CHAPITRE VIII

SOINS CONSÉCUTIFS A l'opÉRATION.

Soins consécutifs. — Votre opération est terminée, la canule est en place, entourée de la cravate de mousseline, l'enfant respire librement. Rappelez (i) que tout n'est pas fini, que les chances restent douteuses, qu'il vous faut au moins trois fois vingt-quatre heures accomplies pour promettre

(1) De Saint-Germain, loc. cit.

quelque chose. La conduite à tenir auprès du petit opéré est la suivante :

1° Faire que la canule interne ne s'engoue pas ;

2° Obvier, autant que possible, aux accès de suffocation qui pourront survenir.

Pour atteindre ces deux buts, il est nécessaire d'enlever toutes les deux heures la canule interne, de l'écouvillonner avec soin, soit avec une plume d'oie, soit avec une petite brosse spéciale.

M. Roger conseille de provoquer de temps à autre une toux expulsive, en instillant de temps en temps quelques gouttes d'eau de chaux dans la trachée.

C'est un précepte capital que le cou soit constamment entouré d'une cravate, de telle sorte que le malade expire dans ce tissu épais et inspire de l'air imprégné de la vapeur d'eau chaude que vient de fournir l'expiration. On évite ainsi le dessèchement de la cavité de la canule et celui de la trachée ; on évite l'irritation de la membrane muqueuse et la formation de croûtes coriaces analogues à celles qui se forment dans les fosses nasales des individus atteints de coryza, croûtes qui, se détachant par tubes complets ou par fragments de tubes, causent des accès de suffocation terribles.

Cette méthode d'entourer le cou d'une cravate avait été indiquée par les anciens. Toutefois le but qu'ils se proposaient d'atteindre était d'empêcher l'entrée dans la canule des poussières qui pouvaient voltiger dans l'air. Gomme le faisait observer G. Martins, c'était là une crainte chimérique. Mais, indépendamment de cette précaution inutile au point de vue où ils se plaçaient, les anciens recommandaient aussi de tenir chaude l'atmosphère de la chambre du malade; car l'air froid, disaient-ils, pouvait être nuisible, tandis que- celai qui arrive aux poumons parles voies ordinaires de la respiration se réchauffe dans son passage à travers la bouche et les ca-

vités nasales. Garengeot recommandait de placer du coton au devant de la canule pour modifier l'air qui entre dans la trachée, ou mieux encore de mettre sur l'orifice de cette canule, soit un plumasseau de charpie fort léger, soit un linge dont le tissu fût un peu lâche. Martin avait imaginé de recourir à l'emploi des canules à orifice extérieur garni d'un opercule mobile. Dans le même but, Nélaton et Gerdy ont eu recours à l'application d'une lame d'éponge fine placée sur la plaie. De notre temps, on a proposé de dégager dans les appartements de la vapeur d'eau ; mais on comprend que ce moyen ne saurait suppléer au moyen plus simple et plus commode de la cravate (1).

. On ne cautérise plus aujourd'hui les bords de la plaie. C'est une pratique complètement abandonnée.

Un fait remarquable, c'est qu'une fois la trachéotomie pratiquée, on n'a plus à se préoccuper des manifestations diphthériques pharyngiennes ou laryngées qui, auparavant, demandaient à être si vigoureusement combattues ; elles guérissent d'elles-mêmes.

Combien de fois, même après l'opération la mieux exécutée, ne voit-on pas la respiration se faire d'un manière incomplète, entravée qu'elle est, soit par la persistance opiniâtre de pseudo-membranes encore contenues dans la trachée ou dans les bronches, soit par du sang coagulé qui a pénétré dans le conduit pendant l'opération. Il y a deux manières d'expulser ces'produits : titiller l'éperon bronchique avec une baleine terminée par une éponge, ou l'inspiration trachéale directe (2).

L'accès de suffocation peut encore tenir à une fausse membrane située à l'extrémité de la canule, à moitié détachée, faisant soupape et empêchant l'accès de l'air. Sollicitez, dans

(1) Trousseau, Cliniques.

(2) Chauriaignao. 7Vr/î(e de.t opérations chintrriîccdcs, 18fi2.

ces cas, un effort de toux plus violent par la titillation directe de la trachée ; si vous n'avez rien obtenu, alleîî chercher dans la trachée, avec la pince à fausses membranes, l'obstacle en question.

Fig. 10. — Pince ordinaire à fausses membranes.

Fig. 11.— Pince de iMathieu.

Vingt-quatre heures se sont écoulées, et ce ne sont pas les plus pénibles ; en effet, même dans les plus mauvais cas, on observe ordinairement, pendant la journée qui suit l'opération, une rémission notable. Vous devez retirer complètement la double canule et laisser, si faire se peut, le malade livré à lui- môme pendant quelques minutes. Cette pratique a le double avantage de faire reposer quelque peu la plaie et de

faciliter l'expulsion de fausses membranes ou de grosses mucosités dès qu'on aura replacé la canule.

Recommandation capitale : ayez toujours à votre portée une canule garnie de même calibre et un dilatateur. N'oubliez pas non plus de replacer autant que possible pour ce premier retrait de canule, l'enfant dans la situation où il était pour l'opération. (1)

Il est rare qu'on puisse définitivement enlever la canule avant le sixième jour; il est rare qu'on doive la laisser au delà de dix jours; à la fin delà première semaine, on l'enlèvera donc, en ayant soin de ne pas effrayer et de ne pas faire pleurer l'enfant. Les pauvres petits opérés se sont si bien accoutumés à respirer par une voie artificielle, que lorsqu'on ferme cette voie pour faciliter le passage de l'air à travers le larynx, ils sont pris d'un accès d'épouvante qui s'exprime par de l'agitation, des cris, et provoque l'accélération des mouvements respiratoires. Le larynx est encore un peu obstrué, soit par des fausses membranes peu adhérentes, soit par du mucus, soit par le fait d'une légère tuméfaction de la membrane ; de plus les muscles laryngés ont perdu peut-être l'habitude de se contracter harmoniquement pour les besoins de la respiration ; il en résulte une gêne souvent fort grande. Cette gêne se dissipe assez bien, dans le plus grand nombre des cas, si l'on parvient à tranquilliser le petit malade, et c'est là un rôle qui appartient plutôt à la mère qu'au médecin, (2).

Réintroduisez la canule si la respiration se fait mal ; pour peu que vous ayi.'z des difficultés, n'hésitez pas à introduire aussitôt votre dilatateur et votre canule ensuite.

Surveillez la cicatrisation de la plaie, n'employez ni taffetas, ni diachylon, et ne cherchez pas à obtenir une cicatrisation

(1) De Saint-Germain, loc. cit.

(2) Trousseau, loc. cit.

trop rapide ; cela est au moins inutile et parfois nuisible. Bornez-vous à réprimer de temps à autre avec le nitrate d'argent les bourgeons trop exubérants, et vous serez frappé de la rapidité avec laquelle marche ce travail de réparation.

Difficulté de retirer définitivement la canule. Il est des cas dans lesquels le larynx restera complètement fermé pendant quinze, vingt, quarante jours et plus encore. Les causes en sont: l'influence nerveuse, l'imagination du malade, les bourgeons charnus développés au niveau de la plaie trachéale et nécessitant une compression constante à l'aide d'un corps étranger. Les muscles du larynx se déshabituant de leurs fonctions, les malades se trouvent à peu près dans la position d'un sujet qui aurait une paralysie des deux cordes vocales, et par conséquent ils étouffent. Ce qui donne un certain poids à cette explication, c'est que cet état se produit d'autant plus fréquemment que l'obstruction du larynx par les fausses membranes a été plus longue.

Une autre cause est la paralysie diphthéritique du larynx. M. Potain (1) dit avoir guéri après une seule faradisation un enfant chez lequel il avait été impossible de retirer auparavant la canule sans imminence d'asphyxie. — Nous avons vu plusieurs fois la même pratique suivie du même succès. —

Enfin il résulte d'une observation du professeur agrégé Bœckel, que la trachéotomie peut être quelquefois suivie d'une bronchite à forme spasmodique, ressemblant à la coqueluche, et qui amène des accès de suffocation menaçants quand on cherche à fermer la plaie trachéale (2). Nous avons vu un cas à peu près analogue.

Dans ces cas il faut attendre, mettre son malade en bon air, boucher de temps en temps , à son inSu, pendant le sommeil, l'orifice antérieur de la canule, pour essayer si la per-

(1) Gazette des Hôpitaux, 2 juillet 1867,

(2) Bœckel, Tlièse de Strasbourg, loc. cit.

méabilité laryngée est rétablie. Il ne faut pas diminuer progressivement le volume et par conséquent la prise d'air des canules, car les malades peuvent ainsi s'étioler par une asphyxie lente ; puis il faut agrandir la plaie avec un bistouri boutonné si vous voulez mettre une canule plus grosse.

Les canules avec un orifice sur leur convexité, sont sans utilité; inventées dans le but d'essayer la perméabilité de la glotte, en général elles ne donnent pas de bons résultats, peut-être parce qu'il se produit dans ces circonstances un double courant d'air, dont le conflit est un excitant pour la muqueuse aérienne et une cause de trouble et d'erreur pour les muscles de la glotte.

Dans ces cas, la canule à soupape de M. Broca, dont nous avons parlé, nous semble appelée à rendre des services. Enfin, il y a des cas rares où il est à jamais impossible de retirer la canule.

Accidents et complications immédiats.

Parmi les accidents et les complications de la trachéotomie, les uns sont locaux, les autres se montrent à distance ; les uns sont primitifs, immédiats, les autres apparaissent consécutivement.

a. Hémorrhagie. — Elle peut être produite par l'ouverture des veines superficielles; on l'évite en faisant d'abord lentement la première incision, en écartant avec les crochets mousses celles qui se présentent et surtout en cessant de se servir du bistouri dès qu'on sera arrivé au point où elles se rencontrent. On se trouvera très-bien de les écarter avec une sonde cannelée mousse. Lorsqu'on arrivera plus profondément, il faudra introduire le doigt qui permettra d'écarter le tissu cellulaire qui est au devant de la trachée (1) .

(1) Guersaut, loc. cit.

L'hémorrhagie artérielle est quelquefois la suite d'une mauvaise manœuvre ; le plus souvent elle est due à la lésion d'une artère anormale.

L'hémorrhagie en général est d'autant plus grave qu'on s'étendra plus bas. La laryngotomie y expose moins que la trachéotomie.

Si l'on a ouvert quelques vaisseaux artériels dont le sang jaillit par saccades, il faut les lier ; pour les veines, la ligature n'est pas nécessaire, mais on doit se hâter d'ouvrir la trachée, et le sang veineux cesse de couler.

Un autre accident de Thémorrhagie consiste dans la pénétration du sang dans la trachée. L'asphyxie peut en être la conséquence. Il faut alors introduire dans la trachée une sonde de gomme élastique et aspirer le sang avec la bouche ou mieux avec une seringue appliquée à l'extrémité de la sonde.

On peut encore, dans ces cas, imiter la conduite de Roux ou de Virgili, chirurgien de Cadix, qui prolongea l'incision déjà pratiquée jusqu'au sixième anneau, fit incliner la tête du malade en bas et livra ainsi passage au sang épanché.

La mort subite par pénétration du sang dans les bronches est très-rare, surtout si l'on opère rapidement, car il est d'observation que l'hémorrhagie cesse dès que la canule est en place. La succion, dans ce cas, n'est d'aucun effet utile; il vaut mieux titiller la surface interne de la trachée à l'aide d'une barbe de plume. Cet attouchement détermine, en effet, une toux expultrice qui ne tarde pas à chasser le sang épanché. Si l'hémorrhagie continue après que la respiration s'est établie, on place sous le pavillon de la canule une ou plusieurs rondelles d'amadou.

h. Asiohyxie. — J'ai vu plusieurs fois, dit Trousseau, l'asphyxie arriver et la respiration cesser pendant l'opération ; le malade était dans un état de mort apparente. Je terminais

le plus vite possible la trachéotomie, j'introduisais la canule; puis, faisant placer le malade de côté s'il s'écoulait du sang dans la trachée, et sur le dos dans le cas contraire, je faisais sur le ventre et sur la poitrine des pressions alternatives qui chassaient l'air de la poitrine et l'y appelaient de nouveau ; tous mes malades sont revenus à la vie.

L'asphyxie peut être déterminée par la position du sujet, par l'immobilisation de la trachée, ou bien encore par l'entrée du sang dans le tube aérien lorsque le malade n'a pas assez de force pour l'expulser par des secousses de toux.

c La syncope est un accident beaucoup plus commun. Elle se manifeste ordinairement après l'opération, au moment, où la respiration devenant libre, la congestion cérébrale cesse subitement; je l'ai vue durer une fois près d'une heure, dit Trousseau ; jamais elle n'a été mortelle. Le seul remède héroïque est l'arrivée rapide et abondante d'air dans les poumons, où il arrive assez souvent que, malgré l'ouverture de la trachée, la respiration ne s'établit pas. Faites alors des mouvements de respiration artificielle ; excitez la peau parla flagellation du thorax et du visage au moyen de compresses mouillées, et la trachée avec les barbes d'une grosse plume. La mort apparente est plus souvent due à l'asphyxie qu'à la syncope. (Jules Simon.)

d. Obstruction de la trachée par des fausses membranes ou des caillots. Agir dans ces cas comme pour l'asphyxie et la syncope.

Exciter le retour des mouvements respiratoires par tous les moyens possibles.

e. Béaction. Elle s'établit peu de temps après l'opération ; elle est généralement peu intense ; elle l'est d'autant plus qu'on a difleré davantage l'opération ; elle peut devenir mortelle chez les enfants très-affaiblis. C'est elle qui tucî quel-

quefois en 24 heures (face rouge, corps couvert de sueurs, pulsations nombreuses, quelques courtes convulsions) (I).

/. Emphysème. Il est le plus souvent consécutif; en général peu fréquent, il est dû d'ordinaire à des fautes opératoires : le plus ordinairement au décollement de la trachée à la suite de tentatives infructueuses pour introduire la canule, à des incisions vicieuses de la trachée (latérale, double, trop longue).

g. Pénétration de Vair dans les veines. Il n'y en a que trois cas dans la science : l'un appartient à Robert, l'autre à Heyfelder d'Erlangen et le troisième à Béraud. La mort a été la conséquence de ce funeste accident : il est survenu chez des malades dont les veines avaient les parois épaissies et étaient pathologiquement dilatées par la présence de tumeurs anciennes du cou. (S. Duplay.)

Les ulcérations de la trachée, après la trachéotomie, ont été signalées pour la première iois et étudiées par M. Roger (2). Il résulte de ses recherches que le conduit trachéal s'ulcère fréquemment au contact de la canule, et que la lésion ainsi produite varie en profondeur, depuis la simple érosion jusqu'à la perforation complète de la paroi. M. Roger a constaté le plus souvent l'ulcération sur la paroi antérieure de la trachée, auquel cas elle était déterminée par le frottement du bord inférieur de la canule, et assez rarement sur la paroi postérieure (elle résultait alors du contact de la courbure de cet instrument). Elles ont l'étendue d'une pièce de cinquante centimes environ. Elles sont évidemment le résultat d'un frottement trop énergique. Un mauvais état général, l'intoxi-

(1) Axenfeld, Thèse de Paris, 1853. Des principaux accidents que Von observe après la trachéotomie chezles enfants atteints du croup.

(2) H. Roger. Des ulcérations de la trachée -artère produites par le séjour de la canule après la trachéotomie, dans Archives générales de médecine, 1859.

cation diphthéritique, des inflammations des voies respiratoires favorisent leur apparition. Leur diagnostic est difficile ; mais on peut souvent les reconnaître aux signes suivants : tuméfaction érythémateuse du cou et des parties molles, aspect gangréneux de la plaie, crachats fétides, expectoration sanguinolente, aspect noirâtre du col de la canule, et douleur fixe au niveau de la région cervicale antérieure.

Pour obvier à cet inconvénient, M. Roger a proposé d'abord d'adopter la courbure dont nous avons parlé et ensuite de rendre le corps de la canule mobile sur son pavillon , de telle sorte que, dans tous les mouvements de la trachée, le corps de la canule se meut avec ce conduit, sans frotter sur la paroi au contact de laquelle il se trouve, et frotte au contraire sur le pavillon auquel il est articulé lâchement. Ainsi le pavillon de la canule est solidement fixé au cou, et le corps de l'instrument qui se trouve en rapport avec la plaie et l'intérieur du conduit aérien se meut sur le pavillon.

Depuis le travail de M. Roger, on ne se sert plus, à l'hôpital des Enfants, que de canules mobiles, et les ulcérations sont, depuis lors aussi, devenues et plus rares et moindres quand elles se forment.

« Il est un accident assez grave que j'ai signalé depuis longtemps à l'attention des praticiens, et sur lequel M. Archambault a plus spécialement insisté; je veux parler de la difficulté d'avaler. Cette difficulté consiste dans le passage des boissons cà travers la glotte; il en résulte une toux violente, convulsive, chaque fois que l'enfant essaie de boire, et les liquides qui pénètrent dans la trachée et les bronches jaillissent en abondance par l'ouverture de la canule. Le meilleur moyen d'y remédier est d'interdire les aliments liquides. Je donne aux enfants de la soupe très-épaisse, du vermicelle au lait ou au bouillon, des œufs durs, etc., et j'interdis toute

boisson. Que si la soif est trop ardente, je donne de l'eau pure, froide, et j'ai soin de la donner longtemps après le repas ou immédiatement avant, afm d'éviter les vomissements. Cet accident n'arrive guère que le troisième ou le quatrième jour après l'opération; il dure rarement plus tard que le dixième jour; toutefois je l'ai vu persister beaucoup plus longtemps.

Il semblerait que la voie du larynx, qui est si bien ouverte pour recevoir les boissons et les aliments liquides, devrait l'être suffisamment aussi pour permettre le passage de l'air nécessaire aux besoins de la respiration ; il n'en est pas ainsi. En relevant la canule, on s'aperçoit que l'ouverture du larynx est encore insuffisante.

Il est assez difficile de se rendre compte de la cause de cet accident. M. Archambault croit que l'enfant qui a respiré par une canule pendant quelques jours perd l'habitude de faire mouvoir harmoniquement les muscles qui servent à l'occlusion du larynx, et ceux qui poussent le bol alimentaire dans l'oesophage; il dit s'être bien trouvé d'une pratique assez ingénieuse qui consiste à fermer momentanément la canule avec le doigt au moment où l'on fait avaler quelque chose ; ainsi, l'enfant est obligé de faire œuvre de son larynx, et l'harmonie normale se rétablit. Ce petit stratagème réussit en effet assez bien dans quelques cas, mais le plus souvent il échoue complètement ; et ce que j'ai dit plus haut en fait assez comprendre la raison, puisque, lors même que, la canule étant enlevée, la plaie est complètement fermée, la difficulté de la déglutition continue, quoique la respiration laryngée soit parfaitement libre et régulière ; cela dépend probablement alors de ce que les muscles de ces parties ont été affectés de paralysie diphthéritique (!)•

(1) Trousseau /oc, cit.

Statistique des opérations de trachéotomie faites par M. de Saint-Germain de 1873 à 1876.

Depuis 1873, M. de Saint-Germain a pratiqué 73 trachéotomies, tant en ville qu'à l'hôpital. Sur ces 7S cas, il compte 23 guérisons et 52 morts, ce qui fait un peu moins de 1 sur 3. Voici, du reste, le détail par années, les cas de ville séparés de ceux de l'hôpital.

Année 1873, 10 opérations

Année 1874, 21 opérations

Année 1875, 18 opérations

Année 1876, 26 opérations

4 guéris.

2 morts.

4 morts.

5 guéris.

7 morts.

6 en ville 4 à l'hôpital

12 en ville

7 en ville H à l'hôpital 15 en ville 11 à l'hôpital

2 guéris.

5 morts.

3 guéris.

8 morts.

3 guéris.

12 morts.

4 guéris.

7 morts.

On voit, par ce tableau, que les deux premières années les guérisons sont bien plus nombreuses en ville ; c'est le contraire pour 1876. Constatons le fait, sans y attacher trop d'importance, car plus d'un élément nous fait défaut pour juger sainement sur de simples chiffres.

Statistique des opérations de trachéotomie pratiquées à la salle Saint-Jean (service de M. le Labric) pendant Vannée 1876 .

Au 18 novembre, SO trachéotomies ont été faites, sur lesquelles on compte 40 morts, 9 guérisons et un malade encore dans la salle.

Voici le tableau mensuel des opérations :

Janvier, 8 trachéotomies | 8 morts.

Mars, 4 » | 4 morts .

Avril, 8 » jlguérison.

' f 7 morts.

Mai, 4 » I 4 morts.

Juin, 2 » I 2 morts.

JuiUet, 4 » jlguérison.

( 3 morts,

Août, 3 » jlguérison.

/ 2 morts.

Septembre 1 » | 1 mort.

Octobre, 8 » ^ 4 guérisons.

( 4 morts.

Novembre 5 » ^^^^ ^^^^^^ '^'"^^ guérison.

( 4 morts.

La proportion des résultats heureux est de 1 sur 5.

Nous avons pratiqué nous-même vingt-cinq Tois la trachéotomie ; six fois l'opération a été suivie de guérison ; nous comptons 19 insuccès. La proportion est un peu moins de 1 sur 4.

Etudions ces vingt- cinq cas au point de vue du manuel opératoire et des accidents qui sont survenus. 20 fois nous avons essayé le procédé en un temps ; nous l'avons complètement réussi dans 12 cas ; les 8 autres fois nous avons été obligé, soit de donner un second coup de bistouri pour arriver jusqu'à la trachée et l'ouvrir (dans 5 cas), soit d'agrandir avec le bistouri boutonné la plaie trop étroite de la première incision (3 cas); mais nous n'avons jamais été embarrassé pour terminer l'opération.

Dans les cinq autres opérations, nous avons suivi le procédé recommandé par M. Boardillat ; nous avons ouvert la trachée sur notre doigt au second coup de bistouri ; pas d'hémorrhagie dans ces 5 cas.

M. de Saint-Germain a pratiqué H fois la trachéotomie cette année ù l'hôpital. Relevons les principaux accidents im-

médiats et consécutifs qui sont survenus dans ces 36 opérations (H faites par M. de Saint-Germain, 25 par nous).

Hémorrhagie. — Deux fois elle a été mortelle; quatre fois hémorrhagie légère par la canule ; trois fois, hémorrhagie assez forte, arrêtée par l'introduction de la canule ; gangrène de la plaie dans 2 cas, diphtérie de la plaie dans 3 cas.

Observation I (due à l'obligeance de mon collègue et ami Parinaud). Angine couenneuse, croup, trachéotomie, mort le troisième jour.

Eugénie D..., 7 ans 1/2, entrée le 13 février 1876, salle Sainte- Catherine, lit n° 26. Angine couenneuse depuis le 10 du mois, pour laquelle on l'a fait vomir ; vois éteinte et toux croupale depuis la veille ; géne extrême de la respiration. On l'amène à l'hôpital presque insensible, sans accès de suifocation antérieur. La géne respiratoire augmente dans la journée. Je suis appelé et je pratique la trachéotomie ; je pénètre dans la trachée au second coup de bistouri ; le reste de l'opération se fait sans difficulté ; presque pas de sang ; quelques instants après, l'enfant rend par la toux une longue fausse membrane.

14. La malade semble très-soulagée ; bonne résonnance du thorax, pas de râles, pas d'albvunine dansles urines. Le soir on constate de la fièvre : P. 156, T. 40,4.

Même température le lendemain ; la respiration s'embarrasse ; mort dans la soirée.

Autopsie. Une exsudation épaisse, grise, se continue assez loin dans les bronches ; la plèvre présente un grand nombre de pétéchies, dont l'une a 1 centimètre de diamètre ; les poumons sont rouges, non hépatisés, ni atélectasiques, mais ils renferment un assez grand nombre de petits noyaux noirâtres d'apoplexie pulmonaire.

Obs. II (personnelle). Croup d'emblée, trachéotomie, par M. de Saint-Germain;

guérison.

Jean L..., 4 ans, entre à la salle Saint-Jean, lit n° 7, le 24 février 1876. Soigné chez lui depuis douze jours comme angineux ; vomitifs.

25. Tirage considérable depuis son arrivée (le 24 à onze heures du soir) ; pas de fausses membranes dans la gorge, ni de ganglions sous-maxiU aires ; nen dans les poumons. M. de Saint-Germain opère en un temps ; presque pas de sang ; une fausse membrane est rendue après l'opération.

26. Rien daus les poumons, pas de fausses membranes ; diarrhée légère ; l'enfant vomit ce qu'il prend, après des efforts de toux.

Café noir, 100 gr.; sulfate de quinine, 0,40 ; julep gommeux avec 10 gr. de sirop de morphine.

27. Quatre selles hier ; l'enfant vomit tout ce qu'il prend. 1°' mars. Sans canule tout hier jusqu'à six heures.