TRACHÉOTOMIE PAR LE PROCÉDÉ RAPIDE OU PROCÉDÉ EN UN

La trachéotomie, telle que la pratique aujourd'hui M. de Saint-Germain, fut faite plusieurs fois par M. A. Bérard à peu près de la même manière. Trousseau (1) nous apprend comment il s'y prenait. Il s'assurait de la place occupée par la trachée, fixait le conduit aérien entre l'indicateur et le médius, et il enfonçait le bistouri au niveau du cricoïde, jusqu'au moment où le sifflement de l'air lui indiquait qu'il avait pénétré dans la trachée; il prolongeait alors son incision en bas, de manière à ouvrir 3 ou 4 anneaux, introduisait rapidement le dilatateur et plaçait sa canule.

Sur la fin de sa vie, Bérard renonça à son procédé.

M. de Saint-Germain l'a remis en honneur, et bien que, de nos jours, cette manière d'opérer semble peu en faveur, nous ne doutons pas que mieux connue et surtout mieux appréciée elle ne devienne tôt ou tard le procédé le plus suivi de trachéotomie.

Nous taisons la parole à M. de Saint-Germain (2) : « La trachéotomie est essentiellement une opération d'urgence. Il faut la simplifier assez, tant au point de vue des instruments à employer que du m'anuel opératoire à suivre; il faut la rendre assez simple pour qu'elle puisse être pratiquée par tous les médecins et dans toutes les circonstances. Certains auteurs so sont préoccupés d'aller vite, et ils ont inventé dans ce but des appareils spéciaux. Ce seul fait nous engage à repousser tous ces procédés. D'autres auteurs ont

(1) Trachéotomie à la période ultime du croup, in Archives de médecine 5» série, tome V, mars 1855.

(2) De Saint-Gemaiu. Leçons sur la trachéotomie, loc. cil.

voulu aller lentement pour aller sûrement; nous repoussons également cette méthode, qui offre de nombreux inconvénients.

D'abord elle exige trois personnes sûres sous la main ; elle dure longtemps, et elle expose le malade à mourir suffoqué pendant l'opération; elle laisse une plaie cutanée très-vaste et très-exposée à toutes les complications (phlegmons, érysipèle, diphthérie, etc.). Enfin elle peat être la cause d'nne hémorrhagie considérable qui aggrave d'autant la situation du malade. N'est-il pas possible de réunir les avantages de ces deux méthodes et d'écarter leurs inconvénients?

Depuis près d'un demi-siècle, la trachéotomie est devenue nne opération presque journalière dans les hôpitaux d'enfants, où elle incombe à l'interne de garde. Je l'ai pratiquée pendant mon internat, je l'ai vu pratiquer bon nombre de fois alors et depuis. La nécessité d'aller vite a été reconnue.

Instruments nécessaires. — Un bistouri droit, dit à trachéotomie, neuf ou fraîchement repassé ou poli; un bistouri boutonné, un dilatateur, une petite et une moyenne canule, enfin deux mètres de ruban de fil.

Une fois vos aides recrutés, au nombre de 3 ou 4, vous devez vous occuper du meuble qui vous servira à placer le malade et de l'éclairage nécessaire. N'opérez jamais un malade sur son lit, toujours trop bas et trop mou.

Choisissez une table, ou mieux une commode; disposez-la de façon qu'on puisse circuler autour d'elle; recouvrez-la d'un petit matelas protégé lui-même par un taffetas ou une toile cirée, et disposez aussitôt le rouleau qui, placé sous la nuque ou mieux sous les épaules de votre malade, vous permettra de rendre l'extension aussi complète que possible.

La conlection de ce coussin est chose importante. Demandez un oreiller, une bouteille vide et une corde ou une

bande. Placez la bouteille au centre de l'oreiller roulé en boudin, et ficelez le tout aussi fortement que possible.

Exagérez l'éclairage. Obtenez une véritable illumination. Défiez-vous surtout d'un éclairage unique, si intense qu'il soit, surtout s'il est mobile et confié à un aide. La rupture d'nn verre de lampe, un défaut d'équibre, un faux.pas, un coup de coude, peuvent tout à coup vous plonger dans l'obscurité.

Deux aides peuvent suffire. L'un tient la tête dans une extension convenable. — Il ne faut pas faire l'extension forcée du cou, car alors les muscles sous -hyoïdiens et les aponévroses cervicales tendues trop fortement dépriment la trachée. Le corps thyroïde entraîné en haut la recouvre davantage dans le point que doit atteindre Finstrument; enfin, dit Pétrequin, dans l'extension forcée, il est d'expérience que toutes les gaines des vaisseaux sont tendues, que les veines ouvertes restent béantes et donnent à craindre l'introduction de l'air.

Le second aide peut immobiliser bras et jambes de la façon suivante : à genoux au bout de la table, ou assis sur une chaise, il se penche sur le petit malade de façon que sa figure repose presque au niveau de son bassin, lui saisit fortement les mains étendues dans les siennes et enveloppe pour ainsi dire en la comprimant, toute la partie inférieure du corps de l'enfant.

— (Une bonne manière de ténir la tête et de la bien faire saillir est la suivante (elle est conseillée par M. Labric) : une des mains tient la nuque de l'enfant dans sa concavité ; l'autre appuie son bord cubital sous les arcades orbitaires, do façon à faire légèrement pencher la tête. On tient ainsi très-solidement, et la trachée est toute portée en avant).

L'enfant étant tenu dans la position que nous venons de décrire, vous prenez vos points de repère, et vous marquez

avec l'oîigle ou un crayon la limite inférieure du cartilage thyroïde. Ce signe n'est qu'un jalon ; ce n'est pas à ce point précis que vous enfoncerez peut-être votre bistouri, mais il est précieux, en ce sens qu'il vous donnera le niveau de votre incision et vous empêche de faire un écart par trop considérable. Gela fait, vous saisissez fortement^ enteudezvous bien, le larynx de l'enfant entre le pouce d'une part, l'index et le médius de la main gauche d'autre part, non pas par un mouvement de pincement et d'écrasement , mais commesi vous vouliez l'énucléer, pour ainsi dire, le faire saillir en avant, en cherchant à faire rejoindre le bout de vos doigts en arrière de lui. De cette façon la peau est parfaitement tendue, et vous amenez le larynx et la trachée au devant de votre bistouri et vous évitez l'aplatissement de la trachée qui aurait lieu infailliblement, si vous vous borniez à la fixer par une pression directe.

Vous remarquez alors, au niveau du point que vous avez tracé, une dépression transversale, un pli rentrant de la peau. Ce pli correspond exactement à la membrane crico-thyroïdienne.

Essayez cette manœuvre comme je l'ai fait sur une quantité considérable d'enfants, et vous verrez combien est précieux ce point de repère.

M. Hillairefc, dans un travail remarquable, s'est élevé contre cette fixation absolue du larynx, en assurant qu'elle pouvait déterminer une asphyxie immédiate.

Si cette manœuvre est bien faite, telle que je la comprends, telle que je vous l'ai décrite, je crois pouvoir vous affirmer que vous n'augmentez pas la difficulté de la respiration, car ie diamètre du canal aérien n'est pas changé.

Voiià donc le lieu d'élection pour votre ponction. Il n'est pas toujours facile de sentir le cartilage cricoïde, mais peu importe, car on ne se trompera pas sur la saillie du cartilage

thyroïde, et, poDctioanant au-dessous de son bord inrér'eur, plus ou moi as exacLement, on est sûr de ne pas faire erreur, car nous dirons plus loin qae ropécalloQ réussit aussi bieo, que l'on soit tombé sur le car Jlage cricoïde ou sur les deux ou trois premiers anneaux de la trachée.

Votre bistouri est tenu comoie une plame à écrire, fortementserré entr-e les doigûs; le médius solidement appuyé sur la face de la lame qui vous est opposée, limite absolument la longueur de ceLte lame à un centimètre et quart, comme le ferait uu curseur. C'est ainsi que j'ai rhabitude de tenir mon bistouri.

Les expériences que j'ai faites sur le cadavre me donnentla conviction ihiime que, dans aucun cas, il ne me serait possible avec une telle longueur de lame d'aller toucher la paroi postérieure de la trachée, à plus forte raison l'œsophage. On pourrait à la rigueur earouler .ou du diachylo-n ou du ruban de hl autour de la lame, de façon à limiter la longueur du tranchant; mais, à mon avis, rien ne vaut le curseur intelligent formé par le médius.

Enfoncez alors votre bistouri perpendiculairemeut, au milieu de la dépression dont je vous parlais à l'instant. A un momentdonné, vous sentez, et cette sensation ne me manque jamais, maintenant que l'habi-ude et l'expérience me permettent d'analyser mes sensations, vous senîez, dis-je, une résistance vaincue : vous avez perforé la membrane cricoihyroïdienne. — L'incision du cricoïde est sans inconvénient et de nulle difficulté chez les enfants ; elle est inoffensive. — Gardez-vous alors de faire ce que je faisais au début, de sectionner par pression le cricoïde et les premiers anneaux de la trachée, ainsi que tous les tissus qui les recouvrent, y compris la peau. Vous feriez une mauvaise besogne ; le point vaut bien la peine d'être mis en lumière.

Je procédais do cette façon en sectionnant par pression, et

quelques succès obtenus me permettaient de croire à une bonne pratique, quand j'eus l'occasion de faire, dans le service de M. Roger, une trachéotomie qui me fît faire un retour sur moi-même. L'opération fut pratiquée d 'un seul coup, mais j'eus une peine énorme à placer la canule qui semblait trop courte.

L'enfant mourut quelques jours après, et je trouvai à l'autopsie une énorme disproportion entre la plaie cutanée de deux centimètres et demi et la plaie trachéale qui comprenait le cricoide et cinq anneaux de la trachée, ce qui expliquait, par parenthèse, la difficulté d'introduction de la canule et de' son maintien,

Lorsque vous sectionnez par pression, vous avez à vaincre deux résistances absolument inégales: celle de la peau et celle de la trachée. La trachée n'étant pas élastique dans ce sens, se laisse facilement sectionner; la peau, très-élastique au contraire, fuit devant le bistouri et ne se trouve divisée que dans une étendue moins considérable.

Gardez -vous donc de sectionner par pression, mais bien en sciant, et cela avec une certaine lenteur, jusqu'à ce que vous ayez coupé le cricoïde et deux anneaux de la trachée; ce qui correspond à peu près à une plaie cutanée de deux centimètres ; puis vous retirez votre bistouri obliquement de façon à étendre quelque peu l'incision de la peau et à la faire descendre plus bas que la plaie trachéale. A peine votre bistouri est-il retiré, que le bruit caractéristique se produit, une bouffée d'air expiré s'échappe avec une pluie de sang et vous indique que vous avez pénétré dans la trachée. Si ce phénomène ne se produit pas, il faut, sans cesser la fixation du larynx, réintroduire le bistouri au fond du sillon que J'on vient de tracer pour compléter l'ouverture trachéale. Cet inconvénient est du reste assez rare.

Dans toutes les trachéotomies que nous avons faites par le

procédé de M. de Saint-Germain, sauf dans un cas, dans toutes celles que nous avons vu faire à M. de Saint-Germain luimême, nous avons entendu le sifflement caractéristique de l'air au moment même où le bistouri piquait la trachée, et c'était là pour nous une indication précise de ne pas aller plus profondément; après avoir ainsi piqué la trachée, nous faisions l'incision trachéale par un mouvement de scie, et nous remarquions qu'à mesure que l'ouverture de la trachée devenait plus grande, le timbre du sifflet se modifiait et du son aigu passait au son grave. Une seule fois, disons-nous, ce signe précieux nous a manqué; une fausse membrane rendue aussitôt après l'opération, l'avait empêché de se produire.

La trachée est ouverte ; vous confiez le bistouri à un aide, et vous saisissez le dilatateur que vous avez prudemment serré, ne l'oubliez pas, dans la poche droite de votre gilet.

Pour introduire le dilatateur, il faut le saisir par le milieu, de façon à n'exercer aucune pression sur les branches, et le diriger en se guidant sur le doigt indicateur gauche, placé à la limite supérieure de la plaie.

Cela fait, on lui fait subir un changement de direction qui coïncide avec un changement d'attitude du malade, c'est-àdire que le malade est relevé sur son lit, et le corps du dilatateur tenu perpendiculairement à la plaie qu'on vient de pratiquer, et introduit aussi profondément que possible. Gela fait, vous pouvez prendre votre temps et laisser respirer votre malade.

— C'est là une manière de faire que M. de Saint-Germain a abandonnée aujourd'hui; dans un cas, il eut une hém'ôrrhagie assez forte pour avoir agi comme il le conseillait. Il a reconnu depuis que rien ne peut remplacer l'introduction rapide de la canule ; elle arrête l'hémorrhagie et facilite tout autant la respiration .

U trachéotomie est faite, et il n'y a plus, pour la para.che-

ver, qu'à introduire la canule. Il est indispensable pour ce dernier temps de ne pas se presser, faute dans laquelle on tombe toujours. De là, des accidents fâcheux, tels que la difficulté d'introduction, le décollement de la traohée et surtout l'application de la canule en dehors de l'arbre respiratoire.

Faisons justice du procédé qui consiste à se passer de dilatateur et à introduire la canule sur le doigt index de la main gauche, à la façon d'un bouton dans une boutonnière. Ce moyen, préconisé par quelques médecins habiles, exige une grande habitude de ce tour de main, et encore suis-je convaincu qu'il est susceptible d'échouer souvent. Aussi, le condamné-je d'une manière absolue^ Je proscris également, pour les cas ordinaires, le procédé de Guersant, qui consiste à introduire la sonde dans la trachée, ce qui n'est pas toujours aussi facile qu'on pourrait le croire; à moins de pousser l'algalie jusqu'à la bifurcation de la trachée, on s'expose, en se guidant sur un conducteur, dévoyé lui-même, à placer la canule à côté. On a de plus, pendant tous ces tâtonnements, la canule obturée par la sonde, et des accidents mortels arrivent vite en pareils cas.

Introduction de la canule. A l'Enfant-Jésus, on se sert exclusivement du dilatateur à deux branches. Le dilatateur étant tenu perpendiculairement à la trachée, l'opérateur baisse la main droite, de manière à donner aux branches une légère inclinaison, qui doit varier avec la courbure du dilatateur. Il faut que toujours la portion du dilatateur introduite dans la plaie fasse, avec l'axe de la trachée, un angle de 60 à 70° à sinus supérieur. De cette façon, la partie la plus dilatée delà trachée correspond directement à la plaie, ce qui facilite singuUèremcnt l'introduction de la canule et le retrait du dilatateur. La canule, toute garnie de rubans de fil et de talîetas ciré, est présentée par l'opérateur coucliée horizontalement

sur les branches du dilatateur, de façon que l'orifice inférieur soit diricfé directement en arrière.

Cette canule est ainsi poussée horizontalement, jusqu'à ce qu'elle rencontre un obstacle qui est la paroi postérieure de la trachée. Alors, par un véritable tour de maître, l'orifice infé- ' rieur est porté en bas, et la canule glisse naturellement dans la trachée. Au lieu d'introduire la canule de cette façon-là, il est préférable, dit M. Labric, de la présenter de côté, la courbure de l'instrument regardant l'opérateur. En agissant de la sorte et en enfonçant la canule jusqu'à ce que vous veniez à buter contre la trachée, vous avez bien plus de chance d'introduire l'instrument dans l'arbre aérien, car vous aurez évité le mouvement de demi-cercle que tend forcément à faire dans le premier cas votre canule, mouvement par lequel son extrémité inférieure a de la tendance à se porter en avant du conduit trachéal, quand vous faites votre demi-tour de maître. L'expulsion d'air, de fausses membranes, de sang par l'orifice externe de la canule, vous avertira que vous êtes bien dans la trachée. Retirez alors votre dilatateur ; si vous vous êtes servi du dilatateur à deux branches, introduit comme nous l'avons vu, vous n'éprouverez aucune difficulté.

Aussitôt la canule en place et le dilatateur retiré, vous appuyez le pouce et l'index droits sur le pavillon de la canule, et vous faites passer le ruban de fil à l'aide qui était chargé de la contention de la tête. Il fait une rosette assez serrée pour que la canule ne puisse s'échapper. Ne vous inquiétezpas trop du filet de sang qui s'échappe au-dessus de la canule ; épongez de temps à autre. Je vous conseille, lorsqu'il continue à sourdre, d'interposer entre la plaie et le pavillon de la canule, une lamelle d'amadou qui arrête le plus souvent l'hémorrhagié. Si elle persiste, ce qui tient presque toujours à l'insuffisance delà respiration, enlevez votre canule, et remplacez- la par une autre d'un diamètre dIus considérable ; elle aura le

double avantage de comprimer légèrement les bords delà plaie et de permetlre l'entrée plus abondante d'air. Si, malgré cette précaution, la respiration s'établit mal, excitez directement la face interne de la trachée afin de provoquer la toux.

Une mousseline claire, en forme de cravate, est mise audevant de la canule ; elle sera moins utile si l'on maintient dans la chambre du malade une température constante et un air saturé de vapeur d'eau au moyen d'un vase rempli d'eau bouillante.

DES AVANTAGES ET DES INCONVENIENTS DU PROCÉDÉ EN UN TEilPS.

La crico-traçhéotomie chez l'enfant a plusieurs avantages: la trachée est superficielle; l'isthme du corps thyroïde a des dimensions si petites, qu'on le coupe là sans le savoir, et dans les cas rares où cet organe a pris un dévelojipement plus grand, il donne à l'incision beaucoup moins de sang que le plexus veineux thyroïdien situé plus bas. La trachée est moins mobile au point où l'on opère, et l'introduction de la canule est bien plus facile en raison même du peu de profondeur de l'arbre aérien.

Trousseau lance ses foudres contre tous les procédés rapides. Beaucoup de praiiciens veulent ouvrir, dit-il, l'espace crico-thyroïdien, couper le cartilage cricoïde ou les deux premiers anneaux de la trachée. 11 suffit d'un instant de réflexion pour comprendre qu'en agissant ainsi on pénètre nécessairement dans le larynx lui-même, et que si, comme il arrive assez souvent, la canule demeure plusieurs semaines dans la plaie, il se produira une nécrose partielle du cartilage cricoïde et même du cartilage thyroïde, ce qui peut devenir la source des accidents ultérieurs les plus graves, outre qu'il peut en résuller une altération irrémédiable de la voix.

— Nous n'avons jamais vu de pareils accidents se produire; M. do Saint-Germain, dans sa longue pratique, n'en a

signalé aucun. — D'autre part, dit encore Trousseau, il y a danger à immobiliser le larynx, car, en contrariant des mouvements qui sont liés à l'exercice d'une fonction déjà trèsmenacée, vous risquez d'accélérer l'asphyxie et la mort.

Nous n'avons, pas encore vu cet accident se produire ; du reste en s'y prenant comme le conseille fort bien M. de Saint- Germain pour immobiliser le larynx, on comprend facilement qu'une telle manière de faire ne gêne en rien la respiration. Quand les diverses couches superficielles de tissus qui recouvrent la trachée, fortement congestionnés pendant le croup, ont augmenté d'épaisseur, le chirurgien ne peut-il pas méconnaître la profondeur de cet organe, et trompé sur les dimensions et la résistance des parties qui l'en séparent, n'est-il pas exposé pendant l'opération, à s'arrêter en deçà ou à aller au-delà, et ne peut-il pas en être ainsi, soit que l'accident arrive au moment de la ponction si l'mstrument mal contenu cède trop vite à l'impulsion, soit qu'il se produise au moment de l'incision trachéale.

Ces reproches peuvent aussi bien s'adresser au procédé ordinaire où le sang qui inonde la plaie et la mobilité de la trachée plus profonde, ne permettent pas de diriger l'instrument avec plus de sûreté. Mais il suffit de répondre que le point où l'on opère est le plus superficiel, le plus mince, le plus facile à atteindre delà trachée, que pour y arriver on n'a à traverser que la peau, le fascia, l'aponévrose cervicale. « Quand même, disait Velpeau, la pointe du bistouri toucherait la paroi postérieure, il n'en résulterait probablement pas beaucoup de danger. »

Jamais nous n'avons vu la paroi postérieure de la trachée traversée par ce procédé, tandis que nous avons vu quelquefois cet accident se produire par les autres méthodes d'opération. Et cela se comprend: quand vous avez fait une première, une seconde incision, et que vous n'avez pas encore trouvé

votre trachée, quand le sang coule de toutes parts et inonde votre plaie, vous n'êtes pas de sang-froid et vous êtes bien plus exposé à cette sorte d'accident, d'autant plus que la trachée peut vous glisser entre les doigts et ne se présenter à votre instrument que par sa partie latérale. Dans le procédé en un temps, au contraire, vous pénétrez tout doucement et vous vous arrêtez dès que vous entendez ie sifflement que nous avons indiqué.

On a encore dit que la trachée pouvait fuir sous la pression du couteau et par conséquent faciliter les incisions latérales. Nous n'avons pas vu qu'elles fussent plus fréquentes dans ce cas.

On a fait à mon procédé, dit M. de Saint-Germain, deux objections capitales : i" Thémorrhagie possible due à la lésion des artères crico - thyroïdiennes ; 2° la possibilité d'aller labourer la paroi postérieure de la trachée, voire même de pénétrer dans l'œsophage. — Bien que, ajoute-t-il, je n'aie signalé aucun accideut de ce genre, je n'en constate pas moins que la double crainte dont je viens de parler est susceptible d'exercer une grande influence sur la non-propagation de la trachéotomie telle que je la pratique.

— Nous avons été amené à suivre l'exemple de M. de Saint-Germain, après deux ou trois insuccès par le procédé classique, à l'hôpital des Enfants-Malades (procédé mixte, tenant le milieu entre ceux de Trousseau et de Bourdillat). Nous avions vu opérer plusieurs fois M. de Saint-Germain dans le service de notre maître, et nous avions été séduit par la maoière brillante dont il exécutait son procédé, par la rapidité de l'opération, par la petite quantité de sang versé.

Nos premiers essais répondirent à nos espérances . Engagé dans cette voie, nous y avons persévéré jusqu'à la fin. Certainement toutes nos opérations n'ont pas été parfaites, mais ce que hous peu vous dire, c'est que lors même que nous avons

été forcé de nous y reprendre à deux fois pour ouvrir la trachée, nous n'avo as été nullement incommodé pour la suite del'opératioD. Ce que nous pouvons dire encore c'est que très-certainement l'hémorrhagie est moins fréquente et moins abondante quand elle existe, dans ce procédé que dans tout autre. Nous ne sommes pas le seul à nous féliciter d'avoir suivi l'exemple de M. de Saint-Germain.

M. Labric a fait cette année un heureux essai de la méthode. M. Degrusse, médecin du collège de Vanves, ancien interne des hôpitaux, a pratiqué quatre fois la trachéotomie par ce procédé, et nous a dit en avoir été très-satisfait. Plusieurs de nos collègues des années précédentes, à l'hôpital des Enfants-Malades, ont également pratiqué la trachéotomie en un temps, et s'en sont bien trouvés. Mon excellent collègue et ami, Moutard-Martin l'a faite plusieurs fois de cette manière i'aanée dernière et d'une façon très-brillante.

Le tout est d'oser, et l'audace n'est pas bien grande quand oîi sait que la trachée ne peut pas vous échapper quand on la tient de la manière que nous avons indiquée, étant donnée la région où l'on opère, région superficielle par excellence et dépourvue de vaisseaux importants.