CHAPITRE YI

Description des procédés Trousseau et Bourdillat. Leurs avantages et leurs inconvénients.

Procédé Trousseau [2) . — Le malade est couché sur une table garnie d'un matelas peu épais et d'une couverture pliée en

(1) De Saint-Germain, Zoc. cit.

(2) Trousiseau: Cliniques, tome I, et Nouvelles rec/ierc7ies sur la trachéotomie à la périodû extrême du croup, in Union Médicale 1851.

plusieurs doubles ; un oreiller roulé, mieux encore un rouleau fait avec des draps, sera placé sous les épaules et sous la partie postérieure du cou, de façon à tendre la région antérieure, et à mettre autant que possible en relief la trachée, que l'on se propose d'aller chercher. Cette position est sans doute horriblement gênante surtout pour un individu qui déjà s'asphyxie; mais il ne la g'ardera pas longtemps. Un aide placé derrière lui sera chargé de maintenir vigoureusement la tête ; un autre aide, placé en face de l'opérateur, sera chargé d'écarter les différentes couches de tissus et les vaisseaux sanguins avec une érigne qu'il tiendra de la main gauche, tandis que de la main droite il sera prêt à éponger la plaie avec les éponges fines qui seront placées à côté' de lui. D'autres personnes seront nécessaires pour empêcher le patient de remuer.

Enfin, pour ne rien omettre, si Tt^bus opérez la nuit, quelqu'un s§ra chargé de vous éclairer.

Si l'ap'êration se fait en plein jour, le malade doit être placé directement devant la fenêtre de l'appartement, les pieds dirigés vers elle, de façon que la lumière tombe en plein sur le cou.

Ces précautions prises, le médecin, se tenant à la droite du malade, — je dis à la droite et non à la gauche, parce qu'autrement on serait gêné par la saillie du menton, — embrasse la région trachéale avec la main gauche, tandis qu'avec la main droite il fait sur la ligne médiane une incision qui s'étend du cartilage cricoïde jusque un peu au-dessus du sternum. L'importance d'inciser sur la ligne médiane est telle que pour n'avoir pas fait son incision suivant cette direction exacte, on peut être fort embarrassé dans toute la suite de l'opération ; aussi je recommande à ceux qui n'ont pas de prétention chirurgicale, de figurer préalablement le trajet du bistouri par un trait fait soit à l'encre, soit avec un bouchon noirci îi la tlamme

d'une bougie. L'incision ayant intéressé successivement la peau, l'aponévrose cervicale, on arrive sur une petite raie blanciie qui marque l'interstice des masses musculaires. On éponge le sang qui s'écoule déjà; on incise alors sur cette petite raie blanche, On sépare les muscles sterno-hyoïdiens et sterno- thyroïdiens que, avec l'érigne tenue de la main gauche, on écarte d'un côté, en même temps que l'aide placé en face de l'opérateur les sépare de l'autre. Ici commence la difficulté.

On est en effet sur l'isthme delà glande thyroïde» dont la largeur et la position varient. Plus bas se trouve le plexus veineux thyroïdien, et l'artère de Naubauer, quand elle existe. C'est alors que le médecin ne doit pas oubher ce précepte capital de respecter les vaisseaux. S'il aperçoit une grosse veine, il la dissèque et la maintient en l'attirant avec l'érigne. Si la veine sous-clavière gauche gorgée de sang se présente dans la fossette jugulaire, on doit la déprimer et la protéger avec un doigt, car un accident terrible serait la conséquence de sa blessure ; à plus forte raison, doit-on faire attention au tronc brachio-cépbalique, qui, chez les enfants, virent faire quelquefois une saillie considérable au-dessus de la fourchette sus-sternale.

Quand les veines croisent complètement la trachée, ce qui arrive quelquefois, on peut les lier des deux côtés avant d'inciser la partie qui ne peut être évitée,, puis on coupe entre les deux ligatures; Je n'ai encore jamais lié de veines chez un enfant^ sur 157 opérations ; mais je comprends que le médecin encore inexpérimenté doive ne pas couper les grosses veines, car la véhémence de l'hémorrhagie pourra le troubler et le faire agir avec trop de précipitation. Si pourtant il y a une grosse veine de coupée, n'ayez aucune crainte, enfoncez un doigt dans l'angle inférieur de la plaie et un dans l'angle supérieur; épongez, attendez, et ordinairement avant qu'une

minute soit écoulée, l'écoulement de sang est déjà réduit a de très -faibles proportions.

Si le pont du corps thyroïde se présente sous votre bistouri, n'hésitez jamais à le couper au milieu ; ordinairement vous avez un jet artériel gros comme un fil qni cesse après quelques secondes, et par cette section, vous avez singulièrement facilité l'opération.

Continuez alors l'incision sur la ligne médiane en introduisant le doigt indicateur de votre main gauche pour bien vous assurer que vous êtes sur la trachée, et non sur le côté de ce conduit; ne donnez pas un coup de bistouri qu'au préalable vous n'ayez épongé; écartez toujours avec les érignes tout ce que vous avez incisé, et vous arriverez ainsi sur les cartilages de la trachée que vous reconnaîtrez à leur couleur blanche et à leur dureté. Ne vous pressez point encore d'ouvrir le conduit aérien: mettez à nu 3 ou 4 cerceaux, suspendez l'opération, mettez à votre portée et en quelque sorte sous votre main, le bistouri boutonné, le dilatateur, la canule. Cela bien préparé, épongez soigneusement le fond de la plaie et la tra-, chée, et après avoir dénudé celle-ci, ponctionnez-la en faisant une petite incision aussi près que possible du cartilage cricoïde, et en dirigeant le bistouri sur l'ongle de l'index placé dans le fond de la plaie. Un sifflement indique que la trachée est ouverte; on éponge, et par l'ouverture faite on introduit un bistouri boutonné qui agrandit l'incision. Si celle-ci est faite loin du cartilage cricoïde, il faut l'agrandir de bas en haut pour éviter le tronc brachio-céphalique. Ne soyez point ému de l'introduction d'un peu de sang dans la trachée et du bruit que font l'air, le mucus et les fausses membranes qui s'échappent par l'incision. Opérez très-lentement. La trachée est ouverte, mais tout n'est pas fini; ce qui reste à faire est ie temps de l'opération, sinon le plus difficile, du moins celui qui exige le plus de sang-froid et de présence d'esprit. En

effet, à cet instant, le sang s'engouffre dans les bronches, et comme la respiration devient alors plus pénible, l'hémorrhagie veineuse, loin de s'arrêter, coule avec plus de force. Il faut immédiatement s'armer du dilatateur qu'on doit avoir sous la main ; ou l'introduit fermé entre les lèvres de la plaie trachéale, et quand il esi engagé, on l'ouvre modérément en écartant ses anneaux. Cette manœuvre toute facile qu'elle paraît) n'en demande pas moins quelque habitude. Très-souvent il m'est arrivé de placer l'extrémité de mon instrument entre les muscles, et de n'introduire qu'une de ses branches dans la trachée. Ici encore il faut procéder lentement; il faut aller aussi profondément que possible. Lorsque le dilatateur est bien placé, l'air pénètre aisément : le sang, les mucosités, les fausses membranes, sont expectorés, et la respiration devient ordinairement facile. A ce moment de l'opération, l'aide qui tient la tète du malade doit la relever un peu en avant, afin de facihter l'introduction du dilatateur» eu relâchant les bords de la plaie, et aussi afin de favoriser la sortie du sang et des mucosités.

Le dilatateur va servir de conducteur à cette canule, qui a été préalablement garnie d'une rondelle de caoutchouc, ou bien encore de taffetas gommé destiné à empêcher son-pavillon d'irriter, d'excorier la peau du cou. Ce temps de l'opération est souvent fort difficile ;• quelquefois on manque l'ouverture de la trachée et l'on enfonce l'instrument au devant de ce conduit dans le tissu cellulaire.

On s'aperçoit que la canule est en place en voyant l'air et les mucosités s'échapper par son orifice extérieur et en constatant la facilité avec laquelle se fait alors la respiration. Il est indispensable que la canule soit longue et qu'elle pénètre dans la trachée à 1 ou 2 centimètres au-delà de l'angle inférieur de la plaie de ce conduit. Si elle est trop courte, elle ao dérange dans les efforts de toux, sort de la trachée pour se

placer au-devant, dans un cul-de-sac qui s'y trouve toujours, et le malade meurt asphyxié en quelques minutes. Ce sont là des accidents affreux que j'ai eu trois fois à déplorer, bien que j'eusse laissé auprès de mes opérés des élèves en médecine qui n'étaient pas sans ; quelque expérience. Pour les éviter, il faut de plus que la canule soit solidement fixée autour du cou par des cordons.

Quand une fois on a pénétré dans la trachée, peu importe en vérité de quelle manière on y est arrivé ; que l'opération ait été faite plus ou moins habilement, plus ou moins rapidement, les choses deviennent égales, pourvu qu'on n'ait pas eu d'hémorrhagie, car les pertes de sang ont une bien fâcheuse influence sur les suites de l'opération.

Mais cette 'opération, si simple chez l'enfant, est très-laborieuse chez l'adulte. Là il faut lier les vaisseaux que l'on coupe sous peine de voir quelquefois des hémorrhagies persister après la trachéotomie.' Là il ne ne faut jamais ouvrir la trachée, à moins que le sang ne soit arrêté.

Malgaigne (1) a apporté quelques modifications au procédé de Trousseau. « Les premières incisions étant faites à l'ordinaire, si les veines ne peuvent pas être écartées, je les divise sur la ligne médiane, rapidement, bien que sans précipitation, dans toute l'étendue de l'incision extérieure, arrêtant le sang du mieux que je peux avec mes doigts et les doigts de mes aides, ou encore en attirant au dehors avec les crochets mousses les vaisseaux divisés. J'arrive ainsi sur la gaîne trachéale, tout à fait au-dessous de la couche vasculaire, et je la divise à son tour.

Aussitôt je porte un crochet mousse sur la trachée mise à nu et, en l'appuyant en arrière et en dehors, j'attire en ce sens et la gaine et les vai'isoaux coupés, qui se trouvent comprimés

(1) Traité de médecine opératoire.

entre-elle et la peau rapprochées l'une de l'autre; aussitôt tout saignement cesse de ce côté. Un autre crochet en fait autant de l'autre côté. En même temps, tous deux fixent la trachée latéralement sans la comprimer et la laissent complètement à nu en avant, dans plus de la moitié de sa circonférence antérieure.»

Velpeau opérait entre le quatrième et le septième anneau.

Inconvénients du -procédé Trousseau. — Aller lentement, très-lentement est un des points principaux du procédé. C'est cette lenteur même qui peut être et qui est en effet dans bien des cas un grand inconvénient.

Notons, dit M. deSaiut-Gerraain (1), que dans la très -grande majorité des cas où l'on fait la trachéotomie, la suffocation est imminente.

Le cou est gonflé, et le sang veineux ne circule pas. Aussi est-il nécessaire, dans la prévision des grandes difficultés qui peuvent survenir, et 'qui seront d'autant plus grandes que l'asphyxie sera plus considérable, de pratiquer — autre inconvénient — une très-large incision à la peau, sans qu'il y ait besoin pour cela de fixer à l'avance son incision ou de faire un pli cutané, comme le conseille Trousseau.

Une autre difficulté consiste dans le suintement que fournissent contiuuellemeut les vaisseaux artériels ou veineux divisés chemin faisant, et surtout au niveau de l'isthme du corps thyroïde ce qui crée une certaine difficulté en masquantles partjes à diviser et peut devenir un véritable danger tant par l'abondance de l'hémorrhagie que par l'introduction possible du sang dans les voies aériennes. Aussi Velpeau veut-il qu'on lie tous les vaisseaux au fur et à mesure qu'ils donnent, et Récamier conseille-t-il de faire la bronchotomie en deux temps séparés par quelques heures.

(i De Saint-Germain, loc. cit.

Ces moyens sont le plus souvent inapplicables et peuvent être remplacés par l'incision rapide et large de la trachée. En effet, 111 fois sur 113, Trousseau a vu le sang s'arrêter dès l'ouverture de la trachée ; aussi conseille- t-il d'écarter avec des érignes mousses tous les vaisseaux qu'on peut apercevoir dans la plaie. S'il est impossible de les ménager, on les coupera franchement en travers, et l'on se hâtera de terminer l'opération.

Ainsi, vous commencez lentement et vous êtes exposé à avoir la main forcée , soit par l'hémorrhagie , soit par cet état syncopal tout particulier que l'on signale chez les malades, et qui tient très-probablement à la position qu'on leur impose» et plus encore au temps pendant lequel on la leur fait subir.

De plus encore , par suite de la longue incision que l'on est obligé de faire, l'hémorrhagie a bien plus d'occasion de se produire, le bistouri pouvant rencontrer une anomalie dans la disposition des vaisseaux au devant du cou.

Cet accident n'est pas rare , et la crainte légitime qu'il inspire a suggéré à quelques praticiens de se servir le moins possible de l'instrument tranchant et de faire jouer le rôle principal, soit aux doigts , soit surtout à la sonde cannelée, s'efforçant ainsi de dénuder jusqu'à la trachée. Il peut encore arriver qu'au moment où l'on plonge la pointe du bistouri dans la trachée, cet instrument s'échappe de la plaie avant qu'on ait pu donner à celle-ci toute l'étendue nécessaire. Dans ce cas, il faut se hâter d'introduire un bistouri boutonné dans cette première incision et l'agrandir. Cette nécessité se présente souvent dans la pratique , et les hommes réfléchis qui la redoutent d'avance, ont toujours un bistouri boutonné. Ils savent que le moindre retard peut devenir fatal à l'opéré , car il y a dans toutes ces incisions incomplètes des voies aériennes, un phénomène qui peut avoir les suites les plus graves ; en effet, dès la première inspiration qui se fait après l'ouver-

ture, l'air se précipite dans la trachée, entraînant avec lui le sang qui suinte de la plaie; celui-ci , ne tardant pas à agir à la manière des corps étrangers, provoque une toux convul? sive ou bien il s'accumule dans les iDronches et augmente la dyspnée. Toujours est- il que, dans ces cas, et à cet instant de l'opération, il y a un moment d'anxiété dont il est impossiblede se défendre, quelque certain qu'on soit d'ailleurs de pouvoir calmer les accidents en ouvrant largement la trachée. Pour éviter la suffocation et la mort, il faut donc agir promptement (1).

Ce n'est pas tout; il m'a semblé que l'introduction du dilatateur, et par suite celle de la canule, devait offrir et offre, en effet, assez de difficulté. Et cela se comprend quand on songe qu'il est presque impossible que" toutes les incisions faites se correspondent parfaitement , qu'il y ait , en un mot , parallélisme complet entre les plaies des différentes couches de tissus. Dès lors, le dilatateur peut aller buter contre un larnbeau de tissu cellulaire ou de muscle, et, lorsqu'on vient à en écarr ter les branches, une seule peut se trouver engagée ; la plaie trachéale n'étant pas dilatée, la canule ne peut être introduite, et il faut recommencer la manoeuvre.

Par suite du Ueu d'élection de l'opération, l'opérateur est exposé à blesser un vaisseau important, accidents qui sont en effet arrivés, heureusement dans des cas fort rares.

De cet examen il résulte, dit M. de Saint-Germain , que la trachéotomie est, au point de vue opératoire, la méthode de bronchotomie la plus dangereuse çt la plus difficile à exécuter.

Procédé mixte connu à l'hôpital des Enfants-Malades, sous le nom de procédé Boiordillat.

Il m'a paru, dit M. de Saint-Germain, que, par le fait de la

(1) Lenoii*, loc. cit.

tradition et de l'expérience, ou avait reconnu h nécessité d'aller vite, et qu'on avait abandonné à peu près complètement le procédé de Trousseau.

Serait-il vrai, dit Bourdillat (1), qu'il y ait avantage pour la sécurité pendant l'opération et pour la marche ultérieure de la maladie, à procéder aux divers temps de la trachéotomie avec la plus grande lenteur et sans grand souci du temps qui peut s'écouler pendant cette division minutieuse des tissus placés au devant de la trachée? En pratique, ces préceptes sont généralement peu suivis. Il est en effet un. élément dont l'observation apprend vite à tenir grand compte, c'est la funeste influence des déperditions sanguines, inséparables, dans la plupart des cas, d'une lenteur trop cai culée. Le plus souvent cette opération donne lieu à une émission sanguine, relativement considérable.

M. Barthez, et d'autres auteurs après lui, ont signalé les dangers particulièrement graves de ces hémorrhagies chez les jeunes enfants qu'elles prédisposent à la syncope et jettent dans un état de dépression dont ils ne se relèvent point toujours. La pratique journalière en fournit des exemples, et il n'est personne qui n'en ait été témoin.

Manuel opératoire. Inciser en un seul temps la couche des tissus placés en avant de la trachée, puis en un second cemps, et toujours dans l'étendue convenable, la trachée eile-même. Après avoir reconnu la position du cartilage cricoïde et de la trachée, et l'épaisseur probable des tissus, on place l'index gauche à la partie supérieure du conduit, de manière à avoir pendant toute la durée de l'opération un guide sûr qui n'abandonne à aucun moment le conduit, puis, par une ponction, on plonge la pointe du bistouri sur la ligne médiane, audessous du cricoïde, à la profondeur de 1 centimètre environ,

(1) Bourdillat. Statistique pour servir à Tliistoire de ia trachéotomie. Société médicale des hôpitaux. 26 juillet 1867.

excepté chez les enfants âgés de moins de deux ans, où cette profondeur doit être un peu moins considérable, puis on prolonge l'incision de haut en bas dans l'étendue de 1 centimètre et demi à 2 centimètres. On divise ainsi tous les tissus placés dans le champ de l'instrument. Ce premier temps suffit généralement à mettre à nu la trachée ; alors on la ponctionne à sa partie supérieure, toujours en se servant de l'index gauche comme guide ; on donne d'emblée à l'ouverture trachéale l'étendue nécessaire, de façon à introduire la canule le plus rapidement possible. On trace à l'avance sur la peau la ligne que doit suivre l'instrument.

Il est dit que, par la méthode lente, on peut, si l'on rencontre des veines volumineuses, les rejeter à droite ou à gauche et éviter leur section. Rien n'est plus rare que cette possibilité. Le plus souvent, le sang coule en abondance, rempUt la plaie, masque les tissus, et l'opérateur n'a guère, pour se guider, que la direction de son incision première et la sensation de la trachée sous son doigt. C'est même là ce qui distingue à un si haut degré la trachéotomie sur le vivant de celle que l'on exécute sur le cadavre.

Les avantages de ma manière d'opérer, dit Bourdillat, sont d'exposer moins aux hémorrhagies, à leurs funestes effets sur les suites de la maladie et aussi à leurs conséquences immédiates, la mort pendant l'opération. L'incision des tissus, en un temps, donne une plaie plus régulière ; il y a parallélisme entre les plaies cutanée et trachéale, ce qui fait que l'emphysème est plus rare ; la plaie est plus petite, et, par conséquent, la cicatrisation se fait plus rapidement, et la fièvre inflammatoire est moindre. Enfin, l'exécution est plus facile.

Inconvénients du procédé. C'est là, disait M. de Saint-Germain, un bon procédé ; il est.rapide, il est sûr ; il n'exige pas l'emploi d'instruments spéciaux, il est applicable chez tous les sujets et dans toutes les circonstances. Pourtant, je crois

Boissier, m

qu'on peut encore éloigner les peliLs inconvénients qu'il présente, riiémorrhagie entre autres, en faisaot la trachéotomie en un seul temps.

— Il" nous semble que c'est là un inconvénient sérieux. Nous avons vu faire, nous avons fait nous-même, dans notre année, plusieurs trachéotomies par ce procédé. Dans bien des cas, nous avons vu des hémorrhagies sérieuses compromettre singulièrement l'opération. Bien souvent, nous avons entendu notre excellent maître, M. le D"" Labric, dire qu'il ne comprenait pas les avantages qu'il pouvait y avoir à opérer de la sorte, que c'était là un procédé aveugle qui avait la plupart des inconvénients de celui de Trousseau sans en avoir les avantages. M. de Saint-Germain partage aujourd'hui l'opinion de M. Labric.

Vous opécez en effet comme Trousseau, dans un endroit où se trouvent plusieurs veines importantes ; du premier coup de bistouri, vous voulez pénétrer jusqu'à la trachée. Si vous ne rencontrez pas, sous votre instrument, de vaisseaux importants, vous n'aurez aucun accident à déplorer. Mais vous n'avez rien fait pour les éviter ; en un mot, vous opérez à l'aveuglette ; vous voulez aller plus vite que Trousseau, mais vous ne vous entourez pas des précau tions qu'il prenait. De plus encore, ne pouvant apprécier l'épaisseur des tissus à traverser, vous donnez un premier, un second, souvent un troisième et quelquefois même un quatrième coup de bistouri, et si, dès le premier, vous avez du sang, vous êtes ému, vous allez absolument au hasard et vous vous exposez aux plus sérieux accidents : une hémorrhagie abondante, la pénétration du sang dans la trachée, l'incision trop petite du duit aérien. La mort est souvent, dans ces cas, la conséquence d'une opération faiùe dans de telles conditions.