CHAPITRE

ÉTIOLOGIE.

Les causes qui peuvent déterminer les difformités des doigts sont infiniment nombreuses. INous les diviserons en deux grands groupes ; Les causes éloignées et les causes prochaines >

1° Causes éloignées.

Par ciiusGS éloignées nous entendons toutes celles qui agissent loin du lieu malade, telles que affections des centres nerveux, ou bien maladie soit générale, soit constitutionnelle.

Plusieurs de ces causes intéressent secondairement le chirurgien, car le traitement de la plupart des difformités qu elles occasionnent ne réclame ni les secours de la médecine opératoire ni ceux de l’orthopédie. Cependant on peut rencontrer des contractures chez quelques'paralytiques, dans quelques cas de tumeurs cérébrales, dans les maladies convulsives.

Obs. 1.— Le Dr Skey (1), en 1866, mentionne le cas d'une fille de 17 ans, atteinte de contractions hystériques des doigts, guérie par l’extension forcée. La maladie datait de six mois.

Obs. 2. — Contracture du poignet et clés doigts (suite de convulsions) (2).

Une femme âgée de 20 ans présente une luxation complète des os du carpe, de sorte que leur partie postérieure et les extrémités inférieures du cubitus et du radius représentent un moignon.

La flexion des doigts est si grande qu’ils sont en contact avec la partie antérieure de l’avant-bras.

Le traitement par l’extension forcée mais graduelle fut couronné d’un succès complet et durable, puisque cinq ans plus tard la guérison persistait.

Le rhumatisme peut amener des difformités des doigts, de même que la goutte, qui détermine quelquefois des subluxat ions par l’accumulation de toplius.

On voit également la phthisie déformer l’extrémité des doigts (doigts hippocratiques).

La syphilis (3) peut amener de même des difformités, nonseulement en altérant les os, le périoste ou la peau, mais en-

(1) Med. Times and Gaz., vol II, p. 386.

(2) London. Medico-chir. Transactions, vol. IV, p. 297;

(3) Voy. plusieurs observations de M. Ricord dans la Gazette des hôpitaux, 1842.

core en amenant quelque chose de pins spécial, la rétraction des doigts.

Des intoxications, enfin, -peuvent produire des difformités des doigts en les paralysant : telle est l’intoxication saturnine qui amène la paralysie de certains muscles, des extenseurs en particulier.

Les difformités plus ou moins passagères, ou celles qui ne réclament pas l’intervention du chirurgien, amenées par les causes éloignées que nous venons de citer, sont loin d’ètre aussi nombreuses que celles dont nous allons nous occuper dans le second groupe.

2° Causes prochaines.

Parmi les causes prochaines nous admettrons toutes celles qui agissent in situ, et celles qui sans être très-éloignées agissent à une petite distance, dont il est difficile de préciser l’étendue (causes de voisinage).

Causes locales. — Les causes locales qui amènent des difformités digitales peuvent être des lésions de la peau, des lésions des tissus fibreux et tendineux entrant dans la constitution des doigts, des lésions articulaires, enfin des lésions qui peuvent porter sur l’ensemble des parties composant les doigts.

Peau. Les lésions de la peau peuvent produire des difformités de deux manières différentes.

Dans certains cas, le doigt devient difforme par suite du développement d’éléments morbides dans l’enveloppe cutanée, comme on le voit dans Y éléphant iasis des Grecs, caractérisé par ses masses tuberculeuses spéciales , dans Yélépliantiasis des Arabes, survenant un temps plus ou moins long après la naissance, et dans toutes les variétés de tumeurs : verrues, tubercules anatomiques, lipomes, etc.

Dans d’autres cas, beaucoup plus importants, les lésions eu- , tanées amènent des déformations qui font souvent le désespoir du malade et du chirurgien. Ce sont toutes les maladies, tous les accidents suivis de perte de substance, et donnant lieu à la production d’un tissu réparateur, cicatriciel.

Certaines de ces causes reconnaissent pour origine le traumatisme, les plaies, blessures, contusions profondes.

Une variété de traumatisme produit encore ces lésions de la peau, les brûlures et les congélations (1).

D’autres causes assez nombreuses peuvent occasionner une perte de substance de la peau; c’est ainsi que divers ulcères syphilitiques ou autres déforment les doigts en se cicatrisant ; c’est ainsi qu’une difformité peut succéder aux ulcères qui surviennent à la suite de certaines affections cutanées.

Tissu fibreux et tendineux. Nous verrons que l’une des cause les plus fréquentes de difformité des doigts a son siège dans le tissu fibreux qui concourt à la formation du doigt.

On observe en effet fort souvent la rétraction des tissus fibreux et tendineux.

Cette rétraction peut être primitive ou consécutive.

La rétraction primitive, comparable à celle de l’aponévrose palmaire, et l’accompagnant le plus souvent, détermine la flexion permanente des doigts.

Ce que nous savons sur la physiologie des tissus fibreux en général nous permet de nous expliquer les rétractions consécutives. En effet, quand un doigt reste pendant longtemps dévié de sa position normale, peu à pèu il se manifeste de la roideur articulaire; puis insensiblement les tissus fibreux, situés du côté où la déviation du doigt existe, se ratatinent, se raccourcissent, se rétractent.

Les causes déterminantes de la rétraction consécutive ne sont pas rares. Toute maladie ou tout traitement chirurgical, ayant nécessité une position déterminée et fixe des doigts pendant un temps plus ou moins long, est susceptible d’amener consécutivement une difformité par roideur articulaire ou déviation des doigts. Nous étudierons plus longuement ce sujet

(1) Nous avons connaissance de plusieurs observations de difformités des doigts observées dans le service de clinique chirurgicale de M. le baron Larrey, survenues pendant la campagne de Grimée.

Fort,

lorsque nous décrirons la flexion permanente des doigts.

Jrliculations. Les maladies articulaires sont une source fréquente de difformités ; une simple entorse, Y arthrite, la tumeur blanche, une luxation non réduite, la contusion même d’une articulation des doigts se terminent souvent par ankylosé partielle ou totale, ou par flexion permanente, et peuvent déformer les doigts a tel point qu’ils soient une caus ; constante de gène et que quelques malades réclament l’opération.

Ensemble des 'parties. Les doigts peuvent devenir difformes à la suite de plaies profondes, de blessures intéressant les gaines fibreuses et les tendons eux-mêmes. C’est ainsi que certaines opérations pratiquées sur les doigts sont quelquefois suivies de roideurs articulaires, soit que le tendon ait été blessé ou que la gaine se soit trouvée ouverte ou simplement enflammée. L ’ inflammation des doigts peut être suivie de difformité ; il est fréquent de voir le panaris amener une altération dans la longueur, la direction, le volume ou les fonctions du doigt, en agissant tantôt sur la gaine fibreuse et ses tendons, tantôt sur l’ensemble des tissus qui composent le doigt, tantôt enfin en déterminant la nécrose d’une phalange.

On pratique fréquemment des amputations pour ces difformités consécutives aux inflammations du doigt, soit qu’il se trouve complètement ankylosé, soit que les tendons fléchisseurs ayant été détruits, le doigt soit maintenu dans l’extension permanente. Le 13 mai 1869, M. Gosselin a fait à l'hôpital de la Charité l’amputation de deux doigts pour une difformité semblable.

Il est tout un groupe de causes que l’on peut aussi rattacher à l’inflammation et qui ont une influence manifeste, telles sont : les irritations mécaniques et physiques qui portent sur la face palmaire des doigts et de la main comme on l’observe quelquefois chez les divers ouvriers habitués à tenir des outils.

On attribue encore certaines déviations à Y attitude vicieuse que prennent les doigts dans certaines professions, tailleur, lileuses.

Les tumeurs qui se développent dans les doigts, telles que : tumeurs des os, enchondromes, fibromes, lipomes, kystes sy-

noviaux, tumeurs vasculaires, etc., peuvent déformer les doigts, mais il s’agit là d’une déformation et non d’une difformité.

Causes de voisinage. Les difformités des doigts peuvent être consécutives à des lésions, à des affections d’organes, de tissus plus ou moins éloignés. Toutes les inflammations de la paume de la main, les irritations mécaniques de cette partie, les opérations, sont susceptibles d’amener soit une roideur, soit une flexion permanente des doigts.

Nous avons vu en 1867 une femme au sujet de laquelle nous avions rédigé la note suivante, dans le service de Jarjavay à l’hôpital Beaujon.

M. Jarjavay reçoit dans son service, à l’hôpital Beaujon, une femme qui présente une rétraction de tous les doigts et du pouce de la main droite. Elle dit avoir eu une tumeur dans la paume de la main qu’on a incisée trois fois. A la suite de ces incisions, les doigts ont subi une flexion telle, que les ongles, non-seulement touchent la face palmaire de la main, mais encore y ont pénétré en produisant des ulcérations.

On peut observer dans l’avant-bras des causes de difformité. : phlegmons amenant la flexion permanente des doigts, cal englobant une masse plus ou moins considérable des muscles.

Obs. 3. — Rétraction de la main et des doigts consécutive à une fracture du radius; section des tendons fléchisseurs, restauration de la forme et des fonctions de la main (1 ); par le Dr Gorré, chirurgien en chef de l’hospice de Boulogne-sur-Mer. — Un enfant de 7 ans et demi se cassa le radius droit à l’union du tiers supérieur avec le tiers moyen, dans un chute sur la paume de la main. On luiappliqua l’appareil ordinaire des fractures de l’avantbras et on le maintint pendant six semaines; mais l’appareil était trop serré, et lorsqu’on l’enleva, on reconnut, à la face palmaire de l’avant-bras, une ulcération superficielle, et un état de flexion permanente de la main et des doigts à l’exception du pouce. Quatre mois après la main était fléchie angula*irement sur l’avant-bras, et dirigée dans le sens de l’adduction. L’index, le médius, 1 annulaire et l’auriculaire fléchis dans leurs articulations étaient enfoncés vers la paume de la main, le pouce seul

(1) Gazette médicale de Paris (novembre 1847).

avait conservé sa direction normale et ses usages; la main était constamment fermée et ne pouvait servir à aucun des besoins de la vie. Dans ces circonstances, l’auteur se décida à pratiquer au poignet la section des muscles rétractés; il fit porter la main autant que possible dans l’abduction, et fit saillir, à la face palmaire de l’avant-bras, les trois tendons du cubital antérieur et des deux palmaires qui tous trois furent coupés avec le ténotome, à l’aide d’une ponction isolée pour chacun d’eux et à des niveaux différents. La main s’étendit aussitôt sur l’avant-bras et reprit à peu près sa position normale, elle fut assujettie par une double attelle dorso-palmaire, s’étendant un peu au-dessous de l’articulation radio-carpienne, et par une attelle radiale, dont elle était séparée par un coussinet épais, et vers laquelle elle se trouvait ramenée par quelques tours de bande. Six jours après, M. Gorré divisa le fléchissenr sublime au poignet; cette opération eut pour résultat immédiat un léger abaissement des deux premières phalanges. Cinq jours après, il coupa, au niveau des deuxièmes phalanges les quatre tendons du fléchisseur profond, lequel représentait à chaque doigt une corde parfaitement tendue et isolée. Aussitôt la section achevée, les phalangettes, qui étaient fléchies en forme de crochet sur les phalangines, devinrent flasques et mobiles ; un tampon d’ouate fut placé dans la paume de la main, et les doigts furent maintenus fléchis à l’aide d’un bandage dextriné. Lorsque ce bandage fut enlevé quinze jours plus tard, l’enfant n’exécutait que de très-faibles mouvements des doigts , le bras fut mis en écharpe et le petit malade retourna dans sa famille. Un mois après, la main , toujours un peu inclinée vers le bord cubital , se fléchissait et s’étendait avec aisance. Les doigts avaient leur mouvement à peu près normal dans les articulations du métacarpe avec les premières phalanges et dans celles des premières avec les deuxièmes; les mouvements étaient obscurs et bornésdans les articulations des deuxièmes avec les troisièmes. Cependant l’enfant maniait assez bien sa cuiller et sa fourchette, et saluait, en saisissant avec sa main opérée le rebord de sa casquette. Sept mois après, la direction de la main était à peu près normale ; les doigts ne pouvaient s’étendre qu'in complètement ; les deuxièmes phalanges étaient légèrement fléchies sur les premières, les troisièmes sur les secondes. Les articulations métacarpo-phalangiennes et phalango-phalangiennes se fléchissaient complètement, mais l’extcntion était un peubornée. Toutefois, l’enfant jouait à la toupie, mettait en mouvement une brouette,

pouvait ramasser une épingle par terre ; bref, sa main lui rendait tous les services d’une main bien conformée. Huit mois après, il était à peine possible de distinguer la main opérée, seulement elle était encore un peu portée dans l’adduction, et les doigts n’étaient pas susceptibles d’une extension complète.

Cette observation nous montre un exemple de ténotomie des fléchisseurs, sans extension permanente, sans paralysie consécutive. Au contraire le malade présente aujourd’hui de la flexion. N’est-elle pas due à ce que le chirurgien les a maintenus sous cette position après l’opération avec un bandage dextriné. Selon nous, il est probable que l’appareil est resté trop longtemps en place et qu’on a substitué une flexion permanente par raideur articulaire à une flexion par contracture.

Les plaies et les blessures intéressant les tendons et les muscles de l’avant-bras causent aussi des difformités, soit par les inflammations qu’elles déterminent, soit en coupant les tendons et en paralysant ainsi l’action musculaire.

Obs. 4. — Rétraction des doigts (suite de plaie par arme à feu). Un homme avait reçu une décharge de grains de plomb dans la moitié antérieure de l’avant-bras. Cinq mois après, il avait une rétraction considérable des doigts; les ongles touchaient la paume de la main.

Opération : la division des fléchisseurs des doigts est faite près du ligament annulaire, par la méthode sous-cutanée. Quatre j ours plus tard, on mit les doigts dans l’extension que 1 on maintint pendant un mois au moyen d’une attelle droite.

On recommanda au malade de faire des mouvements, et la guérison fut complète (1).

Les lésions traumatiques des nerfs du membre supérieur peuvent amener des difformités, comme M. Duchenne l’a observé dans quelques cas de lésion du nerf cubital.

Los chii urgiens militaires ont de fréquentes occasions d’ observer des cas semblables sur les malheureuses victimes des engins de guerre si meurtriers. Nous citerons parmi de nombreuses observations que nous devons à l’obligeance de M. le

(1) The Lancet, vol. I, p. 151; 1851.

Dr Antonin Martin, chirurgien-major du train des équipages, les cas suivants de lésion des nerfs cubital et radial.

Obs. 5. — Au mois de septembre 1856, un chasseur entre au Val-de-Grâce dans le service de clinique chirurgicale de M. le baron Larrey.

Au mois de juin 1855, une halle traverse le bras de dedans en dehors et de haut en bas, h l'union du tiers moyen et du tiers inférieur. Pas d'hémorrhagie importante paralysie du cubital.

Au mois de septembre 1856, le petit doigt et l'annulaire sont rétractés de façon que les ongles touchent presque la paume de la main. Ces doigts ne peuvent être étendus ; ils sont ankylosés. Lorsqu’on veut les étendre, les tendons fléchisseurs rétractés font saillie comme des cordes. Atrophie de l'éminence hypothénar et du cubital antérieur.

Pas de traitement indiqué.

Obs. 6. — Lésion du nerf radial. M. Jubiot recueille dans son service à l’hôpital militaire de Marseille l’observation suivante.

Goste, soldat au 55e de ligne, a reçu un éclat de biscaïen à la bataille de Solférino. Ce projectile a atteint la partie supérieure et externe de l’avant-bras gauche en mettant la tête du radius à nu, au dire du malade. La blessure a nécessité six semaines de traitement, et la paralysie un séjour aux eaux de Baréges, sans amélioration. A l’hôpital de Marseille, on constate que le membre thoracique gauche est légèrement atrophié, la sensibilité trèsémoussée dans l’avant-bras et dans la main. L'extension de l’avant-bras ne peut être obtenue même par une force étrangère. Les quatre derniers doigts sont contracturés dans la flexion. La flexion des phalangettes est impossible de même que l'écartement des doigts. L’atrophie est surtout très-prononcée à la main, dont les muscles interosseux ont presque entièrement disparu ; maigreur très-prononcée de l’annulaire et surtout du petit doigt.

Soumis à un traitement électrique et à des frictions stimulantes, le malade voit ses doigts s’étendre peu à peu, s’écarter, et les phalangettes se fléchir ; l’atrophie diminue, et 1 avant-

bras peut être porté dans l’extension.

Après sept semaines de traitement, le malade se trouve assez

bien guéri pour demander son exeat.

Des cas semblables de rétraction s’observent assez fréquemment à la suite de blessure des nerfs. Indépendamment des observations précédentes, nous avons connaissance de taiB

analogues observés par les Drs Jubiot, à Marseille (4) Chauvin, à l’hôpital de Constantine (2); M. Duchenne (de Boulogne) (3) et par M. Marshall Hall (4).

Dans le traitement de la flexion permanente des doigts, nous mentionnerons une observation de rétraction consécutive â une saignée.

Citons encore une cause de difformité. Nous devons à M. Campenou, externe des hôpitaux, une communication écrite de M. Viaud Grand-Marais, professeur à l’École de médecine de Nantes, qui a étudié spécialement une maladie fréquente dans la Vendée et produite par l’inoculation du venin de la vipère. 11 paraît que, dans quelques cas, on a observé des raideurs articulaires consécutives à des inflammations chroniques des doigts qu’on serait tenté d’attribuer à une action locale du venin. M. Viaud Grand-Marais semble croire que cette difformité est Clinique conséquence de la blessure de l’articulation par les crochets du reptile ; sa communication renferme le fait suivant :

M. A. D. fut mordu, le 21 août 1857, au Mexique, par un jeune Crotale durisse, à la face supérieure delà deuxième phalange du doigt indicateur gauche et conserva longtemps de la difficulté à fermer le poing. Je ne sais si cet état devint permanent.

Nous nous sommes borné à une simple énumération concernant l’étiologie dos difformités acquises des doigts. En raison de leur nombre, on comprend qu’elle eût été l’étendue de ce chapitre si nous étions entré dans les détails du mode de production et du mécanisme de ces diverses causes. Ne voulant pas toutefois passer sous silence une chose aussi importante, nous nous réservons de le faire lorsque nous parlerons de l’anatomie et de la physiologie pathologiques de la flexion permanente. Nous insisterons surtoutsur quelques-unes des causes que nous venons d’énumérer.

(1) Communication d’observations par le Dr xMartin.

(2) Idem.

(3) Duchenne. Electrisation localisée.

(4) Cité par M. Bree (The Lancet, 1812).