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agents qui ont pour but de distendre le vagin. D’après Dembo (1), 11 y aurait, dans les culs-de-sac vaginaux et dans la partie supérieure de la paroi antérieure du vagin, de nombreux ganglions nerveux, dont la compression mécanique exercée par le tampon ou le colpeurynter, amènerait soit directement, soit par action réflexe, des contractions totales du muscle utérin.

La ponction des membranes et l'écoulement de tout ou partie du liquide amniotique est suivie presque fatalement de l’expulsion de l’œuf.

Cela était connu très anciennement et servait un but criminel. La ponction sur l’orifice est la plus ancienne méthode, et c’est aussi une des plus sûres. Le liquide amniotique écoulé, les parois utérines s’affaissent et viennent au contact du fœtus qui, par action réflexe, provoque les contractions utérines. Elle présente un sérieux inconvénient, celui de ne pas suivre l’ordre naturel des phénomènes de l’accouchement : l’évacuation des eaux doit être précédée de la dilatation du col, sans quoi l'enfant est pressé sur le col et les contractions utérines peuvent le tuer. Hopkins (2), pour éviter un écoulement trop rapide du liquide amniotique, a proposé de perforer les membranes loin de l’orifice cervical à l’aide d’une sonde.

Meissner a construit dans ce but un trocart spécial permettant de ponctionner au fond de l’utérus, et Villeneuve l’a modifié plus tard, en lui donnant le nom de perce-membranes. La difficulté de ce procédé, où l’on court risque de perforer le placenta, et d’avoir une hémorrhagie redoutable, lui en à fait préférer d’autres plus bénins, la sonde de Krause ou les divers ballons. On y a d'autant moins recours qu'il est très

(1) Dembo, Annales de gynécologie, 1883.

(2) Accoucheur's vade mecum, 4e édition, Londres, 1826.

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défavorable à l'enfant. Et dans la statistique d'Hoffmann, qui porte sur 175 accouchements, 68 enfants moururent pendant le travail. Enfin, dans certains cas, le travail a marché avec lenteur et s’est fait attendre jusqu’à 24 et 48 heures. On ne doit l'employer que dans quelques cas bien déterminés, lorsqu'il peut êtreutile, par exemple, de diminuer rapidement le volume de l'utérus. |

L'idée première de provoquer l’accouchement par la dilata- ‘tion du col appartient à Brunninghausen, qui y eut recours en 1820. Schœæller l’employa plus tard en 1841. Mais c'est surtout Kluge qui en régla et en vulgarisa l'emploi. Il conseille l'emploi de cônes d’éponges préparées que l’on introduit dans le col. Le cône, en se dilatant, ouvre le col, en même temps que le tampon placé dans le vagin excite les contractions utérines.

Cette méthode simple, d’une instrumentation peu compliquée, a cependant contre elle plusieurs défauts. Ces cônes d’éponges répandent, après un certain temps d'application, une odeur fétide qui s'accompagne de symptômes rappelant la pyohémie, et causés par l'absorption de produits fétides. Ces complications sont, il est vrai, plus rares avec l'application rigoureuse des méthodes antiseptiques. Enfin, ces cônes d’éponges, étant donné l’étroitesse du col des primipares, sont très difficiles à appliquer et, chez les multipares, difficiles à maintenir.

Ce procédé a joui d’une grande vogue en Angleterre et en Allemagne. Hoffmann a relevé 70 observations de son emploi. Sur ces 70 cas, il a réussi 56 fois, soit 14 échecs, dont 7 partiels, où, grâce à des manœuvres complémentaires, on obtint le résultat cherché, et 7 échecs absoluments complets.

Le moment d'apparition des contractions a été relevé dans 48 cas. Nous trouvons :

Dans les 24 heures . . . . .. RMS ARE ENT

» “46 Réunens MR Nr dO y»

Au troisième jour. , , ..,... 18,»

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Soit une moyenne de 37 heures. La durée du travail a été de 79 heures. |

Le sort des enfants n’est connu que dans 56 cas. Il y a eu 45 vivants et 11 morts; soit 25 p. 100 de mortalité.

Nous citerons pour mémoire, à côté des cônes d’éponges de Kluge, les tiges de laminaire dont l’emploi n’est pas entré dans la pratique.

On doit à Schnakemberg (1) un instrument très ingénieux qu'il décrivit en 1837 sous le nom de sphéno-siphon. Il a pour but de dilater le col à l'aide de vessies élastiques. Il se compose d’une seringue à laquelle on- adapte une canule de cinq centimètres de long, percée latéralement de deux fenêtres et recouverte d’un sac élastique en peau préparée. Cette canule sert à introduire dans le col et à gonfler progressivement la vessie. Malheureusement l'application très difficile de cet appareil empêche qu'il ne soit pratique.

Rappelons seulement qu’on a construit des instruments pour dilater Cirectement le col. Le dilatateur de Busck, le premier inventé, consiste en une pince à trois branches que l’on écarte. On doit également des dilatateur, à Mende, à Krause et à M. Tarnier, bien que celui-ci ait été construit dans un but différent. Ces agents sont très défectueux et inusités.

Le décollement des membranes est le procédé auquel on a eu

le plus souvent recours. Hamilton, dès 1800, pratiquait le

décollement des membranes, à l’aide du doigt. On a essayé

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(1) Schnakemberg, De partu prematuro artificiali, Marbourg, 1831. 5 M.

LUE: PPT ensuite des injections de liquide à travers le col. On doit à Bordes une observation dans laquelle l'accouchement fut ainsi provoqué. Le liquide dont il s'était servi était une solution de goudron. Le professeur Lehmann (d'Amsterdam), en

1848, introduisait simplement dans l'utérus une sonde de

moyenne grosseur qu'il laissait en place un certain temps. Dans 8 cas où il se servit de ce procédé il compta 8 succès. Krause (de Breslau) a modifié cette méthode et l'a vulgarisée. Elle porte aujourd’hui son nom. Elle consiste a introduire une sonde dans l’orifice du col, en se guidant sur le doigt; on la pousse très légèrement en « la laissant faire son chemin comme un ver; elle passera entre les membranes et l'œuf, là où il y aura le moins de résistance » (Barnes). Ce procédé a joui et jouit encore d’une grande faveur. Mais quoique très pratique, il est loin d’être sans inconvénients. Il expose, en effet, à la rupture précipitée des membranes, et Léopold (1885), sur 48 accouchements, en a observé 11 cas. D’après Traub, la sonde n’agirait qu’en produisant une usure lente des membranes, et ce n'est qu'après l'écoulement d’une certaine quantité de liquide que l’accouchement commencerait. On a noté également des hémorrhagies et des décollements du placenta. Balaudine en 1885 et Tribone en 1886, ont fait observer que l'efficacité du procédé de Krause semblait décroître depuis la pratique de lantiseptie; et ils en ont conclu que la sonde agissait surtout par les microbes qu’elle portait dans l'utérus; les contractions ultérines étaient dues à une légère métrite consécutive. Ces vues n’ont pas encore reçu de confirmation. De nombreuses statistiques ont été publiées sur les résultats fournis par ce mode d'intervention.

Nous les résumons dans le tableau suivant; l’on pourra se convaincre que les résultats sont plus favorables que ceux fournis par les méthodes dont nous avons déjà parlé. Ils sont

LE Nombre S ik Pine DES CAS observés

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