaire. Dans un second groupe, le poumon enflammé conserve une surface lisse et unie, tout à fait comparable à celle de la pneumonie lobaire; il en diffère toutefois par l'absence des granulations vésiculaires ; la dénomination pseudo-lobaire ^ proposée par M. Barrier (1), convient parfaitement pour désigner cette lésion que nous verrons être un peu moins commune que la précédente. Enlln, dans une troisième série de faits, d'une rareté extrême, et

(1) Barrier, Maladies de l'enfance, 3* édit., t.1, p. 177.

cloiit rinlerprétation est sujelte à discussion, on renoonlre une lésion pulmonaire presque identique avec celle de la pneumonie franche; dans celte forme, qu'on peut à juste litre appeler lobaire, la présence des granulations peut être facilement constatée.

Pour compléter les divisions que nous venons de tracer, il est nécessaire d'ajouter que ces diverses formes peuvent se présenter de deux façons bien distinctes, selon qu'elles affectent l'aspect d'îlots isolés comprenant un petit groupe de lobules, ou suivant qu'elles occupent tout ou partie d'un ou de plusieurs lobes. Disons aussi par avance, que les altérations anatomiques ont des caractères différents suivant la période où la maladie est parvenue, ce qui permet d'étudier plusieurs degrés comparables à ceux de la pneumonie franche et que l'on peut désigner aussi sous le nom d'hypérémie, d'hépatisation rouge et d'hépatisation grise.

Nous allons décrire successivement les diverses formes anatomiques des altérations phlegmasiques du poumon, et nous présenterons ensuite l'étude de certaines lésions pulmonaires qui se rencontrent indifféremment dans les trois formes de la broncho-pneumonie.

1° Forme mamelonnée, — Il est assez difficile de se faire une idée exacte du degré de fréquence des trois variétés que nous venons d'admettre ; on peut dire toutefois que la forme mamelormée est notablement plus commune que les deux autres. Dans cette forme remarquable, les altérations anatomiques siègent presque exclusivement au niveau des lobes inférieurs et aussi de la languette qui termine en avant le bord antérieur des deux lobes supérieurs. Presque toujours la lésion est bilatérale et occupe simultanément la partie l)oslérieure des deux lobes inférieurs et la languette gauche;

DAMASCHINO. k

quelquefois on retrouve, disséminés dans les autres lobes, (luelques petits noyaux pneumoiiiques appartenant à la même forme mamelonnée, ou parfois à la forme pseudolobaire. Plus rarement la presque totalité d'un ou de plusieurs lobes est atteiute par la phlegmasie que nous n'avons Jamais vu affecter exclusivement l'un des lobes supérieurs. Quelquefois l'inflammalion se localise aux bords des poumons et nolauiment aux bords inférieurs, de façon à constiluer une sorte de liséré saillant autour de la base de l'organe : d'où le nom de pneumonie marginale qui lui a été donné par quelques auteurs.

Période congestive. — On peut, avons-nous dit, reconnaître trois périodes, dont la première est essentiellement caractérisée par l'hypérémie pulmonaire. Dans la variété qui nous occupe, on voit rarement succomber les sujets pendant la période congestive, à moins que les lésions ne soient très-étendues ; presque toujours en effet, celte forme affecte une marche lente, et la mort survient seulement lorsque le poumon est atteint d'Iiépatisation grise. Quoi qu'il en soit, pendant la période d'hypérémie, la surface des parties malades fait une saillie notable au-dessus du niveau des portions saines du parenchyme; mais cette surface est médiocrement bosselée, et les saillies lobulaires sont peu marquées. La plèvre n'offre presque jamais d'cxsudat plastique. Assez souvent la congestion des vaisseaux pleuraux est très-forte, et il eu résulte une vive injection de la plèvre pulmonaire, laquelle fait ainsi contraste avec la pâleur de la plèvre costale. D'autres fois, la congestion a été plus intense encore, et il s'est produit de petites suffusions sanguines sous-pleurales (broncho-pneumonies consécutives à la rougeole et au croup), ou une teinte violacée produite par une véritable imbibition sanguine.

Une coiipo pratiquée dans les parties ainsi affectées fait voir les lobules pulmonaires notablement augmentés de volume, et pressés les uns conlre les autres; les vaisseaux et les bronches sont aisément rcconnaissables au nnilieudu parenchyme dont la couleur est d'un rouge violacé ou brunâtre; les intersections cclluleuses qui séparent les divers lobules sont également très-visibles. 11 s'écoule par les surfaces sectionnées une noiable quantité de liquide sanguinolent et spumeux; le poumon crépite encore, et surnagé si on le soumet à l'épreuve hydrostatique. L'insufflation faite doucement dilate sans peine les vésicules aériennes et rend au poumon son apparence et sa couleur normales. Quant aux bronches, elles offrent d'ordinaire les traces d'une inflammation assez vive, et sont remplies de mucopu8.

L'examen microscopique fait constater, outré la turgescence du réseau vasculaire, l'altération granuleuse de répithéliiun pulmonaire; lorsque la maladie a offert une certaine durée, les cellules épithéliales semblent en outre plus abondantes qu'à l'état normal.

Période d' hépatisation rouge. — Les limites qui séparent cette période de la précédente ne sont pas toujours bien faciles à préciser; aussi observe-l-on souvent des points intermédiaires pour lesquels il est difficile de décider à quelle période l'inflammalion est parvenue ; nous aurons surlout en Vue les cas bien tranchés.

L'aspect extérieur du poumon n'est pas tout à fait le même que dans la simple hypérémie. La saillie des points enflammés est notablement accrue, et l'apparence mamelonnée est beaucoup plus accusée. Par contre, la coloration esta peu près la même, et la plèvre n'offre guère d'autres allcralions que celles (pii appartiennent à la période pré-

cédente; parfois cependant elle est rccouveiie d'un mince exsudât blanchâtre, facile à détacher, et sous lequel la membrane séreuse apparaît presque saine.

Si l'on vient à inciser les parties hépatisées, on constate que le parenchyme offre toujours à un haut degré l'appnrence lobulée, avec conservation des parois bronchiques et vasculaires, ainsi que du (issu fibreux inlerlobulaire, dont l'épaisseur semble même augmentée ; mais le li(]uide qui s'écoule à la coupe n'est pas aéré, et il semble plus épais que dans le degré précédent. La consistance de l'organe est également changée, la crépitation a disparu, et la pression donne une sensation de résistance comparable à celle de la cliair : il est possible de déchirer le parenchyme qui semble avoir perdu une partie de son élasticité.

L'absence complète de l'air dans les vésicules a pour conséquence un changement iuiuiédiat du poids spécifique du poumon ; aussi les portions hépatisées ne peuvent-elles plus surnager si l'on a soin de les séparer complètement des parties avoisinantes, lesquelles, simplement congestionnées, sont plus légères que l'eau. A cette période l'insufflation est encore possible ; mais elle ne se fait pas complètement, et si elle permet de faire pénétrer une certaine quantité d'air dans les vésicules pulmonaires, du moins ne peutelle les dilater entièrement et rendre au poumon son aspect normal. Ajoutons toutefois que cette insufflation doit êlrc pratiquée avec une grande douceur, le parenchyme pulmonaire ayant perdu une partie de sa consistance, et se laissant rompre avec une grande tacilité.

A celte période d'hépatisalion rouge, le microscope fait voir la persistance de la congestion vasculaire ; de plus, l'épithéliinn des alvéoles est beaucoup plus abondant qu'à l'état normal, et remplit en grande partie la cavité des

vésicules-, il est presque toujours griinulcux et renferme souvent de la graisse sous forme d'une fine émulsion. En général, les cellules épithéliales sont médiocrement adhérentes les unes aux autres, et le contact de l'eau suffit pour les dissocier : cette faible adhérence permet de comprendre comment l'insufflation est en partie possible, malgré la diminution que la surabondance de l'épithélium a fait subir à la capacité des vésicules. Ajoutons enfin qu'il n'est pas rare, même à cette période, d'observer vers les parties centrales du lobule, quelques vésicules contenant des leucocytes.

Période d' hépatisation grise. — Si les limites qui séparent l'une de l'autre les deux périodes précédentes ne sont pas bien tranchées, cette différence est encore moindre lorsqu'on envisage la transition de l'hépatisalion rouge à l'hépalisation grise. Ici le passage est manifestement graduel et presque toujours il est facile d'en retrouver des traces, à moins que la maladie n'ait duré un longtemps, ou qu'elle n'ait passé à l'état chronique.

La couleur du parenchyme n'est pas toujours uniforme, parce que tous les lobules sont rarement affectés au même degré, et qu'il en reste toujours un certain nombre dans lesquelsTinflammalion n'a pas dépassé l'hépalisation rouge. Assez souvent aussi, on retrouve quelques lobules dont le centre est gris ou jaunâtre, mais dont la périphérie est encore rouge ou violacée, ce qui donne au poumon un aspect marbré vraiment spécial.

La coupe de l'organe est beaucoup moins humide qu'à la période précédente, les produits qui remplissent les vésicules étant beaucoup plus arlliércnis aux parois et la congestion sanguine étant presque nulle. Lorsque la suppuration est très-avancée, on observe au contraire un ramol-

lissemenl très-appréciable du parenchyme, et la surface de section est humectée par un liquide purulent (\m l'on fait aisément sortir à l'aide de la plus légère pression.

A cette période, l'air a complélement disparu des vcsicule.s; le poumon est irès-dense, et lorsqu'on le place dans l'eau, il gagne jnimédiatement le fond du vase, au lieu de flotter quelques instants au milieu du liquide.

L'insufflation est pomplétemenl impossible ; les vésicules, étant distendues par des produits purulents très-adhérents, ne peuvent se laisser dilater par l'air que l'on cherche à y faire pénétrer. L'insuftlatioq forcée peut, quand le ramollissement purulent est survenu, déchirer le parenchyme, mais elle ne rend pas aux vésicules leur aspect normal.

La saillie des parties malades est à cette période à peu près la même que dans l'hépatisation rouge ; mais l'apparence Ipbuléç de l'organe est encore plus manifeste. L9 plèvre offre aussi des altérations plus tranchées ; quelquefois elle est couverte d' exsudât fibrineux ; plus souvent elle est épaissie, blanchâtre et cache en partie le parenchyme pulmonaire ; une coupe faite perpendiculairement à la surface pleurale permet de se rendre un compte phis exact des altérations de la membrane séreuse et de constater nettement l'aspect mamelonné du poumon.

La structure lobulée de l'organe est, en effet, à cette période d'une évidence e)*trême. La cause doit en être recherchée dans ce fait que les cloisons celluleuses sont en général conservées, sauf dans le cas où le ramollissement purulent a amené un commencement de destruction du parenchyme. Dans ces cas, on observe quelquefois la fonte du lobule ; nous avons déjà dit de quelle façor) se forment alors ces sortes de petites poches, ou d'abcès que l'on a dénommées vacuoles pulmonaires ; il nous reste à les décrire. Elles af-

(bctent en général la l'orme de grains saillants à la surlace du poumon, grains qui offrent ordinairement le volume d'un j)ois, mais qui peuvent atteindre la dimension d'un grain de raisin. Leur couleur varie suivant que la suppuration a détruit toute l'étendue du lobule, ou qu'elle en a seulement fait disparaître les parties centrales : dans le premier cas, les vacuoles sont jaunâires, et rappellent à l'extérieur l'apparence de certaines pustules ; dans ie second, elles sont violacées, et la coupe seule permet de les distinguer des lobules atteints d'Iiépatisation rouge, en faisant voir à leur centre une excavation remplie de pus. Ce mode de formation si caractéristique des vacuoles pulmonaires ne permet pas d'admettre la théorie qui les rattache à une simple dilatation des extrémités bronchiques (1).

La suppuration des vésicules est la seule lésion appréciable dans le cas où tout le lobule est enflammé au troisième degré ; on trouve alors à l'inlérieur des alvéoles des globules purulents pressés les uns contre les autres ; rarement, quelques cellules épithéJiales sont mêlées aux leucocytes. Lorsque le centre seul du lobule offre la couleur grise et que la périphérie en est rouge, les alvéoles qui constituent les portions rouges sont remplies d'épithéliums granuleux auxquels sont parfois mélangés quelques globules de pus.

La forme mamelonnée affecte assez souvent une marche lente, et, dans ce cas, les lésions ont un aspect vraiment spécial. On observe souvent, en effet, non-seulement la conservation des cloisons interlobulaires, mais encore leur épaississement, accompagné d'une certaine rétraction qui

(I) Rillietot Barlhez, Inc. cit., p. Uii ut suiv.

augmente les saillies des lobules et peut, à un examen su[)erficiel, faire croire à une accumulation tle tubercules. Cette Ibrme, que nous verrons assez souvent confondue en clinique avec la phtliisie, n'est point rare, et peut s'observer indépendamment de toute diathèse tuberculeuse; quelquefois, on en rencontre les altérations anatomiques, concurremment avec celles de la tuberculisalion pulmonaire.

Quoi qu'il en soit, l'aspect lobule des parties ainsi lésées est lrès-caractéristique,.et la coupe du parenchyme montre souvent, à l'entour des lobules, une sortede couche libreuse produite par l'épaississement des cloisons celluleuses et que l'on a décrit, soit comme une transformation du tissu pulmonaire hépatisé (Legendre et Bailly), soit comme une fausse membrane (Grisolle), soit enfin comme le résultat des transformations d'un caillot apoplectique (Rilliet et Barthez). L'examen microscopique ne permet pas d'hésiter longtemps et doit faire rejeter les opinions que nous venons de rappeler : en effet, ces couches fibreuses sont formées par les éléments à peu près normaux du tissu conjonctif interlobulaire. On y rencontre en ouli^e une surabondance d'éléments nucléaires de petit volume, dont les dimensions varient de 3 à 5 millièmes de millimètre, et qui rappellent très-exaclement ceux que M. Robin a décrits sous le nom de cytoblostions. Nous avons pu en constater la présence, non-seulement à la période d'hépatisalion grise, mais aussi sur des poumons où l'inflammation n'avait pas dépassé le second degré. Il est nécessaire d'ajouter que ces études ont été faites sur des poumons qui n'offraient aucune Iracc de tubercules, et qu'il n'existait de granulations grises sur aucun des autres viscères attentivement examinés sous ce point de vue.

Les vésicules pulmonaires sont prcs(|ue toujours rem-