TECHNIQUE DU PROCÉDÉ

Il nous semble utile et intéressant de compléter cette étude sur le procédé du capitonnage musculaire et de la suture en bourse en indiquant quelques points particuliers de sa technique, qui, pour n'être que des détails d'exécution, n’en sont pas moins assez importants à notre avis.

Nous avons étudié plus haut assez longuement la question de pratiquer la suture en bourse avant le capitonnage; nous n’y reviendrons pas, d'autant que ce n’est pas là à proprement parler un détail opératoire, mais bien le principe même du procédé. |

Une première question qui doit attirer l'attention, et sur laquelle les auteurs ont d’ailleurs assez généralement insisté, c’est l’état de narcose du sujet. Il est, en effet, de toute nécessité d’endormir le malade, non seulement pour éteindre en lui toute sensibilité — la cocaïne suffirait à la rigueur — mais surtout pour le mettre dans l'impossibilité absolue de remuer, de se défendre même d’une façon réflexe. Il est ici de toute nécessité, encore plus que dans l’opération de la cataracte, que le patient ne fasse aucun mouvement, le vitré a suffisamment de tendance à s'échapper, et la plus légère contraction des masséters ou des orbiculaires créerait une augmentation de pression qui pourrait être fatale à la suture conjonctivale, et en tout cas aboutirait le plus souvent à l’expulsion d’une partie du vitré, avant qu'on ait eu le temps de la serrer. Nous verrons en effet dans nos observations, que c’est à cette cause que nous devons rapporter l'issue légère du vitré que nous

er: Vus

avons vue se produire une ou deux fois. Quant à la technique générale, nous la connaissons déjà; la voici en quelques mots :

1° L’œil étant lavé, et le blépharostat mis en place, disséquer la conjonctive tout autour du limbe.

90 Charger le tendon du muscle droit interne sur le crochet à strabisme ; passer au travers de ce tendon un fil de soie n°0, le nouer autour du tendon et sectionner ce dernier entre la ligature et la sclérotique, de façon que le muscle puisse être attiré au dehors en tirant sur le fil (fig. 1 et 2).

Agir de même pour les trois autres museles droits, en ayant soin d'employer pour les muscles opposés des fils de même nature, afin de pouvoir repérer sûremént et suturer ensemble les tendons des muscles antagonistes; pour ce, on peut employer pour chaque paire des fils soit de couleurs, soit plutôt de longueurs différentes, ce qui simplifie d'autant le matériel.

3° Passer un fil de soie n° 1 tout autour de la ligne de section de la conjonctive, comme dans le procédé de suture en. bourse de de Wecker, en faisant attention à ce que les fils des tendons soient à l’intérieur du fil circulaire; on peut encore employer avec avantage la suture en blague à tabac de M. le Prof. Badal.

4 Amputer l'hémisphère antérieur — et le plus loin possible, — tandis qu’un aide serre rapidement le ou les fils circulaires pour s'opposer à l’issue du vitré (fig. 8 et 4).

9° Les fils des tendons sont pris au milieu de la suture en bourse; tirer dessus légèrement pour ne pas qu’ils cèdent, de façon que les quatre muscles droits viennent se réunir en avant du moignon; lier ensemble les fils des muscles antagonistes (c’est-à-dire les fils de même longueur) (fig. 5).

6° Serrer à bloc le fil circulaire. L'opération est alors terminée (fig. 6) et l’on peut enlever le blépharostat.

Un point auquel nous avons déjà fait allusion à plusieurs reprises consiste, l'opération terminée, à remplacer la suture en bourse par une autre suture, plus solide et qui ne donnera pas de godet au pôle antérieur du moignon. La suture linéaire transversale à points séparés nous paraît être la meilleure à ce point de vue. Il reste toujours loisible à l’opérateur de procé-

Pre. re La conjonclive est détachée ; l’un des muscles droits est attaché par un fil de soie.

Les quatre muscies droits sont détachés à leur insertion scléroticale; un fil circulaire est passé dans la conjonctive pour la suture en bourse,

Fire, 3.

Les fils nécessaires à l’opération sont en place; l'opérateur va pratiquer Vampulalion de la partie malade.

Fr. he

L’amputation est faite; l’aide a serré la suture en bourse.

À ÿ t ExG5.

En tirant sur les quatre fils des muscles, l’opéraleur fait glisser ceux-ci

sous la conjonctive, et en suture deux à deux les extrémités.

Pre: 0:

Coupe demi-schématique destinée à représenter l’état du moignon, quand l’opéralion est terminée.

DENT Ps

der à cette substitution, s’il le juge à propos et suivant ses convenances personnelles.

Pour éviter la perte du vitré qui pourrait se produire alors que la plaie n’est plus recouverte que par les muscles, et que la conjonctive tiraillée par les pinces et l'aiguille transmet à l’œil une certaine pression, il est préférable de pratiquer d'avance ces points séparés, soit avant de défaire la suture en bourse, soit même avant de pratiquer cette dernière, au commencement de l'opération; de la sorte, on peut serrer les fils tout de suite, et aucune complication n’est à craindre.

Enfin, sans vouloir insister sur le pansement et les soins post-opératoires, rappelons qu’un repos prolongé de l’œil est nécessaire. Ce repos doit s'étendre à l’œil sain, pour éviter l’ophtalmie sympathique signalée à cette occasion par Knapp, Chevallereau et d’autres, particulièrement après certains cas de glaucome (de Wecker). Warton Jones, en effet, a remarqué qu’en plus de lopération, il faut tenir compte de la fatigue imposée à l'œil sain, fatigue causée par une suppléance trop brusque alors qu’elle ne doit s'établir que progressivement, et qui peut être une circonstance plus désastreuse que l’excitation immédiate qui résulte de l’opération elle-même. De même, il est bon d'attendre un mois à six semaines pour le choix d’un œil artificiel, plus par conséquent que pour l’énucléation, à cause du moignon qui devra servir de support à la pièce.