CHAPITRE II

Indications. Contre-indications.

SOMMAIRE

Indications. — Elles sont tirées : 1" de l'âge du sujet; 2° de la forme anatomo-pathologique ; 3° de la forme microbienne ; 4" de toutes les variétés de ces différentes formes. En résumé, elle est toujours indiquée quand elle peut être faite au début de la maladie, et chez l'enfant et chez l'adulte.

Contre-indications. — 1° Lésions trop étendues, nécessitant alors la résection tj'pique ou l'amputation; 2° l'état général du sujet très affaibli; 3° fièvre persistante sans cause bien évidente et indiquant une imminence de granulie.

Dans les O. A. T. avec dégénérescence graisseuse l'arthrectomie et aussi la résection totale échouent souvent.

De l'arthrectomie préliminaire et exploratrice (Annandale). Des arthrectomies hâtives (Kœnig).

Des indications de l'intervention dans les formes aiguës de la T. articulaire (forme miliaire, forme ulcéro-caséeuse, etc.). Comme pour la péritonite T. il faut intervenir de bonne heure quand le diagnostic est certain et quel que soit le résultat probable.

Aujourd'hui on ne discute plus guère la nécessité de l'intervention dans les T. externes ou chirurgicales. Nous sommes loin du temps où Guersant respectait ces lésions, croyant à une sorte de balancement entre les lésions ï. viscérales et les lésions T. externes.

L'âge du sujet est une considération dont il faut tenir compte. Ce n'est pas pour rejeter l'opération mais bien pour la limiter. Notre excellent maître, M. Jalaguier, en effet, chez les sujets jeunes procède souvent en plusieurs temps quand les lésions sont rès nombreuses et nécessitent de grands délabrements. De même aussi, quand le petit malade est déjà épuisé par une longue suppuration, il ne faut pas par une opération toujours assez longue et déterminant une hémorrhagie souvent assez marquée, il ne faut pas, dis-je, compromettre le succès de l'opération par un excès d'intervention. Dans les

Arthrectomie.

cas d'O. A. T. multiples il faut traiter les lésions les unes.après les autres si elles sont graves ou simultanément si elles sont peu étendues.

A part cette restriction pour l'étendue de l'acte opératoire, l'âge ne forme jamais une contre-indication. 11 est certain que chez l'enfant si le foyer épiphysaire est limité soit au centre, soit à la périphérie de l'extrémité articulaire, l'intervention est indiquée dans ces deux formes anatomo-pathologiques. Elle l'est aussi dans cette forme d'épiphysite T. où toute la tète osseuse est infdtrée de T. Elle l'est encore dans les formes microbiennes bénignes et dans les formes malignes à marche extensive,si dans ce dernier cas elle a pu être pratiquée de bonne heure. En effet chez l'enfant, tous les chirurgiens sont d'accord pour intervenir et les résultats sont bons comme le montrent les statistiques. Mais chez l'adulte que doit-on faire?

C'est là un point qui a été très discuté. Beaucoup d'auteurs se sont efforcés de démontrer que chez l'adulte l'arthrectomie donne de bien mauvais résultats et beaucoup de chirurgiens rejettent cette opération dite économique, ou bien ils la pratiquent à regret quand le malade refuse l'amputation.

Ces mauvais résultats tiennent, suivant nous, à ce que chez l'adulte on temporise trop. Chez l'enfant la lésion paraissant plus limitée, on fait l'opération beaucoup plus tôt relativement ; chez l'adulte il n'en n'est pas de même. On hésite et tant que la fistule reste petite et suppure peu on attend les bons effets de l'immobilisation ou de toute autre méthode de traitement. Pendant ce temps, la suppuration T. accompli son œuvre dans Tépiphyse : elle diffuse les lésions dans toute l'extrémité articulaire (Lannelongue). Survienne alors une résection partielle, l'opération forcément incomplète sera bientôt suivie de récidive.

En somme chez l'adulte, le curettage articulaire et la résectionatypiquesont indiqués, mais ils doivent être comme chez l'enfant, précoces. Il ne faut pas temporiser, c'est là malheureusement une faute souvent commise surtout par ceux qui attendent l'apparition de la suppuration pour intervenir.

A un âge plus avancé, chez le vieillard, nous retrouvons là les mêmes conditions que chez l'enfant. 11 est vrai que chez eux les O. A. T. sont plus rares, mais nous avons noté que chez eux aussi l'affection présentait assez souvent une marche lente indiquant une forme microbienne bénigne de la maladie. '

Indications . Contre-indications .

De plus, chez eux, comme les interventions opératoires ne doivent pas être trop délabrantes, et comme, d'autre part, la consolidation osseuse fréquente, il est vrai, n'est pas néanmoins toujours certaine, l'organisme débilité ne pouvant pas toujours faire les frais d'une bonne réparation, Tarthrectomie est indiquée. Elle aura d'autant plus d'effet qu'elle sera appliquée plus tôt, et, comme l'affection présente souvent une marche lente, le succès définitif sera assuré si l'arthrectomie est bien faite. Les observations de MM. Heurtaux et Le Bec que nous rapportons plus loin sont des plus probantes.

Étudiée au point de vue de la forme anatomo-patJiolocjique, dans les formes intra-articulaires, l'arthrectomie est assurément indiquée dans tous les cas, mais là où son succès sera certain, c'est dans les cas d'épiphysite T. corticale, c'est-à-dire périphérique, ce foyer d'ostéo-tuberculose n'ayant pas encore acquis un grand développement en profondeur De même en profitant du trajet fistuleux, on pourra facilement allergratter un foyer osseux central; celui-ci aura le plus souvent envahi toute l'épiphyse, c'est pourquoi ce cas est moins favorable que lorsqu'il s'agit d'une épiphysite corticale.

Un cas encore moins favorable, c'est lorsqu'on se trouve en présence d'une épiphysite T. totale ; ici les lésions descendent souvent vers le tissu spongieux de la diaphyse ou bien envahissent toute la synoviale articulaire. Ces cas nécessitent une intervention très complète et souvent répétée ou non plus un simple curettage, mais bien une résection atypique. De plus, il existe des cas où les lésions, tout en étant limitées à un condyle fémoral, par exemple, s'étendent sur une hauteur d'os telle que la résection typique est impossible. Ur, avant de recourir à l'amputation, ici l'arthrectomie doit être tentée tout d'abord (Bœkel).

Dans les formes extra-articulaires, le curettage péri-articulaire donne les meilleurs résultats. Ici, en effet, on est sûr de pouvoir enlever toutes les lésions, elles sont superlicielles, bien visibles et se présentent facilement à la curette. Aussi pour ces cas, il n'y a pas de discussion possible. Ici encore, il faut insister sur la nécessité de faire l'opération de bonne heure, car ces formes péri-articulaires etjuxtasynoviales peuvent se propager rapidement du côté de l'articulation, qui dans de nombreuses observations est souvent assez vite envahie.

Enfin, dans les formes synoviales de T. articulaire dans lesquelles M. 13

Arthrectomie.

ou le foyer osseux passe inaperçu ou bien se trouve guéri, le curettage articulaire est un triomphe. Quoi de plus facile, en effet, que d'enlever toute une synoviale malade, de gratter les ligaments et les trajets fistuleux qui partent du foyer suppuré ?

La fréquence de ces curettages articulaires dépend aussi de la fréquence des synovites fongueuses avec peu de lésions osseuses. Cette fréquence de la synovite fongueuse sans lésion osseuse a été assez discutée. Volkmann, Verneuil, Trélat, Chandelux en ont rapporté des observations.

M ù 11 e r (1) voulant établir sur de nouvelles statistiques la question de la fréquence relative de la tuberculose synoviale et de la tuberculose ostéale, a soumis à un nouvel examen « très minutieux )) les deux cent trente-deux pièces de la collection de Kœnig à la clinique chirurgicale de Gœttingen (1886), pièces obtenues pour la plupart par des résections. Ce chiffre se répartit comme il suit: Genou 118 ; hanche 61 ; coude 53. Le type ostéal s'est rencontré cent cinquante-huit fois et le type synovial quarante-six fois. Ce dernier existait seul, sans aucune participation des os, ou bien il y avait de petites altérations osseuses « sans aucun doute secondaires ». Dans vingt-huit cas, il était difficile de dire si la synovite était primitive ou secondaire. Si l'on veut ranger ces cas douteux parmi les formes ostéales, ce qui donnerait cent quatre-vingt-six pour quarante-six, il en reste encore 20 0/0 où la synoviale a été atteinte primitivement, tandis qu'en les négligeant complètement, on trouve une proportion de 25 0/0.

Suivant qu'il s'agit du genou ou de la hanche, on trouve une très grande différence entre les deux formes de tuberculose. Au genou, les affections de la synoviale sont relativement beaucoup plus fréquentes. Sur cent dix-huit cas, les os étaient atteints primitivement soixante-neuf fois, la séreuse trente-trois fois, tandis que seize fois le début était douteux. En faisant abstraction de ces derniers, il reste cent deux cas, dont près d'un tiers se rapportant à la synoviale.

A la hanche, sur soixante-et-un cas, la forme osseuse s'est rencontrée quarante-sept fois etlaforme synoviale trois fois; onze cas étaient douteux. En excluant ceux-ci, il n'y a quç 6 0/0 d'affections primitives de la synoviale. Sur cinquante-trois préparations du coude, quarante-

(1) MULLER. Centralblatt fur Chirurgie, 1885^ n» 50.

Indications. Contre-indications.

deux se rapportaient aux os et dix à la séreuse, soit 20 0/0, plus un cas douteux.

Si nous examinons l'âge des malades, chez lesquels on a obtenu ces deux cent trente-deux pièces, nous trouvons les chiffres suivants, en ne tenant pas compte de quatre cas de tuberculose des os chez des enfants âgés de 3 ans et au-dessous :

De 3 à 14 ans, 50 affect. osseuses, 21 atïect. synoviales ; 14 à 30 ans, 65 » 18 »

à partir de 30 ans, 39 « 12 »

Kœnig trouve donc un plus grand nombre d'affections de la synoviale que la plupart des chirurgiens ne l'ont admis dans ces derniers temps et que lui-même ne l'avait admis quelques années auparavant. Muller, dans vingt-trois arthrectoraies ayant porté sur des malades âgés de moins de quatorze ans, a trouvé huit fois l'affection limitée à la synoviale ; dans ces cas, sauf un, il obtient la guérison par première intention.

M. Ollier qui réserve l'arthrectomie aux cas où la synoviale est le siège de processus tuberculeux assez avancés pense que « parfois les os sont intacts, tandis que la synoviale, en couche épaisse, est criblée de petits foyers caséeux et purulents. » Il en rapporte une observation qui en est un remarquable exemple, chez un enfant de douze ans, auquel il pratiqua l'arthrectomie du genou.

Chamorro dans vme thèse (Paris, 1888), inspirée par Trélat, rapporte aussi deux observations de tuberculose du genou ayant débuté par la synoviale.

Dans la discussion qui eut lieu à la Société de chirurgie à propos du rapport de M. C hauvel sur les observations de M. le professeur Déforme (1888), les avis sur le siège primitif de la tuberculose articulaire furent partagés : « J'ai fait quatre fois la résection du genou, dit M. Kirmisson, et quatre fois les os étaient sains ». — « Voilà qui m'étonne infiniment, répond M'. Championnière ; sur vingt et un cas où j"ai fait la résection du genou, vingt fois la tuberculose osseuse était certaine. »

Bœckel, dans son mémoire (1889), publie une nouvelle série de trente résections ; sur ce chiffre, dix-neuf fois il s'agissait de synovite fongueuse avec lésions osseuses secondaires, neuf fois d'arthrite à forme osseuse primitive.

Arthrectomie.

Mazzoni pense, avec quelques pièces anatomiques à l'appui, que contrairement à l'opinion de M. le professeur Lannelongue et de Wolkmann, le plus souvent chez l'adulte aussi bien que chez l'enfant, la tuberculose articulaire débute par la synoviale, d"où nécessité d'une intervention chirurgicale précoce.

A propos de la communication de M. Richelot à la Société de chirurgie (novembre 1890) de nouveaux arguments et de nouvelles preuves pour ou contre furent apportés.

M. Lucas-Championnière dit avoir trouvé très souvent, et même toujours des lésions osseuses au cours de ses résections.

M. Quénu a fait onze résections du genou, dans 3 cas il avait cru pouvoir se borner à une arthrectomie ; deux fois les surfaces articulaires paraissaient saines ; mais il n'a eu, dit-il, « qu'à gratter le cartilage pour tomber sur un foyer osseux » et il dût faire une opération plus complète.

M. Berger a pratiqué 25 résections du genou ; dans aucun de ces cas, il n'a trouvé l'occasion de faire l'arthrectomie, presque toujours il a rencontré des lésions osseuses profondes.

M. Routier a fait 18 résections et il a toujours trouvé les os très malades et des lésions très marquées dans les épiphyses.

M. Marchand a observé 3 faits récemment, dont deux surtout viennent à l'appui de l'opinion de Kœnig, de Mazzoni, de Kirmisson : chez une femme de 25 ans où l'amputation fut pratiquée pour tumeur blanche, on examina avec beaucoup de soin le squelette et en aucun point il ne fut possible de découvrir un foyer caséeux ; tout au plus existait-il dans le tissu spongieux un ou deux points de régression graisseuse. Chez une autre femme de 52 ans, tout le genou était aussi rempli de pus, on pratiqua l'amputation ; là encore l'os était absolument sain.

M. Richelot se range parmi ceux qui pensent que l'intégrité du squelette se trouve assez souvent chez l'adulte. Depuis 2 ans, il a vu 12 malades dont il aurait pu faire la résection du genou s'il avait eu « une opinion exclusive et une pratique uniforme ». En éliminant un cas de résection par ankylose et un cas d'arthrectomie pour laxité articulaire (obs. VI) il reste 10 malades qui avaient des tumeurs blanches. Or, un jeune homme de vingt ans, après une arthrotomie exploratrice, a guéri tout seul par ankylose, plus facilement et plus

Indications. Contre-indications.

vite qu'après une opération radicale (obs. VII), apparemment ses os n'étaient pas bien malades. Sur les 9 autres, M. Richelot a fait 5 fois l'arthrectomio, 4 fois seulement la résection; et encore chez l'un d'eux « les os étaient solides et vierges d'altération ».

D'après ce que nous venons de voir, il semblerait que chez les enfants les synovites fongueuses secondaires seraient beaucoup plus fréquentes que chez les adultes. Pourquoi cette différence d'origine ? elle peut s'expliquer par ce fait que chez les enfants, l'activité formatrice ou de développement est surtout concentrée au niveau du cartilage de conjugaison ; tandis que, chez les adultes, c'est surtout la synoviale qui joue un rôle dans la nutrition des éléments de la jointure. (Cordillot) (1).

Mais, à notre avis, il restera toujours un doute sur les formes simplement synoviales tant qu'on n'aura pas fait des sections osseuses de l'épiphyse suivant des tranches peu épaisses (Lannelongue).

Mais si au point de vue théorique, la question des formes simplement synoviales est très discutée, au point de vue pratique elle ne l'est pas, car les O. A. T. avec lésions fongueuses prédominantes sur la synoviale sont connues depuis longtemps. Avant l'intervention on pourra rechercher les points douloureux pour trouver le siège du foyer osseux souvent bien limité. Mais ce signe est bien trompeur, car une fois l'articulation ouverte, on ne trouve souvent rien au niveau du point douleureux.

A propos d'une communication de M, Delorme, une discussion avait déjà eu lieu à la Société de chirurgie en 1888, pour éclaircir les indications de l'arthrectomie. Cette discussion est trop importante pour que nous n'y insistions pas. « M. Terrier préfère la résection aux incisions plus ou moins étendues de la synoviale. M. Schwartz a fait une arthrectomie partielle de l'articulation tibio-tarsienne en octobre 1887. Il s'agissait d'une femme de 24 ans, atteinte d'une arthrite fongueuse tibio-tarsienne, secondaire à la tuberculose périarticulaire. Il y avait, en avant, une collection molle, fluctuante, probablement constituée par des fongosités et peut-être même par du pus. L'articulation était douloureuse et gonflée, les mouvements impossibles. M. Schwartz fit une incision de la malléole externe à la

(1) Cordillot. De, l'arthrectomie. Th. Paris, 1891.

Arthrectomîe.

tête de l'astragale. Il tomba sur un abcès fongueux, ouvert dans l'articulation ; il excisa avec des ciseaux des parties fongueuses qui confinaient à l'astragale et à la malléole externe, en enlevant aussi quelques petits fragments osseux de l'astragale ; le reste de l'article était intact. Lavage de l'articulation avec l'eau phéniquée forte, puis suture et drainage sous un pansement antiseptique. Guérison en 15 jours. M. Schwartz revoit la malade en février 1889. Les mouvements étaient revenus en partie, le gonflement et les douleurs étaient totalement disparus.

« M. Tillaux « estime que lorsque la lésion est absolument limitée à la synoviale, l'arthrectomie est très bien indiquée, la résection étant réservée aux cas où les os sont malades. L'arthrectomie est une opération nouvelle, elle répond à certaines indications. Avant de l'adopter ou de la rejeter, voyons d'abord les résultats qu'elle donne ». Et il ajoute : « Au sujet de l'arthrectomie, on ne saurait trop encourager les recherches en ce sens, ne fût-ce que pour le traitement des tumeurs blanches chez les enfants. On sait, en effet, combien il importe chez eux, au point de vue de l'accroissement du membre, de conserver les épiphyses. Toute opération qui respectera les extrémités osseuses sera donc, pour les tumeurs blanches des enfants, particulièrement recommandable. «

« Quand la lésion est absolument limitée aux parties molles, dit M. Kirmisson, il faut faire l'arthrectomie. «

« M. R e cl us cite l'observation suivante en faveur de l'arthrectomie: « Une jeune fille avait été soignée pendant 18 mois, dans son pays, pour une tumeur blanche de l'articulation tibio-tarsienne, par les moyens usités en pareil cas. Lorsqu'elle nous fut adressée, l'articulation était en pleine suppuration, l'état général fort mauvais. J'ouvris largement l'article, j enlevai le plus possible, avec la curette et les ciseaux, de la synoviale et des fongosités ; découvrant de plus un foyer osseux, dans la malléole externe, j'évidai celle-ci, ce qui me conduisit à l'ablation presque complète de la malléole. Le résultat de mon intervention fut excellent. Au bout de cinq mois, la guérison était absolue. J'ai, depuis, revu cette malade dans son pays, se livrant sans douleurs ni gêne aux plus durs travaux de la campagne. »

« M. Gh au vel dit que toutes les fois que l'on constatera que la

Indications. Contre-indications.

synoviale est seule malade, il sera sage de ne pas aller plus loin et de respecter les os ; il faudra l'aire le grattage exact de la face profonde de la peau afin d'éviter les récidives. »

« M. L. C hampio nnièr e pense, à propos de l'arthrectomie, « que les interventions limitées à la synoviale ne lui paraissent pasjusqu'ici avoir donné des résultats satisfaisants. Il préfère la résection, parce que généralement les os sont malades et qu'il est très difficile de nettoyer complètement la synoviale surtout à la face postérieure du tibia. Même chez l'enfant, il préfère la résection à l'arthrectomie parce que généralement les os sont malades. Il pense que le raccourcissement dû à la résection ne doit pas être pris en considération ; les malades marchent fort bien avec un membre plus court. Dans les deux opérations (résection, arthrectomie), il y a un membre rigide. II conclut qu'au triple point de vue du résultat fonctionnel, de la bénignité et de l'efficacité, l'arthreetamre n'a sur la résection aucune supériorité réelle et pense que la résection donnant un résultat nécessairement plus complet, doit l'emporter sur l'arthrectomie ; mieux vaut l'abstention qu'une opération incomplète ».

En résumé, les indications de l'arthrectomie chez l'adulte trouvèrent plus d'adversaires que de partisans à la Société de chirurgie en 1888 et en 1890.

Si on envisage les formes microbiennes, c'est-à-dire les 0. A. T. non suppurées et les 0. A. T. suppurées, il y a lieu de discuter en quelques mots les indications du curettage et des résections atypiques dans ces deux formes.

En effet, une 0. A. T. n'étant pas suppurée et les lésions paraissant peu étendues ; est-on autorisé à aller de but en blanc, détruire un foyer de fongosités synoviales et un foyer osseux ? Je ne crois pas; c'est ici en effet que la méthode sclérogène fait merveille et donne de bons résultats quand son action est combinée à l'immobilisation parfaite et à la compression. Un temps viendra peut-être où les chirurgiens de plus en plus hardis iront ainsi curetter un foyer osseux ou sous-épiphysaire envoie d'évolution avant même qu'il n'ait contaminé la synoviale articulaire. Kœnig d'ailleurs l'a fait et recommandé depuis plusieurs années, mais actuellement peut-être en est-il moins partisan, car il recommande beaucoup l'emploi des injections iodoformées. Ou bien si l'articnlation est déjà envahie par des fongosités,

Aithrectomie.

on ira peut être, dans quelques années, détruire celles-ci, et faire un curettage ultra-précoce. C'est possible, mais dans l'état actuel des choses, nous avons par la méthode sclérogéne, qui détermine une révulsion profonde, par l'immobilisation et aussi par la révulsion cutanée, des moyens suffisants qui d'ailleurs ont fait leurs preuves dans le traitement des O. A. ï. au début.

Dans les 0. A. T. supputées, qu'elles soient ouvertes ou non ouvertes, il faut se hâter d'intervenir et faire un curettage précoce, car cette suppuration indique que la lésion est déjà avancée et que plus on attendra plus elles augmenteront en étendue. Il nous paraît banal d'insister sur ce point, mais un fait que nous ne saurions trop répéter, c'est que chez les enfants, il ne faut pas trop s'effrayer de l'étendue des lésions et croire à la nécessité d'une résection étendue ou d'une amputation prochaine. Quand on a suivi bien des malades, et nous faisons allusion ici aux opérés de nos excellents maîtres MM. Lannelongue et Jalaguier, on est frappé, di?-je, de voir, chez les enfants surtout, le foyer diminuer d'étendue -et finir par guérir après ime ou plusieurs autres opérations complémentaires de moins en moins impoi'tantes.

C'est qu'en effet la T., même quand elle est maligne, c'est-à-dire à marche extensive. peut rétrocéder cependant, d'où l'inutilité des résections totales hâtives et la grande utilité des arthrectomies précoces.

Il ne faudrait cependant pas tomber dans un excès contraire et dire que l'indication du curettage articulaire et des résections atypiques existe dans tous les cas, malheureusement il n'en est pas toujours ainsi et l'arthrectomie a des limites, c est-à-dire des contreindications Tout d'abord, en effet, on peut être appelé à traiter un cas où les lésions sont tellement étendues, qu'il faut renoncer à nettoyer complètement le foyer T, et à donner aux extrémités articulaires une forme utile pour le fonctionnement ultérieur du membre. Ce ne sont pas les enfants que j'ai en vue, car la curette dans un foyer osseux malade au niveau des surfaces articulaires, donne chez eux des extrémités qui finissent toujours ,par s'arranger dans le sens du meilleur fonctionnement. En effet, chez une petite malade que j'ai vue dernièrement, tout le condyle externe du fémur avait été enlevé dans un curettage articulaire. Or, voyant cet enfant deux ans

Indications. Contre-indications.

après l'opération, j'ai été frappé de voir le coiidyle interne faire tous les frais du mouvement de l'articulation. Il existe bien, il est vrai, des mouvements de latéralité et un léger degré de genu valgum, mais le fonctionnement est tel que l'enfant n'en paraît nullement gêné.

De même, on verra plus loin le cas de la petite Henriette C..., chez laquelle M. Jalaguier détruisit presque complètement toute l'extrémité inférieure de l'humérus. Or, un an après, les mouvements étaient en partie reparus et nous les avons fait représenter à la fin de ce travail (planches IV et V). N'Qst-il pas exact de dire que chez l'enfant aussi bien en pathologie qu'en anatomie la fonction fait l'organe ? D'ailleurs, au point de vue de l'architecture et de la forme de l'os, V o 1 1 f a essayé dans de nombreux travaux de démontrer que c'est la fonction qui joue le rôle le plus important.

Cela est exact chez l'enfant dont les os relativement malléables se conforment aux nécessités de la fonction. Mais il n'en est pas de même chez l'adulte. Ici l'absence d'un condyle fémoral déterminerait assurément une gène telle dans le membre que l'effet serait désastreux. Je ne veux pas multiplier des exemples, mais je pense que chez l'adulte, pour peu que la surface articulaire soit altérée dans une assez grande étendue (et on ne peut pas donner ici de moyenne, c'est une question de tact chirurgical), il faut, dis-je, à l'arthrectomie préférer la l'ésection typique.

Mais, je le répète, chez l'adulte il y a des cas où il s'agit d'une épiphysiteT. périphérique et corticale qui par voisinage a infecté la synoviale ; or ces cas sont justiciables d'un simple curettage. Et si l'on a dit le contraire, et voulu en règle générale contre-indiquer l'arthrectomie chez l'adulte, c'est parce qu'on n'a pas assez tenu compte des formes anatomo-patliologiques. D'ailleurs, après des essais nombreux on semble maintenant admettre que chez l'adulte dans le cas de lésion T. du poignet un nettoyage soigné de l'articulation vaut mieux qu'une résection. Or, suivant nous, il en est de même pour l'épaule, le coude, le carpe, les doigts, le genou, le cou-de-pied, le tarse et je dirai probablement aussi la hanche, bien que je pense qu'ici en ne supprimant pas complètement le foyer d'un seul coup, les lésions peuvent s'aggraver du côté cotyle et déterminer des lésions pelviennes assez fréquentes et très graves, quand la cavité cotyloide n'a pas été suffisamment grattée.

Arthrectomie.

On trouvera plus loin plusieurs observations d'arthrectomie chez l'adulte, il y en a quelques unes d'inédites que nous devons à l'obligeance de notre excellent maître, M. le professeur Le Dentu, qui montrent que chez l'adulte l'arthrectomie a ses indications puisqu'elle donne de bons résultats.

Comme pour toutes les interventions opératoires quand le sujet est très affaibli par l'abondance de la suppuration il vaut mieux aller au plus pressé, nettoyer tout d'abord les foyers suppurés, ne gratter qu'un côté des articulations pour y revenir aussitôt que possible, c'est ce que nous avons vu faire dans plusieurs cas par notre excellent maître M. J alaguier, et cette pratique toute rationnelle a donné de bons résultats.

Dans d'autres cas, chez des sujets qui, sans lésions bien étendues, sans rétention de pus ont une fièvre persistante sans cause bien nette du côté local ou du côté des viscères, il ne faut pas trop se presser d'opérer car ce sont là des sujets en imminence degranulie et l'acte opératoire serait accusé à juste raison, sinon d'avoir provoqué du moins d'avoir rapproché l'apparition de cette généralisation. OllieretVerneuil ont bien mis ce fait en relief.

D'autre part, quand les lésions viscérales T. dominent la scène pathologique, pour l'arthrectomie comme pour toute intervention, il n'y a pas lieu d'opérer, la lésion articulaire étant un épisode de peu d'importance comparativement aux autres manifestations ; la mort survient à courte échéance. Il ne faut intervenir que dans le cas de douleurs vives rendant la vie intolérable (U. Trélat).

Quand les os ont subi l'infdtration lie de vin ou la dégénérescence graisseuse, il y a peu à espérer de l'arthrectomie et aussi delà résection typique. Dans un cas de M. Bouilly, rapporté par M. Petitot dans sa thèse (obs. 25), le chirurgien tenta deux évidements d'une épiphyse ou pleine dégénérescence graisseuse, mais l'amputation s'imposa bientôt.

Quand nous disons que l'arthrectomie doit être précoce, nous ne voulons pas dire qu'il faille faire Yarthreciomie préliminaire et e.xpZo7'airice. C'est An nand aie (1) qui préconisa le premier, dès 1875, l'ouverture hâtive des 0. A. T. et cela pour éclairer le diagnoctic. 11 rapporte l'observation fort intéressante d'une jeune fille de 14 ans

AnnANDALe. Edinhurg med. Jour., 1875. Cité par M. JALAGUIER, thèse, p. 140.

Indications. Contre -indications.

atteinte de coxalgie presque à son début, les douleurs étaient très violentes. Il pratiqua l'incision exploratrice, reconnut une destruction presque totale de la tête fémorale et scia séance tenante l'extrémité osseuse ; 23 jours plus tard la jeune fille était guérie.

Le professeur Lannelongue ne méconnaît pas les avantages de cette incision exploratrice, pratiquée dans certaines conditions bien entendu. Les indications en seront à l'ordinaire facilement reconnues, mais en matière d'O.A.T, il faut retenir ce qu'il dit dans son remarquable livre sur'la coxo-tuberculose : « Il y a une juste mesureà garder entre la précipitation des chirurgiens qui opèrent prématurément pour obéir à une règle formulée d'avance et sans fondement, alors que la maladie peut guérir par la méthode conservatrice et un atermoiement indéfini qui fait attendre pour intervenir que la vie soit compromise ».

Au lendemain des jours néfastes de la chirurgie, on est allé trop loin dans le traitement des 0. A. T. Voici en effet, en 1886, et encore plus maintenant l'opinion de M. Jalaguier (1) : « D'ailleurs, la prééminence des opérations partielles s'effectue de jour en jour ; et ce n est pas, qu'il me répugne nullement de l'avouer, sans un certain sentiment d'orgueil national, que j'ai pu constater au cours de mes investigations, cette tendance croissante à revenir à la méthode conservatrice et aux opérations partielles adjuvantes, dont on ne contestera pas j'espère pour la plus employée tout au moins l'évidement, l'origine absolument française. 11 est piquant de voir comment les chirurgiens que l'on a spirituellement dit atteints de « résécomanie ».les Volkmann, les Kœnig, les Leisnick, jettent aujourd'hui presque par dessus bord leur résection typique tant prônée jadis pour se faire les défenseurs d'opérations conservatrices telles que l'arthrectomie suivie de raclage et d'évidement, l'arthroxésis de Letievant et même l'arthrectomie de Volkmann ». « La méthode conservatrice est donc une méthode éminemment française » (De St-Germain) (2).

Kœnig (3) a rapporté dans un mémoire intéressant un grand nombre d'observations de resec/<o;/s hâtivesdans des cas de lésions T. articulaires. Dans ses résections hâtives la lecture de ses observations

(1) Jalaguiee. Lnc. cit.

(2) St-GEEMAIN. Cliniques cliirvrgicales, p. 118.

(3) Kœnig. An-Mv fUr kUnische Chirurgie, 1881.

nous montre qu'il a simplement trépané un foyer osseux qui ne s'était pas encore ouvert dans l'article, ou bien quand il y avait un foyer dans la synoviale, celui-ci était limité et pouvait être extirpé facifement. Je pense que donner le nom de résection hâtive à ces diverses opérations est un peu exagéré et qu'il vaut mieux pour bien s'entendre les appeler arthrectomies hâtives, indiquant parla que le chirurgien n'a eu affaire qu'à un foyer limité. On verra dans le travail de Kœnig une série d'observations bien intéressantes, car toutes ont été suivies de succès, avec conservation des mouvements évidemment.

Sans trop vouloir m'écarter de mon sujet, je dois dire cependant que dans les formes aiguës de T. articulaire, l'arthrectomie doit être précoce. Qu'il s'agisse de simple hydarthrose T., qu'il s'agisse de granulie aiguë de l'articulation avec lésions portant surtout sur la synoviale (forme granulie miliaire, f. ulcéro-caséeuse, f. fibreuse), il faut comme pour la péritonite T. ouvrir de bonne heure la cavité articuluire. Dans l'état actuel de la chirurgie, hésiter à intervenir quand le diagnostic est certain, me paraît être une faute, car comparativement avec la péritonite T. le malade n'a que de bons effets à retenir de l'intervention chirurgicale.

Dans le chapitre suivant sur le manuel opératoire, je dirai quelques mots sur le mode d'intervention dans ces cas qui paraissent ne siéger que sur les parties molles.