CHAPITRE III

Manuel opératoire

SOMMAIRE

Opérations préliminaires : ouverture d'abcès indépendants de l'articulation ou leur asepsie. Redressements.

Opération : Bande d' Esmark : les uns l'emploient, d'autres la rejettent.

Instrumentation : Curette de Volkmann, curette du professeur Lannelongue, etc.

Temps de l'opéeation. — l"'' temps : Incision des parties molles. Incision pour les différentes articulations. En général, incision suivant le trajet des fistules quand la lésion ostéo-artieulaire est peu étendue, sinon il faut faire soit les incisions comme pour la résection totale soit quelques incisions particulières.

Deuxième temps : Grattage des foyers T. osseux et articulaires et des parties molles péri-articulaires. Durée longue et nécessaire de ce temps.

Troisième temps: Hémostase et nettoyage avec ZnCl au 1/10.

Quatrième temps : Régularisation des surfaces osseuses saines restantes, en vue des mouvements ou de l'ankylose (régularisation modelante).

Soins consécutifs. Pansements. Immobilisation dans un appareil plâtré ; bien surveiller la bonne position du membre. Commencement des mouvements. Pendant les premiers temps de la marche, appareil silicaté ou à tuteur pour consolider l'articulation et éviter les entorses.

Il faut répéter l'opération dès que les lésions n'évoluent plus vers laguérison.

Intcrceiition dans la T. aiguë articulaire. Comme pour la péritonite T., il faut ouvrir l'article, badigeonner les lésions avec des antiseptiques et les gratter s'il y a des ulcérations caséeuses et fongueuses.

Résumé des principaux procédés proposés pour l'arthrectomie et l'exploration des cavités articulaires. — Recherches personnelles sur le cadavre.

Avant rintervention, quand il existe des abcès étendus, M. Baratte (1) a conseillé de les asepsier quelques jours auparavant, en y faisant d'avance quelques injections d'éther iodoformé qui en modifient le contenu. M. Phocas (2) y injecte de l'huile iodoformée. Nous

(1) Barette. Congrès jnmr l'étude de la T., juillet 1888.

(2) Phocas. Arthrectomie. Rev. des maladies de l'enfance, août 1892.

206 Arthrectomie.

pensons que s'ils sont indépendants de l'articulation on peut les ouvrir et les nettoyer par une l'^ opération préliminaire. De même avant l'arthrectomie on peut, s'il y a lieu, redrésser le membre plutôt par l'extension continue que par le redressement brusque.

Les instruments nécessaires pour l'opération sont les suivants : il faut de forts bistouris ordinaires et un à résection sous-périostée, des ciseaux droits et courbes, des pinces à dissection, une gouge, un maillet, et quelquefois une petite scie et une pince coupante pour faire sauter quelque pointe osseuse, mais surtout les curettes tranchantes de Volkmann de toutes dimensions, fortement emmanchées, de longueurs variables et à manche métallique, la curette en lunette et un grand nombre de pinces hémostatiques.

La curette du professeur Lannelongue est aussi souvent utile. Elle a la forme d'une très longue spatule. Quand>un foyer osseux T. se trouve près d''un vaisseau important, cette curette à bords plus mousses est bien moins dangereuse que la curette Volkmann. D'autre part, dans le cas d'abcès ï. périarticulaire, elle enlève très bien toute la membrane tuberculogène.

11 faut préparer d'avance de petits tampons de ouate hydrophile stérilisée, trempés dans une solution de ZnCl au 1/15 et au 1 /lO et montés sur des pinces hémostatiques de différentes longueurs.

Chez l'enfant, les uns emploient la bande d'Esmark, les autres n'en veulent pas à cause deshémorrhagies capillaires qui se produisent le premier jour de l'opération après le pansement. Chez l'adulte elle nous paraît indiquée. Vol kmann cependant ne l'emploie pas car avec l'anémie artificielle il est plus difficile de reconnaître les portions malades d'avec les portions saines. L'hémorrhagie en nappe qui se produit quand on enlève la bande est très considérable. En opérant sans labande d'Esmark, l'hémorrhagie serait facile à arrêter, au genou par exemple, grâce à la position fléchie que l'on donne au membre et à une compression légère faite au niveau de la racine du membre. Et cependant dans les nombreuses arthrectomies que nous avons vu faire, les inconvénients de la bande sont, nous Je croyons, bien compensés par les avantages que donne l'anémie artificielle quand les lésions sont étendues. M. Rie lie lot cependant ne l'emploie pas non plus, d'après une série d'observations rapportées dans la thèse deCordillot. Ollier préconise son usage « parce que son emploi met à l'abri de ces infec-

Manuel opératoire

lions T. généralisées dont on a rapporté quelque cas à la suite de l'arthrectomie ».

Étudions maintenant les différents temps du manuel opératoire ; car l arthrectomie que l'on considère volontiers comme une opération non réglée, présente au contraire plusieurs temps bien distincts et je vais décrire ici la méthode opératoire suivie par .MM. Lannelongue et Jalaguier à l'hôpital Trousseau.

Le premier temps comprend l'incision des ps-rties molles.

Cette incision varie suivant l'étendue des lésions, prenons des exemples: S'agit-il seulement d'un petit foyer épiphysaire le long du condyle interne du féranr, il suffira d'inciser les téguments dans la direction de la fistule pour arriver directement sur le point malade de l'os et de l'articulation. S'agit il au contraire d'une O. A. T. à foyers multiples avec fistules en dedans ou en dehors de l'articulation du genou, par exemple, il n'v a pas à hésiter ici, il faut faire l'incision franche comme pour la résection typique du genou, c'est-à-dire une incision curviligne à concavité supérieure encadrant la pointe de la rotule. C'est le seul moyen de bien voir toute les lésions, de n'en laisser aucune et de faire ultérieurement un nettoyage comjjlet de l'articulation Mais cette incision des parties molles doit être décrite d'une manière générale pour chaque articulation en particulier et nous résumerons à la fin de ce chapitre tous les procédés employés et le le résultat de nos recherches sur ce point.

Au niveau de l'épaule, c'est par la partie antérieure externe ou postérieure qu'on abordera l'articulation, comme pour la résection d'ailleurs. On profitera des fistules quiviennent aboutir le long de la coulisse bicipitale et dans l'espace delto'ido-pectoral.

Au niveau du coude, les fistules sont le plus souvent latérales et postérieures. Il faudra souvent faire deux incisions latérales dans le cas de lésions bilatérales et peu étendues. Mais s'il y a une panarthrite T. on fera une incision médiane et postérieure ou longitudinale et paraolécranienne. Si un seul os est seulement malade on fera les résections partielles semi articulaires, supérieure ou liumérale, et semi-articulaires, inférieure ou radio-cubitale d'Ollier.

Pour le poignet, la direction des fistules, les lésions constantes des gaines tendineuses forcent souvent à aborder le foyer malade par la partie antérieure, en tenant compte du trajet des vaisseaux et des

Arthrectomié

nerfs ; mais la voie la plus préférable, c'est évidemment la région dorsale quand elle est possible, comme pour la résection (Kœnig).

Les articulations métacarpo-phalangiennes et inter-phalangiennes s'abordent par les parties latérales et les parties postérieures malgré les vaisseaux et nerfs collatéraux. Mais ce n'est pas une règle absolue, car en soulevant le tendon fléchisseur on peut aborder le foyer osseux et articulaire par la partie antérieure.

Au niveau de l'articulation sacro-iliaque, les fistules cutanées vont le plus souvent aboutir directement sur le foyer malade, il n'y a qu'à les suivre (Delens (1), Guilloud (2), Delorme (3), Provendier) (4).

A la hanche, les fistules viennent le plus souvent contourner le grand trochanter ; dans ce cas, la voie est facile à suivre. Mais quelquefois elles viennent aboutir en avaçt directement ou en dedans dans la région des adducteurs, ou encore en arrière dans la région ischiatique.

Dans ces cas, il ne faut pas suivre le trajet des fistules, il faut inciser les parties molles saines de manière à tomber directement sur la lésion osseuse et articulaire, comme je l'ai vu faire plusieurs fois par M. Jalaguier. Cette excellente méthode évite des délabrements inutiles, car la fistule est facile à nettoyer par un curettage rétrograde de ses parois.

J'ai vu même, dans plusieurs cas, M. Jalaguier nettoyer et gratter une fistule provenant d'un point périarticulaire et ne faire le nettoyage articulaire (pour une lésion qu'il supposait peu étendue) qu'après la désinfection complète de la première fistule. De cette façon, la deuxième intervention guérissait plus vite et la deuxième plaie opératoire n'était pas infectée par la première.

Quand le foyer de l'articulation coxo-fémorale est très étendu, ce dont on a une idée relative par la marche et la durée de la lésion, le nombre de fistules, etc, il faut aborder franchement l'articulation par la voie postérieure comme dans la résection classique. Cousins cependant parle d'aborder l'articulation par une incision antérieure et verticale.

Au niveau du genou dans le cas de lésion peu étendue, l'incision

(1) Delens. Sacrocoxalgie. Thèsf Agrèg. Paris, 1872.

(2) Guilloud. Des ostéites marginales de l'os iliaqtie, Thèse. Lyon, 1883.

(3) DelormÉ. Société de Chirurgie, 1886.

(4) Peovendier. Sacrocoxalgie. Thèse Paris, 1887.

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dos parties molles se fera dans le sens du trajet de la direction de la fistule ; mais pour peu que les lésions soient multiples et indiquent une paiiarthrite T., il faut faire l'incisiou transversale allant d'uncondyle à l'autre formant ainsi un lambeau supérieur à convexité inférieure. La section du ligament rotulien est la règle. Puis les ligaments croisés seront' sectionnés pour permettre ainsi une exploration complète de l'article. Quelques auteurs cependant ayant en vue la mobilité ultérieure de l'article quand les lésions sont pe tî avaïi" cées conseillent de conserver ces ligaments, c'est je pense s'exposer à laisser passer inaperçues des lésions importantes situées à la partie postérieure de l'articulation. Mais comme l'arthrectomie est fréquente au genou, voyons quel mode d'incision des parties molles les auteurs ont employé le plus souvent pour pouvoir bien pratiquer les temps suivants de l'opération, c'est-à-dire le nettoyage articulaire.

M. Jalaguier décrit ainsile procédé employé parVolkmann dans l'opération de l'arthrectomie : « II ouvre la cavité articulaire par une incision transversale qui permet de prime abord de s'assurer si un simple drainage ou un raclage peuvent sullire ou s'il est nécessaire de pratiquer l'arthrectomie. Dans ce dernier cas, on agrandit l'ouverture, et OH scie transversalement la. rotule. Des crochets attirent en haut eten bas les parties molles auxquelles adhèrent les deux moitiés delà capsule recouverte de fongosités.... A l'aide du bistouri et des ciseaux on extirpe ensuite très facilement en totalité la synoviale et les ligaments. » Wright également sectionne la rotule.

A la clinique deGôttingen, l'opération de Volkman n a été modifiée. Muller n'emploie que rarement l'incision transversale avec section de la rotule. Il pratique soit une incision interne longitudinale soit deux incisions latérales suivant le procédé de K o e n i g décrit plus loin.

Bœckel conseille d'ouvrir le genou par une incision simple, curviligne, passant par le ligament rotulien et remontant plus ou moins haut de chaque côlé des condyles.

Dans un mémoire sur la simplification du traitemott posl-opéraluire de la rêseclion du ijenou {Rer. de eltirurgie, 1885. M. le professeur 011 ier dit en note: « Dans l'arthrotomie, l'arthrectomie, l'arthroxésis, pour bien découvrir l'articulation et fouiller dans tous ses recoins, un lambeau quadrilatère à base supérieure, avec incision transversale sous-rotulienne, nous paraît indispensable. Alors suivant M. 14

210 AiHireclumie.

l'étendue des lésions, on se contente d'une abrasion ou d'une excision superficielle si la surface des os est seule malade, ou bien on procède à une résection typique.

M. Ardle dans un travail très important sur le traitement des aifections tuberculeuses des os, des articulations etdes synoviales tendineuses, lu à la section de Chirurgie de l'Académie royale de médecine d'Irlande (janvier 1889) recommande de faire l'incision ou les incisions dételle sorte qu'elles puissent servir pour une arthrotomie, une arthrectomie ou une résection typique, c'est-à-dire au genou une grande incision curviligne à convexité inférieure (1).

Au cou-de-pied, la règle opératoire pour l'incision des parties molles est la même. Incision en suivant le trajet des fistules si la lésion n'est pas étendue ; incision suivant les parties latérales à droite ou à gauche si toute l'articulation est envahie.

Brun s (2) a modifié la méthode de Kœnig d'une façon telle qu'elle ne rend pas nécessaire la résection des os. Dans tous les cas de tuberculose propre de la synoviale, 22 cas ont été opérés par son procédé et ont donnés les meilleurs résultats fonctionnels. Voici la description qu'il donne du procédé de Kœnig (3) : L'incision interne commence sur le tibia, 3-4 centim. au-dessus de l'articulation et immédiatement au bord antérieur de la malléole ; elle traverse ensuite l'articulation qu'elle ouvre, se porte en bas sur le côté interne du corps et du col de l'estragale et se termine en dedans, au-devant du tubercule du scapho'ide. L'incision externe sur le côté correspondant est pratiquée sur la surface antérieure et au bord antérieur de la malléole, elle traverse et ouvre également l'articulation et elle s'arrête au sinus tarsien à la hauteur de l'articulation scaphoido-astragalienne. La région comprise entre ces incisions est nettoyée, le sac synovial antérieur extirpé, de sorte que toute la région antérieure devienne accessible à l'intervention. La partie la plus difficile de l'opération est l'extirpation de l'insertion postérieure de la synoviale au tibia, et d'après Bruns le procédé de Kœnig ne permet pas d'y arriver, sans avoir recours à une

(1) Voir plus loin à la fin du chapitre la description de tous les procédés employés pout l'arthrectomie des principales articulations avec notre appréciation basée sur les recherches cadavériques.

(2) Arthrectomie du pied. Miliich. Mcdizin, Woch., IG juin 18'Jl.

(3) Kœnig. CentralUatt f. Chir. 1882, n» 38, et traduction française de Liebrecht, 1885, p. 151.

Manuel ojiéraloire. 211

résection. Pour rendre accessible les parties postérieures de la capsule àTceil et aux instruments de l'opérateur, on a suivi plusieurs métho des : Kœnig résèque ordinairement dans ces cas le tibia et l'astragale ; Riedel, en employant les incisions de Kœnig, résèque temporairement les malléoles ; il les fend obliquement en haut à l'aide du maillet. Cependant ces procédés sont très pénibles, demandent beaucoup de temps et ne permettent pas toujours l'extirpation complète de là capsule sans sacrifier des portions de l'os ou du cartilage, Burns a remédié à cet inconvénient en ajoutant dans sa méthode, aux deux incisions longitudinales antérieures de Kœnig, une ou deux incisions longitudinales postérieures des parties molles entre le tendon d'Achille et les malléoles : L'extirpation des fongosités postérieures de l'article est facilitée par ce procédé de la manière la plus favorable, il rend en outre plus accessible dans beaucoup de cas l'articulation péronéotibiale, il facilite l'extirpation des fongosités des gaines tendineuses.

Girard (1) a étudié spécialement l'arthrectomie tibio-tarsienne. 11 signale tout d'abord ce fait que souvent dans les 0. yV. T. du cou-depied il peut n'exister qu'un foyer osseux insignifiant. Il rappelle ensuite que Kœnig faisait deux incisions longitudinales antérieures, devant les malléoles et quelquefois une incision longitudinale postérieure. Mais suivant Girard ce procédé ne permet pas d'avoir l'articulation à découvert dans tous ses points.

Dans d'autres procédés, dit-il, on fait les in<'isions seulement en dehors mais alors on coupe tous les ligaments latéraux externes et les tendons péroniers, et il en résulte ultérieurement de la laxité articulaire.

Girard propose alors et emploie le procédé suivant : il l'ait une incision horizontale du côté externe de l'articulation à la hauteur de la surface articulaire allant du bord externe du tendon d'Achille aux tendons extenseurs, toutes les parties molles sont sectionnés même les tendons des péroniers. On fait ensuite la section de la malléole à sa base ; l'articulation est ainsi ouverte et elle est complètement exposée surtout si on fait en outre une incision verticale dans les parties molles situées au devant de la malléole externe. L'extirpation de la synoviale terminée, les tendon péroniers et la malléole externe sont suturés.

(1) Arthrectomie tibio-tarsienne. Correspond, hlatt filr sclvieltcr Aerzte, octo* bre 1887.

Aitlireclouiio.

Au tarse et au métatarse Tincision des parties molles ne présentent rien de particulier. Rappeler (1), cependant, préconise des incisions le long des bords internes et externes du pied. Canner (2) propose aussi des incisions latérales allant en arrière jusqu'au tendons d'Achille, quand les lésions sont étendues.

En résumé, l'étendue des lésions, la direction des fistules ont donc une grande importance pour les premiers temps de l'opération ; c'est sur elles qu'il faut se guider pour inciser dans la direction des trajets fistuleux ou pour suivre la voie classique des résections totales ou quelques procédés spéciaux que nous rapporterons dans leur ensemble à la fin de ce chapitre.

Dans le deuxième temps de l'opérai ion,il faut gratter les foyers T. osseux et articulaires et les parties molles périarticulaires..

En présence d'un petit foyer bien circonscrit, il faut, avec la curelte tranchante, en faire un évidement et un raclage complet, il ne faut pas grattailler^ou faire un grattage minuscule(3). Avec la curette il faut gratter jusqu'à ce que l'on sente la résistance normale du tissu osseux sain, en ayant soin de tremper souvent sa curette dans le ZnCl pour ne pas terminer en inoculant le tissu osseux sain ; fait d'ailleurs que l'on évite par le 3" temps de l'opération, c'est-à-dire par un nettoyage complet au ZnCl de tout le foyer opératoire.

Quand la lésion est plus étendue, ce deuxième temps devient plus complexe, il faudra souvent, avec la gouge, frayer un passage à la curette gênée par un trajet fistuleux trop étroit, et aboutir ainsi sur un foyer intra-osseux.

Le périoste doit être l'epoussé avec la rugine s'il paraît sain, mais pour peu qu'il soit malade, il faut l'enlever à la curette ; le laisser serait une cause de récidive et celle-ci est survenue souvent, car on a été toujours tenté de laisser le périoste pour favoriser la régénération osseuse. Notre excellent maître, le professeur Duplay, dans un cas de résection partielle de la clavicule pour T., regretta de l'avoir ménagé et expliqua ainsi la récidive de l'affection (4)..

(1 et 2) Cités d'après la thèse de Guitton, Montpellier, 1889.

(3) Ce grattage à la curette est préférable à l'ignipuncture intra-osseuse et iutramédullaire de A. Ricber, Vincent, Julliard et de Kocher ; celui-ci la préconisait dès le début de la maladie comme traitement prophylactique des 0. A. T. quand la lésion était seulement osseuse (Correspand. blatt.f.schweizerAerzte, 15 juin 1855, p. 333).

(4) Duplay. Soc. chiv., 187i;.

Manuel opératoire. 213

Les extrémités osseuses étant bien nettoyées par la curette, il faut examiner les cartilages et, si les lésions sont trop avancées, il vaut mieux les enlever en totalité. Sendler (1) conseille de presser sur le cartilage articulaire, car les points malades osseux sous-jacents se laissent souvent ainsi déprimer. Au genou, par exemple, dans ce cas on enlèvera les ménisques avec la pince et les ciseaux courbes; on enlèvera ici aussi la rotule si elle est trop malade (2).

C'est alors la synoviale qui doit être l'objet de soins méticuleux. Il faut en faire un nettoyage complet, il faut en poursuivre tous les culs-de-sac, abattre d'abord aux ciseaux toutes les fongosités puis avec la curette, vigoureusement mais prudemment maniée, gratter ce qui reste de la synoviale jusqu'où il est matériellement possible d'aller. Il faut poursuivre les culs-de-sac anormaux de la synoviale' c'est-à-dire les points où elle a élé perforée, soit par les fongosités, soit par le pus et poursuivre des fongosités jusque dans les espaces intermusculaires périarticulaires comme cela se voit quelquefois au genou où le tuberculome envabit alors le triceps et le creux poplité.

Ce nettoyage de fongosités est long, laborieux, pénible, mais c'est de lui que dépend tout le succès de l'opération, fâit trop hâtivement il rend l'opération absolument inutile, cav \a récidive sera rapide et c'est l'amputation qui terminera la scène. Comme dans la résection typique, ce nettoyage des fongosités est ce qui demande le plus de temps, il faut en prendre son parti et y mettre le temps voulu.

Ce sera alors le moment de s'occuper des trajets fistuleux ; il faudra les gratter à la curette; s'ils sont trop contournés il faudra les inciser superficiellement, les mettre à nu pour qu'ils se cicatrisent de la profondeur à la surface. A ce moment les foyers périarticulaires intermusculaires et les hygromas '1'. seront également nettoyés, et dans les points dangereux à cause du voisinage des vaisseaux on se servira delà curette à bords peu tranclianls du professeur Lannelongue.

On finira en excisant les bords cutanés de la fistule, car ils sont

(1) Sendlek. Dcuiscli. Zciisehrift f. Chir., tome XXX, p. 109.

(2) Geghke a décrit ime forme atropliique sanguine où l'os est réduit à ime coque mince remplie d'une boue splénique^, infiltration lie de via de Bonnet.. Ici on irait trop loin avec la curette comme dans les cas d'infiltaation graisseuse il suffit de dépasser le pus et la matière caséeuse, car après l'abhition des foyers T. la dégénérescence splénique et graisseuse disparaissent.

Arllirectomie.

souvent infectés par la bacille T. S'il 'existe une ulcération cutanée elle sera fortement grattée.

Mais pour être complet prenons un cas type, le genou, par exemple et voyons le manuel opératoire suivi par M. Riche lot, d'après la description qu'en a donnée un de ses élèves, M. Cordillot (1), dans sa thèse, et qu'il a exposée lui-même à la Société de chirurgie (1890).

« L'article ouvert, on fléchit de plus en plus le genou pour atteindre sa partie postérieure ; la section des ligaments croisés permet bientôt de placer la jambe dans une direction parallèle à la cmsse ; très souvent, les dégâts sont tels que la division de ces liens est inutile; ils cèdent généralement par le simple fait de la flexion forcée.

« Pour arriver à bien voir toute l'articulation, il s'agit de diviser les ligaments latéraux. Ils sont rarement aussi compromis que les ligaments croisés, mais il faut les sectionner pour se donner du jour. Ce que l'on recherche dans l'arthrectomie^ c'est l'extirpation complète de toutes les fongosités, il faut donc s'entourer de toutes les précautions qui permettent de l'obtenir. Dans ce but, il faut poursuivre la destruction des tissus malades dans les moindres recoins de l'article, sinon la suppuration, puis la récidive, risquent de com promettre l'opération.

«Israël et M a c k e n z i e gardent, chaque fois qu'ils le peuvent, non seulement les ligaments latéraux mais aussi les ligaments croisés, ils ne peuvent donc fouiller complètement l'articulation. Les ligaments latéraux et croisés sectionnés d'avant en arrière, on peut affirmer alors qu'il n'y a pas un seul point de la synoviale, pas un repli, pas une vacuole contenant des fongosités qui puisse échapper aux regards.

« On a une « jambe de polichinelle » qui ne tient que par un lambeau postérieur, qu'on tourne et qu'on fléchit comme on veut. C'est le moment d'examiner les os, d'y enfoncer le bistouri, d'apprécier leur solidité, et de prendre un parti pour continuer dans tel ou tel sens ; arthrectomie ou résection.

a Avant de chercher avec soin les traînées fongueuses, il faut d'abord détruire tous les tissus articulaires, on dissèque attentivement le cul-de-sac supérieur et tous les points dé réflexions de la synoviale. On enlève intégralement les ligaments croisés et latéraux,

(Ij Cordillot. Loc. cit.

Manuel opératoire. 215

la graisse et les feuillets aponévrotiques autour de la rotule. Le bistouri et la curette entraînent du même coup la plus grande masse des tissus morbides. Les ménisques sont, bien entendu, sacrifiés. L'énucléation des ligaments croisés est assez laborieuse. Le ligament postérieur est fouillé, abrasé, mais traité avec prudence. Une fois toutes les parties molles enlevées et les extrémités osseuses dépouillées des fongosités, on doit examiner attentivement ces dernières, afin de voir s'il n'existerait pas quelque point douteux, soit dans le cartilage, soit dans l'os lui-même; dans ces cas on enlèvera toutes les parties suspectes avec la gouge, mais en respectant les os sains.

« II faut songer à toutes les parties molles, au creux poplité, à la bourse séreuse du jumeau interne, et à celle du muscle poplité. (Bœkel) à la face profonde des téguments pour n'être pas surpris par des récidives extra-articulaires sous la peau pu sur le trajet des drains.

K Au genou, l'arthrectomie est aussi longue, aussi fastidieuse que la résection totale elle-même ; elle dure une heure et demie et demande une patience extrême pour tout mettre à nu, tout voir et tout détruire. Il ne faut pas chercher à briller, mais à être complet : c'est à cette seule condition qu'on peut espérer une guérison définitive. Il est souvent bien difficile, et c'est le temps le plus long et le plus laborieux de l'opération, de bien nettoyer la partie postérieure de l'articulation, parce qu'on est retenu par la crainte de blesser les vaisseaux poplités.

« Zesas, pour faciliter cette partie de l'opération, propose deux méthodes. Lorsque les fongosités sont peu considérables, on fait l'opération comme de coutume ; mais quand on arrive à la partie postérieure, on cherche les vaisseaux, on les écarte sous un crochet, et on peut alors opérer sans crainte. Lorsque les fongosités sont abondantes, Zesas propose d'aller directement à la recherche des vaisseaux poplités, en faisant une incision comme pour leur ligature. Les vaisseaux étant découverts, on les récline et on opère sans courir le risque de les blesser. Cette intervention est inutile, on peut très bien poursuivre les fongosités dans toute la partie postérieure de l'articulation sans recourir à l'incision proposée par Zesas. »

Dans le Iroisième fenïps de l'arthrectomie, il faut s'occuper d'abord de llirinoslnse, puis faire un netioijage au ZnCl.

Arllirectomio.

L'hémostase est facile à faire. Dans le cours de l'incision des parties molles on a déjà mis quelques pinces. Arrivé au 2" temps de l'opération on peut les enlever en tordant légèrement les artérioles. Mais dans le grattage de la synoviale et des os on ne note le plus souvent qu'une légère hémorrhagie en nappe qui s'arrête rapidement par une compression momentanée. Si dans un point profond et tortueux il était dillicile d'aller porter une ligature, plutôt que de laisser une pince à demeure, avec la pointe du thermo-cautère on assure l'hémostase. L'eschare s'éliminera dans les premiers pansements.

C'est ensuite le moment de faire un grand nettoyage de tout le foyer opératoire avec le ZnCl au 1/10, mais celui-ci ne doit être fait que lorsqu'on a enlevé fou/ps le.'^ fongosités, il faudra donc regarder une dernière fois pour voir s'il n'en reste pas car, après le badigeonnage au ZiiCl les fongosités ne sont plus faciles à reconnaître à cause de la couleur jambonnée que prennent tous les tissus par l'action du caustique.

Ce badigeonnage et ce brossage, se feront avec des tampons trempés dans la solution caustique et montés au bout d'une pince hémostatique. Tous les points du foyer opératoire seront cautérisés à plusieurs reprises de manière à être sûr de n'en oublier aucun, tous les culs-desac nouveaux et pathologiques de la synoviale, tous les trajets fistuleux seront ainsi imbibés de ZnCl. Ceux-ci seront fortement ramonnés avec de petits tampons trempés dans la solution au 1/10.

Pendant le temps de l'opération une main maintient souvent le membre un peu élevé et a soin d'éviter toute compression du membre aU' dessus et au-dessous de la plaie, cela évite les petites hémorrhagies en nappe que l'on note souvent à ce moment.

I.,e badigeonnage terminé, on aura soin de laver tout le foyer opératoire avec une solution antiseptique qui agit au point de vue mécanique surtout, car elle permet de retirer ainsi tous les débris des tissus qui proviennent du grattage de la curette. Puis le foyer est bien épongé pour ne pas laisser de solution caustique en excès, car le simple badigeonnage de ZnCl détermine après l'opérai ion des douleurs assez vives.

On passera ensuite au temps suivant qui n'est pas toujours nécessaire. temps. — Régularisation des surfaces osseuses saines reslantos envue des mouvements ou de l'anhylose. Régularisation modelante.

Manuel opératoire. 217

Dans ce 4'' temps il faut tout d'abord avec la pince coupante sectionner les aiguilles o,u pointes osseuses qui, saines, n'ont pas été entamées par la curette.

Puis en vue des mouvements, beaucoup d'auteurs conseillent de régulariser la surface osseuse. Au genou, par exemple, il faut rendre une légère forme arrondie aux condyles, pour amorcer pour ainsi dire la forme que les mouvements articulaires donneront ultérieurement à cette surface osseuse. Le conseil est excellent, la pratique en est facile avec la gouge et le maillet et variera avec chaque cas en particulier.

Tout récemment, pour une 0. A. T. du coude, M. Dénucé (de Bordeaux), a donné à l'extrémité inférieur de l'humérus une disposition trochléiforme : le résultat de cette rvgvlnri.'^aiion modelante a été excellent.

A ce moment des sutures osseuses seront faites sur la rotule oul'olécrane, s'ils ont été sectionnés, puis le re.ste de l'opération comprend le drainage, la suture et le pansement. Après avoir suturé un ligament s'il y a lieu (ligament rotulien) , il ne faudra pas abuser des sutures superficielles et les multiplier ; les produits qui doivent être éliminés étant quelquefois assez abondants, il vaut mieux dans ces cas laisser des petits foyers à découvert, on les surveille mieux et ils cicatriseront plus lentement mais plus sûrement de la profondeur à la surface. Il ne faut donc pas rechercher à outrance la réunion par première intention. 011 ier insiste beaucoup sur ce fait que le foyer est en effet trop infecté et qu'il faut permettre aux produits raclés d'être rejetés au dehors et aux granulations T. restantes de se scléroser ou de s'éliminer. Dans les cas plus simples, dans les cas de petites lésions, cette méthode lente de guérison ne sera pas employée évidemment. Ici la réunion par première intention reste une règle absolue.

Le drainage sera fait et maintenu assez longtemps. Notre excellent maître, M. Lannelongue, le remplace souvent par le tamponnement avec la gaze iodoformée.

Le pansement iodoformé sera légèrement compressif. la ouate hydrophile sera abondante, car les premiers jours il s'écoule une assez grande quantité de liquide du foyer opératoire. On mettra souvent beaucoup de ouate, et celle-ci sera comprimée par un grand nombre de tours de bandes en tarlatane mouillées, de cette façon l'arti-

Artiiroctomie.

ciilation est très immobilisée quand les bandes de tarlatane sont devenues sèches.

Pour achever cette immobilisation, le membre sera placé dans une gouttière. J'ai vu souvent, même M. Jalaguier, mettre tout le membre dans une gouttière plâtrée que l'on échancre pour les besoins du pansement. Cette immobilisation a une grande influence sur la rapidité de la cicatrisation et aussi sur l'absence de douleurs spontanées ou provoquées par les pansements. Elle permettra d'éviter au genou une flexion légère qui, dans le cas d'ankylose, devient gênante quand elle est trop marquée. Il y a des régions où malheureusement elle n'est pas possible, pour la hanche par exemple, c'est là où l'on voit son utilité pour les articùlations où elle est praticable. Aussi pour la hanche, quand elle sera possible, doit- on appliquer l'extension continue ( Lannelongue, Jalaguier).

Il y a longtemps que Chassaignac recommandait l'immobilisation et la regardait comme la panacée du traitement des maladies articulaires. Elle fut aussi tellement recommandéepar Bonnet dans le traitement de la T. articulaire que quelques auteurs l'appellent méthode de B 0 nnet. Elle doit être employée comme traitement complémentaire de l'arthrectomie. Elle permet dès les premiers jours de mettre le membre dans une bonne position, soit que l'on ait en vue des mouvements ultérieurs dans le cas de lésions peu étendues, soit que l'on ait en vue l'ankylose dans le cas de lésions trop multiples.

Les soins consécutifs consistent en un pansement fait en général assez tôt, à cause de la sécrétion abondante de la plaie, aussi quelquefois il faut le changer de bonne heure parce qu'il est traversé ; plus tard les pansements seront plus rares ; quand l'immobilisation par un appareil plâtré n'aura pas pu être faite le premier jour à cause du pansement trop volumineux, on la fera dans la première quinzaine qui suit l'opération.

Il faudra à chaque pansemsnt surveiller la bonne position du membre, qu'on ait en vue les mouvements ou l'ankylose. Il faudra aussi éviter de laisser s'ankyloser les articulations voisines ; c'est un fait à ne pas oublier.

Enfin les mouvements seront commencés aussitôt que possible, c'està-dire dès que la plaie sera guérie depuis peu de temps. Nous verrons plus loin combien ils ont de tendance à reparaître, si ce n'est en totalité,

Manuel opératoire. 219

du moins en grande partie, et c'est là un des grands avantages du curettage articulaire et des résections atypiques sur la résection totale. Mais cette mobilisation doit être pratiquée de bonne heure car de peur d'une récidive, aléatoire, affirmons-le, si l'opération a été bien faite, on se prive de la possibilité d'obtenir le retour du mouvement.

Pour être parfait, le traitement devra, aussitôt que possible, être complété par une électrisation fréquente des muscles périarticulaires, car ceux-ci impotents sont souvent cause des entorses ultérieures dans les ankyloses (Camp enon) (1).

Dans ces conditions le bon fonctionnement du membre reparaîtra vite. Il y a là pour la reprise des premiers mouvements et leur pratique, une question de tact chirurgical; ce qu'il faut éviter, c'est devoir le malade prendre dès le début des liabiiudes iVinvsilide qu'il est difficile ensuite de faire disparaître.

Dans les premiers temps, dans les trajets fistuleux on pourra injecter de nouveau soit une solution faible de ZnCl, soit une solution du napthol camphré dont notre ami Reboul (2), élève de M. Périer, a montré lés bons résultats dans les lésions T.

Mais si les fistules persistent, ce n'est pas à la tuberculose de leurs parois qu'il faut toujours attribuer ce retard dans la guérison et se contenter de regratter ou de cautériser celle-ci. Le plus souvent il reste un foyer osseux T. qui doit être de nouveau détruit.

Pendant tout ce temps l'état général doit être amélioré par un traitement approprié. Les lésions viscérales telles que les lésions pulmonaires à leur début doivent aussi être traitées. Ce sera garantir le succès du traitement local, car l'évolution et la guérison de la tuberculose locale même traitée est comme toutes les plaies sous la dépendance de l'état général du malade.

Au début dans la reprise des mouvements, ceux-ci manquent souvent d'assurance, aussi laut-il consolider l'articulation par un appareil silicaté, sans quoi, au genou par exemple, il se produit un genu valgum ou un genu varum suivant le point faible de l'article.

Tel est l'ensemble des soins consécutifs à donner, nous ne saurions (Ij Campenon. De l'entorse des anhtjloses, Hi. doct., 187S.

(2; Reboul. Du Traitement des ï. cliirurgicales par le napthol camphré. Th. Paris, 1890.

Arthrectomie.

trop insister sur leur grande importance, car c'est d'eux que dépend en grande partie le succès orthopédique de l'intervention.

Voilà pour les cas heureux, mais il n'en est pas toujours ainsi; en effet il arrive assez souvent qu'après l'opération, l'affection paraît diminuer pendant quelque temps puis elle reste stationnaire ou s'aggrave de nouveau. C'est alors qu'il faut se hâter de recommencer un nouveau curettage articulaire fait avec autant de soin que le premier. En général il est moins important que le précédent. L'opération et les soins consécutifs seront donc les mêmes absolument et, si malgré cette deuxième intervention, la guérison se fait encore attendre, il faudra faire une troisième opération dans les mêmes conditions.

Il est évident que ces curottages répétés ne seront pratiqués que si après chacun d'eux on voit la lésion diminuer d'étendue si bien que les opérations qui ont suivi lu première ne sont que des opérations en quelque sorte complémentaires. Il me paraît même banal de dire ici que si, après les deux premières interventions, la maladie ne s'améliore pas nettement, il faudra faire sans aucun doute la résection totale ou l'amputation. Je n'ai pas évidemment à discuter ici les indications de ces deux sortes d'opérations.

Sans ti'op vouloir m'écarter de mon sujet, je ne puis m'empêcher de dire ici un mot sur le manuel opératoire, dans le cas d'hydarthrose T., de synovite aiguë T. miliaire, ulcéro-caséeuse et fibreuse. Il faut ici, en effet, intervenir de bonne heure comme pour la péritonite 'r. Comme Kœnig, quand le diagnostic est certain, il faut ouvrir la cavité articulaire, donner issue au liquide épanché, et badigeonner à. l'iodoforme les surfaces ulcérées. Assurément, l'arrêt de l'affection sera loin d'être constant, mais dans certains cas, on favorisera la marche de la maladie vers l'évolution fibreuse, c'est-àdire vers la guérison. Le malade aura tout à gagner et rien à perdre. On fera donc ici tantôt une simple arthrotomie avec essuyage iodoformé; tantôt dans le cas d'ulcération caséeuse, on fera un grattage, un curettage articulaire en petit.

Tout récemment encore ayant disséqué plusieurs pièces d'abcès froids articulaires, jjai été convaincu de la nécessité dans ces cas de gratter la paroi, c'est-à-dire la .synoviale, une simple arthrectomie serait complètement insuffisante car les produits tuberculeux adhèrent fortement à la membrane synoviale.

Manuel opératoire. 221

Je résumerai ici daits leur ensemble tous les pivcédés d'incision qui ont été recommandés j)our l'arihrectomie et l'exploration des principales articulations et que nous avons vérifiés ou modifiés sur le cadavre.

A l'épaule voici le procédé recommandé par Tilling(l) : à l'incision verticale d'OUier descendant du bord externe de l'apophyse coracoïde on joint une incision horizontale allant jusqu à 1 acromion et on rabat ainsi un lambeau comprenant la peau et le deltoïde sectionné. Puis on fait sauter les deux trochanters et en respectant le tendon du biceps on fend longitudinalement la capsule. Au besoin pour se donner du jour on ajoute une incision le long de la glénoïde ou mieux de la tète humérale. (V. pl. Yll, fig. 1.)

A ce procédé que nous avons essayé sur le cadavre nous préférons celui qui ferait une incision antéro-externe ne descendant pas au-dessous de 5 centimètres de l'acromion chez l'adulte pour ne pas léser le nerf circonflexe. De la partie supérieure de cette 1''^ incision part une 2'= incision antérieure horizontale de 4 centim. de longueur. On rabat ainsi un petit lambeau de deltoïde, la capsule est ensuite incisée transversalement et régulièrement, et toute la cavité articulaire apparaît en entier et peut être facilement explorée après avoir repoussé en dedans le tendon de la longue portion du biceps. Puis les points malades étant enlevés nous conseillons une suture régulière de la capsule et du muscle sectionné. (V. pl. Vil, fig. 1.)

Cette incision a le danger des incisions reculées qui énervent une large bande de deltoïde. Aussi 01 lier désinsère le muscle de contour acromial et descend ensuite dans l'intervalle de deux faisceaux delloïdiens par une incision en T ne descendant pas assez bas pour atteindre le nerf circonflexe. Mais par cette incision il nous a semblé que l'exploration de la cavité articulaire était moins complète.

Au coude, Kœnig (2) après avoir fait remarquer qu'il existe une forme très typique d'O. A. 'J\ avec point de départ dans l'olécrâne soit à sa face externe, soit à sa face interne, soit à sa base, propose pour faire l'arthrectomie une incision longitudinale suivant le bord interne de l'olécrâne et du cubitus, puis on détache avec un large ciseau la partie plate de l'olécrâne qui donne attache au tendon du triceps. Il fait sauter les deux épicondyles avec leurs insertions musculaires. (V.pl. VU, fig. 2.)

(1) TiLLiNa. De l'arthrectomie. Analysé par A. Broca, in lii'v. chir., ISSS,}). -127.

(2) Kœnig. CcntralMatt f. Chirur<ih', 1882, p. 18, et Traité, p. 1(12.

Arllirectotnie.

Kôlliker (1) cherche à ménager les attaches musculaires à l'épicondyle et à l'épitrochlée et à sacrifier aussi peu d'os que possible. Dans son 1"' procédé il fait une incision longitudinale postérieure divisant le tricejjs et mettant l'olécrâne à nu de telle façon qu'une coque osseuse reste adhérente à droite et à gauche au tendon tricipital. Puis on mène perpendiculairement sur cette incision une section passant sur l'articulation radio-liumérale. On scie l'olécrâne à la hauteur de l'apophyse coronoïde. On conserve la tête radiale ou bien on n'enlève qu'une simple lamelle. De cette façon la cavité articulaire est complètement accessible. A la fin de l'arthrectomie on suture le triceps. (V. pl. VII, fig. 3.)

Dans son 2" procédé, Kôlliker fait une incision longitudinale qui descend le long du bord interne du triceps et de l'olécrâne. Sur l'extrémité inférieure de celle-ci on conduit à angle droit une section qui passe sur la base de l'olécrâne atteint l'articulation radio humérale. On divise l'olécrâne avec la gouge, on relève le lambeau et on nettoie facilement tout l'article. Finalement l'obcrâne est suturé.

Par ces deux procédés, Kôlliker évite à coup sûr les mouvements anormaux de latéralité après l'arthrectomie.

Mosetig Moorhof (2), après avoir rappelé que déjà Bruns en 1858, avait recommandé dans certaines résections de scier l'oclérâne à sa base et de le suturer ensuite, propose et emploie une incision qui va du condyle huméral externe au bord interne de l'olécrâne, puis une 2" incision formant un angle droit avec la première et allant de son extrémité jusqu'au sommet de l'olécrâne en suivant le bord interne de cette épiphyse. Il écarte le nerf cubital et scie l'olécrâne à sa base puis il coupe les ligaments latéraux et enlève aux os de l'avant-bras toutes les parties malades. A l'humérus il s'efforce de conserver l'épitrochlée et l'épicondyle â cause des insertions musculaires et se contente autant que possible d'exciser la trochlée humérale avec la fosse sustrochléenne. Après l'ablation de la capsule articulaire il réunit l'olécrâne au cubitus par une suture perdue au fil d'argent. (V. pl. VII, fig. 4.)

Tilling pour le coude trace une incision courbe à concavité inférieure qui, partant au-dessus de l'interligne humero-radial, remonte en dedans de l'épicondyle jusqu'à 3 ou 4 doigts au-dessus de la pointe

(1) KOLLIEER. Deutsche Zeitsch. f. Chirurgie, t. XXXI, p. 317.

(2) Mosetig Moorhof. Wiener Medifin Presse, 1883, n° 26*

ManuL'l ojiéraloiie. 223

de l'olécrâne. Là, on coupe transversalement et à fond le corps charnu du triceps puis coupant la peau seulement, on redescend en dedans entre 1 epitroclilée et le nerf cubital. Ce nerf, une fois isolé avec soin, on abat les deux éminences latérales de l'humérus et on enlève ainsi par en bas le tendon du triceps et les ligaments latéraux. Comme dans tous ses procédés d'arthrectomie, Tilling ne sectionne guère transversalement que les os et les corps charnus musculaires, parties disposées à une solide réunion par première intention. (V. pl. VII, fig. 5.)

Quelques auteurs, Porter (1), Ilodge, Maunder, dans les divers procédés de résection totale ou d'arthrectomie du coude conseillent, si possible, de conserver les fibres internes du triceps qui se continuent avec l'aponévrose recouvrant l'anconé et avec le faisceau fibreux postérieur recouvrant l'avant-bras. C'est ce faisceau qu'il faut conserver pour obtenir plus tard l'extension facile de l avant-bras.

Tels sont les différents procédés indiqués pour l arthrectomie du coude et l'exploration de la cavité articulaire. Nous les avons tous essayés sur le cadavre. Nous avons constaté que la section de l'olécrâne à sa base donne énormément de jour et permet d'explorer la partie postérieure et les parties latérales de la cavité articulaire. Si à cette résection temporaire on fait en outre la résection provisoire de l'épitrochlée et del'épicondyle proposée par T illing on a le maximum de surface visible de la cavité articulaire. Peut-être néanmoins un petit foyer T. situé tout à fait à la partie antérieure échappera-t-il au chirurgien. Mais en luxant momentanément en arrière l'humérus cette faute pourra être évitée. C'est donc ce procédé que nous adopterons en sectionnant toutefois l'olécrâne non pas perpendiculairement à sa base mais obliquement de bas en haut et d'arrière en avant; comme nous avous pu le constater, on est moins gêné dans l'exploration de la cavité articulaire.

.-lu poignet, Kœnig (2) emploie pour l'arthrectomie l'incision dorso-radiale de Langenbeck; il passe entre les tendons du long extenseur du pouce, de ceux de l'index et enlève tous les os du carpe, s'il y a lieu, avec une cuiller tranchante, une pince et de forts ciseaux. On gratte ensuite le carpe et les os de l'avant-ln-as. Il faut avoir

(1) PoETER : The DuMin Journal of Med., 1876, p. 281.

(2) Kœnig d'après Fahkenbach. Dentsclic Zcitsch. f. dur., n" 15, 1882,

Aifliioctomic.

soiu de mettre la main en extension forcée pendant un certain temps après l'opération et la mobiliser de bonne heure.

D'après nos recherches cadavériques ce procédé de Kœnig nous a paru excellent, cependant nous pensons que dans certains cas une incision dorsale interne sera peut-être nécessaire. (V. pl. VII, fig. 8.)

A la hanche Schede (1) admet que chez les très jeunes enfants et chez les sujets débilités la décapitation simple est préférable autant que possible à cause des délabrements moindres qu'elle entraîne, et voici son procédé pour la pratiquer. Il fait une incision longitudinale à la face antérieure du membre commençant un peu au-dessous et à un travers de doigt en dedans de l'épine iliaque antéro-supérieure. Elle se dirige verticalement en bas. Après incision de la peau il découvre le bord interne du couturier et du droit antérieur et dans le tissu cellulaire lâche qui constitue l'interstice musculaire il pénètre profondément jusqu'au bord externe du psous iliaque. Alors il met le membre dans la flexion, l'abduction et la rotation en dehors, ce qui permet d'écarter facilement le droit antérieur et le couturier en dehors, le psoas en dedans au moyen de crochets mousses. Il a ainsi la capsule sous les yeux sans avoir coupé les muscles et sans héraorrhagie notable. Mais Schede pense que ce procédé n'est applicable qu'aux cas où la capsule est ouverte en avant sans abcès à la face postérieure du membre, sans lésion de la cavité cotyloïde ni du grand trochanter. De plus, chez l'enfant cette voie antérieure rend l'antisepsie plus praticable que dans les procédés par la voie postérieure. (V. pl. VII.)

Kocher (2) a préconisé le procédé à lambeau suivant. Il fait une incision angulaire dont la partie postérieure est parallèle aux fibres du grand fessier plus ou moins près du bord supérieur de ce muscle suivant son développement. Cette incision commence au niveau du second tiers du muscle et se dirige comme ses fibres jusqu'au sommet du grand trochanter. A partir de là elle passe sur le fessier, se dirigeant obliquement en arrière et en bas le long du bord postérieur du vaste externe entre ce muscle et le carré fémoral d'une part et le muscle adducteur de l'autre. On écarte alors avec des crochets mousses les lèvres de la plaie et l'on poursuit l'incision dans la profondeur en suivant la même direction. A la partie supérieure elle tombe dans l'in-

(1) Schede. Berlin Mini son. Wochensch., 1877, u" 39.

(2) Kocher d'après Dumont. Curvespond. hlatt f. schtceiz. Acrztc, 15 avril 1887.

Manuel opéialoiro. 225

terstice musculaire entre le pyramidal et le petit fessier. De cette façon sans léser aucun organe important, on découvre la partie postérieure dcja capsule dans toute la longueur du rebord cotyloïdien jusqu'au trochanter. A partir de ce dernier, l'incision arrive jusqu'à l'os et l'on doit lier la branche terminale de l'artère circonflexe. Puis on détache le périoste du fémur, des deux côtés en avant avec les insertions du carré fémoral et une partie de ce}les du muscle adducteur. Le tendon du grand fessier ainsi que toutes les fibres de ce muscle restent au-dessous de l'incision. Les insertions tendineuses des deux autres fessiers au grand trochanter sont détachées en haut et en avant en même temps que le périoste des faces externes et antérieures du grand trochanter recouvert par le vaste externe, tandis que les insertions de tous les autres muscles sur les faces internes et postérieure du grand trochanter sont détachées en bas avec le périoste trochantérien correspondant. (V. Pl. VIL)

Ce procédé à lambeau met donc à découvert toute la face postérieure de la jointure. Il produit très peu de dégâts, il conserve en haut les muscles animés parle fessier supérieur et leurs branches nerveuses, en bas ceux animés par le fessier inférieur avec toutes ses branches. En outre il laisse intact les muscles fessiers moyen et inférieur ainsi que le tenseur du fascia lala, les extenseurs et tous les rotateurs en dehors. On sectionne seulement les branches terminales des circonflexes, de la fessière et de l'ischiatique.

Tilling pour l'arthrectomie de la hanche fait une incision cutanée parallèle à celle du procédé de Langenbeck, mais un peu antérieure et longue d'environ 12 centimètres. Elle passe en avant du grand trochanter et non en son milieu et se dirige en haut et en arrière vers l'épine iliaque postérieure. On fait sauter tout le grand trochanter avec les insertions musculaires, on fend en long la capsule, on luxe le fémur, on fait sauter le petit trochanter et on a alors toute la synoviale sous les yeux. Le grand trochanter est à la fin de l'opération fixé par une cheville, pour le petit trochanter cela n'est pas possible. Dans la section de la capsule il faut forcément sectionner le ligament iléofémoral. (V. Pl. VII.)

D'après nos expériences cadavériques nous avons trouvé le procédé de Schede excellent, et ceux de Kocher et de T illing mettent bien à nu ce que l'on veut explorer, mais chez l'adulte ils sont pénibles. M. 15

226 Ardircctuiiiie.

An genou Yoic'i tout d'abord le procédé de Volkmann que nous avons déjà décrit plus haut. Il ouvre d'abord l'articulation par une incision Iransversale qui permet de juger de l'étendue des lésions, puis il l'ait la section de la rotule transversalement et fait le nettoyage de l'article en enlevant en totalité la capsule et les ligaments, finalement suture de la rotule ; trois drains: un supérieur, les deux autres dans chaque extrémité de l'incision transversale. Suture des extrémités osseuses, si elles ne se maintiennent que difficilement en rapport. Le membre est placé dans l'extension, car Volkmann recherche l'ankylose. (V. Pl. V IL)

M. Richelot a adopté cette incision transversale de la rotule.

Wright faitla section transversale de la rotule. Après cette section il fait une incision longitudinale de chaque côté des deux moitiés de la rotule et remontant en haut jusqu'à la limite supérieure du cul-desac tricipital, en bas jusqu'au tubercule antérieur du tibia. Les ligaments latéraux sont franchement divisés. On enlève ensuite la partie antérieure et latérale de la capsule. Les ligaments croisés et l'extrémité supérieure du tibia sont bien nettoyés, puis imprimant des mouvements de flexion et de rotation à l'articulation déjà relâchée, on enlève la synoviale derrière les condyles dans l'échancrure intercondylienne et au voisinage des ligaments croisés. C'est là la partie la plus délicate de l'opération, mais elle est souvent possible sans diviser les ligaments croisés pourvu que les parties latérales de la capsule aient été entièrement enlevées. Si les ligaments croisés sont trop malades il faut les enlever. Sutures de la rotule. Drain poplité. (V. Pl. VII). Albert recommande ce procédé(/oc. C(f.,p.255).

Israël cherche à conserver intact ce ligament rotulien. Il fait une incision curviligne à convexité inférieure descendant jusqu'au niveau de la tubérosité antérieure du tibia. Puis il fait l'ostéotomie temporaire de cette tubérosité qu'il relève en haut avec le tendon rotulien et la rotule. Il sectionne les ligaments croisés, enlève les cartilages semi-lunaires et extirpe la synoviale. A la fin de l'opération il fixe le fragment osseux par un clou. (V. Pl. VII).

Lauenstein (2) fait également l'ostéotomie de la tubérosité antérieure du tibia, puis îl fait aussi sauter le fragment du tibia qui porte

(1) Volkmann. Centralblaft f. Chirurrjie, 1885, n" 9.

(2) Lauenstein. Centralhlatt f. Chirurgie, 188!), p. 103*

Manuel opératoire. 227

l'insertion des ligaments croisés avec un ciseau assez long. L'arthrectomie terminée, les fragments osseux sont remis en place.

Mackensie, Bœkel, Delorme, Jalaguier et Durante.font une incision courbe, dont la convexité dirigée en bas passe sur le ligament rotulien ; les ligaments croisés et latéraux sont enlevés, s'il y a lieu.

Au genou Kœnig (1) fait une incision interne qui commence en dedans de l'insertion du ligament rotulien au tibia et se dirige de là vers l'interstice articulaire en formant un arc de cercle à concavité tournée du côté de la rotule ; l'incision franchit cet interstice à peu près dans la région du ligament latéral interne et se recourbe ensuite de nouveau en haut et en avant le long du bord interne du cul-de-sac supérieur de la synoviale le plus souvent dilaté par son contenu. Le bistouri divise ici le vaste interne et pénètre d'çmblée dans l'articulation. Au besoin on peut déjà par cette incision extirper le cul-desac synovial. Mieux vaut toutefois pratiquer une incision semblable du côté externe; celle-ci se dirige en arc de cercle du côté externe du ligament rotulien vers le ligament latéral externe puis fanchit l'interligne articulaire perpendiculairement pour se recourber ensuite également en haut et en avant autour du cul-de sac synovial. (V. Pl. VII.)

A l'aide de ces deux incisions, on peut non seulement extirper toute la partie antérieure de la capsule synoviale en opérant principalement par l'incision interne, mais encore se rendre accessible toute l'étendue des surfaces articulaires de la manière suivante : pour mettre d'abord à découvert toute la face antérieure on introduit dans l'incision interne la pointe d'un fort crochet avec laquelle on saisit le bord correspondant de la rotule que l'on renverse en dehors avec l'appareil extenseur. On facilite ce renversement en détachant encore un peu le ligament rotulien de la face interne du tibia. Si l'on imprime alors au genou des mouvements de flexion et d'extension, on parvient à voir la face antérieure de l'articulation, la surface des condyles et les ménisques. On divise ensuite le ligament latéral interne et l'on porte le tibia dans l'abduction tout en sectionnant certaines parties bridées des ligaments croisés. On peut alors produire du côté interne un écartement suffisant des surfaces articulaires pour mettre à découvert la région postérieure de la synoviale, ce qui permet d'enlever avec les

(1) Kœnig. Tuljerculoxe des os et des articulations, traduction française. 1885.

Aitlirectoinio.

pinces et les ciseaux et la cuiller tranchante toutes les parties malades de l'articulation.

Allingham (1) fend la rotule par un trait vertical et déjette en panneaux latéraux chacun des fragments (V. Pl. VII). OUier (2) conseille pour l'arthrectomie du genou de recourir à l'incision longitudinale unique médiane divisant la rotule longitudinalement ou à une double incision longitudinale pararotulienne, ou à l'incision transversale sous-rotulienne.

Dans les cas où on recherche la mobilité après l'opération, Kocher cherche à respecter le tendon du triceps, la rotule et le ligament rotulien car toutes les sections de cet appareil ligamenteux antérieur sont nuisibles au fonctionnement de l'article malgré la suture. Il fait une incision transversale en forme d'arc en suivant la ligne articulaire commençant en arrière et sur le côté, coupant la peau et le fascia. Il sépare ensuite par des incisions verticales, les expansions aponévrotiques du vaste interne et du vaste externe qui le relient au tendon du triceps. On obtient de cette façon deux lambeaux en forme d'angle droit qu'il relève en haut en mettant ainsi à nu la surface externe de la synoviale ; on incise cette membrane en suivant les bords du tendon rotulien, de la rotule et du tendon du triceps en remontant jusqu'à la limite du cul-de-sac repoussé et il la sépare du périoste jusqu'au rebord des surfaces cartilagineuses. Ensuite il incise l'insertion de la capsule selon les bords du tibia et excise ainsi la partie antérieure et interne, antérieure et externe de la synoviale en même temps que les ménisques et le ligament adipeux ; les ligaments latéraux et les ligaments croisés sont sectionnés. Alors il est facile en repoussant la rotule d'un côté et de l'autre de luxer l'articulation soit en dedans, soit en dehors et d'enlever avec la pince et les ciseaux les parties latérales et postérieures de la capsule. (V. Pl. VII.)

En dernier lieu on renverse la rotule que l'on évide où que l'on enlève s'il y a Ireu. On nettoie ensuite la face postérieure du tendon du triceps et on enlève le cul-de-sac tricipital et les bourses séreuses du poplité et les demi-membraneux. Les ligaments latéraux et croisés sont coupés, les ménisques enlevés ; seul le triceps est laissé

(1) Allingham. JBritish med. Journal, 15 janvier 1887.

(2) Ollieb. Traité des réKections,t. 2, p. 228 et 292.

Manuel opératoire. 220

intact jusqu^à son insection tibiale. Les deux lambeaux sont ensuite suturés par un double plan de suture profond et superficiel.

Tilling fait une incision cutanée en U passant devant chaque tubérosité fémorale, descendant un peu au-dessous de la tubérosité antérieure du tibia. Puis, d'un coup de ciseau oblique celle-ci est détachée, de même que les insertions des ligaments latéraux aux tubérosités du fémur. Enfin, si cela est nécessaire, il fait aussi une ostéotomie temporaire de l'insertion tibiale des ligaments latéraux. La cavité articulaire peut alors être complètement explorée.

Nous avons expérimenté tous ces procédés. L'incision transversale de la rotule de Volkmann, Wright, Richelot, suivie de la section de tous ligaments articulaires, donne de bons résultats, mais dans les cas simples, elle sera cause d'ankylose et elle ne peut être employée dans les cas où après l'arthrectoniie on peut espérer le retour des mouvements de l'articulation. Je dirai la même chose pour les procédés d'Israël, Mac kensie,Bœkel,Delorme. Celui de Kœ ni g (incisions para-rotuliennes longitudinales) est excellent si les lésions sont seulement latérales ou antérieures, mais il ne met pas à nu complètement la partie postérieure de la synoviale même en sectionnant partiellement les ligaments croisés. Le procédé à lambeaux de Ko cher prête à la même objection. Cependant si les symptômes cliniques permettent de localiser la lésion aux parties latérales ou antérieure de l'articulation l'emploi de ces deux procédés serait excellent, car ils donnent beaucoup en lésant peu.

Il reste donc le procédé . de Tilling qui met bien à nu toute la cavité articulaire, mais auquel on peut reprocher de déterminer trop de délabrements; aussi l'immolnlisation devra-t-elle être plus longue qu'après le procédé de Kœnig et Ko i;her et partant le retour des mouvements après l'arthrectomie sera plus aléatoire. Quand l'ankylose est presque fatale à cause de l'étendue des lésions, il faudra donc employer le procédé de Tilling. Au contraire, si on est en droit d'espérer le retour des mouvements, il faudra avoir recours au procédé de Kœnig ou à celui de Ko cher.

Au cou-de-pied nous avons décrit plus haut (p. 208) le procédé de Kœnig : deux incisions prémalléolaires longitudinales et parallèles. Avec l'élévatoire on détache et on soulève le lambeau antérieur qui se trouve entre ces deux incisions et on a sous les yeux le tibia et le col

Artlirectomie.

de l'astragale, c'est-à-dire les points les plus souvent lésés dans le cas d'O.A.T. tibio-tarsienne. Mais pour explorer la partie postérieure de l'article, Kœnig est obligé de réséquer souvent l'astragale et R i e d e 1 en employant les incisions de K œ n i g résèque temporairement les malléoles en les fendant obliquement en haut à l'aide du maillet. Bruns ajoute aux deux incisions longitudinales antérieures de K œ n i g une ou deux incisions longitudinales postérieures des parties molles entre le tendon d'Achille et les malléoles ; l'articulation péronéotibiale est facilement explorée, de même les gaines tendineuses si elles sont envahies. (Voy. Pl. VII.)

Nous avons vu également plus haut que Girard fait une incision horizontale du côté externe de l'articulation à la hauteur de la surface articulaire, allant du bord externe du tendon d'Achille aux tendons extenseurs, toutes les parties molles sont sectionnées même les tendons des péroniers. On fait ensuite la section de la malléole à sa base ; l'articulation est ainsi ouverte et elle est complètement exposée surtout si on fait en outre une incision verticale dans les parties molles situées au-devant de la malléole externe. L'extirpation de la synoviale terminée les tendons péroniers et la malléole externe sont suturés. (V. Pl. VII.)

Z es as (1) a un peu modifié ce procédé. Le pied reposant sur la malléole interne il fait une incision verticale longue de 7 centim. sur l'articulation tibio-péronière et qui se termine au niveau de la pointe de la malléole. Sur l'extrémité inférieure de cette incision on en fait tomber une autre qui, à peu près horizontale, commence au niveau du bord externe du tendon d'Achille et se termine sur l'insertion du péronier antérieur. On dissèque les tendons péroniers et on les sectionne après avoir fixé leurs deux extrémités. Le lambeau étant ensuite relevé il est facile d'extirper l'asty^agale et toute la cavité articulaire est visible, et par ce procédé on peut enlever les fongosités de l'articulation péronéo-tibiale inférieure. (V. Pl. VII.)

Ollier (2) a beaucoup recommandé cette astragalotomie comme traitement des O.A.T. tibio-tarsiennes. Phocas (3) également la recommande en évitant de couper les tendons des péroniers latéraux de sorte que la résection de l'astragale ne porte pas atteinte au fonc-

(1) Zesas. Ce7it. /. Chir., 1887.

(2) Ollier. Lyon médical, 29 décembre 1889.

(3) Phocas. Arthrectomie. Rev. des maladies âi'. l'enfance, août 1892.

Manuel ojK'rriloirc.

tionnoment régulier du pied qui se place néanmoins un peu en varus. Le pied est diminué de longueur et la voûte plantaire est moins incurvée (Annandale (1), Vogt) (2).

Gritti (3) a recommandé Fastragalotomie précoce chez les jeunes enfants avant la formation des abcès. Mais, comme le fait remarquer Ollier, chez l'enfant la guérison peut être obtenue avec moins de frais {Traité des résections, t. III, p. 537).

Hue ter (4) recommande l'incision large antérieure, partant de la partie postérieure de la malléole interne contournant en bas cette malléole, passant ensuite transversalement sur le cou-de-pied arrivant à la pointe de la malléole externe et dépassant celle-ci un peu en arrière. On coupe la peau, les nerfs superficiels puis l'aponévrose, on cherche l'artère tibiale antérieure qu'on sectionne entre deux ligatures, de mèms que les veines qui l'accompagnent ; un fil a été préalablement passé dans les tendons des muscles de la région antérieure de la jambe et sert à les écarter. On coupe les tendons au-dessous des fils. L'articulation ainsi débarrassée de toutes ses parties molles antérieures et largement ouverte en avant, puis réséquée très facilement aussi loin que vont les lésions. On remet en contact les surfaces osseuses, puis on suture les tendons et les nerfs.

Lane (5) a proposé et employé un procédé encore plus délabrant. Il fait une incision horizontale allant depuis le bord antérieur de la malléole interne, passant au-devant de l'articulation tibio-tarsienne, contournant la malléole externe en passant au-dessous d'elle et allant rejoindre en passant à la partie postérieure de l'articulation le commencement de l'incision, tous les tissus sont sectionnés jusqu'à l'os (!) les seules parties respectées sont le ligament latéral interne, les tendons du jambier antérieur, le long fléchisseur des orteils, les vaisseaux tibiaux postérieurs. En portant le pied dans l'adduction, l'articulation est tout entière mise à nu. Après la communication de Lane, Clutton dit se contenter de faire une incision prémalléolaire de chaque côté pour gratter les parties malades et Page dit faire une incision antérieure allant d une malléole à l'autre.

(1) Annandale. Eilinhnrrj med. Journal, 1S77.

(2) Vogt. Centralh.f. Chir., 18S3, n» 19.

(3) Gritti. Dell' astragalotomia per la cura précoce délia synovite fungosa dell' articulazione tibio-tarsico. Arrldvio di ortopediu., 1887.

(1) HuETEE. Arehh-. f. hlin. Ch., 1$81, p. 812.

(;") Lane. Society clinical de Londres. Bulletin mhh, 8 nov. 1802.

Arthrectomie.

Tilling enfin, fidèle à ses principes en artlirectomie fait deux incisions curvilignes à convexité supérieure circonscrivant les malléoles qui sont sectionnées très obliquement de haut en bas à leur base et rabattues avec les ligaments correspondants. Les organes passant dans les gouttières rétro-malléolaires sont d'abord reclinées avec soin. (V. Pl. VII.)

Après nos recherches cadavériques, nous avons été embarrassés dans le choix de ces différents procédés. Assurément quand les lésions sont seulement astragaliennes (mais qui le sait?) le procédé de Kœnig est excellent. Mais si les lésions sont étendues, le procédé de Girard donne une large vue sur l'articulation et ne nécessite pas l'ablation de l'astragale comme dans les méthodes proposées par Zesas et Ollier. Celui de Tilling également permet d'explorer tout l'article en avant et en arrière, il est excellent et des plus recommandables. Quant aux procédés de Ilueter et Lane ils me paraissent exiger des délabrements trop considérables.

Pour terminer cet exposé des différentes méthodes d arthrectomie je rappellerai le procédé de tarsectomie proposé par Link (1). Il fait sur le dos du pied une incision transversale correspondant à l'articulation de Cbopart, puis une 2" incision parallèle à la l"'" et correspondant à la base des métatarsiens. On réunit les extrémités de ces deux incisions par deux autres longitudinales faites l'une eu dedans, l'autre en dehors. On pénètre ensuite par l'incision transversale postérieure dans l'articulation de Cbopart et en réséquant la tète de l'astragale. On libère ensuite les os du tarse jusqu'au niveau des métatarsiens que l'on scie obliquement de haut en bas et d'arrière en avant. Le lambeau cutané se trouve ainsi enlevé avec les os et on n'a plus qu à suturer en les rapprochant des surfaces osseuses. Le pied est raccourci, mais utile.

(1) Link. Ccntralhlatt . f. Ch., 1887, no 3fi.