PROCÉDÉS PAR LE CAUTÈRE ACTUEL ET LE GALVANOCAUTÈRE

Disons un mot de ces deux procédés , bien que le premier paraisse peu en faveur pour le moment et que le second ne soit applicable qu'à l'adulte.

Trachéotomie par le cautère actuel. — Dès 1829, Collineau (1) propose de pratiquer la trachéotomie avec un instrument particulier, sorte de cautère composé d'un disque en cuivre rouge destiné à être rougi à blanc, et pourvu sur sa circonférence de deux plaques situées un peu obliquement et diamétralement opposées. Le disque sert de réservoir de chaleur; il est monté sur un manche; les deux plaques sont destinées à couper les tissus.

Yoici la manière de s'en servir : on incise la peau sur un pli transversal et l'on applique l'une des plaques , chauffée suffisamment, sur le milieu des parties mises à découvert par la plaie. On arrive peu à peu jusqu'à la trachée, que l'on coupe avec la lame chauffée. Si l'on craint d'ouvrir la trachée de cette façon , on le fait avec le bistouri. L'auteur fit avec succès des expériences sur des chiens, qui guérirent.

Il n'y a pas eu d'application faite à l'homme de cette manière de procéder.

La trachéotomie par le cautère aciiiel peut se pratiquer de

(1) Collincau, Thèse de Paris.

différentes manières : procédé de M. de Saint-Germain (procédé rapide); procédé de MM. Muron, de Ranse et Laborde (procédé lent).

Procédé en un temps. — On se sert d'une lampe à alcool ou mieux encore d'une de ces lampes à double courant dites éolypiles,'qui permettent d'obtenir en très-peu de temps une chaleur considérable. Après quelques ébauches d'expériences commencées à l'amphilhéâfcre de l'hôpital des Enfants, dit M. de Saint-Germain , expériences qui me démontrèrent la possibilité de pénéti'er avec le fer rouge dans la m.embrane crico- thyroïdienne; je procédai méthodiquem.ent à l'exécution de la méthode, à l'amphithéâtre des hôpitaux, sur des cadavres, puis sur des chiens.

La tête étant placée dans l'extension, on choisit son point de repère, 2 milhmètres ad-dessus du cricoïde, sur la ligne médiane; on plonge le cautère porté au rouge-cerise au milieu de la membrane ; on l'enfonce avec prudence, et l'on sent bientôt une résistance vaincue. On pénètre un peu plus profondément, et, le cautère retiré, on constate un petit orifice rond. On introduit ensuite le dilatateur et la canule, apt-és avoir divulsé la membrane crico-thyroïdienne. Mêmes résultats obtenus sur les chiens sans une goutte de sang. La plaie ne s'étend pas en longueur; elle se cicatrise assez rapidement.

M. de Saint-Germain, après avoir sacrifié ses chiens, en fit l'autopsie. Sur deux des larynx examinés, il y avait une petite ulcération à la paroi postérieure du cartilage cricorde, résultant du contact du fer chaud non encore éteint ; de plus, une ulcération bilatérale assez profonde.

(1) M. de Saint-Germain : Leçons sur la trachéotomie {loc. cit.) et Note sur un nouveau procédé de larynyotomie (cautère actuel) lue à, la Société de cliirurgie (séance du 9 juillet 1873) et à la Société de médecine Je Paris (séances du ^6 juin et du 12 juillet 1873).

Laryngo-trachéotomie par le cautère actuel. — Opération pratiquée par M. de Saint-Germain dans son service sur un enfant de trois ans (1).

Après avoir expérimenté avec un cautère plus petit sur des cadavres d'enfants de différents âges, je ne tardai pas à me convaincre que la ponction suivie de la divulsion permettait difficilement sur le vivant l'introduction d'une canule ordinaire, et combinant la laryngo-trachéotomie par ignipuncture avec le procédé Muron je m'arrêtai au programme suivant : 1° introduction dans le larynx par la membrane crico-thyroïdienne d'un bistouri mince et boutonné porté au rouge-cerise ; 2^ section à l'aide du même bistouri resté dans la plaie du cricoïde, et de un ou deux anneaux delà trachée.

Le 24 février 1874, je fis l'opération sur un enfant de 3 ans, entré pour un double pied bot varus équin et pris dans le service d'angine diphthéritique et de croup.

L'enfant étant placé dans la position ordinaire, je saisis le larynx fortement entre le pouce et le médius et je l'appliquai vigoureusement sur les parties profondes. Cette manœuvre a pour avantages d'isoler absolument le larynx, de l'immobiliser complètement et de tendre la peau qui le recouvre. J'enfonçai lentement et pei-pendiculairement, le tranchant tourné en bas, un bistouri boutonné porté au rouge-cerise, à l'aide fde la lampe dite d'émailleur, au point que j'avais déterminé, c'est-à-dire immédiatement au-dessous du thyroïde. La pénétration fut très-facile et une sensation très-nette de résistance vaincue m'apprit que j'avais traversé la membrane. Aussitôt sans faire sortir mon bistouri, je divisai à l'aide de son tranchant le cricoïde et un anneau de la trachée, puis je retirai la lame. Plaie très-nette, pas de sang, sillon noir dans le fond (plaie laryngo-trachéale) . Le bruit caractéristique de l'entrée de l'air ne s'était pas fait entendre ; le dilatateur introduit, le sifflement se manifesta. Aucune difficulté pour placer la canule.

Le 27, la plaie examinée ressemble en tous points aux plaies de trachée faites par les procédés ordinaires. Mais l'infection diphthéritique contùiue ; les bords de la plaie deviennent grisâtres; un œdème assez considérable occupe le pourtour de l'orifice de la plaie. L'enfant meurt le 28 au soir.

(1) Note lue à la Société de chirurgie, s.éaucc du 4 mars 1874.

BoisL'ier. 4

Autopsie : Congestion et emphysème des poumons ; obstruction de la trachée par un graj^d nombre de fausses membranes. Sur la pièce fendue par sa partie postérieure, on voit que le larynx pas plus que la trachée n'ont été intéressés en aucun point par mon bistouri rougi, en dehors de la plaie pratiquée par lui; cette plaie ne diffère point par ses caractères d'une plaie de trachée ordinaire, si ce n'est par cette particularité que ses deux lèvres parfaitement continues avec elles-mêmes s'étendeut sans la moindre interruption de la peau ^ la surface de la trachée,

On objecta que la chaleur pouvait exercer une fâcheuse influence sur les cordes vocales. Il n'y a pas encore eu de succès pour permettre de réfuter l'objection.

Les circonstances ne se sont pas présentées, disait M. de Saint-Germain dans une de ses cliniques de cette année, de continuer cette manière de faire. Ce qui contribua à faire rejeter la méthode, c'est la perforation de la paroi postérieure de Iq, trachée trouvée à l'autopsie d'us second cas, opéré avec le cautère dans le service de M. Labric.

Cautère actuel. — Procédé lent (1). — Des expériences faites de concert avec MM. Muron et Laborde furent instituées dans le laboratoire de M. Béclard. Les premières furent faites sur des chiens, d'Etprès le procédé iodiqué par M, de Saint- Germain. Deux d'entre elles montrèrent la possibilité de léser immédiatement les cartilages, les cordes vocales et la muqueuse laryngée. L'épaisseur des parties molles et la mobilité de la trachée ne permettent pas de pénétrer dans ce conduit avec un cautère à boule, comme celui dont se servait M, de Saint-Gerfliain dans ses premières expériences.

Muron le remplaça alors par un cautère de forme cutellaire ; un bistouri ordinaire, un couteau de table à bord arrondi, un morceau de fer à lames aplaties, de forme elliptique, peuvent rendre tout aussi bien le même service. Il fit la trachéotomie au lieu classique d'élection, et s'y prit de la façon suivante :

(1) Communication de M. de Ranse, faite à la Société de médecine de Paris. Séance du 12 juillet 1873.

un premier bisLouri chauffé brûle la peau en l'incisant, et ainsi de suite, couche par couche; jusqu'à la trachée avec d'autres bistouris également chauffés au chalumeau jusqu'au rouge-cerise. C'est ainsi que 3 chiens furent opérés avec un simple couteau de table ou de dessert, à bout arrondi ; l'extrémité du couteau, tenue perpendiculairement au-dessous du cricoïde et dans l'axe de la trachée, pénètre dans les tissus par simple pression ; deux cautères suffirent pour arriverjusqu'àla trachée. On divise celle-ci soit avec la pointe d'un autre couteau chauffé au rouge, soit avec le bistouri, La division par le bistouri sera peut-être préférable, parce qu'à ce moment on n'a plus à craindre l'hémorrhagie, et que Teschare trachéale produite par le cautère peut rendre la cicatrisation plus lente. Muron fit par ce procédé 22 opérations ; l'hémorrhagie fat constamment évitée. Il n'est pas venu à notre connaissance que l'on ait pratiqué par ce procédé la trachéotomie sur le vivant.

Trachéotomie par le g alvano cautère (1). — La galvanocaustique thermique est la chaleur développée par les courants électriques eiî un point donné. Le 23 avril 1872, M. le professeur Verneuil fit à l'Académie de médecine une importante communication sur la trachéotomie par le galvanooautère, mais il ne s'appuyait alors que sur une seule opération pour exposer les avantages de son procédé. Aujourd'hui il en a 6 : 5 faites par lui et une par moi, chez l'adulte, le vieillard et l'enfant.

Règles de Topéraiion :

Position du malade. — Le cou doit être dans l'extension forcée, car dans cette position la peau est tendue au devant de la trachée devenue ainsi superficielle et à peu près fixe; aussi, peut-on terminer l'opération avec rapidité, ce qui est

(1) De la trachéotomie par le galvanooautère, par Km. Bourdou. (Extrait des Archives générales de médecine, luimrro de janvier 1873.

important, car récoulement sanguin, parfois très-abondant quand on se sert du bistouri, s'arrête en général aussitôt que la canule est mise en place. Lorsque la tête n'est pas assez renversée en arrière, et quand, par suite du peu d'espace qui existe entre le larynx et la fourchette sternale, on est obligé d'inciser la trachée dans une plaie profonde, l'introduction de la canule peut offrir quelques difficultés. Néanmoins, l'extension absolue du cou n'est pas indispensable.

L'opération se pratique en trois temps :

Premier temps : incision de la peau et des parties molles ;

Deuxième temps : incision de la trachée ;

Troisième temps: introduction de la canule.

Premier tew-ps. Parlons d'abord de l'instrument. C'est un véritable couteau électrique, dont le manche, formé d'une substance isolante (buis, ivoire), renferme deux tiges de cuivre : rune continue, l'autre interrompue en un point où elle est taillée en biseau, de manière à s'écarter de l'autre extrémité qui porte le cautère. Cette interruption, effectuée grâce à un bouton que l'on presse à volonté, est destinée à ouvrir ou à fermer le courant. Un fil de platine de diverses formes, recourbé, est adapté aux deux extrémités des tiges de cuivre, et peut être porté à la température que l'on veut. Son épaisseur, d'après M. Yerneuil, doit être d'au moins 1 millimètre et demi, en même temps qu'il est replié et garde sa forme cylyndrique. La pile est celle de Grenet, au bichromate de potasse, avec 100 grammes d'acide sulfurique par litre. La pile plonge dans le liquide plus ou moins, suivant la chaleur voulue. Il ne faut pas plus de 800 degrés pour que le contenu soit hémostatique. Il est hémorrhagique à 1,SOO degrés (Nélaton (1).

Revenons à l'opération. Premier temps : On marque avec

(1) Héral, Thèse de doctorat, 1874. Considérations générales sur la trachéotomie et sur la galvanocaustique thermique appliquée à cette opération,

l'ongle le point qui correspond au bord inférieur du cartilage cricoïde, lorsque le larynx est en haut de sa course, et l'on pique en quelque sorte la pointe du cautère exactement sur la ligne médiane. Une fois qu'il a pris son point d'appui à l'endroit voulu, rien de plus simple que de descendre plus ou moins bas, suivant le diamètre de la canule que l'on veut placer et l'épaisseur des parties molles qui recouvrent la trachée.

Il y a une certaine difficulté à diviser les tissus suivant la direction parfaitement rectiligne. Nous conseillons de tenir l'instrument comme le peintre tient son pinceau, et déplacer la main gauche sous l,i droite pour lui servir d'appui.

L'axe du galvanocautère fera, avec la surface cutanée, un ■ angle de 45", à peu près comme le bistouri.

Chez l'enfant, la première incision ne doit intéresser que la peau, et il faut la faire avec beaucoup de légèreté, sinon on entrerait directement dans la trachée et l'on risquerait même d'aller perforer ou du moins cautériser fortement la paroi postérieure fi u conduit.

Excepté dans un cas, le premier temps s'est touj ours exécuté sans écoulement sanguin.

Le second temps, qui consiste dans l'ouverture de la trachée, est presque toujours des plus faciles. Après Tincision des parties molles, on reconnaît la trachée avec le doigt et on s'assure que la ligne médiane répond bien au centre de la plaie. L'ouverture trachéale doit être plutôt trop petite que trop grande, et rien ne s'oppose à ce que l'on débride un peu la plaie au bistouri, si, après l'introduction de la pince, on la trouve trop petite. Pour ouvrir la trachée, il faut d'abord, en pressant doucement avec la pointe du couteau, traverser le premier espace intercarlilagineux, puis diviser de haut en bas anneaux et espaces. La trachée ouverte, il ne sort rien de la plaie comme dans le procédé ordinaire, ce qni ht crain-

dre à M. Verneuil, dans sa première opération, d'avoir fait fausse route. On peut entendre cependant un sifflement ou un souffle doux.

Le troisième temps est des plus faciles. La durée de l'opération est de trois à quatre minutes chez l'adulte ; elle est un peu moins longue chez l'enfant.

Il n'y a de la douleut que pour le premier temps.

Avantages de l'opération. Elle se fait à blanc, pour ainsi dire ; l'écoulement sanguin est nul ou insignifiant (un cas excepté). Pas de sang, par conséquent pas de crainte de voir la canule oblitérée par un caillot. La trachéotomie par le galvanocautère est surtout un procédé d'adulte (Verneuil), car c'est surtout chez l'adulte que les hémorrhagies sont à redouter.

En 1870, Amussat traversa les téguments de la trachée avec une aiguille courbe portant un fil double de platine, de manière à comprendre dans l'ause métallique deux centimètres environ du tu-be aérien. Après avoir enlevé l'aiguille, il saisit l'un des fils avec deux pinces en communication avec une pile et fit la section des tissus compris dans l'anse, sans écoulement sanguin.

Citons parmi les inconvénients :

1" La nécessité d'avoir à sa disposition, pour une opération d'urgence, Un appareil aussi compliqué que le galvanocautère ;

2° Le temps relativement très-long qui est nécessaire à cette opération, faite couche par couche, et qui rend impossible le temps que je considère peut-être commô le plus important, la fixation absolue du larynx entre les doigts de la main gauche ;

3" La possibilité d'une hémorrhagie due à la température trop élevée du galvanocautère. Cet accident, auquel j'ai assisté deux fois, oblige l'opérateur à brusquer le dénouement