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sien en ce qui concerne le capitonnage musculaire, le Prof. agrégé Lagrange en rectifia la technique, faisant ressortir avec justesse la défectuosité de cette manière d’opérer, qui enlève à la méthode ses principaux avantages.

Une des critiques adressées, en effet, au capitonnage musculaire était de compliquer inutilement une opération déjà si délicate en la rendant plus difficile et plus longue, alors que l'essentiel est justement d’aller vite, afin de perdre le moins possible de vitré. Et dans le cas présent, cette objection est en effet fondée. Quelque promptitude qu’aient les aides à mettre en contact et à suturer ensemble l’extrémité des muscles droits, c’est là un temps qui nécessite une certaine durée. Toute précipitation serait d’ailleurs intempestive et doit être exclue, car ce temps est capital et demande à être fait de manière sûre et correcte, sous peine de voir le capitonnage musculaire, imparfaitement conduit, céder et devenir inutile, tout en compliquant par la suite l'opération.

Et pourtant, il est impossible de s’opposer entièrement à l'issue du vitré pendant cette partie de l'opération. Si l’on compare en effet la largeur des tendons scléroticaux des muscles droits avec le diamètre de la plaie opératoire que l’on doit faire — et qui, nous le verrons plus loin, doit être relativement considérable, sous peine de restreindre singulièrement le sens et la portée de l’amputation — il est facile de voir que cette plaie n’est pas complètement recouverte par les muscles suturés au-devant d’elle. Il reste, entre sa circonférence et les angles de réunion des bords de ces muscles, des espaces par lesquels le corps vitré, encore comprimé par cette suture même, peut s'échapper à loisir. Et cela est d’autant plus vrai qu'il faut souvent, dans ces yeux malades depuis un certain temps déjà, compter avec un certain degré d’atrophie des muscles, ce qui en diminue encore le volume.

La suture conjonctivale en bourse pratiquée alors en second lieu a donc perdu son principal avantage, qui est de s'opposer à d’issue du vitré aussitôt la section faite; elle n’a plus d’indication spéciale de préférence à une section conjonctivale quelconque, et son véritable rôle est ainsi méconnu.

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Au contraire, aucun de ces inconvénients ne persiste, si, rendant à la suture en bourse et au capitonnage leur vraie signification, on procède comme le fait le Prof. agrégé Lagrange. Sans entrer dans des détails de technique que nous étudierons plus loin, nous allons seulement indiquer le principe de sa méthode et en faire ressortir les avantages.

Les deux premiers temps de l'opération sont les mêmes que plus haut; mais, ici, le troisième et le quatrième sont intervertis. Aussitôt la tumeur sectionnée, on serre la suture en bourse, tout comme le faisait de Wecker, et de la sorte l’occlusion est rapide, complète, hermétique. Seuls ressortent par l’orifice médian, réduit pour ainsi dire à l’état virtuel, les fils que l’on a eu soin d’attirer au dehors, et qui commandent les muscles sectionnés. Et c’est alors qu’en tirant sur ces fils, on peut amener en contact l’extrémité des muscles, puis les suturer, sous la conjonctive qui s’oppose toujours comme une barrière infranchissable. Dès lors, cette opération peut se faire tout à loisir, et, sans avoir recours à d’autres aides, l'opérateur peut pratiquer ses sutures successivement, avec tout le soin désirable, en s’attardant à son aise à des coquetteries opératoires, sans être poursuivi par l’idée obsédante de voir s’échapper le vitré, idée qui sans cela force à une précipitation toujours funeste, et ici totalement inutile.

Et c’est de cette manière que la suture en bourse reste réellement le merveilleux temps opératoire qu’elle est; elle donne alors son rendement idéal, si l’on peut s’exprimer ainsi, car on utilise de la sorte tous ses avantages immédiats, tout en étant à même d'éviter ses inconvénients secondaires en la remplaçant ensuite par une autre qui sera plus parfaite au point de vue prothétique. Nous le répétons, la suture en bourse possède avant tout un rôle opératoire, qu’il faut se garder de lui enlever, et que le procédé en blague à tabac du professeur Badal lui permet d'accomplir ici tout particulièrement d’une façon absolument parfaite.

Il nous est maintenant facile de comprendre et d'expliquer les résultats avantageux que nous permettra d'obtenir le procédé exécuté ainsi que nous venons de le dire,

00 de Dans un premier ordre d’idées, nous pouvons envisager les . qualités que présente le moignon obtenu ainsi renforcé de son capitonnage et ayant gardé tout son vitré. Elles peuvent se résumer à trois : il est solide, volumineux et mobile.

Solide d’abord, car la doublure conjonctivale, insuffisante à elle seule, comme nous l’avons établi plus haut, est ici soutenue efficacement par le capitonnage musculaire. Celui-ci supporte la grosse part de la pression générale du contenu intra-oculaire, et dès lors la conjonctive, soulagée de cette poussée qui tendait à la faire céder, est à même de s’opposer à l’issue du vitré à travers les interstices signalés plus haut; les adhérences qui ne tardent pas à s'établir achèvent de former une barrière organisée et solide.

De ce fait déjà, le moignon est plus volumineux que celui qu’on obtient généralement, puisque la perte de substance se limite à la partie qu’il était nécessaire d’enlever. Mais, de plus, la masse musculaire ramenée au-devant de Pœil forme un supplément de tissu qui n’est pas à dédaigner, surtout dans les cas d’amputation étendue. Remarquons, d’ailleurs, qu'il ne faut pas chercher à obtenir un moignon par trop volumineux, qui serait à l’étroit dans la cavité orbitaire, surtout une fois coiffé de sa pièce prothétique ; un tel moignon ne pourrait jouir de la mobilité qu’on lui aurait donnée, et surtout serait susceptible, par la compression dont il serait l’objet, de s’irriter et d’être par la suite le siège de graves désordres.

«Il convient,» dit le D' Lagrange à propos de sa greffe oculaire, «qu'avec une très légère traction les muscles puissent être ramenés au-devant de l’œil et que la suture conjonctivale soit faite très facilement, sans tiraillement, sans amincissement de la muqueuse, qui a besoin de conserver sa vascularisation facile et régulière pour nourrir l’œil enfoui au-dessous d’elle et des muscles droits.»

Quant à la mobilité, elle est elle-même accrue du fait de cette augmentation de volume, et du fait que l’on a, pour ainsi dire, changé le point d’insertion du muscle sur le globe oculaire.

Lorsqu’en effet, sous l’action d’un muscle, l’œil passe d’une position à une autre, ce qu’on pourrait appeler l’effet utile de

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ce muscle est en raison de la longueur de l'arc suivant lequel il s’applique contre la sclérotique; quand il ne touche plus celle-ci que par son point d'insertion, toute nouvelle contraction de sa part n’aurait plus pour effet que d’attirer en arrière le globe oculaire, retenu alors par les ligaments d'arrêt. Or, la longueur de cet arc est d'autant moindre que diminue davantage le volume du moignon; mais en reportant en quelque sorte l'insertion scléroticale du muscle, au pôle antérieur, cette diminution de sa surface d’enroulement est compensée et au delà. Le moignon ne perd ainsi presque pas de sa mobilité, et le champ du regard obtenu après l’application de la pièce artificielle n’est que de fort peu inférieur au champ normal, comme on peut le voir dans quelques observations que nous rapportons plus loin.

Si l’on ajoute que la partie orbitaire de la face, ainsi bien remplie, ne présente plus cet aplatissement dû à l’arrêt de développement que l’on voit après l’énucléation ou les opérations qui ne donnent qu’un moignon insuffisant, on voit combien ce procédé améliore la prothèse et la rend parfaite, donnant absolument l'illusion d’un œil normal,

Et ce ne sont pas là les seuls avantages du procédé. Dans un autre ordre d'idées, il permet de donner à l’amputation du segment antérieur sa plus large signification, et d’en augmenter les indications, en restreignant d’autant les cas d’énucléation.

Remarquons en effet qu’une tendance générale a élé de limiter autant qu'on le peut l’excision des tissus, de se rapprocher le plus possible des limites des parties malades; et cette idée se comprend si l’on remarque que plus la section porte en arrière, plus elle fait une plaie opératoire considérable, élargissant ainsi la porte de sortie du vitré, et diminuant encore le volume du moignon. Le capitonnage fait disparaître ces deux inconvénients et il doit être de règle que l’incision porte en arrière du ciliaire : il y a en effet de grands inconvénients à laisser dans le moignon une région ciliaire malade, douteuse même; et il faut bien reconnaitre que la plupart du temps elle est plus ou moins atteinte, et que les

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désordres dont la cornée a été le siège retentissent toujours sur elle. Quelque saine qu’elle paraisse, qu’elle puisse être même, la région ciliaire est toujours une cause de fatigue et d’irritation, non seuiement pour l’œil opéré, mais encore pour son congénère, et c’est là un rôle qui a été bien mis en évidence par Gayet dans son étude sur le pouvoir oculaire sympathique.

De là résulte encore que, puisque l’on peut faire l’amputation plus large, plus radicale, on peut la pratiquer un plus grand nombre de fois, dans bien des cas où les anciennes méthodes eussent été insuffisantes ou dangereuses. Trop souvent encore, il est vrai, l’énucléation sera préférable à l’amputation, sera seule possible même; mais n’est-ce pas déjà par lui-même un beau résultat que celui d'arriver à en restreindre encore les indications, alors que l’on semblait avoir demandé tout ce qu’elles pouvaient donner aux opérations conservatrices? |