Des différentes formes de ramollissement du cerveau

Les premiers travaux importants sur le ramollissement du cerveau sont ceux de Lallemand et de M. Rostan. Avant ces deux auteurs, on ne connaissait guère d'autres maladies organiques des centres nerveux que l'hémorrbagie^ et l'hydrocéphale. Toutefois il ne faudrait pas croire que le ramollissement n'eût été jamais encore entrevu ou signalé. On en trouve, en elFet, dans Morgagni plusieurs observations ^ Ces faits, remarquables par leur précision, n'avaient d'ailleurs pas échappé à Lallemand, qui les a rapportés dans sa première lettre. Borsieri en avait également cité un cas\ Vers la même époque. Rang avait donné, avec la plus grande exactitude, la description d'un ramolhssement occupant la partie postérieure de la couche optique du côté droit*.

^ Voyez surtout Rochoux, Recherches sur l''apoplexie, 1814. — Moulin, De Vapoplexie.

De sedibus, etc., t. V, epist. V, IX, LVII. ' Insl. med. pract.^ t. III, * Selecla cliarunosocomii regii. Copenh., 1789.

L'ouvrage deHowship* est surtout consacré àTliémorrhagie cérébrale, mais il renferme aussi des ohseryations de ramollissement.

Vers 18H, Récamier commença à s'occuper des maladies de l'encéphale. Il ne publia rien lui-même, et nous ne connaissons ses idées que par les thèses de ses élèves et par un court passage de Lallcmand*. Le célèbre professeur regarda les ramollissements du cerveau comme une altération sui generis, une dégénérescence spéciale, comparable à certains ramollissements de la rate et sans aucune relation avec l'inflammation. Il en chercha la cause dans une maladie de toute l'économie, une fièvre ataxique, maligne ou pernicieuse, portant son action spécialement sur le cerveau et produisant les ramollissements, les dégénérescences, les foyers ataxiques. Récamier ne paraît donc pas avoir eu en vue les ramollissements à marche chronique. Les opinions du maître semblent d'ailleurs avoir subi quelques variations, autant du moins qu'on puisse en juger par les thèses de ses disciples, Dan de la Vauterie et Ducrot^ Ces deux thèses renferment des faits fort intéressants.

Rochoux'' eut à s'occuper du ramollissement dans ses rapports avec l'hémorrhagie. Son ouvrage renferme quatre observations de ramollissement débutant brusquement , simulant ainsi l'hémorrhagie cérébrale , particularité qui ne paraît pas avoir été signalée antérieurement; mais il ne s'arrêta pas à en rechercher l'explication. Relativement au ramollissement consécu-

* Observations on diseases ofthe brain with cases and dissection. ^ Uech, anal, path., 1. 1, p. 199,

* Dan de la Vaulerie, Dissertation sur l'apoplexie considérée spécialement comme Peffet d'une phlegmasie de la substance cérébrale, Thèses Paris, 1807.— Ducrot, Essai sur la ccphalite. Th. P., i8i2.

* Lac. cit., passim.

tif, Roclioux pense que les parois du foyer hémorrhagique ne commencent à se ramollir qu'à une époque assez éloignée, au bout d'un ou deux mois, et même de huit et davantage. Enfin je signale sa théorie si connue du ramollissement }iémorrhagipare .

Bayle et Cayol \ dans un article de dictionnaire consacré au cancer, indiquèrent incidemment et d'une manière d'ailleurs très-succincte les principaux caractères distinctifs de la maladie qui nous occupe ; leur courte description montre qu'ils avaient quelques notions exactes sur le ramollissement chronique.

Bricheteau'' publia quelques observations qui ont été reproduites par Lallemand.

La même année, dans un premier travail, Ahercrombie cita aussi quelques faits et se prononça d'une manière précise sur la nature inflammatoire de tous les ramollissements'.

Telles sont les principales pubhcations sur la question antérieures à 1820. On le voit: la maladie avait été signalée ; elle avait été reconnue sur le cadavre et même sur le vivant; mais elle n'avait point encore été décrite. Alors parurent les recherches de Lallemand et de M. Rostan*.

Pour Lallemand, tout ramollissement est une cftce-r phalite. Il y a congestion au début, puis infiltration sanguine ou combinaison du sang avec la substance cér.éT brale désorganisée; enfin, h une troisième période, Ifi pus prend la place du sang (infiltration puruipiite, ra-

' Diçt. des se. médic, t. llf, p, 648.

- Journal complémentaire, 1818.

^ PJdinb. med. and surg., 1818.

* Lallemanii, Rech. anat.-path. sur l'encéphale, F" lettre, 1820.— Roslan, Rech. sur le ramoll. du cerveau, d820.

mollissement blanc). Les altérations morbides sont identiques à celles des autres organes parenchymateux, du poumon, par exemple ; et l'encéphalite, au point de vue anatomiquc, est parfaitement comparable à la pneumonie. Selon cet auteur, elle peut être facilement reconnue : « Dans l'inflammation des méninges, symptômes spasmodiques généraux sans paralysie ; dans l'hémorrhagie cérébrale, paralysie subite sans symptômes spasmodiques; dans l'inflammation de la substance cérébrale, paralysie précédée ou accompagnée de symptômes spasmodiques ; ou bien alfaiblissement partiel, lent, progressif. » Et ailleurs : « Les symptômes d'irritation précèdent ceux de paralysie, parce que le tissu du cerveau n'est pas encore altéré ; ils se confondent lorsque cette désorganisation commence, et, lorsque l'irritation est passée à la désorganisation achevée, il ne reste que la paralysie avec résolution, flaccidité, comme dans l'apoplexie. »

J'ai tenu à rappeler quelques-unes des opinions de Lallemand. On verra plus loin combien elles diffèrent des idées actuellement admises.

L'œuvre du célèbre professeur de Montpellier et celle de M. Rostan ne sont pas comparables entre elles. En effet, les Lettres sur l'encéphale renferment des observations d'encéphalite traumatique, c'est-à-dire des exemples incontestables d'encéphalite véritable, et parmi les faits que l'auteur a quahfiés à tort du nom encéphalite figurent uniquement des ramollissements à marche aiguë. Ainsi, sur 41 malades observés par Lallemand, 22 sont morts dans le premier septénaire, 12 dans le second et les 7 autres dans le troisième. Si l'on parcourt les observations de M. Rostan, on voit la durée de la maladie tout autre. Pour se rendre compte de cette différence, il faut se rappeler que les recherches de

Lallemand furent faites à l'Hôtel-Dieu, et celles de M. Rostan à la Salpêtrièro. La différence du théâtre d'observation explique, au moins en partie, les dissemblances de la description et même, jusqu'à un certain point, les divergences de doctrine, Lallemand laissa donc de côté tout un ordre de faits, faute d'avoir eu l'occasion de l'observer, et à M. Rostan revient le mérite d'avoir décrit le premier d'une manière complète le ramollissement des vieillards.

La remarquable monographie de M. Rostan contient la description didactique de la maladie, établie sur l'analyse de près de cent observations rapportées avec détails. L'opinion de l'auteur sur la nature du ramollissement est exposée en termes précis :

« Je pense, dit-il, qu'il est dans bien des cas le résultat de l'encéphalite. La couleur rosée, que l'on observe quelquefois, ne peut être que l'effet d'un travail inflammatoire ; la douleur de tête fixe annonce un travail du même genre, quoique toutes les douleurs ne soient pas inflammatoires : les circonvolutions sont souvent épaissies, tuméfiées ; la force, la fréquence du pouls, la chaleur à la peau, la coloration de la face, la sécheresse de la langue, la soif que l'on observe dans certains cas, sont des phénomènes de réaction qui accompagnent communément les phlegmasies; le ramollissement, se manifestant quelquefois autour d'un épanchement sanguin, d'un cancer, d'un tubercule, doit être alors assimilé à l'inflammation que la nature développe autour des lésions organiques de toute espèce, à une certaine époque.

« Mais, si le ramollissement présente quelquefois ces caractères, il en offre plus souvent d'entièrement opposés : il faut se garder des vices de raisonnement : de ce qu'une chose arrive souvent d'une manière, il ne

s'ensuit pas qu'elle arrive toujours de cette manière. Ainsi, les symptômes que nous venons de voir tout à l'heure être ceux de l'inflammation sont fréquemment d'une naturë opposée ; il y a diminution de contractilité et de sisnsibilité, paralysie, stupeur, inertie de l'intelligience, pâleur, froid, petitesse du pouls, absence de céphalalgie. La coulëur dti cerveau n'est pas changée dans la plupart des cas ; elle est parfois rouge lie de vin, comme scorbutique. 11 n'y a ni sang ni pus infiltré dans la substance cérébrale. Le ramollissement du cerveau peut être la destruction sénile de l'organe ; il peut être une espèce d'hémorrhagie scorbutique, enftn de toute autre nature inconnue. Il est donc quelquefois inflammatoire et d'autres fois non inflammatoire \ »

De cette longue citatiori, que je n'ai point voulu abréger de crainte d'altérer la pensée de l'auteur, il résulte que, pour M. Rostaii, la doctrine de l'irritation n'expliquait pas la production de tous les i-amoUissements^ mais que la nature intime du phénomène lui échappait toutefois. Notons cependant qu'il fit cette remarque importante : « Les artères du cerveau sont ordinairement ossifiées lorsque cet organe est ramolli ^ » Mais il ne paraît pas avoir été beaucoup au delà de la simple constatation du fait.

Je ne puis m' arrêter sur les opinions do M. Rostan relatives à la symptomatologie et au diagnostic. Je me borne à une seule remarque : Il s'efforce de démontrer que le ramollissement ne débute jamais sans symptômes précurseurs, et prétend fonder sur ce caractère le diagnostic du ramollissement et de l'hémorrhagie. Cette idée erronée l'empêche d'intei'préter d'une manière

* Rostan, Recherches, 2« édit., p. 461 et 462.

* Rostan, Recherches, p. 461.

exacte certaines observations. En somme, il faut reconnaître que, malgré les erreurs dans lesquelles tombe nécessairement tout homme lorsqu'il s'avance silt un terrain encore inconnu, M. Rostan a tracé un tableau excellent de la maladie qu'il observait à la Salpêtriëre, et que le ramollissement sénile avait, pour la première fois, trouvé son historien.

Les réflexions faites précédemment sur l'ouvrage de Lallemand s'appliquent en partie au Traité de l'encéphalite de M. Bouillaud^ On se tromperait en croyant que des idées doctrinales seules ont conduit M. Bouillaud à présenter de la maladie dont nous nous occupons une histoire qui diffère dé celle que M. Rostan a retracée. En effet^ le livre de M. Bouillaud renferme un certain nombre d'observations d'encéphalite traumatique. Mais je ne voudrais pas qu'on exagérât la portée de cette remarqué : ainsi qUe le déclare M. Bouillaud lui-même dans sa préface, il a voulu te rattacher à la théorie de l'irritation les diverses altérations dont le cerveau est susceptible. » Le iiiot ramollissement donnant, selon cet auteur, une idée incomplète et fausse de la maladie, il le remplace par celui (ï encéphalite qu'il emploie exclusivement.

A l'exemple de Lallemand, M. Bouillaud n'a pas consacré son livre uniquement à la description du ramolhssement; après l'encéphalite, qui est traitée de main de maître, les productions accidentelles sont successivement étudiées.

Un peu plus tard, M. Bouillaud 2, revenant sur la nature du ramolhssemcnt, l'a envisagée avec une réserve scientifique des plus louables; et, rappelant que des

' Traité de V encéphalite , 182S.

» Dict. de méd. et de chir. prat., t. XV, p. 795.

états morbides différents ont reçu le nom de ramollissement, il proclame la difficulté de la question et la nécessité, pour la résoudre, d'études plus approfondies.

Dans un opuscule qui date de 182J, M. Cruveilhicr nous fait connaître ses idées sur le ramollissement cérébral ; il en reconnaît trois espèces ' :

1° Le ramollissement apoplectique ;

2° Le ramollissement avec suppuration infiltrée ou ramassée en foyer ;

3° Le ramollissement jusqu'à désorganisation sans trace de suppuration, d'inflammation, sans changement de couleur. Tel est celui de l'hydrocéphale. « Ce ramollissement, dit M. Cruveilhier, est bien distinct de la suppuration cérébrale ; je le compare au ramollissement de l'estomac et des intestins*. »

Arrêtons -nous sur le ramollissement apoplectique que, dans un travail postérieur, M. Cruveilhier a désigné sous le nom ^apoplexie capillaire :

Lallemand avait montré dans sa première lettre que des degrés insensibles réunissent l'infiltration sanguine à la simple congestion ; et il en avait déduit la nature inflammatoire de l'hémorrhagie. Avec plus de justesse, M. Cruveilhier conclut que le ramoUissement rouge ou apoplexie capillaire n'est pas une inflammation. « A moins, dit-il, de confondre les termes, d'appeler inflammation toutes les congestions de sang avec flux sanguin, on sera obligé d'établir une ligne de démarcation bien tranchée entre l'inflammation du cerveau d'une pari, et le ramolhssemcnt rouge et l'apoplexie

' Introduction à l'étude de la médecine pratique, i"' cahier, p. 112.

* Loc. cit., p. 18. — Voir, sur ce ramollissement, les ouvrages sur l'hydrocéphale, et notamment Dauce, Arch. méd., 1" série, t. XXII, p. 319, 321.

d'autre part. Je sais que des rapports multipliés existent entre la fluxion inflammatoire et la fluxion hémorrhagique, qu'elles succèdent souvent l'une à l'autre, qu'elles reconnaissent souvent les mêmes causes et sont soumises à des médications générales identiques ; cependant elles difl'èrent par un assez grand nombre de caractères pour qu'on doive établir entre elles une distinction bien nette et bien précise ^ »

M. Cruveilbier cbercbe à assimiler complètement le ramollissement rouge à l'hémorrhagie. Selon lui, ces deux affections diffèrent seulement en ce que, dans la première, le sang est dans une sorte de combinaison avec la substance cérébrale , tandis que dans la deuxième, il est épancbé et ramassé en foyer. Je ne le suivrai pas dans cette voie oti il s'engage, afin de trouver un complément de preuves en faveur de la nature non inflammatoire du ramollissement apoplectique

Sous le rapport des causes et des symptômes, il ne voit que des différences de variété entre l'bémorrbagie et le ramollissement apoplectique ; il croit que, dans cette dernière affection, le début est toujours lent ; aussi, au point de vue symptomatique , propose-t-il de la nommer apoplexie graduelle ou progressive. Les travaux modernes n'ont pas, sur ce point, donné complètement raison à l'éminent écrivain que je viens de citer.

Et maintenant, pour montrer que, malgré les rechercbes patientes d'un grand nombre de travailleurs, douze ans après les premiers travaux de M. Rostan, la question était encore peu avancée, je me bornerai à citer quelques passages des écrits de M. Andral :

* Cniveilhier, Dicl. de méd. et de chir. prat., art. Apoplexie. Voir encore, sur l'apoplexie capillaire, Diday, Gaz. méd. de Paris, 1837; et sur la même afTcctioa sans ramollissement, Dance, Arch. méd., 1" série, t. XXVIIl.

« M. Lallemand, dit-il, a fait ressortir avec un rare talent les cas nombreux dans lesquels on peut suivre de l'œil et du toucher^ en quelque sorte, les divers degrés d'irritation de la pulpe cérébrale... Mais cette théorie est-elle dans tous les cas l'expression de la vérité?... Ce n'est qu'une conjecture qu'a faite M; Rostan, quand il à dit que le ramollissement du cerveau lui paraissait être une destruction sénile, offrant la plus grande analogie avec la gangrène de la vieillesse. Mais certainement cette hypothèse pourrait être tout aussi bien soutenue que celle dans laquelle on attribue toujours le ramollissement à une irritation'. »

Dans un autre ouvrage, le même auteur formula plus nettement encore sa pensée : « Pour nous, dit l'érainent professeur, pour nous qui pensons que, dans une foule d'états morbides^ il n'y a pas plus hypersthénie qu'asthéiiie, mais simple perversion des actions vitales, nous ne sommes pas plus obligé do regarder le ramollissement cérébral, ou tout autre ramolhssement, comme une inflammation , que les tubercules comme une pneumonie. C'est une altération spéciale de la nutrition^ qui peut survenir sous l'influence de conditions morbides bien difl'érentes les unes des autres. Chercher à bien déterminer ces conditions diverses, voilà le travail à faire ; travail difficile, sans doute, mais d'une bien autre importance que celui dans lequel on s'est épuisé dans ces derniers temps, lorsqu'on a voulu ramener tout ramollissement cérébral à n'être qu'une des formes ou qu'un des degrés de l'inflammation des centres nerveux. Nous sommes intimement convaincu qu'en procédant ainsi, on s'est engagé dans une route diamétralement opposée à celle qui doit conduire au vrai. Nous

' Précis d'amt. path., 1829.

aussi, nous pourrions groil|)er des faits pour démontrer que le rambllissément est susceptible d'être produit par des causes toiites différentes de l'inflanimation. Ainsi nous trouverions un groupe de faits d'oià il résulterait que l'oblitération commençante des artères qui së rendent au cei-veau, est line des conditions qui concourent à la production d'un certain nombre de ramollissements^ Nous citerions d'autres faits qui nous montreraient une coïncidence remarquable entre l'appauvrissement du sang ou une altération quelconque de ce liquide et lë ramollissement d'iin grand nombre de nos tissus. Sontce là autant de causes de ramollissements ? L'avenir le décidera ; l'avenir découvrira sans doute beaucoup d'autres causes que, dans l'état actuel de nos connaissances, nous ne sommes pas même en état de soupçonner; Tout ce que nous pouvons affirmer ^ c'est qu'il faut chercher ailleurs que dans une inflammation la cause de tous les ramollissements \ »

J'ai voulu rapporter cette titation, malgré sa longueur, parce que ces paroliss dé l'auteur de la Clinique médicale montrent très-bien quel était alors l'état de la question et quelles réserves commandait à cette époque rincertittide de Jà science ;

Déjà, cependant, quelques auteurs is' étaient engagés dans une voie féconde : j'ai dit plus haut que M. Rostan avait noté la fréquence des incrustations des artères de la base dans \é ramoUissement. M. Bouillaud l'avait aussi rencontrée, et on vient de voir qbe M. Andral avait fait une remarque analogue. Abercrombie eut le mérite d'insister encore sur ce point. On se rappelle que, dans un premier mémoire^ cet auteur avait soutenu

' Andral, Clinique, t. V, p. 526 et 527.

l'influence exclusive de l'inflammation sur la production des ramollissements ; mais la lecture du livre de M. Rostan lui fit renier en partie ses premières opinions, et voici comment il s'exprime dans son ouvrage publié en 1828 :

« Je considère, dit-il, le ramollissement de la pulpe cérébrale comme analogue à la gangrène qui survient dans les autres parties du corps. Gomme la gangrène, il peut reconnaître deux causes très-différentes : l'inflammation d'abord et ensuite la suspension de la circulation par maladie des artères. Je regarde la première de ces causes immédiates comme l'origine de la maladie que j'ai observée, et la seconde comme celle des désordres observés par M. Rostan... L'ossification des artères dans une grande étendue est très-commune chez les vieillards ; elle parait être fréquemment la cause del' apoplexie avec extravasation desangdans le cerveau, si commune aux dernières périodes de la vie. Il me paraît donc extrêmement probable que cette ossification peut déterminer cette lésion particulière d'une partie du cerveau, d'oti naît le ramollissement que M. Rostan a observé chez les vieillards. Je suis même conduit par les faits publiés par ce praticien à adopter cette explication ; mais cela ne m'empêche pas de soutenir encore que le ramollissement qui survient d'une manière aiguë chez les jeunes sujets et qui se rencontre ordinairement dans les parties centrales du cerveau, est une des terminaisons de l'inflammation propre au tissu médullaire de cette partie'. »

Le ramollissement dont parle ici Abercrombie est celui de l'hydrocéphale, que plusieurs auteurs, et entre autres M. Cruveilhier, dont j'ai cité plus haut l'opinion,

' Des maladies de l'encéphale (trad. Gendrin).

avaient déjà distrait de l'inflammation. M. Bouillaud avait aussi combattu en termes très-vifs la théorie d'Abercrombie*.

Bright' et CarswelP attribuent aux obstructions de la circulation la même influence que leur compatriote.

Carswell décrit avec soin les altérations des artères du cerveau; « elles dépendent, dit-il, de la formation, dans l'épaisseur de l'artère, de productions cartilagineuses , osseuses ou fibreuses , qui peuvent boucher complètement la lumière du vaisseau, ou bien projeter seulement dans la cavité du vaisseau de petites masses qui gênent la circulation. En dissociant par l'action d'un filet d'eau la substance ramollie, on trouve parfois malades les artères du foyer lui-même ; mais ceci ne s'observe pas si l'oblitération n'a que peu d'étendue. »

Le passage suivant mérite particulièrement d'être remarqué : a Pour distinguer le ramollissement par oblitération du ramollissement par l'inflammation, il estseulement nécessaire de constater l'état morbide des artères*. »

Nous verrons, en avançant dans cet historique, l'obstruction artérielle acquérir dans la pathogénie du ramollissement une importance de plus en plus grande, et de plus en plus justifiée. Pour le moment, il nous faut passer en revue quelques travaux portant sur un autre point de l'histoire de la maladie.

Déjà Lallemand s'était longuement occupé de la cicatrisation des foyers de ramollissement ^ MM. Bouillaud

* Bouillaud, loc. cit., p. 59.

' Med. Rep. diseuses of the Brain, t. II. » Cyclopœdia, t. IV. Softening, 1835.

* Je dois la traduction de l'article de Carswell à l'obligeance de M. Herbert, interne très-distingué des hôpitaux.

* Loc. cit., t. II et III.

et Cruveilhier 'l'avaient également étudiée, et M. Andral avait effleuré ce point délicat, mais sans y insister beaucoup. L'année 1838 vit paraître deux Mémoires sur ce sujet, celui de M. Dechambre' et celui de M. Sims' ; le premier qui est le plus important, renferme en faveur de la ciirabilité, huit faits avec autopsie ; et, quoique certaines erreurs paraissent s'être glissées dans les appréciations de l'auteur, il présente un fort grand intérêt*.

Dpux articles du Compendium de médecine se rapportent à notre sujet"^ : er Nous connaissons, on le pense bien, disent les auteurs du Compendium, l'incertitude qui règne encore sur l'histoire de l'encéphalite ; nous savons combien il est difficile, soit par l'étude des symptômes, soit par celle del'anatomie pathologique, de séparer cette phlegmasie de la congestion cérébrale, de l'apoplexie, du ramollissement non inflamnaatoire, de l'aliénation mentale, de l'épilepsie, des tubercules, du cancer du cerveau ; nous savons combien est rare l'encéphalite aiguë idiopathique ; nous savons que M. Rostan a pu douter, avec quelque raison, de l'existence de l'encéphalite chronique... Mais si, après avoir envisagé la question sur toutes ses faces, nous avons reconnu qu'il ne fallait pas espérer, dans l'état actuel de la science, pouvoir constituer une œuvre définitive, nous avons aussi pensé que, pour atteindre ce but dan§

* Ànat. livraison.

* Gaz, méd. de Paris, ISoS, p. 505.

» H. id., p. 46o.

* Voir, sur le même sujet : Durand-Fardel, Traité du ramoll., 1843 ; — et Rochoux (Arch. de méd., 1844), qui a mis beaucoup de scepticisme dans l'étude de cette question.

* Article Ramollissement du cerveau, 1857, et article Encéphalite,

l'avenir, il importait avant tout d'établir une description didactique complète, avec les éléments fournis par ceux qui ont considéré l'encéphalite comme une individualité morbide bien distincte ; nous avons cru devoir tracer le tableau de cette affection tel qu'il peut être fait aujourd'hui, en attendant, et même afin que des recherches ultérieures nous le montrent tel qu'il doit être-. i>

Dans l'article Encéphalite, tous les travaux antérieurs sur cette maladie sont résumés et discutés d'une manière complète ; l'article Ramollissement n'est pas traité avec moins de développements, et les auteurs résument de la manière suivante leur opinion sur la nature de cette maladie : « Nous admettrons que le plus souvent il s'accompagne d'une perturbation générale des actes de l'organisme, entraînant la faiblesse de l'individu, et nous en trouverons la preuve dans les altérations que subit le jeu des divers appareils par suite des progrès de l'âge.

a Nous établirons que c'est par une prédisposition spéciale, inconnue quant à son origine, que certains individus en subissent les atteintes.

« Nous terminerons enfin, en disant qu'il est l'analogue de ces dyspnées particulières, de ces affections catarrhales toutes spéciales, de ces perturbations pathologiques, enfin, qui atteignent seulement les individus avancés en âge, qui ne sévissent point ^ur les enfants, et qui épargnent les adultes ^. »

Toutefois, l'hypothèse de la nature inflammatoire de tous les ramollissements n'était pas, à cette époque, abandonnée par tous les esprits, et même n'était pas près de l'être. Parmi ses défenseurs exclusifs nous de^

1 Compend., t. III, p. 265.

* Compend., t. II, p. 165.

— levons citer Forget^ Saussier*, Gluge», et surtout M. D urand-Fardel.

Saussier a voulu prouver, en se fondant sur une seule observation qui n'est rien moins que concluante, la nature inflammatoire du ramollissement hlanc.

Quant à Gluge, s'il tomba dans l'erreur, c'est qu'il prit à tort pour caractéristiques de l'inflammation, les corps granuleux dont il fit la découverte ; il s'appuya aussi sur des expériences , mais qui ne méritent pas qu'on s'y arrête davantage.

Le Traité de M. Durand-Fardel \ comme toutes les œuvres consciencieuses, conservera pendant longtemps encore une grande valeur. Ainsi que M. Rostan, dont il complète et rectifie les descriptions, l'auteur a observé à l'hospice de la Salpêtrière. Je n'analyserai pas son ouvrage, afin d'éviter les redites ; car j'aurai à y revenir dans d'autres chapitres de cette thèse. Je ne fais que mentionner la succession des trois périodes qu'il admet au point de vue anatomique et son excellente analyse des symptômes.

* Du degré de certitude, etc. {Gax.méd. de Pom^ 1838). ' Arch. de méd., 1839.

* Comptes rendus, 1857, et Arch. de méd. belges, 1840. — J'ai ctierché dans cet tiistorique, à reproduire fidèlement les opinions des principaux auteurs, et je n'ai point tenté de donner la liste complète des travaux sur la matière. J'ai ainsi négligé volontairement bon nombre de travaux estimables, renfermant des faits instructifs, mais qui n'avançaient pas la question si discutée de la nature de la maladie. Les travaux suivants méritent cependant une mention toute particulière :

Raikem, Répert. d'anat. et de physiol. pathoL, \8W; — Schedel, Thèse, Paris, 1828 ; — Haspel, Journ. des conn. méd.-chir., 1856 ; — Pâtissier, Dict. des se. méd., t. IX; — Picquet, Thèse, Paris, 1828 ; — Bell, Thèse, Paris, 1834; — Calmeil, Dictionn. en 50 vol., 1843.

* Traité du ramollissement, 1843.

Contrairement aux assertions des auteurs, M. Durand- Fardel a montré que les prodromes sont peu fréquents; après M. Andral, il a beaucoup insisté sur le peu de valeur de la contracture comme signe diagnostique de l'hémon-hagie cérébrale et du ramollissement. Beaucoup d'autres points également importants ont été élucidés par cet observateur, mais je me borne ici à examiner son opinion sur la nature de la maladie.

Nous avons vu précédemment que plusieurs auteurs, surtout en Angleterre, recherchant les conditions pathogéniques de cette affection, avaient été conduits à attribuer aux obstructions artérielles une légitime importance.

Au moment où écrivait M. Durand-Fardel, les observations sur ce sujet s'étaient multipliées. Aux noms de Bouillaud, d'Abercrombie, de Bright, de Garswell, déjà cités plus haut, il convient de joindre ceux de Copland', de Crispé; et en France, de M. Piorry^, de Gcly'', de Lenoir% et de plusieurs autres auteurs qui publièrent des faits de ramollissement coïncidant avec l'oblitération des artères correspondantes. Que si certains de ces faits étaient contestables et pouvaient être envisagés, le fait de Gely par exemple, comme des cas d'obstruction vasculaire consécutive à un ramollissement, pareille interprétation n'était point admissible pour les faits si concluants de Vincent" et de M. Sédillof. Dans ces

' Dict. of pracl. med.

^ Cases of cérébral diseases (Ihe Lancet, 184,0). ' Bulletin clinique , i8'5b.

'* Gaz. méd. de Paris, 1838.

* Thèse, Paris, -1807;

' Bérard, Dict. en 50 vol., article Liga-TURE de la carotide. ' Gaz. méd. de Paris, 1842.— Voir encore Robert Law, Gaz. méd. de Paris, 1840.

— inobservations romarquahlcs, il s'agit de ramollissements déterminés par la ligature d'une carotide, et il était impossible de ne pas admettre que le ramollissement était sous la dépendance de l'interruption de la circulation. Aussi est-on étonné de voir M. Durand-Fardel, qui connaissait ces faits, puisqu'il en cite plusieurs dans son livre, continuer à rapporter tous les ramollissements exclusivement à l'intlaramation. M. Durand-Fardel montre, dans une statistique, que </ l'ossification « des artères du cerveau est assez peu fréquente ; et, triomphant de ce résultat, il cherche à établir que, hormis la doctrine de l'inflammation, « toutes pèchent par la base, c'est-à-dire et par la logique , et par l'observation. » Mais pourquoi ne veut-il pas attacher d'importance à « répaississement » des artères, que sa même statistique montre être de beaucoup l'état le plus fréquent?

Ce n'est pas tout : plusieurs observations de ramolhssement aigu smis aucune l'ougeur, qui, d'après le même auteur, ne laissent aucune prise au doute, et qu'il avoue ne pouvoir expliquer, auraient pu le désabuser, s'il eût donné sans prévention à ces faits la valeur qu'ils méritent. Malheureusement, et malgré des preuves de toute nature, cet observateur distingué est resté attaché à la doctrine de l'inflammation.

Je ne m'arrête pas à l'examen de plusieurs autres opinions de M. Durand-Fardel, telles, par exemple, que la fréquence du ramolUssement à tout âge\ et j'arrive à des travaux d'une importance capitale, touchant la pathogénie, et qui ont fixé la science sur ce point. Dans cette période contemporaine, je puis me borner à l'indi-

' Voir Diiparqiie, Arch. de niêd.,]8^'i; mais surtout le Traité des mal. des enf. de MM. Riliiet et Barlhez et celui de M. Barrier. Voi r en core la diseiissioii de cette riuestion dans l'ouvrage récent de M. Labord e.

— location sommaire de publications qui sont connues de tous.

Les travaux de Virchow sur l'embolie, en attirant l'attention des observateurs sur cette variété d'obstruction vasculaire, ont encore puissamment contribué à l'étude minutieuse et approfondie des thromboses. Dans son premier Mémoire ', Virchow rapportait deux cas d'embolie des artères cérébrales ayant déterminé un ramolhssemcnt. Depuis lors, les faits analogues se sont tellement multipliés, qu'il serait fort difficile d'en donner rénumération complète ^

Deux de nos collègues, MM. Fritz ^ et Lancereaux* ont, dans leurs publications, fourni sur oe sujet des indications bibliographiques étendues.

Enfin, tout récemment, MM. Prévost et Cotard, internes des hôpitaux, ont lu à la Société de biologie, un Mémoire sur le ramollissement cérébral, fondé sur des recherches expérimentales nombreuses, et sur l'analyse de toutes les observations de ramoUisscment recueillies depuis quatre années dans le service de M. Charcot et dans celui de M* Yulpian à la Salpètrière", mémoire qu'ils ont bien voulu nous communiquer.

' Arcliiv. fur path. Anal, und Phtjs.,\SM.

* Voir surtout : Senhouse-Kirkes, Med. ch. Trans., t. XXXV; — Charcol. Soc. de biol., 'J85I el 1855; — Sohulzenberger, Gaz. méd. de SLrasb., 1857; — Oppoizer, Wien med. Wehnschr., 1859 ;— Colin, Klinik der Embol.; — liasse, Zeitschrift fur ration., ISil ; — liierck, Thèse, Strasbourg, 1 855 ;— Rtthle ( Virchow^s Archiv, 1 855); — Sibley, Med. Times, 1852; — Lebert, Gaz. med. de Paris, 1860 ;— Esmarch, Union, 1858;— Wallher, Leips., 1859; — Addison cl Ilecs, Farre, Senner (Lancd, 1860) ; — Trousseau et Duuionlpailier, Soc. anal.,

» Gaz. hebd., mi.

Thèse, Paris, 1862.

^ Prévost el Colard, Recherches physiologiques el palholoçjiques sur

En dehors des obstructions artérielles, la thrombose des sinus cérébraux avait déjà paru à plusieurs auteurs depuis Tonnellé *, la cause pathogéniquc de certains ramollissements superficiels. Je citerai surtout Yon Dusch- et M. Fritz^

Mais les altérations des capillaires ont une tout autre importance dans la patliogénie du ramollissement. Je me borne h rappeler ici les travaux de Ilugbes Bennett '', de Paget^ de Todd ^ de M. Ch. Robin^ Ces travaux, je ne crains pas de le dire, ont éclairé d'un jour nouveau le processus du ramollissement.

En 1854, M. Durand-FardeP a reproduit, sans aucune modification, ses opinions antérieures; il affirme notamment qu'il n'existe aucune observation concluante touchant l'influence des obstructions des artères sur le développement du ramollissement.

Dans son Traité des maladies inflammatoires du cerveau, ouvrage remarquable k divers titres, M. Calmeil soutient aussi la nature inflammatoire de tous les ramollissements ^

Enfin, je dois mentionner ici le livre récent de mon

le ramollissement cérébral. Mémoire ea cours de publication dans la Gazette médicale de Pans, i866.

1 Journ. hebd., 1829.

^ Cité par M. Lancereaux.

3 Soc. anat., 1860.

* Clin, lectures, 1858.

» Sur g. path., 1853.

® Clin, lectures on paralysis, 1850.

Mém. del'Acad. de méd., 1857.

Sur un cas de calcificalion des capillaires, voir Delacour, Gaz. des hôpitaux, 1850.

" Traité des maladies des vieillards .

» Traité des mal. inflamm. du cerveau, 1859. ^

collègue M. Laborde écrit dans un esprit tout différent. L'auteur y discute avec talent plusieurs points de l'histoire du ramollissement sénile. Il décrit une altération des parties superficielles du cerveau, altération qui, d'après lui, serait sous la dépendance du ramollissement des parties centrales. Les altérations des capillaires sont l'objet d'une étude particulière.

D'après ce qui précède, on ne peut contester que nos connaissances sur la nature du ramollissement cérébral n'aient, depuis trente ans, singulièrement gagné en précision et en étendue.

A l'exception de quelques rares défenseurs d'une théorie exclusive, on admet généralement, en France du moins, qu'à côté du ramollissement inflammatoire, qui est le plus rare, existe un ramollissement lié le plus ordinairement à des troubles de la circulation encéphalique et à des altérations vasculaires. On reconnaît, en outre, que, dans un certain nombre de cas, le processus présente encore des obscurités, et que le mécanisme de l'altération exige de nouvelles recherches.

Telle est l'opinion des auteurs les plus recommandables, et particulièrement de M. Grisolle^, de M. Monneret', et de MM. Hardy et Béhier*.

Dans ce ramollissement, qui est généralement sénile, on s'accorde à voir une lésion vitale spéciale méritant seule le nom de ramollissement^ à l'exclusion de divers états de la substance cérébrale dans lesquels le cerveau présente une diminution de consistance due à des causes diverses, à l'imbibition, par exemple. Mais d'autres au-

* Recherches sur le ramollissement, 1866.

* Traité de pathol. interne, 8" édit., t. II.

* Traité élém. depath. int., t. I".

Tiaité de palh. int., \. II.

teurs, à l'étranger surtout, domient au mot ramollissement une signification différente. Ils en font un terme générique exprimant seulement un c<iracthre physique , et, sous cette dénomination, ils englobent tous les états quelconques caractérisés par la mollesse ou la diffluence du tissu nerveux. Ainsi Rokitansky expose en termes très-nets cette manière de voir :

ce II peut se produire dans le cerveau, dit-il, des anomalies de consistance tellement frappantes, qu'on les a désignées sous les noms de ramollissement et d'induration ; mais , comme ces anomalies ne sont pas autre chose que les résultats et les manifestations phénoménales de certaines maladies déterminées, et que le ramollissement particulièrement ne diffère de ce qu'il est dans d'autres organes, qu'en raison de la délicatesse et de la fragilité du tissu cérébral, il ne peut être considéré comme doué d'une existence propre, et son étude ne doit être faite qu'avec les lésions diverses dont il est le résultat »

Hasse partage les mêmes idées : « En somme, il est clair que l'encéphalomalacie est presque toujours un processus très-compliqué, qu'une seule théorie ne peut expliquer dans son ensemble. Autant sont diverses les causes du ramollissement, autant sont divers ses développements ultérieurs, et ces causes sont tour à tour la nôcrobiose simple, l'inflammation, l'hémorrhagie, la privation du sang artériel. Il n'est pas douteux non plus que, dans beaucoup de cas, on ne peut à l'autopsie trouver avec certitude la cause du ramollissement». »

L'opinion de Fôrster est identique aux précédentes, et à'ces auteurs je puis joindre encore Niemeyer qui, dans

1 Rokitansky, Anat. palh., 1886, 2« vol., p. ^57. Hasse, Krankheiten des Nervoii-Appar., 1855, p. 489. — Je dois à M. Jaccoud les deux citations qui précèdent.

son Traité de pathologie^ n'a point consacré de chapitre au ramollissement, dont l'étude se trouve renvoyée en partie au chapitre Encéphalite^ en partie au chapitre Anémie locale.

Mon savant ami, M. le docteur Jaccoud, s'est aussi rangé à cette manière de voir et l'a exposée dans un remarquahle article bibliographique, dont je crois devoir reproduire quelques passages ^ :

« M. Bennett n'a pas été moins bien inspiré, en se refusant à voir dans le rainolhssement du cerveau une maladie spéciale distincte ; pour lui, et nous ne pensons pas qu'on puisse adopter aujourd'hui une autre doctrine, le ramollissement cérébral est un état anatomique dont le seul caractère constant est la diminution de consistance de la substance nerveuse. L'auteur anglais admet six processus différents : 1" une exsudation infiltrée entre les éléments du tissu nerveux ; 2° une extravasation hémorrhagique qui agit mécaniquement sur ce tissu et le déchire ; 3° la dégénérescence graisseuse des cellules nerveuses, indépendante de toute exsudation 5 4° l'imbibition de la sérosité dans la substance cérébrale, d'oii la perte des rapports qui existent entre les cellules et les tubes nerveux ; S° une influence toute mécanique qui se fait sentir après la mort, au moment oti l'on ouvre le crâne : 6° la putréfaction. Un peu plus loin, M. Bennett admet, en se fondant sur une observation trèsremarquable, la possibilité d'un ramollissement par obstruction artérielle ; de sorte qu'en réalité, cette lésion reconnaît à ses yeux sept causes bien distinctes.,.

((■ L'exposé de M. Bennett serait complet, s'il eût fait entrer en ligne de compte le ramollissement atrophique secondaire, par abolition fonctionnelle, dont le profos-

' Gaz. hebd., 1861, 1" mars.

seul" Ludwig ïiirk a entretenu, il y a quelques années, l'Académie impériale de Vienne (1852-1853) et dont M. Gubler a publié une remarquable observation. {Arch. méd., 1859.) Nous mentiounerons enfin, pour ne rien omettre, une autre espèce de ramollissement caractérisé par l'infiltration graisseuse des cellules de la névroglie ; on en trouvera un très -bel exemple emprunté au Cours d'anatomie pathologique, de Vircliow, dans Wiener medicinische Wochenschrift, 19 janvier 1861.

« Quelle conclusion devons-nous tirer de ces faits si nombreux et si divers? Elle est évidente : on ne saurait être exclusif en pareille matière; vouloir presser les faits pour les classer tous sous un même chef est une tentative illogique ; on a pu l'entreprendre à une époque oti l'on était relativement peu éclairé sur les caractères et la pathologie de ces divers ramollissements ; on a pu alors y voir uneespèce morbide, et défendre cette théorie avec quelque apparence de raison : cela est devenu impossible aujourd'hui , le ramollissement du cerveau étant un état anatomique qui se rencontre dans les conditions les plus opposées des centres nerveux, qui se forme d'après les processus les plus divers. »

On le voit: un désaccord complet existe entre les auteurs modernes, quant à la signification du mot ramollissement , et ces divergences d'opinion sont bien propres à rendre difficile la tâche qu'il me reste à remplir.