APPRÉCIATION GÉNÉRALE DES PROCÉDÉS OPÉRATOIRES

De l’étude qui précède, il résulte qu’on ne peut employer avec quelque certitude de succès aucun des procédés opératoires que nous avons décrits dans le premier groupe sous le nom de méthodes peu usitées.

Il est inutile, croyons-nous, de porter ici de 1 incision simple. La plupart des chirurgiens sont convaincus de l’inutilité de cette opération. Elle n est pas seulement inefficace mais nuisible, non-seulement parce qu’elle expose un individu aux acc dents des plaies, mais encore parce qu’elle amène la production d’un tissu cicatriciel qui pourra être plus tard un obstacle ou tout au moins un inconvénient pour le succès cl’un des procédé? opératoires qui réunissent le plus de chances.

Toutes les autres méthodes du premier groupe méritent un peu plus d’atteution par cette seule raison que les chirurgiens qui les ont préconisées désiraient sinon faire une nouvelle commissure, du moins empêcher le prolongement de l’an cienne vers l’extrémité des doigts.

La compression de Dupuytren et celle de M. Delore ne nous paraissent pas réunir les conditions nécessaires pour arriver au but principal, la formation d’une nouvelle commissure; car, dès à présent, nous le disons sans détour, nous donnons la préférence à un procédé quelconque qui amène ce résultat.

Pendant que la commissure bourgeonnante est comprimée par la petite bandelette de Dupuytren ou par le fil de plomb de M. Delore, il est évident que la récidive ne se produira pas; mais, sur les bords de l’agent qui comprime, il existe sans cesse un certain degré d’inflammation et probablement d’ulcération, en sorte que la commissure est toujours bourgeonnante et qu’elle ne se recouvre pas d’épithélium. C’est ce qui explique la rareté des succès obtenus par le procédé de Dupuytren.

Quant à celui de M. Delore, c’est un sujet encore à l’étude et qu’on ne peut juger que par analogie. Nous ne connaissons qu’une observation authentique dans laquelle le procédé de compression élastique a été employé. Mais cette observation nous apprend que son malade fut opéré le 9 janvier et qu’il sortit de l’hôpital le 31 mars de la même année. La commissure était rétablie et les mouvements des doigts très -faciles.

Que la commissure existât dans un point très-reculé, comme elle aurait dû l’étre à l’état normal, cela n’est pas étonnant, puisque M. Delore avait laissé l’appareil en place pendant six

semaines et que le malade est sorti un mois après. Onsaitavec quelle facilite la cicatrice de la commissure descend vers l'extrémité des doigts, et pour cette raison nous aurions désiré savoir des nouvelles de ce malade longtemps après. Quoi qu’il en soit, nous ne devons pas être trop sévère en théorie dans l’appréciation d’un procédé qui paraît avoir donné certains résultats.

La compression directe sur les deux faces de la palmature et qui est due à M. Maisonneuve n’est applicable qu’à un nombre de cas restreints. Il est rare qu’une syndactylie accidentelle présente une membrane unissante assez étendue pour permettre l’application du petit instrument que nous avons décrit.

Dans la syndactylie congénitale elle-même, elle n’est applicable qu’aux cas particuliers où les doigts sont suffisamment écartés. En outre qu’il ne peut être utilisé que dans un nombre de cas très-restreint, ce procédé est passible de la même objection que les précédents. Au moment où le petit appareil tombe, il reste une surface linéaire couverte de bourgeons charnus qui se trouvent dans les mêmes conditions que dans une foule de ces procédés suivis presque constamment de récidives.

Bien que M. Maisonneuve ait obtenu un succès, nous savons qu’il donne aujourd’hui la préférence aux procédés autoplastiques modernes.

• Nous passerons sous silence le bizarre procédé de Aî. A, Sevérin. Que pouvait-on, en effet, espérer de la division longitudinale delà membrane unissante par un fil caustique?

Les ligatures par les fils ou les lames de plomb n’ont pas réussi davantage. L’idée de Rudtorffer était certainement ingénieuse et l’on était en droit d’attendre un succès complet si elle eût été pratiquable. Rien n’eût été plus simple que d obtenir une guérison radicale par l’incision de l’adhésion vicieuse depuis son extrémité libre jusqu’à l’orifice artificiel créé par le fil de plomb et analogue à la perforation qu’on pratique dans le lobule de l’oreille.

Mais ce qu’il importe de bien savoir, c’est que ces ouvertu-

res se comblent un certain temps après qu’on a retiré le corps étranger.

Il est du reste difficile de se prononcer autrement que par analogie, -comme pour le procédé de Beck, attendu qu il n y a pas assez d’observations pour poser un jugement définitif. M. Verneuil le croit d’une efficacité douteuse et M. Guersant, qui l’a employé, a complètement échoué (1).

Nous ne nous arrêterons pas à Y excision des cicatrices parce que l’occasion se présentera bientôt de traiter la question lorsque nous étudierons les cas irréguliers.

Le procédé d’Amussat ne nous paraît pas devoir mieux réussir que la plupart des précédents. Les cautérisations au niveau de la commissure auront pour effet certain d’empêcher une prompte récidive parce qu’elles entretiendront une irritation constante ; mais ici se présente l’éternelle objection que l’on fera à tous les procédés du premier groupe que nous avons étudiés : c’est qu’ après la cessation des moyens employés, il est presque constant que les plaies latérales des doigts attirent à elles la commissure, celle-ci semblant s'avancer sans cesse, quoique lentement, vers l’extrémité libre des doigts.

Passons au second groupe de procédés caractérisé par la formation d’une suture faite avant l’incision.

Nous avons vu que dans le procédé de Velpeau on fait trois points de suture sur la commissure, tandis que dans le cas de Follin, ceux-ci étaient placés à une petite distance les uns des autres au point de réunion de la membrane unissante et des doigts voisins.

Ces deux procédés ont donné un grand nombre de guérisons, le second surtout.

A quoi tiennent ces résultats ?

Lorsque la suture est bien faite, on voit ordinairement là partie suturée se réunir par première intention ; la portion non réunie suppure et ne se soudera qu’au bout d’un certain temps; La plaie faite par l’incision peut donc être divisée dans les deux procédés en trois parties.

(1) Guersant. Not. sur la chir. des enfants, 1864, p. 180.

Dans le procédé de Velpeau, le 1er à cheval représenté, par les deux doigts et la commissure, offre une partie moyenne téunie par première intention et deux parties latérales qui suppurent, tandis que dans l’autre procédé c’est absolument le contraire. Or lorsque la commissure est réunie, le tissu cicatriciel qui se forme sur les deux doigts ne peut avoir une grande action sur elles ; de même, lorsque les plaies latérales des doigts ont été réunies par première intention, la commissure se cicatrise sur place et n’est pas sollicitée vers l’extrémité des doigts par la formation du tissu inodulaire du voisinage

Il est facile de comprendre que le point important de ces procédés consiste dans une bonne application des points de suture, surtout de ceux qui sont sur la commissure ou qui l’avoisinent, car s’ils viennent à manquer, le succès de l’opération se trouve compromis .

Pas plus que les précédents, les procédés de la suture ne sont applicables à tous les cas; il est nécessaire pour que l’opération soit possible qu’il existe un certain degré de palmature. Le procédé de Velpeau pourrait à la rigueur être appliqué lorsque les doigts sont accolés sans être intimement confondus. Disons encore qu’ils sont tous les deux plus facilement applicables à la syndactylie congénitale dans laquelle il est plus aisé de placer des points de suture.

Ces procédés constituent un véritable progrès. Il est incontestable qu’ils doivent être préférés aux précédents avec lesquels on ne saurait nullement les comparer.

Toutefois nous croyons qu’ils sont loin d’avoir l’efficacité des procédés autoplastiques dont il reste à parler.

Les procédés autoplastiques de la syndactylie n’appartiennent à aucune méthode autoplastique à proprement parler.

Aucun d’eux n’emploie les lambeaux par torsion du pédicule comme le veut la méthode indienne. Si l’on excepte un cas dans lequel M. Barwel, cité en 1806 par The Medical Press and circular, a pris un lambeau sur la fesse d’après la méthode de Taqliacozi, tous les procédés autoplastiques se rapprochent lus ou moins directement de la méthode française.

Parmi ceux dont nous devons parler, nous en trouvons trois dans lesquels le chirurgien se préoccupe de faire une nouvelle commissure; les deux autres n’ont en vue que les parties latérales des doigts.

Ces deux espèces de procédés autoplastiques présentent entre eux des différences analogues à celles qui séparaient la suture commissurale de Velpeau de la suture digitale que nous avons attribuée à Follin ; et de même que cette dernière semble avoir donné de meilleurs résultats que celle de Velpeau, de même les procédés autoplastiques qui restaurent les faces latérales des doigts paraissent destinés à constituer une méthode générale que tous les chirurgiens adopteront.

Si nous prenons l’autoplastie de la commissure, et en premier lieu le procédé de Zeller que l’on a tour à tour attribué à Krimer, à Chélius, nous voyons que ce lambeau triangulaire pris sur la face dorsale de la commissure et de la membrane unissante peut faire échouer l’opération pour deux causes. D’abord la pointe de ce lambeau qui est ordinairement effilée est susceptible de sphacèle, comme nous l’avons vu dans l’observation de M. Delore et dans celle que M. Verneuil à communiquée à la Société de chirurgie le 6 août 1848. Du reste, il est assez difficile de fixer l’extrémité de ce lambeau vers la face palmaire, sans compter que, dans un bon nombre de cas, sa dissection en est très-difficile. Néanmoins lorsque le lambeau contracte des adhérences on peut espérer une guérison définitive.

Nous donnerions au procédé de Morel-Lavallée la préférence sur celui de Zeller dont il n’est qu’une modification. Ici, en effet, le sphacèle des lambeaux est moins à craindre, car ils sont moins longs et tronqués à leur sommet. De plus il y en a un dorsal, comme pour Zeller, et un autre palmaire : ces deux lambeaux qui sont mis en contact par leur surface saignante présentent une plus grande chance de réunion.

Le procédé de M. Décès, excellent en théorie, doit être rarement possible en pratique. Il faut en effet pour le mettre en usage que la membrane unissante présente une certaine largeur et de plus qu elle n’ait pas une longueur considérable.

Son succès paraît assuré dans des cas spéciaux comme celui de l’observation citée avec la description du procédé.

Si nous étudions maintenant les procédés autoplastiques qui ne s’occupent pas spécialement de la commissure, nous pouvons passer rapidement sur celui de Dicffenbach qui n’est autre que celui de Follin dans lequel les lèvres des plaies digitales ont été disséquées. De même que la suture latérale des doigts, lè procédé de Dielfenbacli compte des succès.

Mais, de tous les procédés opératoires que nous avons passés en revue depuis le commencement de cette étude, aucun ne ne peut égaler le procédé de Didot, de Liège. Ce procédé, qui a été inventé par un chirurgien italien plusieurs années après Didot, que M. Sédillot(i) décrit dans la troisième édition de son Traité de médecine opératoire, sans l’attribuer à son auteur, ce procédé, dis-je, remplit, lorsqu’il est applicable , l’indication physiologique que nous avons déjà formulée; c’est-à-dire qu’il ne s’ établit jamais d’adhérences entre une surface recouverte de son épithélium et une saignante; encore bien moins entre deux surfaces recouvertes d’épiderme. Voici ce qui distingue le procédé de Didot. Nous sommes persuadé que cette idée ingénieuse restera toujours l’iée mère de tous les procédés autoplastiques que l’on pourra inventer à l’avenir. Nous verrons du reste que dans les cas complexes, dans les cas de cicatrice irrégulière où le procédé de Didot est inapplicable, le principe est toujours le même et que le chirurgien se préoccupe toujours de la possibilité d’adosser les lambeaux dos à dos pour éviter des cicatrisations défectueuses.

Avec le procédé de Didot, il n’est pas besoin de songer à la commissure qui se cicatrise toujours, et l’on est, dans presque tous les cas, à l’abri d’une récidive. Le seul soin qu on doive apporter à cette commissure, c’est d’y appliquer un point de suture après l’opération.

U) La 3e édition de M. Scdillot date de 1866. L auteur dit que Didot de Liège a publié des succès d’après ce procédé, 4845. M. Nélaton dans sa pathologie externe, dit avoir opéré un enfant quelques années avant la publication de M. Didot, parle même procédé.

M. iSédillot fait mention d’une modilication du procédé autoplastique précédent, que Didot avait certainement appoitée et qu’on devine naturellement lorsqu on lit la description du procédé du chirurgien liégeois ; la voici : Si les doigts sont très-rapprochés et que l’on craigne de manquer de peau pour recouvrir les surfaces saignantes des deux côtés, on peut ne faire qu’un lambeau un peu large que l’on appliquera sur un seul doigt, pendant que la plaie de l’autre se réunira par seconde intention.

Par ce qui précède, nous voulions d’une part démontrer la supériorité des procédés autoplastiques, et d’autre part la préférence que nous accordons à celui de Didot, avec cette restriction toutefois qu’aucun procédé n’est applicable à tous les cas et que le génie du chirurgien doit savoir en inventer un nouveau ou combiner ceux qui sont déjà connus de manière à ne point reculer devant les cas qui peuvent se présenter.