II. Adhérences vicieuses irrégulières

Les adhérences vicieuses que nous rangerons dans ce groupe sont celles qui ne constituent pas des adhérences latérales. Les unes sont placées en avant et accolent la face palmaire des doigts à la paume de la main ; nous en avons parlé lorsque nous avons décrit la flexion permanente. Il est question ici de ces faits variés et fort nombreux dans lesquels une cicatrice, suite de brulûre le plus souvent, renversé les doigts sur la face dorsale delà main, ou sur les bords. Les adhérences vicieuses irrégulières comprennent aussi les cas dans lesquels plusieurs doigts sont agglutinés entre eux d’une manière plus ou moins bizarre, ou bien un doigt est couché en travers au devant des autres.

Nous placerons encore dans ce groupe toutes les adhérences irrégulières par cicatrice, à la suite des plaies par armes à feu, et les cas dans lesquels une tumeur étant placée près de la commissure, le chirurgien est obligé d’avoir recours à un procède qui offre plus ou moins de ressemblance avec les procédés employés pour la syndactylie.

Nous ne reviendrons pas sur les causes; nous en avons déjà parlé. Il est inutile d’insister sur les variétés anatomiques, car tout ce que l’esprit humain saurait inventer d’étranges positions vicieuses des doigts peut se rencontrer aujourd’hui ou demain .

C’est du traitement que nous devons nous occuper et nous citerons quelques exemples pour montrer comment il se fait que dans telle ou telle circonstance le chirurgien se trouve obligé d’inventer une nouvelle opération.

Fig. 34. - A L’espace interdigital effacé par la cicatrice unissante; les incisions BB’, se réunissant en bas, circonscrivent le tissu cicatriciel et permettent l'extirpation. — La seconde figure montre le résultat : la commissure A est redevenue libre ; les deux plaies linéaires BB’, résultant de la réunion immédiate des lèvres palmaire et dorsale de chaque incision, sont rapprochées par des points de suture.

M. Verneuil rapporte l’observation suivante (1) :

Cette adhérence fut opérée deux fois, et les deux fois la cicatrice reproduisit l’adhérence.

Obs. 17. —Un homme avait reçu en 1848 une balle qui avait traversé les parties molles de la main, entre le pouce et 1 index. La cicatrisation réunit le pouce à l’index, et, ne laissant de libre aupremier de ces doigts que la phalange unguéale, elle en abolit presque complètement l’usage.

(I) Loc. cil.

En 1854, troisième tentative faite par M. Laugier; l’incision simple fut encore employée; les mouvements gagnèrent un peu d’étendue. Ce chirurgien eut alors l’idée d’enlever complètement le tissu cicatriciel, et de réunir isolément par des points de suture la plaie latérale du pouce et du bord radial de l’index. Cette fois le résultat fut beaucoup plus avantageux. Le pouce resta séparé de la main dans l’étendue de 2 centimètres environ, et put exécuter des mouvements assez étendus.

La perte de substance effectuée par la balle rendait ce cas très-défavorable ; il en était de même des opérations antécédentes, qui avaient augmenté l’étendue de la cicatrice. Si la dernière opération avait été tentée tout d’abord, il est probable que le résultat définitif aurait été plus complet. Ce fait est moins probant pour la méthode de Delpech qu’il ne l’est contre l’incision simple.

Les plaies par instrument tranchant, et par instrument contondant principalement, peuvent en se cicatrisant déterminer des adhérences vicieuses. Les chirurgiens d’armée n’ont que trop souvent l’occasion d’observer de ces difformités des doigts consécutives aux plaies pour armes à feu. Nous n’en voulons citer pour preuve que celles qu’observa Larrey, lorsqu’il sauva la vie à un si grand nombre de soldats, et, on peut le dire, l’honneur à Napoléon Ier (1).

(1) Après les combats de Bautzen et de Wurtchenet la bataille de Lutzen, lorsque l’armée française eut mis en déroute les Russes et les Prussiens réunis, il arriva, par suite de fausses manœuvres et de la précipitation avec laquelle nos jeunes recrues se battirent, qu’un grand nombre de soldats furent blessés aux mains. Sur le rapport des officiers supérieurs, Napoléon 1er, croyant à une mutilation volontaire de la part des soldats, ordonna qu’ils fussent décimés. Larrey seul osa contre tous et même contre l’Empereur affirmer que les mutilations étaient dues à leur bravoure et non à leur lâcheté. Vingt-quatre heures après, Napoléon fut convaincu par le rapport de son chirurgien qui contenait des arguments irrécusables. On se souvient par quelles paroles mémorables le souverain reconnut un des plus beaux traits de la vie de ce grand chirurgien.

Nous trouvons dans le recueil d’observations de médecine des hôpitaux militaires, la relation d’un cas intéressant de cicatrice vicieuse des doigts, suite de blessure chez un soldat invalide. On excise la cicatrice, ce militaire recouvre l’usage de ses doigts et reprend du service (1).

Le procédé employé par M. Laugier présente beaucoup d’a-

Fig. 35. — A, tumeur épidermique, circonscrite pâr les incisions B B B. Une incision C est pratiquée sur le milieu de la face dorsale du doigt médius. — Ce doigt est coupé transversalement au point D, de manière à. ne conserver de peau que la longueur nécessaire pour recouvrir la plaie du dos de la main. — Les téguments du doigt E sont disséqués de manière à ce que la phalange puisse être extirpée.

nalogie avec celui que Ph. Boyer employa en 1846, et que nous avons décrit en parlant de la méthode par excision des cicatrices .

Nous citons l’exemple suivant pour montrer la bizarrerie des cas que l’on peut rencontrer. Cette observation parait ne point se rapporter à notre sujet. Cependant, si nous supposons

(4) Obs. de Simon, maître en chirurgie, chirurgien major de l’hôpital de Montélimart, 1772, t. II, p. 745.

une opération mal faite pour une tumeur semblable, il pourra en résulter une adhérence vicieuse consécutive. A ce seul titre ce cas rentre donc dans notre étude. De même que la précédente, nous empruntons cette observation àM. Verneuil qui tenait les renseignements de M. Nélaton.

Obs. 18. — «Unmalade portait sur la partie médiane et inférieure de la région dorsale du métacarpe, tout près de la racine du doigt médius, une tumeur cutanée de nature épidermique. Cette production saillante, mamelonnée, ulcérée à sa surface, avait près de 3 centimètres de diamètre; la peau de la région dorsale du médius était également envahie et devait être sacrifiée. L’ extirpation, jugée à bon droit nécessaire, fut pratiquée sans peine, la lésion ne dépassant pas Fépaisseur de la peau ; mais les incisons nécessitées par l’étendue du mal laissaient une large perte de substance quadrangulaire dont les bords ne pouvaient être mis en contact.

Si l’on avait abandonné à la cicatrisation par seconde intention le soin de réparer cette brèche, il était évident que le tissu modulaire en se rétractant aurait attiré le médius en arrière, subluxé son articulation métacarpo-phalangienne, aboli les mouvements de flexion, et que ce doigt ainsi dévié et immobile serait devenu non-seulement inutile, mais certainement très-gênant. Si on considère de plus la largeur de la perte de substance, le voisinage des articulations dénudées, l’imminence de la propagation de l’inflammation au tissu cellulaire lâche qui entoure les tendons extenseurs, on conviendra que les suites de cette légère opération ne laisseraient pas que d’être menaçantes*

Yoici comment M. Nélaton procéda : il incisa la peau du doigt médius parallèlement à l’axe, sur le milieu de la face dorsale, et la disséqua soigneusement jusqu’aux os; puis il le désarticula dans la jointure métacarpo-phalangienne, et fit l’ablation complète du squelette et des tendons.

Cette sorte de désossement du doigt, qu’on me pardonne cette expression, eut pour résultat la formation d’un lambeau cutané épais, bien nourri, large de 3 à 4 centimètres, ayant toute la longueur du médius, et se continuant par une large base avec la peau de la région palmaire. Ce lambeau, renversé en arrière et appliqué par sa lace saignante sur la plaie delà région dorsale, la combla aisément après qu’on en eut retranché l’excédant de longueur. L adhésion fut obtenue à l’aide de soins convenables,

et une guérison rapide s'ensuivit sans qu’on eût à craindre de rétractions consécutives. La difformité fut seulement telle qu'on 1 observe après l’amputation (l’un doigt.

Fig. 36. — B D C représente le lambeau cutané fourni par les téguments du médius après l’ablation de la phalange. — A D’ C’ représente la perte de substance créée è. la face dorsale de la main par suite de l’extirpation de la tumeur. — Comme le lambeau et la plaie sont symétriques, il suffira de renverser le premier en arrière de manière à ce que les points D et C viennent s’appliquer aux points D’ et C’; de cette façon la plaie sera comblée.

Cette observation, qui n’a pas besoin de commentaires, montre le parti qu’un chirurgien habile peut tirer des cas les plus inusités. »

Amputations. Devant les cas nombreux qui peuvent se présenter aux yeux du chirurgien, deux questions importantes surgissent : 1° celle de savoir dans quel cas il faut faire l’amputation ; 2e quelles sont les parties qui doivent être conservées.

Relativement à la première question, il est impossible de poser des règles générales. L’état des parties, et une foule de circonstances en dehors de l’altération des doigts pourront guider le chirurgien. Nous n’avons soulevé la question que

pour faire entrevoir qu’une amputation est possible, nécessaire même dans certains cas, par exemple, lorsque les doigts sont réunis en une masse informe, lorsque les cicatrices extrêmement douloureuses s’enflamment fréquemment et deviennent le siège de kéloïdes.

L’amputation étant décidée, il est un précepte en chirurgie, qui veut que l’on conserve le pouce toutes les fois que la chose est possible. L’opérateur ne devra pas l’oublier, car un individu se servirait d’un pouce et d’un moignon informe constitué parles métacarpiens réunis. Cette question delà liberté du pouce se présente dans toutes les opérations autoplastiques ou autres que le chirurgien est appelé à pratiquer sur le pli cutané qui sépare le pouce de l’index.

Les adhérences vicieuses des bords latéraux de la main 'et celles de la face dorsale des doigts au métacarpe présentent, elles aussi, de nombreuses variétés. Le plus communément ces unions cicatricielles se font à la suite de brûlures ou de larges plaies de ces régions. Elles offrent une si grande analogie avec les lésions semblables de la portion palmaire des doigts que nous avons cru bien faire en réunissant au traitement de la flexion permanente par suite de cicatrices, celui de ces difformités.

Accidents des opérations. — Lorsqu’on exécute le manuel opératoire des adhérences vicieuses des doigts, il peut arriver que l’instrument tranchant intéresse des organes dont la blessure peut à l’instant même ou consécutivement constituer une complication grave.

Il n’est pas impossible, l’opération s’étant passée sans accident, qu’il survienne plus tard une complication complètement indépendante de l'action de l’instrument tranchant.

De là découle une division des accidents de l’opération : J o accidents primitifs, 2° accidents consécutifs.

Accidents primitifs. L’instrument tranchant peut blesser des artères, des tendons, des gaines tendineuses, et ouvrir des articulations phalangiennes.

L'hémorrhagie est un accident difficile à é viter, car la position

«les artères collatérales des doigts peut varier, et d’un autre côté nous avons vu dans l’observation (1) de M. Lemaistre, que 1 aicade superficielle descendait plus bas que de coutume et qu’on aurait nécessairement divisée cette artère en deux points si l’on avait séparé les doigts avec le bistouri. M. Verneuil (1) demande qu on lasse des recherches, pour savoir si dans des cas analogues, 1 arcade palmaire affecte les mêmes rapports. Il est difficile de se prononcer à cet égard, car la plupart des observations ne font pas mention de la position des artères, et 1 on sait combien il est rare d’avoir l’occasion de faire une dissection de cette difformité.

Du reste, tous les chirurgiens n’ont pas été également préoccupés de l’hémorrhagie. Lisfranc (1) et M. Lemaistre redoutent cet accident. Pli. Boyer, M. Décès s’en préoccupent tort peu. Quant à M. Verneuil, en chirurgien très-prudent, sans redouter l’ouverture des artères collatérales, il fait néanmoins tous ses efforts pour l’éviter. L’hémorrhagie n’a pas de conséquences immédiates graves dans la majorité des cas. Le procédé de Didot est peut-être le seul qui détermine un écoulement sanguin abondant. Disons en passant que par le procédé indiqué par nous sous le nom de procédé autoplastique par inflexion (1), il est impossible de blesser les vaisseaux et les nerfs, à moins de quelque maladresse. En admettant même que les artères soient ouvertes, on sait qu’il est facile d’en pratiquer la ligature, de les tordre, ou simplement, si elles sont petites, d’arrêter l’hémorrhagie par l’eau froide. Nous aimerions mieux pratiquer la torsion que la ligature, parce que les fils seraient trés-gènants dans cette petite plaie.

Si la blessure des artères n’amène pas d’accident immédiat sérieux, il n’en est pas de même plus tard, et nous comprenons que Lisfranc ait manifesté la crainte de la gangrène du lambeau après la blessure des artères. Nous savons bien que les doigts ne reçoivent pas du sang par une seule branche

(!) Loc. cit.

(2) Clin, chirurg., t. ï, p. 253, 1811.

(3) Voyez page 183.

collatérale. Mais il faut songer aux variétés qui existent dans la disposition anatomique de ces parties. On voit quelquefois en effet sur un doigt, une artère collatérale très- volumineuse et une autre très-rudimentaire. Or, si l’on blesse dans un cas semblable la plus volumineuse , la gangrène du lambeau pourra se manifester.

La blessure des tendons et des gaines tendineuses s’observe rarement. Il faudrait une distraction bien grande de la part du chirurgien pour que pareil accident arrivât. Cependant, il y a bon nombre de cicatrices vicieuses qui tordent les doigts, qui peuvent changer les rapports anatomiques des différentes parties, et dans ces cas, où le chirurgien est obligé d’accommoder un procédé de son invention au cas actuel, l’accident dont nous parlons se montrera plus facilement. C’est alors qu’une dissection très-minutieuse et une grande attention de la part du chirurgien pourront faire éviter ce genre de blessure.

L'ouverture des articulations est chose à peu près impossible lorsqu’il existe une palmature. Mais dans le cas où les doigts sont accolés, il faut apporter une grande attention dans leur séparation pour éviter la blessure des synoviales. C’est là une des raisons, avec bien d’autres dont nous avons déjà parlé, qui devraient arrêter le chirurgien lorsqu’il est question de la séparation de deux doigts presque confondus. M. Yerneuil se demande avec Morel-Lavallée, si dans le cas de fusion entre deux phalanges, il y a réellement communication entre les articulations. Quoique la chose paraisse possible, il est vrai qu’il n’existe pas de fait publié sur ce sujet, du moins nous n’en avons pas trouvé.

Accidents consecutifs . — Ils consistent dans le défaut de réunion immédiate, dans l’inflammation et la gangrène.

La désunion des bords de la plaie peut tenir à plusieurs causes. Elle est due quelquefois à la brièveté du lambeau et à la traction trop grande qu’il exerce sur la plaie. Dans d autres cas elle peut être amenée par la déchirure des bords de la plaie sous 1 influence du fil de la ligature. Enfin une in-

tlammation plus ou moins vive de la région opérée peut déterminer l’écartement des lèvres.

Le phlegmon diffus détermine naturellement la séparation des lambeaux; il peut être amené par la compression exercée au moyen de bandelettes trop serrées. Nous rapprocherons de cet accident rare l’érysipèle et l’angioleucite qui se manifestent moins fréquemment à la suite d’une opération que d’une simple piqûre.

La gangrène se montre assez fréquemment, et elle affecte presque toujours les lambeaux taillés par les procédés autoplastiques. Nous avons dit qu’elle peut se montrer à la suite de la blessure des artères collatérales. Elle se manifeste aussi dans les lambeaux trop étroits qui ne reçoivent pas assez de sang. C’est pour cela probablement que le sommet du lambeau se gangrène assez souvent dans le procédé de Zeller, ainsi que l’ont vu MM. Verneuil et Delore. Il est probable qu’elle doit se montrer assez fréquemment lorsqu’on taille un mince lambeau d’après le procédé deM. Décès.

M. Pétrequin attribue cette mortification des lambeaux autoplastiques à un autre motif. Selon lui, elle serait due a ce qu’ils sont transplantés sur un terrain modulaire, peu vivant luimême et qui ne peut les aider^a vivre.

C’est pour éviter la plupart de ces accidents que l’on recommande. en général, de ne point blesser les artères collatérales, de ne point comprimer fortement les doigts séparés et les lambeaux et de ne pas opérer à la fois tous les doigts réunis.

Autre procédé. - Nous venons de nous prononcer sur la valeur des diverses méthodes opératoires et nous nous sommes déclaré partisan du procédé de Didot. Toutefois il ne faut pas se le dissimuler, ce procédé est d une application difficile et il réclame une très-grande habileté dans le manuel opératoire. Ne pourrait-on pas en trouver un autre qui remplit les mêmes indications et qui fût d’une exécution plus accessible à tous les chirurgiens? Ce n’est qu’avec une sorte de timidité et une grande réserve que nous nous hasardons à proposer la simple

opération suivante, qui nous parait bonne en théorie, mais que nous serions prêt à retirer immédiatement si 1 on nous pr ouvait son inefficacité.

Toute l’opération serait fondée sur ce fait que la peau delà face dorsale de l’espace interdigital et delà première phalange

Fig. 37.— Cette figure schématique est destinée à faire comprendre la manière dont se produit la récidive secondaire après cicatrisation complète et par rétraction de l’inodule interdigitale. C’est par le même mécanisme que les pertes de substance anguleuses, que l’on fait aux orifices buccal et palpébral, se comblent quelquefois très-heureusement, de façon à laisser trèspeu de difformité. — ABD est un triangle représentant une corde de caoutchouc tirée en B. A mesure que la tension diminue, le point B se rapproche de AB et forme b, b' , b".

est très-lâchement unie aux parties profondes, ce qui est le contraire pour la face palmaire, et sur la manière dont la récidive se produit.

Gomme MM. Nélaton et Verneuil l’ont fait voir, elle a lieu de la manière suivante. L’espace interdigital est bordé par un liséré ciratriciel en forme de fer à cheval; si la cicatrice est large elle se rétractera et se raccourcira à la manière d’une bandelette de caoutchouc qu’on aurait tendue et qu’on abandonnerait peu à peu à elle-même.

Si les parties latérales de la plaie sont très-larges, les procédés qui consistent à faire une nouvelle commissure pourront échouer.

Dans notre procédé, l’opération serait divisée en trois parties :

l>ans la promit», re, nous ferions l’incision de la membrane unissante.

La deuxième partie de l’opération consisterait à tailleries lambeaux, mais ne serait faite qu’un certain temps après.

Nous réunirions les lambeaux dans la troisième partie de l’opération.

Nous procéderions delà manière suivante :