CONSIDÉRATIONS ANATOMIQUES ET PHYSIOLOGIQUES SUR LES DOIGTS

A. Anatomie.

Nous serons bref sur ce point. Nous ne pouvons nous dispenser cependant d’entrer dans quelques détails relatifs à quelques-unes des parties constituantes des doigts.

Nous ne décrirons pas la conformation extérieure des doigs, nous ne parlerons pas de son squelette, mais nous ne saurions passer sous silence l’étude des parties blanches, fibreuses et tendineuses dont l’ensemble était décrit, il y a peu d’années, sous le nom de tissu albuginé.

Le mot albuginé donnait à l’esprit l’idée d’un tissu blanc nacré ou blanc -grisâtre, dur, dépourvu de contractilité et d’élasticité. Ce tissu était considéré comme une condensation du tissuxellulaire, en sorte que toutes ces parties constituantes de l’organisme étaient regardées comme formées d’un tissu cellulaire dont l’aspect seul différait dans les diverses parties.

Aujourd’hui, les progrès de l’histologie ont singulièrement modifié cette manière de voir. Rien de plus différent pour le micrographe que les fibres albuginées du périoste, des ligaments articulaires, îles gaines fibreuses et des aponévroses, des tendons et du derme. Pour lui, tous ces tissus différents les uns des autres sont distincts également du tissu cellulaire.

Dans l’étude des lésions que nous avons à décrire, nous verrons cependant qu’il existe des rapports incontestables entre l’évolution de certains phénomènes anatomo-pathologiques et le groupement des divers tissus à fibre de tissu cellulaire plus ou moins condensé. Nous verrons en effet dans la rétraction des doigts tous ces tissus participer à la déformation. Cette évolution pathologique de tous ces éléments en même

temps semble être en contradiction avec les données microscopiques qui ont cours aujourd’hui dans la science.

Peut-être, à mesure que l’histologie fera de nouveaux progrès, reviendra-t-on, au moins sur ce point, aux idées anciennes. Quoi qu’il en soit, l’étude microscopique détaillée des éléments qui constituent le doigt ne nous paraît point très-utile pour notre sujet. Il n’en est pas de même d’autres détails anatomiques.

Les parties fibreuses et celluleuses qui entrent dans la constitution des doigts sont réparties comme il suit :

1° Tendons. — Les tendons des doigts occupent la face antérieure, la face postérieure et les parties latérales.

a. A la face antérieure, on trouve les tendons des deux muscles fléchisseurs communs des doigts, dont le profond traverse le superficiel vers le milieu de la première phalange pour aller s’insérer à l’extrémité supérieure de la phalangette. Le tendon du fléchisseur superficiel se reconstitue au niveau de l’articulation de la phalange avec la phalangine et se bifurque de nouveau après avoir entre-croisé quelques fibres avec celles du côté opposé, pour se fixer, par deux languettes, sur les bords de la phalangine. Ces deux tendons sont si bien juxtaposés qu’il semblent ne former qu’un seul cordon à surface lisse, régulière, d’un blanc nacré. Ils glissent dans une gaine fibreuse par l’intermédiaire d’une séreuse remontant vers la main à 2 ou 3 centimètres plus haut que l’articulation métacarpo-phalangienne .

Pour le petit doigt et le pouce, on sait que la séreuse est presque toujours en continuité avec celle qui facilite les glissements des nombreux tendons contenus dans le canal radiocarpien.

Il existe entre la partie profonde ou osseuse de la gaine et la face postérieure des tendons des replis sur lesquels Malgaigne, Fiiugelli et M. J. Guérin ont beaucoup insisté.

Ce sont des brides formées de tissu cellulaire, dont les dimensions sont un peu variables selon les individus, mais qui, en général, se rapprochent beaucoup de la disposition suivante : Elles sont lâches et présentent des vaisseaux souvent visi-

blés à l’œil nu, qui se dirigent de la face profonde de la gaine vers les tendons.

Il en existe deux pour le tendon du fléchisseur profond. L’une d’elles est située tout à fait à l’extrémité du tendon, elle a une forme triangulaire et occupe la moitié inférieure de la longueur de la première phalange. Lorsque le tendon est soulevé, on voit que l’un des hords de cette bride s’insère sur la face antérieure de la plialangine et qu’un autre se fixe à la face postérieure du tendon. Ce repli, dont le sommet correspond à l’articulation de la phalangette, présente un bord libre concave qui regarde la racine du doigt.

On peut voir la disposition de ce repli sur la figure 16, où il se trouve plus petit qu’à l’état normal.

Le second repli, celluleux, appartenant au même tendon, s’insère en arrière sur la partie inférieure de la phalange. Ce repli, qui présente ordinairement environ un demi-centimètre de largeur et 1 centimètre et demi de longueur, est séparé du précédent par un intervalle qui ne dépasse pas ordinairement 1 centimètre; il manque rarement.

F'g- 16. — Tendons des fléchisseurs dans leur gaîne. — 2 Tendon du fléchisseur profond. — 3 Bord renversé de la gaîne fibreuse des tendons. — 4 Repli synovial du tendon profond. — 5 Repli étendu de la paroi profonde de la gaine au tendon superficiel. — 6 Filament étendu de la plialangine au tendon fléchisseur profond (1).

Nous nous sommes assuré sur le cadavre que le repli le plus (1) figure tirée de mon anatomie descriptive.

<;l<iv<! suffit dans presque tous les cas pour empêcher le retrait du tendon fléchisseur dans sa gaine, même lorsqu’on exerce sur lui des tractions après en avoir pratiqué la section au niveau du point correspondant à l’espace qui sépare les deux replis.

A plus forte raison, le bout supérieur du tendon sera retenu dans sa gaine si la section est faite sur le milieu même du repli le plus inférieur.

Quant au tendon du fléchisseur superficiel, il est pourvu de deux prolongements celluleux analogues. Ceux-ci de 1 centimètre et demi de longueur environ, sont parallèles; le plus souvent, ils se lixent sur les bords de la phalange et se portent sur les côtes du tendon du fléchisseur superficiel, au niveau du point où celui-ci se reconstitue après s’ètre divisé.

Au niveau du pouce, il n’existe qu’un seul tendon fléchisseur pourvu d’une gaine beaucoup plus courte et beaucoup plus mince que celle des autres doigts.

b. Sur les faces postérieure et latérales des doigts, on trouve un petit appareil tendineux qui est bien mieux connu depuis lès recherches de M. Bouvier et celles plus récentes de M. Duelienne (de Boulogne). Ce surtout qui enveloppe une grande partie du doigt est disposé de la manière suivante : le tendon de l’extenseur commun, arrivé au niveau de la partie supérieure de la première phalange, s’aplatit, et s’étale de plus en plus jusqu’à la deuxième, où il se divise en trois parties : une languette médiane qui s’insère à l’extrémité supérieure de la seconde phalange où elle est confondue avec le ligament postérieur articulaire, et deux languettes latérales qui descendent plus bas en se rapprochant et se confondant au moment où elles se lixent à l’extrémité supérieure delà phalangette.

Cette enveloppe fibreuse de la face dorsale du squelette du doigt est située entré deux couches de tissu cellulaire. L’une, superficielle, formée de tissu peu condensé, réunit les tendons à la peau, l’autre, profonde, très-lâche, sur la face dorsale de la première phalange et un peu moins sur celle de la seconde, pour faciliter le glissement des tendons.

Un croyait autrefois que cet appareil tendineux dorsal du

doigt était uniquement formé par le tendon extenseur. Les recherches anatomiques modernes, celles surtout si complètes de M. Duchcnne (de Boulogne) sont venues éclairer d’un jour

nouveau cette partie de 1 anatomie.

Si l’on dissèque un doigt, on voit manifestement que le tendon extenseur reçoit sur ses bords les tendons des interosseux et des lombricaux.

Fig. 17. — Partie latérale d'un doigt. Le tendon extenseur est relevé pour tendre les expansions fibreuses qu’il reçoit. — 1 Extenseur commun. — 2 Interosseux, faisceau qui se porte en s’épanouissant sur le tendon extenseur. — 3 Interosseux, faisceau phalangien. — 4 Lombrical. — 5 Faisceau moyen de l’extenseur pour la dernière phalange. — 6 Bandelette triangulaire formée par l’épanouissement de l’interosseux sur la première phalange et sur le tendon extenseur. — 7 Tendon du lombrical se confondant avec celui de l’interosseux. — 8 Insertion de ces trois tendons réunis sur la troisième phalange. — 9 Bandelette fibreuse très -mince appliquant les tendons sur l’articulation, et renforçant les parties latérales de l’articulation. — 10 Bandelette fibreuse étendue de l’interosseux à l’extenseur, maintenant le tendon appliqué sur l’articulation, et protégeant la synoviale (1).

Celui de l’interosseux après s’ètre épanoui en forme d’évenfail sur les côtés de la première phalange, s’insère en partie sur la portion phalangienne de l’extenseur commun ; le reste de cette portion irradiée du tendon s’accole au bord de la portion phalanginienne de l’extenseur quelle accompagne jusqu’à l’extrémité supérieure de la phalangette. Indépendamment de cette portion accessoire de l’extenseur, les interosseux envoient un faisceau particulier, faisceau phalangien, plus volumineux que l’autre, et qui se fixe sur le tubercule situé de chaque côté de l’extrémité supérieure de la phalange; de sorte que chaque muscle interosseux présente deux faisceaux à fonction distincte, l’un phalangien et l’autre phalangettien.

(I) Figure tirée de mon anatomie descriptive.

Les tendons lombricaux se comportent de la même manière que le faisceau phalangettien de l’interosseux, c’est-à-dire qu arrivés sur le côté externe de la première phalange des quatre derniers doigts, ils mélangent leurs libres avec celles des interosseux et avec celles des bords du tendon extenseur, de telle sorte que les lombricaux, la partie terminale des interosseux et les parties latérales du tendon extenseur, s’insèrent ensemble sur l’extrémité supérieure de la phalangette.

Ce n’est pas tout. Il existe en outre sur toute la longueur de la face dorsale du doigt une lamelle fibreuse, formée de fibres albuginées, transparente, grâce à son peu d’épaisseur, et appliquant pour ainsi dire l’ensemble de ce revêtement tendineux sur la face dorsale du squelette.

Cette lamelle distincte 'des tendons semble naître sur les parties latérales des doigts ; elle est surtout manifeste à l’extrémité supérieure de la première et de la seconde phalange.

Il résulte de ce qui précède qu’il existe sur la face dorsale du doigt une série de couches superposées, au nombre de sept, qui sont, en allant vers la profondeur : la peau, le tissu cellulaire sous-cutané, une lamelle fibreuse très-mince, un appareil tendineux enveloppant cette partie du doigt, une couche de tissu cellulaire sous-tendineuse, le périoste, et enfin le squelette.

2° Tissus fibreux. — Les parties fibreuses comprennent le périoste, les ligaments articulaires et les gaines tendineuses.

a. Les os sont revêtus de périoste jusqu’au niveau du bord du cartilage articulaire qui recouvre leurs extrémités. Il se comporte à ce niveau comme sur le reste du squelette.

b. Les ligaments articulaires, constitués par du tissu fibreux, et de forme triangulaire, sont situés sur les parties latérales des articulations. Par leur sommet, ils s’insèrent sur un tubercule et dans une dépression placés aux parties latérales de l’extrémité osseuse située au dessus de l’articulation. De là ces ligaments se portent en bas et en avant en s’épanouissant. Ils envoient un faisceau au tubercule latéral de la phalange située au dessous, et un autre plus antérieur, qui se

confond, en s’épanouissant avec les bords du ligament amène ur.

Ces deux ligaments sont doublés à leur face profonde par la couche celluleuse de la synoviale, et revêtus à leur face superficielle par une couche de tissu cellulaire.

Le ligament antérieur, c’est-à-dire la portion fibreuse qui reçoit la partie antérieure des ligaments latéraux sera décrit avec les gaines fibreuses dont il ne saurait être séparé.

c. Les gaines iibreuses doivent nous arrêter un instant. Ce sont des tubes étendus depuis l’extrémité supérieure de la phalangette jusqu’au-dessus de l’articulation métacarpo-phalangienne, où leurs parois dégénèrent en un tissu cellulaire plus ou moins lâche, formant à la paume de la main une couche sous-jacente à l’aponévrose palmaire.

Ces gaines, très -solides et très-résistantes, forment des tubes complets. Leur surface interne lisse, régulière et polie, dépourvue d’épithélium, est recouverte par une couche liquide onctueuse qui facilite le glissement des tendons fléchisseurs. La surface externe de ces gaines est en rapport en avant et sur les côtés avec le tissu cellulaire sous-cutané, et en arrière avec le squelette.

Cette portion de gaine fibreuse qui tapisse le squelette présente une épaisseur qui peut, en certains points, atteindre jusqu’à deux millimètres. Elle est confondue avec le périoste et le tissu fibro-cartilagineux qui constitue le ligament antérieur des articulations, de telle sorte qu’en examinant la partie profonde de la gaine, dont on a extrait les tendons, on aperçoit une surface uniforme étendue sur toute la longueur du doigt.

Toute la portion de gaine fibreuse située en avant et sur les côtés des tendons présente une grande résistance. Cette portion de gaine est surtout épaissie au niveau des articulations phalangiennes. Le tissu fibreux qui la constitue est formé de faisceaux transversaux parallèles. La partie la plus épaisse de la gaine se trouve située au devant de l’articulation métacarpo-phalangienne.

<1. Indépendamment du périoste, des ligaments et des gaines

fibreuses , il existe à la racine des doigts d’autres parties fibreuses, dépendances de l’aponévrose palmaire. Vers la racine des doigts, l’aponévrose palmaire, de forme triangulaire à sommet supérieur, se découpe en huit languettes, qui se portent sur les parties latérales de la première phalange, en formant sept arcades fibreuses donnant passage, les unes aux tendons fléchisseurs, et les autres aux nerfs et aux vaisseaux collatéraux des doigts.

Le mode de terminaison de ces languettes fibreuses nous paraît important à préciser. Nous nous sommes livré sur ce point à des études répétées sur le cadavre, et nous pouvons affirmer que cette terminaison variable selon les sujets se fait en général de la manière suivante :

Il est impossible de poursuivre ces languettes au delà du milieu de la première phalange. Vers les parties latérales de l’articulation métacarpo-phalangienne, les fibres de ces languettes commencent à se dissocier, à s’épanouir. 11 est manifeste que les unes se fixent à la face profonde du derme avec lequel elles se confondent, que d’autres se jettent sur les ligaments latéraux articulaires, et qu’un certain nombre se dirige vers la peau de l’espace interdigital qu’elles semblent destinées à maintenir fixée à la racine des doigts. Il n’est pas à notre connaissance qu’aucun anatomiste ait jamais pu poursuivre l’aponévrose palmaire au delà du point que nous avons indiqué. Aussi sommes-nous étonné de voir de grands chirurgiens attribuer la flexion permanente du doigt entier à la rétraction de l’aponévrose palmaire.

Au niveau de la racine des doigts, mais surtout à la paume de la main, l'aponévrose palmaire reçoit des faisceaux fibreux du derme qui viennent s’insérer sur elle. On a voulu décrire minutieusement toutes ces attaches normales; d un autre côté, dans les cas pathologiques , M. Goyrand les a considérées comme des languettes particulières de nouvelle formation. La vérité est, croyons-nous, que l’opinion de M. Goyrand, trop exclusive, est aussi difficile à démontrer que celle qui considère ces brides comme susceptibles de description. Pour nous,

il n’est pas douteux que si quelques filaments fibreux vont se fixer à la face profonde du derme de la racine des doigts, il est manifeste que des faisceaux condensés, plus ou moins volumineux et très-irréguliers se détachent du derme pour s insérer sur les parties fibreuses sous-jacentes, en limitant des espaces ou aréoles de forme variée dans lesquelles sont contenus les pelotons adipeux sous-cutanés.

3o Tissu cellulaire. — Indépendamment de ces tissus fibreux et tendineux, il existe dans les doigts du tissu cellulaire qui réunit entre elles les différentes parties constituantes de ces extrémités. Entre la partie antérieure des gaines fibreuses et la face profonde de la portion palmaire de la peau, la couche de tissu cellulaire sous-cutané n’existe pas sous forme de couche distincte; elle est confondue avec les éléments du derme.

Nous sommes surpris de voir que les auteurs n’aient pas appelé spécialement l’attention des chirurgiens sur cette structure particulière de la paume de la main et de la face palmaire des doigts. Dans les autres régions, la peau glisse avec plus ou moins de facilité sur les parties fibreuses sous-jacentes par l’intermédiaire d’une couche de tissu cellulaire sous-cutané assez lâche. A la paume des mains et à la plante des pieds, au contraire, la locomotion de la peau sur les parties fibreuses sousjacentes esta peine sensible.

4° Peau. Nous ne saurions nous dispenser de parler de la peau qui recouvre la face palmaire des doigts. Constituée comme partout ailleurs, par l’épiderme et le derme, présentant des plis articulaires, sur lesquels quelques chirurgiens ont voulu se guider dans les opérations sur les doigts, couverte de papilles nombreuses et très- développées, la peau de cette région offre des caractères spéciaux. Elle est en effet dépourvue de glandes sébacées et de follicules pileux.

De plus, elle renferme une grande quantité de glandes sudoripares.

Avant de terminer ces considérations anatomiques, nous i ferons ressortir de notre description, ce point qui nous parait

capital j c’est Y adhérence intime de la peau aux parties fibreuses sous-jacentes.

B. Physiologie.

11 serait trop long et hors de sujet, de décrire ici toutes les fonctions que les doigts sont destinés à remplir. Mais nous ne pouvons passer sous silence la partie physiologique qui nous intéresse si vivement ; nous voulons parler des mouvements des doigts.

Il est très simple de se faire une idée de la locomotion des divers segments des doigts pendant les mouvements. Il suffit, pour s’en rendre compte d’examiner ces organes pendant qu’on les fait mouvoir. Parlons des muscles.

Depuis quelques années à peine, on a mieux précisé quelles sont les puissances actives qui déterminent les mouvements de flexion et d’extension des doigts. C’est à M. Duchenne que revient le mérite de cette démonstration physiologique.

En outre des mouvements d’abduction et d’adduction que présentent les doigts par rapport à l’axe de la main, il existe un mouvement de flexion et un mouvement d’extension. Autrefois, on se contentait de dire que l’extension était déterminée par l’extenseur commun des doigts. On savait en outre, que .e muscle fléchisseur profond, inséré à la phalangette, déterminait la flexion de cet os, tandis que la flexion de la plia- .angine était placée sous l’influence du fléchisseur superficiel. La flexion de la phalange était déterminée tout naturellement par la flexion des deux dernières.

Or, les belles recherches anatomiques auxquelles s’est livré M. Duchenne, guidé par une série nombreuse de cas pathologiques et par l’expérimentation physiologique, ont démontré la part d’action revenant aux muscles de l’avant-bras qui se portent aux doigts et à ceux que ceux-ci reçoivent de la région du métacarpe.

L'extenseur commun des doigts a une action plus limitée qu’on ne se l’imaginait autrefois. En effet, au niveau de l’articulation métacarpo-phalangienne, son tendon envoie des faisceaux

fibreux sur la synoviale articulaire et par l’intermédiaire de ces faisceaux, selon M. Duchenne, il déterminerait 1 extension de la première phalange. Vers la partie moyenne de cet os, l’extenseur commun des doigts, en grande partie fusionné, comme nous l’avons vu précédemment, avec les tendons des interosseux et des lombricaux, confond son action avec celle de ces muscles que nous examinerons tout à 1 heure .

Les muscles fléchisseurs communs agissent bien sur la plialangine et sur la phalangette, comme leurs insertions 1 indiquent; mais leur action ne se borne pas là. Aucun auteur, que nous sachions, ne mentionne ce qui suit : Si l’on ouvre la gaine fibreuse de plusieurs doigts, et si l’on exerce des tractions sur les tendons fléchisseurs, on remarque cpie le tendon du fléchisseur profond ne fléchit pas seulement la phalangette sur la pha langine, mais qu’il entraîne en même temps cette dernière. Si l’on détache d’un coup de scalpel l’insertion de ce tendon à la phalangette, on voit encore la phalangine être entraînée par l’intermédiaire du repli synovial. Il en est de même du fléchisseur superficiel. Enlevez le profond pour rendre la chose plus nette, tirez en haut le tendon du superficiel, et vous verrez que la phalange est entraînée par les replis synoviaux qui les réunissent au tendon, tandis que la phalangine suivra l’impulsion que lui imprime le tendon tiraillé, mais ce mouvement ne se fait sentir que si la phalange a déjà été un peu fléchie. Donc, la première phalange a deux agents de flexion. En somme, chaque fléchisseur exerce son action sur deux phalanges en même temps. Voilà, à coup sûr, pourquoi il nous est si difficile de fléchir une phalange isolément.

Reste à déterminer les véritables agents de flexion de la phalange et d’extension de la phalangine et delà phalangette.

M. Duchenne (de Boulogne) avait été frappé de l’attitude spéciale et constante que prend la main lorsqu’elle est affectée d’atrophie des muscles interosseux.

En effet, lorsque les interosseux et les lombricaux sont paralysés, la main prend une forme particulière, assez analogue à une griffe d’animal. Cette attitude de la main, désignée par le

même physiologiste sous le nom de main en griffe, a conduit naturellement aux découvertes anatomiques et physiologiques que nous étudions en ce moment.

D’après M. Duchenne, cette position vicieuse des doigts est due à la paralysie des interosseux et souvent aussi de leurs congénères les lombricaux. Si l’on vient à faire passer un courant électrique dans ces muscles, on remarque, s’ils sont encore susceptibles de se contracter, la flexion de la phalange et l’extension de la phalangine ainsi que de la phalangette.

On peut se rendre compte de l’action de ces muscles en les électrisant sur un sujet bien portant. Il est également facile de répéter ces expériences sur un doigt disséqué. On remarque en effet que les tractions exercées sur les tendons extenseurs amènent le redressement de la première phalange seule, et que pour étendre les deux autres on est obligé d’agir sur les interosseux et les lombricaux. Le tiraillement exercé sur ces muscles produit en même temps la flexion de la première phalange.

De tout ce qui précède, il résulte que l’extension de la phalange est déterminée par l’extenseur commun, et celle de la phalangine et de la phalangette par les interosseux et les lombricaux; que la flexion de la phalange est placée sous l’influence de ces derniers muscles, tandis que la phalangine est fléchie par le fléchisseur superficiel et la phalangette par le profond.