TRAITEMENT

Deux faits capitaux dominent l’évolution des manifestations tuberculeuses osseuses ou articulaires, dit le professeur Albert Robin :

Le premier, c'est que les échanges respiratoires n’y sont augmentés que fort rarement quand les poumons eux-mêmes ne sont pas touchés par la maladie.

Le second fait, c'est que la déminéralisation se rencontre dans la grande majorité de ces localisations extrapulmonaires de la tuberculose.

Cette déminéralisalion à pour cause, soit certains troubles stomacaux ayant pour conséquence la formation d'acides en excès pendant le travail de la digestion (acides qui ne peuvent s'éliminer hors de l'organisme, qu'en se combinant avec des bases minérales qu'ils soustrayent aux tissus), soit la tuberculinisation elle-même puisqu'on l’observe, quoique à un moindre degré chez

les individus dont les fonctions digestives n’ont subi aucune atteinte.

Quelle que soil son origine, elle doit être directement traitée, car elle amoindrit les réactions de la défense organique, comme l’ont nettement démontré de nombreuses expérimentations.

D'où découlent deux grandes indications : activer chez les tuberbuleux osseux et articulaires, la nutrition défaillante et les reminéraliser.

Et l'agent le plus actif de reminéralisation organique qui marche toujours de pair avec lamélioralion du métabolisme vital est certainement la cure du climat marin telle qu'elle est pratiquée à Berck ou sur le littoral méditerranéen, ainsi que la surabondamment montré le docteur Nevillet de Cannes dans un mémoire récemment présenté à l'Académie de Médecine par le professeur Debove. Par le caractère de l'air lui-même, très dense, donc très riche en oxygène et pauvre en microorganisme, par la présence de courants atmosphériques dont le rôle épurateur et l'influence activante qu'ils exercent sur les oxydations organiques sont bien connus de tous, — par la luminosité du climat marin et la puissance de la radiation solaire — par la composition enfin de cet air marin qui contient du chlorure de sodium (2 milligr. 5 à 15 milligr. à 20 mètres du rivage, Duphil), de l'iode (12 fois plus que dans l'air des terres), de l'ozone (3 fois plus que dans l'air parisien), de la silice (dont la présence a été constatée dans des recherches faites à Berck-sur-Mer), cette cure est la médication de choix de la coxalgie à quelque variété qu'elle appartienne.

Mais il est des actions {thérapeutiques superposables à l'influence climatique et capable de la compléter : et c'est à elles seules malheureusement que nous aurons le plus souvent recours dans nos régions de l'Est trop éloignées de tout littoral.

La fixation des. matières minérales étant corrélative d'une bonne évolution des matières ternaires et d'un bon fonctionnement du foie, il faudra assurer ces deux actes de la vie organique, en augmentant la proportion des ternairés dans l'alimentation (féculents, beurre, huile de foie de morue, sucres, etc.,) assurer leur digestion et régulariser l’activité du foie qui les tranforme et les rend assimilables. Concurremment, on administrera des matières minérales; mais pour faciliter leur fixation par les tissus, il vaut mieux les donner sous la forme alimentaire que sous la forme médicamenteuse et dans ce sens on recommandera les aliments les plus richement minéralisés, les œufs, le lait, les haricots, les pommes, les fèves qui contiennent à peu près tous les sels désirables ; les cervelles, les choux de Bruxelles, riches en magnésie ; les fromages, les amandes, en phosphore : les fraises, les asperges, en chaux ; les épinards, le riz, en fer ; le homard, les ananas, en iode, etc... ; les œufs nous donneront sous une forme aimable la lécithine tant vantée, le foie de veau, de notables quantités de graisses phosphorées, les poissons maigres, beaucoup de phosphates, etc.…, et à ce propos, les conférences avec la cuisinière, dont parle -M. Faisans, sont une excellente chose : le « de minimis non curat prœtor », n'est plus de mise en cette question, car c’est là le meilleur moyen de médicamenter

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un organisme débilité, sans le gorger de drogues, tout en évilant de tomber dans l'écueil de la suralimentation à outrance dont on a pu dire qu'elle était surtout une surintoxication. L'estomac, en effet, est la place forte de l'organisme, surtout chez un tuberculeux généralement dyspeptique : il faut la ménager précieusement : l'important n'est pas ce qu'un bacillaire ingère, mais ce qu'il digère.

Et chacun sait particulièrement qu'un aliment, fut-il le plus assimilable, quand il est pris à contre-cœur, fatigue l'estomac qui se rebelle et ne le digère pas. L'une des grandes règles, donc, qui nous guidera dans la prescriplion d’un régime à un coxalgique sera de flatter son appétit, tout en ayant la fermeté de rejeter sévèrement les aliments qui pourraient lui être nuisibles.

Enfin, il est des agents médicamenteux qui exercent une action d'épargne sur la minéralisation de nos tissus et au premier rang d'entre eux figurent les arsenicaux, arséniate de soude, cacodylate, etc., qui nous seront d'un précieux adjuvant dans la reminéralisation de l’organisme intoxiqué par le bacille de Koch, au même titre que la médication phosphatée et iodurée.

À côté de ce traitement médical applicable dans tous les cas de eoxalgie selon les besoins de la cause, se place le traitement chirurgical propre à chaque variété.

Dans la coxalgie à forme fugace, c'est le repos complet jusqu'à ce que les douleurs disparaissent, sans exagérer cependant le séjour au lit prolongé qui anémie le malade. Puis, si les circonstances l’exigent, c’est la pose d'un appareil plâtré ou silicaté.

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La carie sèche de la hanche avec sub-luxation de la tête fémorale se trouvera bien d’une traction continue qui calme la douleur et lutte contre le raccourcissement du membre. Un appareil plâtré bien compris, prenant son point d'appui sur les crêtes iliaques et muni d’un étrier de façon à supprimer loute fatigue fonctionnelle du membre succédera à la traction, de préférence aux appareils en cuir moulé ou autres qui ne réalisent en général qu'une mauvaise contention. On remédiera ensuite à la flexion exagérée de la cuisse et à l’adduction forcée qui peuvent se produirent par la section des adducteurs ou l'ostéotomie sous-trochantérienne et le redressement du membre sous chloroforme.

Dans la première période de début des coxalgies graves à noyaux tuberculeux isolés ou généralisés, deux méthodes de traitement sont en présence : la première, mise en honneur par Callot, de Berck, est celle des injections précoces d'huile et éther iodoformés, créosotés et gaïacolés qui a donné, semble-t-il, d'excellents résultats dans les mains de son innovateur. Tour à tour recommandée il y a plus de vingt ans, puis délaissée, puis reprise, elle ne semble pas indiquée pour cette articulation trop profonde et anfractueuse. Et on lui préfère à juste raison la traction continue, mais surveillée avec soin, l'enfant devant être placé sur un cadre pour être sorti chaque jour au grand air afin d'entretenir ses poumons et le bon appétit, —— ou encore l’immobilisation dans un appareil plâtré avec lequel l'enfant est plus facile à manier.

Nous devons signaler ici un nouveau mode opératoire pour le moins original, dû à M. Biondi, de Sienne :

dans une coxalgie à forme grave, il luxe lui-même la tête fémorale hors de la cavité, prétendant aussi accélérer la guérison en sacrifiant à l'intégrité du membre. Il est reconnu en effet que s’il est vrai qu'une coxalgie non traitée offre des lésions anatomiques plus considérables, il n’en existe pas moins que la guérison survient beaucoup plus rapidement que si elle avait été traitée régulièrement par l'immobilisation classique, absolument comme dans un mal de Pott, plus tôt le sujet se courbera et deviendra bossu, plus tôt il sera guéri.

Naturellement, la difformité sera plus accusée, mais la maladie verra sa durée écourtée de beaucoup : les vertèbres saines, se rejoignant et, par un processus d’irritation congestive due au tassement, se soudant entre elles et éliminant la vertèbre cariée. De même dans une coxalgie grave, laissée à elle-même, la tête fémorale tassée continuellement dans le fond de la cavité acétabulaire provoquerait une réaction irritative aboutissant à une soudure des deux surfaces articulaires en contact circonscrivant la lésion osseuse; si la hanche se luxe, le même phénomène de tassement, de compression se produit par la capsule articulaire distendue et renforcée par les muscles péri-articulaires en contraction.

A la suite de remarques de ce genre, notre maitre, le professeur Frœlich, sans adopter en entier la méthode de Biondi, a obtenu des résultats très encourageants en supprimant l'étrier de l'appareil plâtré : et tel coxalgique, porteur d'un appareil plâtré complet, scrupuleusement contenteur, chez lequel on ne notait aucune amélioration, malgré un traitement prolongé, a vu son élat s'améliorer considérablement jusqu'à la guérison

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après qu'on eût enlevé l'étrier qui déchargeait l'articulalion.

La maladie ayant continué son évolution, un abcès froid se forme : actuellement on a tendance à respecter ces abcès; mais quand la tension augmente dans la collection purulente, quand il menace de fuser dans les gaines musculaires, le plus souvent des adducteurs, il faut alors avoir recours à la ponction, en apparence moins énergique que l'incision, mais cependant beaucoup plus eflicace et moins dangereuse.

Si la première ponction ramène tout ou partie du contenu de l'abcès, et on le reconnaitra à ce que le pus coule facilement, il faut s'en tenir à la ponction simple mais, si le pus se reforme en abondance, il est bon de pousser dans la poche vidée de pus, une injection modificatrice et à ce sujet, différents agents médicamenteux ont été expérimentés : ce sont entre autres, l'iodoforme en solution dans l'éther ou en suspension dans l'huile, seul ou associé au gaïacol et à la créosote — le naphtol camphré que sa toxicité a fait rejeter — ; le thymol camphré, moins toxique que le précédent, bien que d'un maniement aussi dangereux.

Pour certains auteurs, le thymol camphré est formellement indiqué quand le trocart s'enfonce dans une masse fongueuse et que rien ne s'écoule : mais souvent la peau se sphacèle et des phénomènes graves d'intoxication se produisent. Nous avons toujours vu opérer uniformément à la clinique de chirurgie infantile de Nancy avec l'huile iodoformée, moins active peut-être mais à coup sûr moins douloureuse et moins dange-

reuse que l'éther iodoformé et nous ne pouvons qu'applaudir aux résultats obtenus.

Quand labcès se fistulise, on peut employer aussi avec quelques chances de succès, la pâte de Beck au carbonate ou sous nitrate de bismuth. Cette méthode toute nouvelle puisque datant à peine de 1908, a donné déjà d'excellents résultats, étant donné surtowt le pronostic très sévère des cavités tuberculeuses fistulisées : mais quelques cas d'intoxication bismuthée ont été constatés et c’est là le gros point noir de ce mode opératoire.

Quant au traitement de la dernière forme de coxalvie, la coxalgie hyperostosante, il se résume dans le port d'un appareil plâtré avec étrier ; la seule indication est en effet d'éviter le raccourcissement du membre par affaissement du col et formation d'une coxa-vara secondaire.

Avant de terminer ce chapitre, nous dirons encore quelques mots rapides sur les nouvelles méthodes de traitement de la tuberculose par la sérothéraphie et la tuberculinothérapie.

Nombreux sont les sérums qui ont été expérimentés ces dernières années : le sérum de Maragliano dont l'effet est très discuté. Sérum de MM. Lannelongue, Achard et Gaillard, sérum d’Arloing qui donne une amélioration générale, mais n'a pas d'action sur l'état local, sérum de Jousset, qui ne réussit que dans les formes graves. Les plus actifs seraient encore les sérums de Marmoreck et celui de Vallée dont l’action anaphylactique serait détruite par une double chauffe de 50°, On les emploie de préférence en lavements de

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3, 10, 19 centimètres cubes tous les deux jours après évacuation préalable de lintestin par un lavement d'eau bouillie. Ils agissent surtout dans les formes aiguës, à forte température, donnant une amélioration chez un tiers ou un quart des malades : ces résultats concordent avec ceux obtenus par le docteur Grandgéard dans le service de M. le professeur Frælich.

La tuberculinothérapie ou médication par les tuberculines est un procédé d'immunisation active contre les produits du bacille de Koch. On désigne sous le nom générique de tuberculines, un ensemble de produits constitués par des cultures du bacille de Koch, filtrées après avoir été plus ou moins concentrées à froid, ou à chaud, additionnées ou non d'extrait des

corps bacillaires ; précipitées ou non par des substances diverses. Cette définition indique le nombre considérable des tuberculines : les principales sont celles de Koch, de Denys, de Lorrain, de Jacob, de Beraneck, de Care Splenger, de Calmette, de lInstitut Pasteur, de Klebs, de Maréchal, etc.

Elles s'appliquent principalement aux tuberculoses torpides et apyrétiques. Leur mode d'administration est l'injection intra-dermique ou intra-musculaire : la dose initiale doit être déterminée par un examen attentif du malade et elle varie avec chaque cas particulier : elle est dans la pratique courante de 1/1000° à 1/250° de milligramme. Quand apparaît une réaction suffisante au niveau de la piqüre, habituellement un peu de rougeur, on commence le traitement en injectant tous les douze jours des doses croissantes comme suit : 12;5,;8.10

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20, 50, 80, 100, etc., sans qu’on dépasse jamais 2 000 fois la dose initiale.

Nous avons eu recours plusieurs fois à la tuberculine de Calmette en scarifications comme moyen de diagnostic très intéressant et très sûr, bien que l'on se soit aperçu que les syphilitiques réagissaient eux aussi à la tuberculine. Nous avions aussi eu l’occasion de com: mencer le traitement par la tuberculine, notamment pour une malade du service de M. le professeur Spillmann : malheureusement les circonstances ne nous ont pas permis de continuer cette expérimentation qui demande à être suivie très longtemps.

En résumé, parmi les agents thérapeutiques d’origine spécifique, les diverses tuberculines paraissent constituer la médication la plus active dont nous disposons contre la tuberculose, mais cette médication doit être très prudemment administrée, sévèrement surveillée et réservée aux malades qui ne peuvent être soumis à la médication hygiéno-diététique ou qui n'ont pas été améliorés par cette méthode dont elle n'est qu'un adjuvant.