CHAPITRE IV

DES INSTRUMENTS NÉCESSAIRES A l'oPÉRATIGN; LEURS MODI- FICATIONS ; DE QUELQUES INSTRUMENTS PARTICULIERS. •

Les instruments dont on a besoin pour la trachéotomie faite par les procédés ordinaires sont les suivants : un bistouri légèrement convexe et pointu ; un bistouri boutonné; deux érignes mousses bien emmanchées ; un dilatateur ; une canule double munie de toile cirée et de rubans ; des écouvillons, des éponges, de l'eau tiède, une cravate de mousseline.

Du dilatateur. Le dilatateur est un instrument destiné à

Roii^sicT. 3

dilater l'ouverture faite à la trachée, pour permettre l'introduction de la canule.

Leur forme a varié.

Celui de Trousseau était une sorte de pince à pansement, courbe sur son plat, dont les deux branches. non croisées forment à l'extrémité un petit éperon saillant en dehors, de manière à s'accrocher aux lèvres de la plaie trachéale et à ne pas être continuellement déplacé pendant les mouvements de la respiration.

P, Guersant a heureusement modifié le dilatateur de Trousseau; il l'a fait plus long et sans crochet à son extrémité. Muni d'un ressort, il ne peut s'ouvrir que par pression ; il est courbé à son extrémité à angle droit. Les deux branches étant rapprochées, forment un bec aplati qui s'introduit facilement par l'incision de la trachée. C'est le dilatateur dont on se sert le plus ordinairement. Le dilatateur de Garnier est une pince à branches croisées et élastiques, dont les extrémités recourbées à angle droit restent en contact par le seul ressort des branches et s'éloignent parla pression au-dessus de leur point de croisement.

Il y a encore le dilatateur de Laborde à trois brandies : c'est le dilatateur ordinaire avec une 3® branche.

Fig. 1. — Dilatateur do Laborde.

Le dilatateur de Gendron est une espèce de pince à branches courtes, recourbées en S, dont les extrémités, introduites

rapprochées dans la trachée , sont ensuite écartées par une vis de rappel. Il est inusité.

Celui de Maslieurat-Lagémar est une grosse serre-fine dont les branches, n'étant pas croisées, restent constamment écartées. On l'introduit fermé, en pressant sur les branches.

Le dilatateur est indispensable. J'ai, dit Trousssea dans ses Cliniques, une seule fois perdu un enfant pendant l'opération pour n'avoir pas eu cet instrument sous la main. Toutefois, à défaut de dilatateur, on peut avoir recours au procédé imaginé par P. Guersant; il consiste à armer cette canule d'un mandrin, d'une simple sonde de gomme élastique, qui dépasse de quelques centimètres l'ouverture inférieure du tube; la sonde s'introduit facilement dans la plaie trachéale sur le doigt qui lui sert de conducteur ; il suffit de faire glisser sur elle la canule pour la mettre en place. M. Péan a imaginé un porte- canule trachéal , ce qui lui permet de se passer de dilatateur.

Fig. 2. — Porte-canule de M. Péan.

Des canules. — Rien n'a plus varié que la forme donnée à cet instrument. La canule, dit Trousseau (1), doit être double; une canule externe, dont le pavillon est percé de deux boutonnières qui reçoivent les rubans que l'on noue derrière le

(1) Trousseau, Cliniques, tome I.

COQ, afin de maintenir l'appareil , une fois qu'il est en place. Indépendamment de ces deux boutonnières, le pavillon porte à la partie supérieure une sorte de clef qui joue dans une échancrure faite à la partie correspondante de la canule interne. Celle-ci, d'un diamètre nécessairement moindre que celui de la canule externe, est munie à son pavillon de deux oreilles qui permettent de la saisir quand on veut l'enlever ou la remettre; elle se trouve fixée à la canule externe par la petite clef dont nous avons parlé et qui doits'ouvriret se fermer avec facilité. Son diamètre doit être assez grand ; il ne le sera jamais trop^ pourvu que l'instrument entre facilement dans la trachée. L'extrémité trachéale de la canule est coupée légèrement en biseau et a ses bords arrondis et non tranchants. La courbure de la canule doit être celle de un quart de cercle, pour ne pas blesser la paroi antérieure de la trachée, et cependant de manière à ne pas porter par son extrémité sur la paroi postérieure. C'est ainsi que M. Mathieu les fait toutes aujourd'hui.

Fig. 3. — Canule double ordinaire. — ' a Canule externe ; b canule interne.

Conditions à remplir par une bonne canule. — Il faut, comme l'a dit Bouvier dans son excellent travail sur les ca-

nules (1), que la plaque dont elles sont garnies soit disposée de manière que le tube se dirige le plus possible dans la direction de la trachée; il faut aussi que la canule soit rendue mobile par le procédé indiqué par M. Roger et exécuté par M. Liier. A l'aide de ces précautions, on rend moins fréquentes les ulcérations de la trachée.

Le diamètre des canules doit varier suivant les âges. A cette occasion, Moreau, interne de Bouvier, a pris avec beaucoup de soin les mesures des trachées chez les enfants de 2 à 15 ans. Ces données, qui indiquent pour cette période de 7 à IS millimètres, nous permettent de dire qu'il suffit de quatre numéros pour les différents âges chez les enfants, savoir :

Canule de 6 millimètres de diamètre et 5 centimètres de longueur.

2^ Canule de 8 millimètres de diamètre et 5 centimètres de longueur.

3^ Canule de 10 millimètres de diamètre et 6 centimètre;!» de longueur.

4^ Canule de 12 millimètres de diamètre et même longueur que 3°.

Le n° 1 pour les enfants depuis un an jusqu'à 4 ans. Le n" 2 pour ceux de 4 à 8.

Le n° 3 pour ceux de 8 à 12.

Le n° 4 pour ceux de 12 à 15.

Un 5« numéro ayant IS millimètres de diamètre est utile pour les adultes (2).

Trousseau donne les dimensions suivantes selon les âges :

(1) Bulletin de Thérapeutique, tome LXIII, p. 299 et 346.

(2) Guersant, Trachéotomie dans le croup. — Bulletin de Thérapeutique^ 18G4.

Ouverture

Ouverture

Grande

Petite

cintôriGurâ.

postérieure.

courbure.

courbure

Hoinniô dfî taillô ordinaire

Femme id.

Enfant de 8 à 12 ans

Enfant de 5 à 8 ans

Enfant de 2 à 5 ans

Enfant au-dessous de 2 ans

Des diverses formes de canule. — Elle fut tour à tour simple, double, méplate, cylindrique, fenêtrée, criblée, coudée à angle, courbée en arc. Gasseriusla faisait simple etcourbée; Solingen la voulait aplatie; Martin, le premier, en 1750, la proposa double. Ficker exigeait que l'externe fût en argent, l'interne en gomme élastique, et toutes les deux avec un certain degré de courbure. La manière de conduire cette canule et de la fixer n'a pas moins varié que sa forme. Sanctorius la plaçait avec un trois-quarts ; Moreau lui frayait un chemin entre deux anneaux avec une simple lancette ; nous avons déjà vu comment Dionis et Bauchot s'y prenaient pour la placer.

Un coup d'œil jeté sur les figures de la thèse du concours de Lenoir, reproduites dans le livre de médecine de Sédillot, nous en apprend bi-sn plus que de longues pages de description sur la question.

La canule double est absolument nécessaire j et en vérité, quand on voit de quelle manière YanSwieten insiste sur la nécessité d'un double tube, et cela, d'après l'autorité de l'auteur anglais, J. Martin, on se demande comment ce précepte a été oublié, comment, dit Trousseau, malgré la recommandation de Bretonneau (qui, dès le début de ses opérations, se servait d'une canule double, non recourbée, dont l'externe était bivalve, avec un rebord saillant que portait l'extrémité trachéale pour l'empêcher de sortir) nous avons pu no us-même rester plusieurs années sans en faire usage (1).

(1) Trousseau, loc. cit.

La canule de Gendron était bivalve, courbe, mais unique; une vis antéro-supérieare servait à éloigner ou à rapprocher les deux valves.

M. Chassaignaca fait percer la face supérieure de la canule externe d'une ouverture ovalaire qui, la canule interne enlevée, permet de juger de l'état de l'ouverture supérieure du larynx, eu égard au passage de l'air. Le bord antérieur de cette ouverture porte un petit taquet qui se relève après l'introduction de la canule et sert à fixer l'instrument dans l'ouverture trachéale sans le secours de rubans placés autour du cou. Ce système ne fait qu'ulcérer la trachée ; ilestd'un usage fort peu répandu.

M. Liier présente à l'Académie de médecine, dans la séance du 1" octobre 1861, deux canules qu'il a construites sur la demande de MM. Trousseau et Demarquay, et qui permettent la parole aux personnes soumises à l'opération de la trachéotomie.

M. Broca présente à la Société de chirurgie dans la séance du 20 mars 1867, une nouvelle canule à trachéotomie construite sur ses indications par M. Mathieu. Il est souvent difficile de savoir quand on peut sans danger retirer la canule trachéale. Si on la retire avant que la perméabilité du larynx soit rétablie, le malade est exposé aux dangers de la suffocation, car on replace quelquefois difficilement la canule que l'on vieut d'enlever. Celle-ci est munie d'une ouverture sur la convexité de sa courbure permettant à l'air dépasser dans le larynx lorsqu'on bouche l'extrémité antérieure de l'instrument. A cette extrémité antérieure s'applique une pièce mobile renfermant une soupape dont l'occlusion est réglée par le mouvement d'une vis. En fermant plus ou moins cette soupape, ou force l'air à passer plus ou moins par le larynx, et lorsqu'on a pu tenir cette soupape fermée pendant plusieurs heures ou plusieurs jours, on a la certitude de pouvoir sans

danger retirer la canule, puisqu'on est assuré que le passage de l'air par les voies naturelles est redevenu possible et suffisant.

Fig. 4. — Canule à. soupape de M. Broca.

11 est très-important de s'assurer si la canule es t biendans la trachée, et non dans le tissu cellulaire pré trachéal ; la mort a été plusieurs fois la conséquence de cette méprise. La perte de la voix, un sifflement caractéristique, la déviation qu'éprouve la flamme d'une bougie approchée de la canule, une respiration calme et régulière, indiquent que la canule est bien en place.

Jnconvénients des canules. On a dit qu'elles étaient un sujet d'irritation, qu'elles s'obstruaient facilement, que leur introduction était difficile. A.ussi plusieurs auteurs conseillent-ils de s'en passer. Parmi eux il convient de citer Lazare Meyssonier, de Lyon, vers la fin du xvm^ siècle, André et Lawrence, chirurgiens anglais, qui, ne trouvent rien de mieux que de faire éprouver une perte de substance à la trachée pour faciliter le passage de l'air.

Trousseau le premier, rappelant l'idée des érignes conseillées par Solingen pour dilater la trachée, et que Wendt avait remplacées par des crochets arrondis, a proposé d'abord deux érignes mousses, destinées à saisir les lèvres de la plaie et à les écarter en sens contraire ; puis, à l'exemple de Ch. Bell,

de Lawrence, des pincettes en fil d'archal, et remplissant le même objet par leur élasticité. Gendrou fit de même.

Tous ces instruments sont oubliés aujourd'hui ; la difficulté de les maintenir en place est très-grande ; ils laissent les bords de la plaie se gonfler et rétrécir ainsi de plus en plus l'ouverture trachéale.

En 1844, Garin(l) proposait un collier dilatateur, destiné à remplacer la canule. C'est une paire de crampons d'argent dont les tenettes à trois dents entrent dans la trachée pour l'ouvrir en tirant sur ses lèvres en sens opposé, et dont les manettes, percées d'une boutonnière, se fixent par une courroie aux extrémités d'un arc de métal flexible qui embrasse le cou en arrière.

M. Krishaber, dans ces dernières années, a proposé une canule à trois ouvertures.

Elle a pour but de mettre le malade dans les conditions nécessaires pour parler, d'empêcher les, crachats et les mucosités venant des poumons de se mettre en contact avec la peau du malade, de rendre le courant d'air inspiré indépendant du courant d'air expiré. Sur la canule trachée-ordinaire, on applique un appendice tubulé en forme de croix et à trois orifices : un orifice antérieur placé sur le trajet du tube et muni d'un clapet qui s'ouvre dans l'expiratioa et se ferme dans l'inspiration ; deux orifices latéraux, munis également de clapets en sens inverse, c'est-à-dire donnant accès à l'air inspiré et interceptant l'air expiré. Sur l'orifice antérieur, on applique un tube en caoutchouc qui est conduit en dessous des vêtements jusque dans la poche du malade. Quand celui-ci veut parler, il pince le tube en caoutchouc, l'air alors traverse le

(1) Garin, Thèse de Paris, 1844. Recherches historiques et critiques sur l'opportunité de la trachéotomie dans le croup. Procédé et instruments nouveaux d'opération.

larynx et fait vibrer les cordes vocales pendant que le malade continue à inspirer par les deux orifices latéraux.

Fig. 5. — Canule à. trois ouvertures.

Instruments particuliers. En 1844, Garin inventa un trachéotome dilatateur, sorte de pince à ressort, tout à fait semblable pour la forme et le jeu à la pince à ligature de Graeffe, dont les branches parfaitement affilées comme deux petites lames jumelles, auraient le tranchant d'un bistouri par leur accolement intime, et la force d'un dilatateur par leur écartement mécanique. Ce trachéotome est légèrement recourbé. Avec lui, l'auteur propose la trachéotomie cricoïdienne par la ponction et l'incision combinées. Dans un premier temps, la pointe de l'instrument fermé pénètre dans la membrane crico-thyroïdienne ; on l'enfonce en le relevant jusque sur le fond de la trachée. Dans un deuxième temps, on incise la trachée et les tissus subjacents dans une étendue de un centimètre et demi, en faisant glisser obliquement le trachéotome. Dans le troisième et dernier temps on lâche le ressort qui permet l'écartement des branches.

En 1859, Marjolin présenta à la Société de Chirurgie, dans la séance du 19 janvier, un instrument destiné à fixer et à dilater la trachée. Il l'a fait construire par Liier; sa forme est la même que celle de l'aiguille courbe de Deschamps. A la face convexe des deux crochets mousses qui le terminent, il est dans leur intervalle une rainure qui permet, dès que la trachée est ouverte, d'introduire à volonté l'instrument de la

main gauche sur la lame môme du bistouri. Si l'on préfère laisser le doigt indicateur gauche sur l'incision, on se sert alors de celui qui est fait pour la main droite. Quelle que soit du reste la main dont on se serve pour introduire le dilatateur, il suffit, dès qu'il est placé, d'appuyer légèrement avec le pouce sur le petit aileron de la branche mâle pour que les deux branches de l'instrument s'écartent. Il fut essayé deux fois sur le vivant, dans le service de Barthez ; il parut simplifier l'opération.

M. Maisonneuve a essayé de faire revivre les bronchotomes ; mais le sien diffère de ceux de Sanctorius, de Becker, de Bauchot, Richter, etc., en ce qu'il n'est pas seulement un instrument de ponction, un trocart, mais encore un instrument tranchant, un véritable bistouri. C'est une espèce d'aiguille courbe, tranchante par sa concavité. Son extrémité est en fer de lance et le talon se monte sur un manche fixe muni d'un régulateur destiné à limiter la profondeur de son action. On pénètre au niveau de l'espace crico-thyroïdien, et l'on pousse ensuite doucement dans la direction de ce conduit. Lorsqu'il est entièrement enfoncé, un petit mouvement de bascule fait ressortir de dedans en dehors la pointe qui traverse la trachée et les téguments. Alors, d'un seul coup, le tranchant de l'instrument traverse ces mêmes tissus. Maisonneuve s'est servi de son bronchotome sur le vivant .

g. 6. — Trachfjotomc Maisonneuve avec dilatateur modifié do Matliieu.

Procédé de M. Chassaignac. — En 18S3, M. Ghassaignac rend compte à l'Académie de médecine, dans la séance du 12 juillet, d'une nouvelle manière de procéder pour faire la trachéotomie. « La principale, Tunique source peut-être des difficultés de la trachéotomie, c'est l'excessive mobilité des parties sur lesquelles se fait l'opération. Il faut donc, avant tout, immobiliser la région ou du moins l'organe sur lequel l'opération se pratique. Il y a quatre points à considérer dans le manuel opératoire :

1° Fixation du cartilage cricoïde ;

2° Incision de la trachée ;

3° Dilatation de la plaie ;

4° Introduction de la canule.

La fixation du cartilage cricoïde s'obtient à l'aide du ténaculum cricoïdien. C'est une forte érigne à un seul crochet, coudée sur sa longueur, de manière à lui permettre de piquer perpendiculairement dans le point où elle doit être implantée ; une cannelure est creusée sur la convexité du crochet ; quant à l'idée de retenir par le seul secours des doigts un conduit mobile, élastique , arrondi , entouré de muscles nombreux . nous regardons cela comme très-facile à dire, mais à peu près impossible à exécuter. Aussi Bretonneau a-t-il conseillé l'usage d'aiguilles à acupuncture, recourbées à la flamme d'une bougie près de leur pointe^ et garnies à leur talon d'une petite boule de cire à cacheter. Liston a employé dans le même but un ténaculum à manche fixe; il commençait par faire à la peau une longue incision , mettait la trachée à découvert , y implantait le ténaculum et ouvrait le conduit aérien de bas en haut. Le cricoïde est un point de repère tellement certain qu'il peut être toujours reconnu facilement à travers la peau, quels que soient l'âge, le sexe et l'étal d'embonpoint du sujet qu'il s'agit d'opérér. Que s'il reste le moindre doute au moment d'implanter le ténaculum, une très-petite incision des tégu-

menls suffit à lever toute incertitude à implanter le ténacu lum sur le bord inférieur du cricoïde. Ce point est facilement reconnaissable en allant de la fourchette sternale jusqu'à la rencontre du premier peint résistant qui se fera sentir sur ce trajet ascendant.

Yoilà donc l'arbre aérien solidement fixé au moyen de l'ério-ne cricoïdienne. Quelle difficulté y a-fc-il donc, malgré l'audace apparente de cette manœuvre, à plonger sans hésitation le bistouri dans la trachée, en se. guidant sur la cannelure que présente ce nouveau cathéter?

On divise alors d'un seul coup les trois ou quatre anneaux dont la section est indispensable pour introduire la canule. »

Fig. T — Ténaculum fixateur et bistouri double de M. Chassaignac.

Le procédé de M. Chassaignac a rencontré beaucoup d'opposition.

M. Millard (1) lui reproche de fixer le larynx et la trachée et d*occasionner ainsi de la gêne dans la respiration. Le ténaculum peut percer la paroi postérieure de la trachée. La mort réelle et la mort apparente lui paraissent devoir être plus fréquentes avec le procédé de M. Chassaignac qu'avec tout autre.

Il n'est pas plus facile de ponctionner la trachée à travers la peau qu'au fond d'une plaie (expériences sur le cadavre). Même en ayant soin de faire une moucheture à la peau pour aller à la recherche du cartilage cricoïde, on n'est pas toujours parfaitement sûr d'avoir bien accroché la trachée. Une erreur de ce genre aurait les suites les plus funestes. Il est difficile, chez les sujets gras, d'apprécier l'épaisseur et la ré-

(1) Millnrd : Delà Iracliéotomie danale cas de croup. Th. do Paris, 1858.

— assistance des tissus qui séparent la peau de la trachée, et l'on risque de blesser la paroi postérieure de ce conduit et même l'œsophage. Immédiatement après la ponction de la trachée par le ténaculum, et à la première expiration de l'eafant, avant l'incision de la trachée, l'air s'infiltre en suivant la cannelure de Tinstrument et peut produire de l'emphysème.

Ténaculum fixateur et dilatateur de M. Langenheck (de Berlin). — Ce ténaculum à deux branches , dont chacune représente la forme du ténaculum ordinaire, est introduit dans la trachée mise à découvert. On incise , de haut en bas, entre les branches du ténaculum écarté , et les deux bords de Tincision sont fixés.

Pig. 8. — ' Ténaculum fixateur et dilatateur de Langenbeck.

Trachéotome de M. Marc Sée. — C'est une sorte de lithotome coudé, destiné à réunir, presque en un seul temps, la ponction, l'incision et la dilatation du conduit aérien.

Fjg. 9. Traoliôotome de M. Marc Séc.

Dans ces derniers temps, M. B. Anger a présenté à l'Académie de médecine (séance du 26 janvier 187S) un nouveau modèle de trachéotome dilatateur.