Incision latérale du lambeau
soulevée de manière à cireon-
Fig. 39 — Avivement de la lèvre inférieure de la commissure.
1. Point avivé destiné à être recouvert par le lambeau 2 de l’autre figure, que l’on fait glisser au-devant de la commissure de la face dorsale vers la face palmaire.
Celui-ci étant ainsi taillé, renverser la main, aviver la lèvre inférieure de l’incision du premier temps dans une étendue de 4 à 5 millimètres sur toute l’étendue de la concavité de cette lèvre, et par conséquent sur la face palmaire de la commissure, en ayant soin d’aviver un peu plus largement vers le milieu de la commissure.
Troisième 'partie.
Affronter les bords saignants de la peau. Pour cela, il faudrait, avant de rabattre le lambeau sur la paume de la main, l’inciser dans une étendue de quelques millimètres, de manière à le découper en trois petits lambeaux, un moyen plus large ayant au moins 15 millimètres et les deux autres
moitié plus petite. On ferait glisser le [lambeau intermédiaire, vers la paume de la main en embrassant la commissure. Il serait maintenu par deux points de suture et même trois, si cela était jugé nécessaire. Les lambeaux latérauxseraient traités de la même manière : on les ferait glisser vers la paume de la main et ils seraient lixés chacun par un point de sutures sur les parties latéralés de la peau avivée.
Ce procédé opératoire, si nous ne nous faisons illusions, nous paraît facile à exécuter, et il nous semble qu’on peut en attendre un résultat favorable.
On voit que nous nous sommes préoccupé de laisser les doigts se cicatriser, de manière à n’avoir plus à restaurer que la commissure.
Nous aimons mieux prendre les lambeaux sur la face dorsale de la commissure, parce que la peau se laisse facilement décoller et qu’on pourra la faire glisser facilement.
L’avivement de la peau palmaire serait fait dans les couches superficielles du derme, d’après ce procédé employé par M. Bozeman pour aviver la surface vaginale dans l’ opération de la fistule vésico-vaginale.
Nous ferions trois lambeaux, bien que celui du milieu pùt suffire, pour assurer la restauration de la commissure.
Ce procédé, que l’on pourrait appeler 'procédé autoplastique par inflexion , serait un des nombreux procédés de la méthode française.
Il est facile d’exécution, et nous croyons qu’il serait applicable à un grand nombre de cas. Il servirait pour la syndaetylie congénitale et pour la syndactylie accidentelle.
Pour faeiliter la locomotion de la peau dorsale de la commissure, on pourrait procéder de la manière suivante : Entourer les quatre derniers métacarpiens vers leur partie moyenne avec une bande circulaire de diachylon. Fixer deux bandelettes verticales de diachlon à la première et les fixer sur les doigts du voisinage aussi loin que possible delà plaie. De cette manière on ne courra pas le risque de voir le lambeau céder à la traction de la peau.
Pansement. — Après les diverses opérations des adhérences des doigts il faut s’occuper de faire un pansement convenable si l’on veut éviter les divers accidents que nous avons signalés.
La main sera d’abord placée sur une palette digitée et les doigts maintenus écartés.
Il est utile de ne point exercer une forte compression sur les doigts ou sur le lambeau si on a eu recours à un procédé autoplastique. On a remarqué que l’inflammation locale, le phlegmon surviennent quelquefois «à la suite d’une striction trop forte.
La main sera placée ensuite sur un coussin un peu élevé afin d’empècher l’afflux des liquides vers les doigts. Ces précautions devront être surtout très-minutieuses s’il s’agit d’adultes, chez lesquels des accidents inflammatoires surviennent plus fréquemment que chez les enfants.
On fait ensuite des applications de compresses d’eau froide que l’on renouvelle fréquemment, ou bien l’on soumet la main à l’irrigation continue.
M. Richet, dans ses leçons cliniques, disait encore tout récemment que l’eau froide en contractant les vaisseaux du lambeau, prive celui-ci d’une grande partie de liquide nutritif et partant favorise la gangrène : c’est pour ce motif qu’il emploie l’eau tiède.
L’eau froide, en irrigation continue, a un autre inconvénient; il est à remarquer qu’elle empêche les malades de dormir. C’est du moins ce que nous avons souvent observé.
Il ne faut pas laisser les fils à ligature trop longtemps; mais on doit les ôter dès que la réunion commence à se faire.
Fort.
S (>. Ankylosé- moi il car articulaire.
De même que dans toutes les autres diarthroses, il existe pour les articulations des doigts des ankylosés complètes et des ankylosés incomplètes. Les premières, ankylosés vraies, caractérisées par la perte totale des mouvements et dues ordinairement à une soudure osseuse des deux os qui forment l’articulation, constituent une difformité irrémédiable et sur laquelle nous n’insisterons pas plus longtemps.
La seconde variété, caractérisée, non par la perte absolue, mais par la diminution plus ou moins considérable des mouvements, est mieux connue sous le nom de roideur articulaire. Ce sont de véritables ankylosés fausses ou incomplètes. Nous nous occuperons de ces dernières pour lesquelles l’intervention chirurgicale est des plus utiles.
Causes. — La roideur articulaire peut se montrer dans une foule de circonstances. Tantôt elle est la conséquence d’une maladie générale, goutte, rhumatisme; tantôt elle est le résultat d’une inflammation du doigt, panaris, arthrite, entorse même. L’observation suivante, qu’on pourrait multiplier à l’infini en est un exemple.
Obs. 19. — Mme N. a eu le doigt annulaire pincé par une porte, il y a environ six mois. Ecchymose; résolutifs. Trois semaines après, le doigt est rétracté. On cherche à l’étendre au moyen d’une planchette palmaire. Aujourd’hui, par suite de l’immobilité, l’annulaire et le médius sont rétractés, et la peau, lisse, polie, a perdu ses plis.
M. Larrey a prescrit à celte malade la mobilisation du doigt.
Mais la cause la plus fréquente, c.’est l’immobilité plus ou moins prolongée à laquelle sont condamnées les articulations des doigts pendant le traitement de certaines maladies qui réclament des soins de longue durée.
Elle est donc fréquemment l’œuvre du chirurgien qui néglige de faire exécuter aux doigts une gymnastique salutaire
pendant le long' traitement de certaines lésions du membre supérieur.
Très-souvent on observe cette roidcur à la suite de fractures du radius, par exemple, lorsqu’on laisse l’appareil longtemps en place. Souvent on a discuté pour savoir s’il est préférable dans l’application des appareils à fractures du membre supérieur d’entourer l’extrémité du membre d’une bande roulée, de manière à éviter le gonflement ou bien de laisser la main libre.
Quand l’appareil doit rester en place pendant un temps assez long, il est de pratique générale de laisser aux doigts leur liberté dans l’unique but d’éviter cette immobilité prolongée dont on a reconnu les fâcheux résultats.
Il faut dire cependant qu’il est quelquefois bien difficile d’éviter la roideur des articulations des doigts.
Quelle peut être la cause prochaine des roideurs articuculaires ?
L’immobilité qu’on est souvent heureux d’obtenir dans le traitement des fractures devient quelquefois la source d’altérations sérieuses. Lorsque cette position du membre se prolonge trop longtemps, les ligaments et les autres tissus fibreux qui entourent l’articulation devenus immobiles, s’indurent, s’épaississent, présentent moins de souplesse, et il se produit là un processus pathologique comparable, jusqu’à un certain point, à celui de la rétraction qui amène la flexion permanente des doigts. Ce ne sont pas là les seules altérations qui se montrent à la suite du repos prolongé.
On voit en effet les muscles et les tendons se raccourcir un peu, se rétracter d’une manière permanente ; ils peuvent même perdre leur couleur rouge, leur souplesse et leur élasticité et passer à l’état fibreux.
La synovie diminue de quantité et finit môme par disparaître. La synoviale est desséchée. Devenus inutiles, les cartilages se résorbent; il s’épanche un liquide plastique et des adhérences peuvent s’établir entre les surfaces articulaires.
Malgaigne (1) a signalé la rétraction de la peau, qui devient
(i) Loc. cit.
luisante et perd ses plis comme la peau d’un gant que l'on aurait tirée. La rétraction consécutive à l’immobilité ne se borne pas là; elle agit sur tous les tissus celluleux et fibreux du doigt, dont elle détermine le retrait de plus en plus considérable jusqu’à ce que le doigt soit parvenu à un degré d’atrophie qui atteint toutes les parties molles entourant le squelette.
Combien ne voit-on pas de ces difformités? Dans ce cas, il est vrai il y a ankylosé plus ou moins complète. Qui de nous n’a pas vu l’index droit de Velpeau ?
11 est évident que la roideur peut surprendre les articulations des doigts, non-seulement dans l’extension, mais encore dans la flexion ou la demi-flexion.
Dans ces derniers cas, ce sont surtout les tissus fibreux situés au niveau de l’angle de flexion qui se rétractent et qui empêchent le redressement du doigt.
Traitement.
Nous nous occuperons seulement de la fausse ankylosé, de la roideur articulaire, puisque nous avons déjà dit, en commençant, qu’il n’y avait rien à espérer dans les cas d’ankylose complète, si ce n’est quelquefois l’amputation.
Nous diviserons ce traitement en prophylactique, palliatif et curatif.
Traitement prophylactique. — Il consistera en moyens variés qui empêcheront d’une manière plus ou moins complète la roideur articulaire. Il va sans dire qu’un traitement bien dirigé contre les affections des doigts ou de la main pouvant amener cette difformité, constituera un moyen prophylactique. Cependant, malgré la bonne direction donnée au traitement, nous avons vu que l’immobilité prolongée pouvait amener la roideur. C’est dans ces cas particuliers qu’il faut prendre la précaution d’imprimer aux doigts des mouvements quotidiens dont la durée pourra varier selon les circonstances.
On communiquera ces mouvements, dans le traitement des diverses fractures du membre supérieur, pendant que celui-ci sera maintenu dans le repos, après la réduction d une luxa-
tion. On se comportera de même dans les diverses inflammations qui affectent la paume de la main ou l’avant-bras.
S’il existe un panaris ou une arthrite du doigt lui-même, le traitement prophylactique consistera à communiquer des mouvements aux articulations malades dès que la diminution de la douleur pourra le permettre.
Traitement palliatif. — Le traitement palliatif comprendra l’ensemble des moyens qui diminuent la douleur, rendent un peu de souplesse aux doigts et semblent leur rendre une partie de leurs mouvements sans jamais arriver à la guérison.
Pour diminuer la douleur, quand elle existe, on a recours à l’usage de cataplasmes de farine de graine de lin arrosés ou non de quelques gouttes de laudanum, à des fomentations émollientes ou narcotiques, à des manuluves ou à de certaines pommades, ou enfin, aux bains généraux. Ces moyens, qui ne sauraient qu’exceptionnellement amener la guérison de la difformité, doivent être employés comme adjuvants du traite-’ ment curatif, ou bien isolément, lorsque le malade ne veut pas se soumettre à ce dernier. Nous n’entrerons pas dans les détails de ces divers moyens thérapeuthiques ; nous ferons remarquer seulement l’action particulière que les bains tièdes prolongés exercent sur la roideur articulaire.
Il est singulier en effet de voir les malades présenter un certain degré de mobilité des doigts lorsqu’ils sont dans le bain, et le perdre quelques minutes après qu’ils en sont sortis. Cette amélioration passagère se montre également dans les bains d eau ordinaire comme dans les bains médicamenteux ;
nous la voyons également apparaître sous le jet de la douche chaude.
On comprend que ce retour momentané des mouvements ait frappé l’imagination de certains malades et contribué à faire croire aux lions effets des bains simples ou sulfureux dans les roideui s articulaires. Malgaigne démontre le peu de confiance que doivent inspirer ces moyens, et il ne les recommande que pour calmer la douleur locale ou le caprice du malade.
Traitement curatif. — Une roideur articulaire étant donnée, quels sont les moyens dont nous pouvons disposer pour arriver
une guérison?
11 serait oiseux d’insister sur l’inutilité d’une opération par l’instrument tranchant, à moins d’ankylose complète.
L’expérience a appris qu’on ne peut avoir recours qu’à un seul moyen, la mobilisation des articulations; mais nous nous luttons de le dire, ces mouvements curatifs , comme les appelle Malgaigne, doivent être dirigés avec intelligence. Nous ne saurions mieux faire que de comparer la mobilisation des articulations à la compression, car l’une et l’autre constituent deux méthodes destinées à rendre de grands services lorsqu’elles sont habilement dirigées, mais elles amèneront des désastres si elles sont maniées par des gens inexpérimentés.
De V opportunité de V intervention chirurgicale. — La roideur articulaire des doigts ne saurait se passer du chirurgien. C’est ici qu’il faut bien se garder de dire au malade que son mal passera avec le temps. Malheureusement, l’expérience de tous les jours démontre que le temps ne fait pas disparaître la roideur; bien au contraire, elle fait des progrès incessants. Plus le doigt malade reste dans l’immobilité, plus les tissus fibreux se rétractent et plus la difformité augmente. Il faut agir et au plus vite.
Quelles sont les règles qui doivent guider le chirurgien dans l’application de la mobilisation des articulations?
Une roideur articulaire étant donnée au début, comment faudrait-il procéder ?
Et d’abord, est -il permis de déterminer des mouvements dans une articulation enflammée?
Cette dernière question ne peut se présenter dans les cas de roideur survenant après l’immobilité seule mais bien dans ceux d’arthrite des doigts.
j Depuis les travaux de Bonnet (de Lyon), les chirurgiens sont, en général, d’accord pour corriger les positions vicieuses des articulations enflammées, même dans la période la plus aigue. Il est incontestable qu’on en obtient les meilleurs effets
un résultat immédiat en diminuant considérablement la douleur, et un résultat consécutif en prévenant une ankylosé qui aurait pu surpendre le membre dans une position vicieuse.
Si nous avions à traiter une arthrite du doigt, nous commencerions à lutter contre la flexion par le redressement, puis lorsque les douleurs de l’état aigi'i seraient devenues tolérables, nous procéderions à la mobilisation.
Nous n’avons rien à dire ici des machines que Bonnet a cru utile d’inventer dans le but de mobiliser les articulations ; les uns les approuvent, les autres, et nous sommes de ce nombre, préfèrent employer l’action des mains pour des raisons qu’il est aisé de comprendre.
Le chirurgien doit songer d’abord à l’articulation la plus facile, à l’articulation métacarpo-phalangienne.
Il saisit le doigt â pleine main et exerce des tractions douces dont il augmente graduellement la force afin de relâcher l’appareil ligamenteux qui entoure l’articulation.
En suite, il commence à fléchir l’articulation.
Pour les autres articulations des doigts, les tractions deviennent inutiles, à cause de la brièveté des ligaments latéraux ; il faut alors chercher à obtenir la flexion en immobilisant d’une main le segment supérieur de l’articulation pendant que l’autre fait mouvoir le segment qui est au dessous.
Voilà le procédé :
1° Mais dans quelles conditions l’emploie-t-on?
2° Quelle est la limite des mouvements à imprimer à l’articulatoin?
3° Quelle est la durée du traitement?
Malgaigne qui a contribué à introduire cette méthode de traitement dans la thérapeutique chirurgicale, insiste beaucoup sur les points que nous avons à examiner.
D’abord, il n’endort jamais le malade, attendu que la sensibilité, les cris du patient sont pour lui d’une importance extrême quelle que soit l’articulation malade.
Malgaigne procédait par séances et tous les jours il commu-
niquait dos mouvements aux articulations, en augmentant tous les jours leur étendue.
A chaque séance, il fléchissait l’articulation, lentement, doucement, toujours sans secousses jusqu’à ce que ce malade non-seulement gémit, mais poussât un vrai cri de douleur.
C’était là le moment de s’arrêter. Toutefois, si la douleur disparaissait très-promptement, avant une minute, il lui arrivait parfois de recommencer.
Voilà comment il procédait à chaque séance et il renouvelait celles-ci tous les jours.
Ce n’est pas tout. Après le cri, le chirurgien attendait, et si la douleur se calmait au bout de quelques minutes, il lui arrivait parfois de recommencer jusqu’à un nouveau cri.
Telle est la limite de ces mouvements, limite précisée par le spirituel chirurgien dont nous venons de parler.
Mais ces mouvements communiqués peuvent être cause d’une arthrite plus ou moins aiguë. D’une manière générale, cette inflammation n’est pas grave, elle disparait rapidement par le repos, les cataplasmes, les bains, et lorsqu’elle persiste ou se développe, on cesse tout mouvement.
Peut-on l’éviter? Oui, dans la grande majorité des cas, en ne dépassant pas les limites que nous venons de préciser.
Lorsque l’arthrite se montre, on attend que l’inflammation ait diminué et l’on recommence les séances de mobilisation dès «pic le malade peut les supporter.
Duree du traitement. — La durée du traitement est longue, nous ne devons pas nous le dissimuler, mais le résultat est à peu près certain :
Malgaigne parle d’une dame anglaise «pii eut une routeur articulaire des doigts, après une arthrite du poignet, qui n’aurait duré «pie quinze jours. Eh bien! il ne lui fallut pas moins de six mois pour guérir de la roideur.
Trois périodes pendant le traitement. — Pendant ce traitement par la mobilisation des articulations, le malade passe par trois phases bien distinctes.
P Au commencement, il ne peut exécuter le moindre mouvement, et c’est à peine si le chirurgien peut en imprimer de trcs-lègers.
2° Un peu plus tard, les tissus fibreux se sont assouplis, les mouvements communiqués présentent une certaine étendue, mais les volontaires sont impossibles.
3° Plus tard, enfin, les mouvements communiqués et les mouvements volontaires existeront.
Traitement de la rétraction musculaire concomitante. — Le chirurgien n’a pas à lutter seulement contre la rigidité des tissus fibreux péri- articulaire, il doit aussi vaincre l’obstacle que lui apportent les muscles extenseurs des doigts, car ces muscles se rétractent par suite de l’inaction. Un voit manifestement, en effet, que le doigt se porte immédiatement dans l’extension ou la flexion permanente dès qu’on l’abandonne.
Pour se rendre maître de cet obstacle, il faut maintenir les doigts fléchis, et voici comment on procède.
On peut avoir recours à un appareil remarquable par sa simplicité. Nous empruntons sa description à Malgaigne.
« Je prends un ruban de fil ou de coton, une lanière large de 2 centimètres; j’en applique le plein sur le dos de la phalange inférieure, fléchie autant que possible, et je ramène les chefs sur le dos de la phalange supérieure, de manière à les comprendre dans une sorte d’anneau, et, après un second tour, je réunis les chefs par une rosette serrée sur le dos de la phalange, en interposant une petite plaque de carton pour protéger les téguments, et je fixe solidement le doigt dans une flexion cjue je gradue à mon gré... Il faut appliquer l’appareil sans secousses. »
Le chirurgien ne doit pas oublier que la peau subit une altération pendant le développement de la roideur articulaire, il s occupera en même temps de rendre à la peau sa souplesse par le massage, par les frictions, et, dans but, il pourra ordonner à son malade de légères frictions avec une pommade quelconque qui aura du reste, sur lui, une influence morale, et l’on ne doit jamais négliger celle-ci.
Traitement par le malade. — Le malade peut se traiter en exécutant lui-mème les mouvements qu’on lui prescrit. Il n’est pas inutile de lui donner encore le conseil suivant que nous avons vu mettre en pratique dans une circonstance, par M. Larrey :
Le malade prendra dans ses mains un morceau de bois cylindrique de dimension telle qu’il puisse être serré sans douleur par le doigt malade. Puis, insensiblement, il diminuera le volume de cet objet, jusqu’à ce qu’il ne soit pas plus volumineux qu’un crayon. M. Larrey nous a dit s’être fort bien trouvé de cette pratique dans plusieurs circonstances.
