XI. L'ouverture de la trachée esl, annoncée par un sif

flement caractéristique et une pluie fine de sang chassé avec l'air dans un effort d'aspiration. Une fois le dilatateur introduit, il est souvent utile d'attendre un instant pour introduire la canule dans la plaie. Ce temps d'arrêt, pendant lequel se produisent souvent des quintes de toux, favorise l'expulsion des fausses membranes et du sang qui pourrait s'être introduit dans la trachée. Nous ajouterons que ce conseilne devraêtre mis enpratique qu'autant qu'il n'y aura pas hémorrhagie à ce moment de l'opération, l'introduction rapide de la canule étant reconnue le meilleur moyen et le plus sûr d'arrêter l'écoulement sanguin.

XII. Si cette toux expultrice n'a pas lieu, si la respiration ne s'établit pas ou s'établit mal, il faut exciter la face interne de la trachée avec une barbe de plume.

XIII. Le procédé le plus facile pour l'introduction de la canule est celui du demi-tour de maître que nous avons décrit.

XIV. Dès que la canule est introduite, faites boire à l'enfant quelques cuillérées d'un liquide réconfortant pour le ranimer.

XV. S'il existe, une fois la canule en place, un peu de suintement de sang, ne vous en préoccupez pas ou bien garnissez les bords de la plaie d'agaric. Si l'écoulement est plus abondant, retirez "la canule et placez-en une plus grosse qui l'arrêtera, tant par la compression qu'elle exerce sur les bords de la plaie, que par l'introduction d'air plus facile et plus abondante qu'elle permet.

XVI. La canule interne doit être nettoyée souvent, toutes les heures en moyenne, plus souvent si l'expulsion des fausses membranes ou des mucosités est trèsabondante.

XVII. Elle doit être fixée au moyen du verrou que porte la plaque de la canule externe. Si l'enfant n'est pas soigné par un médecin, c'est la seule garantie que vous aurez de son introduction complète.

XVIII. Quand la canule interne est propre, la respiration est presque silencieuse. Si le timbre de la respiration s'élève jusqu'à devenir progressivement tubaire, alors que vous vous êtes assuré de la netteté de la canule interne, c'est un signe que la trachée ou une grosse bronche est encombrée par des fausses membranes ou des mucosités. Sollicitez alors des efforts de toux, d'abord par l'instillation de quelques gouttes de liquide dans la trachée (eau de chaux, solution de chlorate de potasse au 1/25, eau acidulée ou même eau pure), et si vous n'obtenez pas d'abord de résultat, parla titillation directe de la trachée.

XIX. La canule externe doit être enlevée temporairement au bout des vingt-quatre premières heures pour permettre de juger de Tétat de la plaie. Faites la toilette de la plaie, et réintroduisez la canule en plaçant, si vous le pouvez, l'enfant dans la position qu'il occupait lors de la première introduction.

La canule externe devra être enlevée dans deux circonstances : si la respiration est réguHère et silencieuse, on enlève la canule pour essayer la tolérance de l'enfant, pour éviter l'inflammation consécutive de la trachée et laisser reposer la plaie ; si la respiration est anxieuse et bruyante, alors môme que la canule est nettoyée et qu'on ne peut obtenir de toux expulsive, l'enlèvement de la canule aura un effet excitant très-marqné et permettra l'issue des fausses membranes, qu'on pourra, au besoin, aider par l'écartement des bords de la plaie au moyen

du dilatateur. (Un bon moyen, ajouterons-nous, d'arriver au même résultat, est d'introduire plusieurs fois une barbe de plume dans la trachée afin de provoquer la toux, ou bien encore d'aller à la recherche des productions pseudo-membraneuses avec une longue pince recourbée, et cela, sans retirer la canule.)

XX. Toutes les fois que vous aurez à réintroduire la canule, ayez soin que l'enfant soit solidement maintenu, la tête droite et dans une extension modérée, de façon que les lèvres de la plaie restent parallèles dans toute leur épaisseur et que vous en aperceviez le fond. Employez toujours le procédé du demi-tonr de maître, qui vous évitera toute espèce de tâtonnements et de décollement des [différents plans que vous traverserez.

XXI. Tenir la plaie très-propre, oindre ses bords de cold-cream ou de cérat, la cautériser s'il s'y montre des fausses membranes, ou plus tard si elle offre des bourgeons exubérants, c'est écarter autant qu'on le peut les complications de ce côté. (M. Labric ne met aucune pommade sur la plaie quand elle est saine; il se contente de la tenir propre; quand il s'y montre de la diphthérie, quand elle devient grisâtre, il y applique de l'iodoforme avec un pinceau. Dans plusieurs cas , nous avons vu cette manière d'agir suivie d'un heureux résultat.)

XXII. Il faut arriver progressivement à la suppression de la canule. Dans les cas les plus favorables, elle peut avoir heu le cinquième et même quelquefois le troisième jour. L'état de la respiration, quand l'enfant en est privé, est le meilleur signe qui permette de juger de l'opportunité de cette mesure. Une expectoration peu abondante, l'absence de toux, sont aussi des conditions favorables. Quand on supprime la canule, on observe

quelquefois des troubles de la respiration et des accès de toux. On y portera remède facilement en obturant complètement, à l'aide d'une épaisse cravate, l'orifice de la plaie trachéale.

(Si, malgré toutes ces précautions, l'enfant continuait à ne pouvoir pas se passer de sa canule, électrisez le larynx en appliquant de chaque côté les tampons de votre appareil électrique, et vous arriverez souvent, au bout d'un très -petit nombre de séances , au but que vous poursuivez. Nous avons vu plus d'une fois à l'hôpital les heureux résultats de ces applications.)

XXIII. L'opéré doit toujours être veillé avec le plus grand soin. La garde ne doit s'écarter sous aucun prétexte quand la canule sera enlevée, et elle doit se tenir prête à solliciter la toux, si la respiration s'embarrasse ou s'il arrivait des accès de suffocation.

XXIV. Il faut nourrir l'enfant le plus substantiellement possible, en flattant ses goûts. S'il refuse les aliments , on devra recourir aux boissons généreuses. A défaut, aux lavements de bouillon , d'œufs crus , de vin, etc. Il ne faut pas chercher à provoquer le sommeil, tant que la toux est fréquente et Texpectoration abondante. Lorsque ces symptômes s'amendent, si l'enfant dort difficilement, faites-lui prendrejle soir 10 oui 5 grammes de sirop de codéine dans la boisson qu'il préfère.

XXV. Unefoisque la canule est définitivement enlevée, la plaie sera considérée comme une plaie simple. Proscrivez complètement le diachylon, qui a l'inconvénient d'irriter la peau, surtout chez les enfants. La plaie se ferme généralement très-vite, et la cicatrice qui persiste est peu étendue et peu visible au bout de quelques années. (Saint-Germain, loc. cit.)

Depuis quatre ans, M. de Saint-Germain pratique la trachéotomie, tant en ville qu'à l'hôpital, de la manière que nous avons indiquée. Il ne lui est jamais arrivé de perdre un enfant sur la table d'opération.

Six fois , il n'est pas parvenu à ouvrir la trachée du premier coup de bistouri. Aucun accident n'en est résulté. Il a fait l'opération en deux temps, au lieu de le pratiquer en un seul. Voilà tout.

M. de Saint-Germain ne recommande le procédé en un seul temps que pour les enfants. Deux fois, il l'a mis en pratique chez l'adulte. Dans l'un de ces deux cas, il a eu une très-forte hémorrhagie et beaucoup de peine à terminer son opération. Il condamne donc absolument le procédé rapide dans son application à l'adulte. La trachéotomie , dans ces cas , doit être faite le plus lentement possible; on n'a pas à craindre ici une asphyxie rapide. Le grand point, si Tonne veut pas avoir d'accident, c'est d'ouvrir la trachée, alors seulement que la plaie est absolument étanche.

On peut encore opérer chez l'adulte avec le galvanocautère. On connaît maintenant un grand nombre de cas heureux, obtenus par ce procédé. [Communication orale.)

Au moment de mettre sous presse, nous apprenons que la trachéotomie a été pratiquée plusieurs fois, dans ces derniers temps, par MM. Verneuil et Krishaber, à l'aide du thermo-cautère du docteur Paquelin.

'•arif. A. l'.,nB»t, imprimeur de la Faculté do Médocine. rilo IW-ln-Prinr.n