CHAPITRE PREMIER

(DACTYLOLYSE ESSENTIELLE ; AinllÜm)

Co n’est, pas clans la stupide Afrique, mais aux Indes, dont l’antique sagesse est si renommée, que les maux du genre humain sont portés é leur comble (BERNAnniN de Sï-Pierre, Etudes sur la nature, 1. 1, p. 236, Paris, 1841V

Historique. — L’ainhûpi est une affection singulière, étudiée pourla première fois parles D"® DaSilvaLima etWucherer, médecins de la province de Bahia (Brésil). Ils la firent connaître dans un travail publié d’abord dans la Gazctamedica de Bahia (1), puis dans la Gazeta médica de Lisboa (2). Cet excellent mémoire fut traduit, la même année, en français, dans les Archives de médecine navale (3), par le D’’ Le Roy de Méricourt.

Le retentissement qu’obtint à cette époque le récit du D'’ Da Silva, la singularité de la maladie et la difficulté qu’on éprouvait à en déterminer la nature, portèrent, quelques mois après , le D’’ Hermann Weber à soumettre la question à la Société pathologique de Londres (4). La même année, le D’’ Collas (.5), médecin en chef de la marine, observait, chez

(1) Estudo sobre o « Ani/iüm» malestia ainda nâo descripta, peculiar

araca Ethiopica, e affectando os dedos minimo dos pês, pelo J. -F.

Da Silva Lima, medico do Hospital da Caridade, Gazeta medica di Bahia, anno 1, n° 13, p, 146.

(2) Id. Gazeta medica de Lisboa, du 28 juin, du 13 et du 28 juillet 1867.

(3) Archives de médecine navale, Paris 1867, vol. VIII, p. 228-238 et 206-216.

(4) Transactions of London, P athological Society, vol. XVIII, p. 277.

(5) Collas, Notes ur la maladie décrite sous le nom d’Ainhum, observée chez les Hindous. Archives de médecine navale, Paris 1867, vol, VIII p 357-368

les Hinclovix,la maladie que le D'' Da Silva avait étudiée chez les nègres africains et lui attribuait, dans sa description d’ailleurs pleine d’intérêt, un caractère et une origine sur lesquels nous aurons ultérieurement à donner notre sentiment.

L’ainhüm avait, on le voit, soulevé quelques discussions, ouvert quelques aperçus, dans le cours de l’année 1867, et on aurait pu penser qu’un sujet aussi curieux continuerait à intéresser les médecins établis dans les contrées équatoriales, et verrait, les faits se multipliant, la solution des problèmes que son étude avait si rapidement soulevés. Géla ne fut cependant pas, car, à notre connaissance, aucun ouvrage traitant de l’ainhüm ne parut pendant les années suivantes, et ce fut en 1871 seulement que, dans une étude synthétique sur les maladies endémiques , le D'' Jules Rochard (1) fit mention très-brièvement de l’ainhüm, classant cette affection parmi les maladies dont la cause est encore inconnue, et déclarant adopter provisoirement, dans l’attente de faits plus nombreux et plus concluants, l’opinion du D'’ Collas sur la nature du mal.

L’année suivante, 1872, paraissait dans les Archives de Virchow un article publié par le D’’ Wucherer (2), auquel fait allusion le D” Menzel, quand dans son mémoire, il cherche à rapprocher sa dactylolyse spontanée de l’ainhüm. Enfin, en 1873, l’ainhüm sembla avoir acquis droit de cité dans les ouvrages classiques, le D” Tilbury Fox, dans son traité des maladies, de la peau (3® édition, p. 312), en donne une rapide description.

SYNONYMIE. — D’après les travaux que nous venons de

(1) Rochard, Archwes de médecine navale, vol. XV, p. 257-844 et tirage à part.

(2) Virchnni'ft Arch. fur path, Anat., p. 874. Bd. 86, Heft. 8.

citer, le motainhüm qu’on devrait écrire» ainlioüm «signifie dans la langue des nègres Nagâs « lier, serrer. » Cette expression,qui donne une idée assez juste du mal, est souvent remplacée dans le pays, par le terme portugais frieira, qui est loin d’être aussi exact et désigne seulement « une crevasse, une engelure. » Enfin, quelques médecins du pays ont appliqué,parextension,àcette afFectionla dénomination de quigüa^ corruption, à ce qu’il semble, du mot quigilia, qui indique une maladie toute difTérente, et que nous étudierons plus loin. Pour nous, bien que le Collas déclare, dans

son travail, avoir donné le nom d'exérèse spontanée à cette maladie qu’il étudiait depuis déjà longtemps quand parut le travail du D*’ Da Silva, nous en ferons, pour les raisons que nous avons indiquées plus haut, une dactglolyse essentielle, particulière à la race noire.

DÉFINITION. — Purement locale, caractérisée par une amputation sous-cutanée, affectant exclusivement, comme il vient d’être dit, les Nègres et les Hindoux, cette lésion siège toujours au petit orteil et consiste dans un étranglement circulaire qui se produit à sa racine et finit par la transformer en un pédicule mince qui se romprait de luimème si on n’en pratiquait pas la section ; en même temps, le petit orteil, dévié de sa direction, déformé, triplé de volume est converti en une masse sphéroïdale compacte comparable à une « petite patate ovoïde. »

FRÉQUENCE. — Au dire des malades, l’ainhüm ne serait point une affection rare. Bien que ce soit au Brésil qu’elle ait, pour la première fois, attiré l’attention de médecins éclairés, ce n’est point en ce pays qu’elle offrirait la plus grande fréquence, mais bien à la côte d’Afrique ; toutefois, même à Bahia, le D'' Silva affirme que si on prend la peine

d’examiner les pieds des noirs africains, dans les lieux publics où ils se réunissent, on en rencontre toujours plusieurs auxquels manque l’un des petits orteils ou quelquefois cet organe à chaque pied. Autre fait qui prouve la fréquence de ce mal : le D“' Paterson se souvient d’avoir excisé environ seize de ces doigts dans sa pratique. Enfin, au Brésil aussi bien que dans l'Inde, les malades viennent rarement réclamer les soins des chirurgiens, leurs barbiers ayant grande habitude de soigner cette affection et s’étant fait une spécialité de guérir l’ainhüm par la ligature ou l’excision. Ce fait explique peut-être pourquoi une maladie aussi singulière et fréquente est restée, jusqu’à ces dernières années, inconnue des médecins.

ÉTIOLOGIE. — Quant aux causes, tant prédisposantes que déterminantes, il faut avouer l’incertitude absolue dans laquelle se trouve la science. On s’expliquera ce fait par les difficultés qu’ont rencontré les observateurs qui, au Brésil, ont affaire à des nègres ignorants, peu aptes à donner des renseignements précis. Les médecins, dans THindoustan, se voient forcés le plus souvent, « en ce qui concerne les commémoratifs , de se conduire comme les vétérinaires, les malades ne sachant pas , ou bien mentant. »

Causes 2^rédisposantes. — Pour les causes prédisposantes, cependant, nous pouvons dire que l’ainhüm est une affection particulière à la race nègre. Elle n'a été, jusqu’ici, observée que chez les esclaves noirs que l’on a transportés de la côte africaine au Brésil, et qui, pour la plupart, sont de race éthiopienne ; et chez les Hindoux appartenant au rameau tamoul. Ce rameau, à ce que dit le D'' Collas, descendrait des peuples noirs dravidiens par les premiers

Ariens qui envahirent rilindoustan bien longtemps avant les grandes migrations brahmaniques. Chez les tribus du rameau tamoul, la maladie se serait donc transmise par héritage, et comme ce rameau ne jouit d’aucune immunité pathologique, que ses maladies sont les mêmes que celles des autres rameaux de la branche arienne qui habite l’I-Iindoustan, il y aurait lieu de penser que tous les Hindoux peuvent être affectés par l’ainhiim. On est amené, de la sorte, à considérer l’affection indienne et la brésilienne comme identiques et de même nature, malgré les quelques dissemblances mentionnées par les observateurs dans l’aspect des orteils malades ; dissemblances, d’ailleurs minimes, et faciles à comprendre, les deux peuples, sur lesquels on observe ce mal, différant aujourd’hui, aussi bien par leurs habitudes hygiéniques et les conditions climatériques dans lesquelles ils se trouvent, que par les modifications subies par l’organisme individuel sous l’influence des croisements.

Ce mal, dit Herman Weber, n’offre par ses caractères, rien qui permette de comprendre cette localisation à la race nègre et à ses descendants. Mais ce qui étonne plus encore, c’est que cétte maladie semble affecter seulement certains peuples nègres, certains pays. En effet, le D" Collas affirme qu’à la Réunion, où pour rechercher certaines maladies du pied, il a examiné ces organes chez un très-grand nombre de nègres et de créoles (côte orientale d’Afrique, et habitants de Madagascar), jamais il n’a observé l’amputation sous-cutanée singulière qui caractérise le mal dont nous nous occupons.

Le sexe semble jouer un certain rôle dans l’apparition de l’ainhüm. Relativement fréquente chez les nègres, l’affec^ tion est très-rare chez les négresses. C’est du moins ce qui paraît établi pour la province de Bahiai 11 n’en serait point

de même, au dire des noirs, à lacùLe d’Afrique, où les hommes et les femmes sont indistinctement attaqués. Dans 1 Inde, le D"' Collas ne semble point avoir cherché à élucider cette intéressante question.

L’hérédité a une importance très-grande; un malade du D’ Da Silva lui aurait appris que l’ainhüm, en Afrique, est une maladie particulière à certaines gemwes (familles) , dont tous les membres sont atteints. Peut-être est-ce encore à l’hérédité qu’il faut attribuer ce fait que la maladie semble avoir moins de force chez les créoles. Elle les frappe plus rarement, et chez eux respecte presque toujours les femmes.

L’ainhüm n’est point contagieux, bien que les nègres, probablement par analogie avec certaines maladies vermineuses auxquels ils sont sujets (fdaire, ver macaque, chique, nigua, ou puce pénétrante, pied de madura), l’attribuent à la présence d’un parasite. Mais rien dans la marche et les symptômes de la maladie ne permet d’adopter cette hypothèse que nous rejetons absolument, aussi bien au point de vue de l’étiologie que de l’étiogénèse.

Ce n’est point, non plus, des conditions hygiéniques que semble dépendre l’ainhüm.

Causes déterminantes ou occasionnelles. — Si les causes prédisposantes offrent à la science peu de renseignements utiles, les causes déterminantes sont encore moins fécondes. Les travaux pénibles auxquels sont astreints les esclaves du Brésil ne semblent entrer pour rien dans l’apparition de l’ainhüm. Le D” Da Silva avait pensé un moment que l’habitude qu’ont les noirs esclaves de marcher nupieds pouvait être une cause, mais il futoblig’é d’abandonner cette hypothèse quand il eut constaté que les nègres libres, habitués dès l’enfance à porter des chaussures,

étaient néanmoins frappés comme leurs compatriotes réduits à la servitude.

Nous mentionnerons, seulement pour mémoire l’hypothèse qui ferait dépendre l’ainhum d’une habitude qu’auraient les nègres de serrer d’un lien leurs petits orteils. Cette pratique, en effet, n’est en usage que chez les individus atteints déjà de la maladie. Ce n’est donc pas une cause, mais une conséquence curatrice de l’affection.

En résumé, nous pouvons dire avec l’auteur portugais que l’étiologie de cette dégénérescence est encore enveloppée d’un profond mystère, comme bien d’autres maladies, dont les investigations les plus minutieuses n’ont pu jusqu’à présent faire connaître l’origine.

SYMPTOMATOLOGIE. — L’ainhüm commence ordinairement par une frieira, espèce de sillon plus ou moins régulièrement circulaire, parfois excorié, autour du petit orteil. Cet organe étant le siège exclusif de la maladie, sans qu’on ait jamais observé de retentissement sur l’organisme, nous n’aurons à décrire que des symptômes locaux, et pour cela faire méthodiquement, nous les diviserons en signes physiques et signes fonctionnels.

Signes physiques. — Les premiers, comme on va le voir, constituent à eux seuls presque toute l’affection. Mais, avant d’entrer dans cette étude, voyons de quelle manière ingénieuse le D"' Collas en retrace sommairement les grands caractères.

« Si, sur un petit orteil modelé en cire, on applique un 7rès-mince lien circulaire en arrière de la tète de la première phalange, et qu’on le serre bien perpendiculairemeot à son grand axe, en ayant soin de s’arrêter au moment même où la section va se compléter, on aura un sillon Beau l’egard. 2

profond^ en coup de couteau^ formé par deux surfaces parallèles, réunies par un pédoncule central de petites dimensions. Tel est l’aspect des petits orteils observés. La peau des deux surfaces du sillon est ordinairement saine, normalement colorée, sans ulcérations ni cicatrices. Il en est de même de celle qui la continue sur la partie du doigt qui va tomber et sur celle du moignon. »

Donnons maintenant quelques détails sur ces signes physiques, on le voit, peu compliqués et peu nombreux.

Sillon. — Le sillon singulier, dont il est question, n’est au début qu’une légère dépression un peu moins que demicirculaire, occupant la face interne et inférieure de la racine du doigt, coïncidant avec le sillon digito-plantaire, sans ulcération permanente. Il s’étend peu à peu vers la face dorsale et plus tard atteint la face externe de l’orteil et se creuse, au point que le mince pédicule qui relie l’organe malade au pied n’est visible que par l’écartement des surfaces opposées du sillon. Cet écartement ne s’obtient qu’en' imprimant à l’orteil des mouvements de latéralité. Parfois, mais rarement, le sillon circulaire reste incomplet, et on observe une bande fort étroite des téguments de la face externe demeurée intacte.

Pédicule. — Le pédicule s’étrangle assez lentement; il est constitué par les parties molles et par l’os phalangien au début de l’affection ; mais l’os dans une période plus avancée se réduit peu à peu de volume ; il ne se ramollit pas, au contraire ; mais, bien qu’il ait conservé sa dureté, il subit une telle atrophié, qu’à une époque plus ou moins tardive, il est incapable de résister à un simple choc. Ce n’est pas sur l’articulation métatarso-phalangienne, mais le plus souvent sur la première phalange, que portent ces modifica-

Mous. Ces détails, bien qu’appartenant plutôt à l’anatomie pathologique, trouvent ici leur place, parce qu’ils serviront à expliquer certains des signes fonctionnels.

Volume. — A mesure que se forme l’étranglement, l’os augmente de volume jusqu’à devenir deux et trois fois plus gros que le petit orteil de l’autre pied ; en même temps qu’il se gonfle, il s’arrondit plus ou moins régulièrement et finit par prendre la forme d’une petite patate ovoïde, ayant à peu près la dimension d’une cerise de moyenne grosseur.

Direction. — Sa direction est le plus souvent modifiée. D’une part, la compression déterminée par le sillon détruit peu à peu les tendons du côté interne attaqué le premier par le mal. De là, prédominance des tendons du bord externe et rupture d’équilibre dans les forces musculaires; ces altérations appartiennent aux périodes encore peu avancées. D’autre part, l’os phalangien étant atrophié, puis détruit dans le cours de cette maladie, dont le terme obligé est une amputation sous-cutanée, le pédoncule n’est bientôt plus composé que de parties molles, éléments incapables de conserver sa direction normale à l’organe augmenté de poids en meme temps que de volume.

De ces causes variées, résulte que l’orteil se déplace à des époques de plus en plus tardives ; d’abord suivant son axe antéro-postérieur, en exécutant un mouvement de torsion, de rotation plus ou moins prononcé, qui amène la face dorsale à regarder en dehors. Plus tard, l’os phalangien étant coupé dans sa continuité, le bout supérieur éprouve, suivant l’axe vertical passant par le centre de l’articulation metatarso-phalangienne, un mouvement qui le porte d’arrière en avant et de dedans en dehors, l’écartant notablement

du quatrième orteil ; tandis qu’au contraire le bout inferieur, se rapprochant par son extrémité libre du quatrième doigt, il en résulte que les deux portions de l’orteil rompu forment avec l’annulaire du pied un triangle irrégulier, dont les quatre angles sont constitués : le premier, par l’articulation métatarso-phalangienne ; le second, par les extrémités libres des deux orteils; le troisième, par le pédoncule qui siège au niveau de la fracture. Enfin, et à la période ultime du mal, la destruction de l’os ayant toujours progressé, et les parties molles, qui réunissent encore l’orteil au métatarse, allant toujours en s’atrophiant, le doigt devient d’une mobilité telle qu’on peut lui faire prendre toutes les directions, qu’il pend lorsque le talon touche la terre, la pointe du pied étant relevée ; qu’il vacille de côté et d’autre au moindre mouvement, et n'a plus de direction fixe. La marche, dans de telles conditions, devient, on le comprend, extrêmement pénible, ce qui détermine presque toujours les malades à se faire opérer.

Coloration, température. — La couleur de la peau n est pas ordinairement modifiée, il n’y a surtout point trace de rougeur. Bien que les renseignements qu’aurait pu fournir le thermomètre aient été négligés par les observateurs, nous sommes porté à penser que la température demeure normale, tout processus inflammatoire semblant étranger à l’ainhiirn.

Signes fonctionnels. — Comme nous l’avons dit, ils offrent une importance bien inférieure à celle des signes physiques; ainsi, la mobilité de l’organe affecté n’est atteinte que fort tardivement, et seulement alors que l’orteil n’est plus relié au métatarse que par la peau et le tissu cellulaire. Les mouvements volontaires, dont le petit orteil est susceptible en temps ordinaire, sont très-

restreints, et la mobiliié anormale extrême, déterminée par la maladie, gêne le patient, le doigt roulant sous la plante du pied, quand, pendant la marche, on n’a pas soin de placer le talon le premier sur le sol.

Sensibilité. — « Je ne crois pas, dit le D*" Collas, que l’ainhiVin soit douloureux. » Des récits qui nous sont faits par les autres auteurs, il résulte que, s’il n’y a pas ordinairement de douleurs spontanées, toutefois une pression exercée sur le gonflement détermine des élancements et des picotements fort désagréables. Cette sensibilité est surtout exagérée au niveau du sillon. Les chocs, qui sont fréquents, les nègres marchant nu-pieds, renouvellent incessamment ces douleurs qui finissent par déterminer le malade à se faire opérer.

Au moment de l’opération, il y a des douleurs quelquefois très-vives. Dans une de ses observations, le D"" Da Silva, rapporte qu’ayant cautérisé la surface traumatique avec le crayon de nitrate d’argent, cela causa au malade une douleur si aiguë, qu’il se mit à courir dans la salle, en poussant des cris. » Pendant les deux jours qui suivirent l’opération, les douleurs lancinantes que ressentait le patient •l’empêchèrent de dormir.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE. — Nous avons vu précédemment quel est l’aspect de l’orteil affecté d’ainhüm ; nous n’y reviendrons pas. Nous nous contenterons ici d’indiquer quelques particularités survenues dans le voisinage du mal ou dans les tissus, et nous nous occuperons surtout fies altérations que le microscope permet de constater.

« La peau de la face dorsale des pieds offre assez fréquemment un aspect digne d’être noté; elle est sèche, rude, plus noire que dans aucune autre région du corps, d’un aspect comme velouté et micacé, et cela d'autant plus marqué.

que l’on examine la peau plus près de la racine des doigts sains sur lesquels on ne remarque rien de semblable ; à la loupe, on constate une innombrable quantité d’élévations épidermiques, taillées à facettes et brillantes ; elle ne paraît pas avoir une sensibilité moindre qu’à l’état normal, autant du moins qu’on peut en juger parle témoignage du patient. » (D'' Da Silva.)

La peau qui recouvre l’orteil malade est généralement épaissie, rugueuse, chagrinée, très-dure au toucher. Elle est très-rarement le siège d’ulcérations qui siègent le plus souvent sur les faces du sillon, ou bien au fond de ce sillon, sur le pédoncule même. Ces ulcérations semblent être de simples accidents, conséquence probable de « tentatives d’amputation par la ligature, de la malpropreté, du séjour de cette transpiration âcre des nègres du Brésil, d’une odeur fétide particulière à cette race, ou, enfin, d’un choc, d’un simple traumatisme auxquels ces individus semblent prédisposés parla conformation de leurs orteils, de leurs pieds, ou par leur manière défectueuse de marcher. Le Dr Collas s’étonne que ces ulcérations soient si rares : « Il paraîtrait plus naturel, dit-il, qu’une lésion, dans la continuité des parties molles, préparât la chute de l’extrémité unguéale de l’orteil. »

Si nous nous reportons aux observations du D*" Silva Lima, nous pouvons constater que ces ulcérations se rencontrent le plus souvent à un âge avancé de la maladie. Dans sa 2“ observation « le sillon quasi-circulaire qui s’était formé peu à peu au niveau du pli digito-plan taire, allait se creuser de plus en plus. 11 s’ulcéra depuis. » L’autre orteil du même malade présentait, lui aussi, les altérations del’ainhiim, mais à un degré moindre; il« était étranglé, au niveau du pli digito-plantaire, par un sillon peu profond non ulcéré. »

Parfois, au lieu d’ulcération, on trouve au fond du sillon ■ quelques croûtes, sans qu’il y ait sécrétion bien abondante.

Le plus souvent même, la sécrétion se réduit à une légère humidité.

Le D’’ Collas trouve une certaineressemblanceentreles altérations "qu’a présenté la peau chez plusieurs des malades dont l’observation a été donnée, et celles que l’on observe le plus souvent chez les lépreux. « Je veux parler, dit-il, du furfur que j’ai trouvé sur la plus grande masse des lépreux. )) Dans l’ainhüm, cette lésion est plus rare encore que l’ulcération.

Au niveau du pédoncule, la peau est fort amincie. Celuici est tellement réduit parfois, qu’il ne dépasse pas 10 millimètres en épaisseur. Il est tantôt osseux, et tantôt composé de substances molles, comme nous l’avons déjà dit; il n’est pas toujours central. Le D'' Collas semblerait disposé à admettre deux variétés d’ainhüm : dans l’une, le pédoncule serait osseux et central; dans l’autre, il serait charnu et situé ailleurs que dans le grand diamètre de l’orteil.

L’ongle est normal, il regarde en dehors, par suite du mouvement de rotation qu’a subi l’orteil. Il ne présente jamais les altérations curieuses qu’il éprouve dansl’éléphantiasis des Grecs (1).

Pour les lésions subies par les tissus et que peut seul révéler le microscope, nous laissons la parole à Wucherer.

« En divisant longitudinalement un de ces doigts, de telle sorte que la section passe par l’ongle, en partageant le doigt en deux portions égales, dans les cas les plus avancés de la maladie, on trouve que la première phalange a entièrement disparu; il existe à peine quelques traces de la

(1) Voy. Nouv. Dictionn. de méd. et de chir., art. Lèpre, par A. Hardy et Labarraque, Paris 1875, t. XX.

deuxième ; la dernière est celle qui est le moins réduite de volume. Ce qui reste de la phalange atteint à peine 3 millimètres de diamètre, les dimensions de la deuxième phalange d’un petit doigt sain étant de plus de 7 millimètres.

(c On reconnaît bien l’articulation do la seconde avec la dernière phalange, et les surfaces articulaires opposées sont recouvertes de leur cartilage; a la partie postérieure de ce qui reste de la deuxième phalange, il n’y a plus de catilage. En examinant au microscope les tissus qui composent le doigt, on trouve peu d’altérations de l’épiderme. Le volume occupé par le tissu adipeux sous-cutané se trouve très-augmenté aux dépens du tendon, des os et autres tissus; on y rencontre à peine des traces de tissu conjonctif [Bindegewehe) , principalement à l’entour des vaisseaux sanguins.

Des deux artères du doigt, l’externe seule existe. Le cartilage articulaire de la seconde et de la dernière phalange est aminci ; ses corpuscules sont plus petits et en moins grand nombre que flans le cartilage normal. Dans la substance hyaline qui sépare les corpuscules du catilage, se trouvent dispersés de nombreux noyaux adipeux. Les cavités de la substance spongieuse des os sont plus grandes qu’à l’état normal, aux dépens des lamelles concentriques qui entourent les canaux de Havers et se trouvent remplies de gros globules graisseux de couleur jaune ; les os sont comme cariés, on n’y trouve pas de trace de pus. Les corpuscules de l’os sont à peine perceptibles çà et là. »

La maladie paraît consister en une atrophie ou dégénérescence adipeuse des parties par défaut de nutrition ; ce défaut de nutrition serait-il le résultat de la constriction à laquelle l’orteil est soumis? » La description des altérations micrographiques observées par le D" Weber dans un doigt arnputé à la suite d’ainhüm ne diffère en aucun point im-

portant de celle du l)f ^^'ucherer. 11 sig-nale seulement l’exi • stence d’un tissu fibreux remplaçant l’os et les éléments articulaires détruits.

Ces lignes sont tirées du travail du D“' Silva , traduction de M. Le Roy de Méricourt. Mais depuis, le D'' Wucherer a publié un travail auquel est annexé un supplément du professeur Schappel de Tubingen; il étudia les lésions microscopiques sur un doigt amputé que lui fit parvenir le D‘‘ M'ucherer. Voici de sa description ce qu’il nous a paru intéressant de retenir.

« Nulle part, on n’observe, au microscope, d’infiltration cellulaire qui pourrait être attribuée à un processus inflammatoire ou à une néoformation lépreuse. Pas de prolifération graisseuse. Le tissu fibreux au niveau du pédicule est transformé en une masse homogène, cornée, semblable à celle que l’on trouve dans les préparations qui ont été quelque temps exposées à l’air, puis plongées dans l’alcool. De la marche de la maladie, aussi bien que des considérations anatomiques, il est évident que l'ainhüm na absolument rien de commun avec le processus lépreux. »

On le voit l'étude micrographique de la lésion n’est point de celles qui peuvent jeter un grand jour sur l’étiogénèse et la nature de l’affection.

MARCHE. — La marche de la maladie est progressive, et lente ; elle peut se prolonger pendant huit ou dix ans (H. Weber). A la fin, la phalange étant fracturée, rompue, l’orteil n’est retenu au métatarse que par un pédoncule mince et fragile, que le moindre traumatisme suffit à rompre. D’autres fois, l’orteil tombe en gangrène parladestruction des derniers vaisseaux et des filets nerveux qui entretenaient encore un reste de vie dans l’organe. Mais il nous faut dire que rares sont ces deux derniers modes de termi-

liaison. Le plus souvent, les malades se débarrassent de l’orteil, en l’étranglant avec une ligature, ou bien en recourant à l’instrument tranchant. Ainsi, toujours l’airihum aboutit à une amputation, que le soin de l’opération soit laissé à la nature, ou que le chirurgien intervienne, il n’est pas rare de voir le petit orteil d’un pied, étant malade depuis un certain temps, l’autre se prendre à son tour. En sorte qu’il est fréquent de rencontrer des nègres n’ayant plus ces petits organes.

Lorsque l’orteil est tombé, la cicatrisation se fait avec une rapidité singulière ; en quelques jours, toute trace d’opération a disparu, et, dit le D’’ Collas, « on constate toujours l’absence de cette achromie que présentent les cicatrices peu anciennes de la peau des races fuligineuses et que, pendant un temps assez long, l’on observe sur les moignons des doigts des lépreux spontanément amputés. »

DIAGNOSTIC. — « En présence d’un premier cas d’ainhüm bien accentué, dit l’auteur que nous venons de citer, il est difficile de ne pas se laisser aller à l’idée d’une section par un lien circulairement appliqué. Telle aété ma première impression, telle a été celle du D‘’ Da Silva (Collas). »

« Mais cette idée ne peut durer que ce que dure un éclair. Il faudrait trop de science, de temps, de résignation, pour arriver à creuser ainsi un sillon aussi profond, aussi régulier. Je ne crois même pas que cela soit possible, ces trois éléments de succès existant. Aussi, faute des éléments de diagnostic, mon premier cas d’ainhüm ne fut pour moi autre chose qu’une monstruosité congénitale, un cas d’amputation incomplète, pour ne pas dire un cas d'incertæ sedis absolu (Collas).

L’aspect de la maladie, son apparition sans cause appré-

dable, sa marche lente et particulière, permettent facilement aux médecins du pays de la reconnaître; 1 ainhiim, maintenant qu’ils le connaissent, ne les étonne plus.

PRONOSTIC. — Il n’ofîre point de grande gravité, en ce sens que la lésion est absolument locale, et n’a sur la constitution aucun retentissement préjudiciable au malade. Maisl’ainhüm est gênant par les douleurs qu’à une période avancée, il occasionne pendant la marche.

TRAITEMENT. — Il sera nécessairement local, toute cause générale étant inconnue. D’ailleurs le traitement se réduit à fort peu de chose. La cure du mal serait d’empêcher l’amputation, mais jusqu’ici les divers topiques (pommades, onguents, etc.) employés surtout contre les ulcérations qu’oii trouve parfois au fond du sillon, n’ont jamais enrayé le mal ni retardé la chute de l’organe. Ne serait-il pas rationnel, dit le D*' Da Silva, à défaut de meilleur moyen, et dès que commence à se manifester la constriction circulaire de la peau, de pratiquer des incisions perpendiculaires au sillon initial. Le D'' Mirault (d’Angers) semble avoir retiré quelque avantage de ce procédé, dans un cas OLi la Dactylolyse a joué un grand rôle et que nous décrirons plus loin (voir p. 85). « Je pense, dit encore Da Silva, que ce serait mieux qu’un simple moyen palliatif, s’il est reconnu que la destruction de l’os, et par suite du doigt, est le résultat de cet anneau formé par le tégument induré et contracté ; mais c’est ce que l’expérience n’a pas encore démontré. En attendant, c’est le seul moyen chirurgical à essayer qui présente le plus de chances favorables. »

OBSERVATION. — Pour donner une vue d’ensemble de la singulière maladie dont nous venons d’étudier les caractères en détail, nous résumerons comme il suit l’ob-

servation 11 du J3'' Silva Lima. Llle offre en effet un type à peu près parfait d'ainhiim.

Oüs. I. — Joaclün, africain, osclavo marin, depuis plusieurs mois hors de service, est un liommn robuste, exempt de tout antécédent syphilitique et ne portant aucun indice de maladie cutanée.

Le mal aurait commencé il y a deux ans ; à mesure que l’orteil augmentait graduellement de volume, il se formait un sillon quasi-circulaire au niveau du pli digito-plantaire. Ce sillon se creusa de plus en plus et s’ulcéra plus tard ; parfois il suintait de cette ulcération linéaire une petite quantité d’un liquide purulent.

Actuellement le petit orteil a plus de deux fois son volume normal : sa forme est celle d’une petite patate ovoïde ; la peau qui le recouvre est épaisse, chagrinée, très-nule au toucher. L’ongle est dirigé en dehors, cependant il n’otTro rien de morbide.

Le doigt est écarté de l’orteil voisin d’environ un demi-pouce; il a un mouvement oscillatoire de latéralité vers la face plantaire quand le malade marche ou qu’il agite le pied avec force; le centre de ce mouvement est un sillon profond, circulaire, au niveau du pli digitoplantaire.

Le doigt n’a aucun mouvement actif, mais il peut être mobilisé dans toutes les directions; on peut mêmelui imprimer un certain mouvement de rotation qui détermine quelque douleur. La sensibilité tactile est obscure, mais la compression cause des douleurs aussi vives que si l’on piquait le doigt avec un instrument piquant.

■ La marche est considérablement gênée par cette infirmité. Ce noir, comme tous ceux de sa condition marche toujours sans chaussures. En raison de cette incommodité, et des douleurs qu’il ressent à chaque mouvement du pied qu’il exécute sans précaution, le malade me pria avec instance de couper ce doigt, ce que j’exécutai en adaptant bien exactement les branches d’une petite paire de ciseaux do trousse de poche au fond du sillon et en divisant brusquement, d’un seul coup, les tissus étroits compris entre elles. Il y eut une douleur vive; le doigt tomba et une artère donna un jet de sang.

La surface de la plaie n’attaignait pas les dimensions d’un boulon de chemise; la cicatrisation marcha rapidement, et au bout de sept jours à partir de l’opération elle était complète.

Le petit orteil du pied gauche était également atteint, mais se trouvait à une période beaucoup moins avancée.

Une photographie dos deux pieds fut prise la veille de l’opération 'Voy. pl. I. fi g. 1

NATURE. — L'étude peut-être un peu longue et détailée que nous avons faite de l’ainhiim trouve sa raison d’ètre, comme nous l’avons dit plus haut, dans ce fait que cette affection représente pour nous un type aussi complet que possible de dactylolyse essentielle. Je veux dire par là de dactylolyse dont la cause et la nature nous sont encore absolument inconnues.

La cause ou les causes de l’ainhiim, sont ignorées ; nous l'avons vu à Y ■àrticle Etiologie ; nous ne reviendrons pas sur ce sujet.

Quant à la nature du mal, voici ce qu’en pensent les observateurs qui l’ont étudié sur les lieux. Montrons l’incertitude absolue où ils se trouvent au sujet de cette question, et notre classification sera par cela même pleinement justifiée.

Le D‘‘ Silva Lima, après avoir, dans une dissertation pleine d’érudition, établi que l’ainliüm n’appartient pas plus à l’éléphantiasis des Arabes, qu’à l’éléphantiasis des Grecs ; après l’avoir comparé à l’affection singulière observée par le D" Mirault (d’Angers), et prouvé par ce parallèle combien ces deux lésions diffèrent l’une de l’autre ; après avoir renié tout rapport entre les cas qu’il a observés et ceux décrits comme appartenant à la sclérodermie, termine ses recherches sur la nature de l’affection par ces mots : (( 11 est bien plus aisé de dire ce que cette maladie n'est pas que de dire ce qu’elle est. S’il n’existe aucune affection à laquelle Yainhüm puisse être comparé, s’il a sa physionomie symptomatologique propre, et si ses caractères anatomo* pathologiques ne sont ceux d’aucune autre affection connue, je me crois en droit, jusqu’à ce que des études nouvelles et plus parfaites montrent le contraire, de considérer Yainhüm comme une maladie, sinon entièrement nouvelle pour les praticiens brésiliens, du moins jusqu’à présent non décrite.

et à laquelle d’autres plus autorisés que moi donneront la place qui lui convient dans le cadre nosologique. »

C’est ce qu’essaya de laire le D‘‘ Collas dans le travail que nous avons, au cours de notre description, plusieurs fois cité.

Pour lui rainhüm dépendrait de la lèpre; ce serait un «symptôme de lèpre». 11 rappelle que cette dernière maladie si ancienne et si terrible, dont on connaît surtout la forme tuberculeuse et anesthésique, peut se caractériser parfois par des lésions portant spécialement sur les doigts ; il en fait ce qu’il nomme la lèpre dactylienne, qu’il subdivise en atrophiante, contracturante, unguéale et amputante. Cette dernière forme surtout aurait, selon l’auteur, des relations fort étroites avecl’ainhüm. Nous verrons plus loin en quoi consiste cette forme amputante' et combien elle diffère dans sa marche et par ses caractères del’affection des petits orteils.

Une grande importance, à son sens, s’attache aux ulcérations, au furfur, qui s’observent si rarement dans l’ainhüm ; à l’aspect noirâtre qu'a présenté parfois la peau de la face dorsale du pied. Collas la compare à celui de la lèpre noire 'ctroupou Kvstham) des médecins tamouls. Enfin, dit-il (montrant par là combien son hypothèse, même à ses propres yeux, peut offrir d’objections), « il n’y a, dans l’opinion que je professe, rien qui ne soit acceptable, surtout si on songe que la lèpre est endémique dans Tlnde et qu’elle y fait d’aussi grands ravages sur ses habitants que sur les peuples africains (Collas) »,

Cette phrase par elle^mème ne nous offre-t-elle pas un argulnent ? 11 est certain que les ulcérations, le furfur, la teinte noirâtre de la peau, sont des signes connus de lèpre, mais par ce fait que les Hindous et les nègres eu sont fréquemment atteints, ne peut-on point penser à une

coexistence de deux airectioiis, l’existence de l’ainhiim, localisant sur le petit orteil les manifestions d’une maladie à laquelle le patient serait prédisposé.

Ne semble-t-il pas étonnant, encore, si l’ainliüm est une affection lépreuse, que jamais on n’ait observé sur d’autres parties du corps des symptômes de l’éléphantiasis des Grecs. C’est cependant ce qu’a observé le D’’ Silva Lima : « Il y a peu de temps, dit-il, j’ai visité l’hôpital des lépreux de Bahia, avec les D” Galdos et Wuclierer, nous y avons trouvé rassemblés 25 malades, 15 hommes et 10 femmes : les uns étaient atteints de lèpre tuberculeuse, d’autres de lèpre tuberculeuse et de gaferia, et très-peu de gaferia seulement. Sur aucun de ces sujets, nous n’avons pu découvrir apparence d'ainhûm, pas même sur aucun des 5 Africains qui figuraient au nombre des 25 lépreux. »

Enfin, d’api^ùs tous les récits qui sont faits de la maladie qui nous occupe, elle a pour caractère d’être purement locale et de ne s’accompagner d’aucun trouble sur d’autres portions du corps.

Le D” Jules Rochard, avons-nous dit dans l’historique de la question, adopte les idées du D'^' Collas, mais avec quelle importante restriction !

Nous avons également vu plus haut les raisons d’anatomie pathologique, que donnent le D" Wucherer et le professeur Schuppel pour nier tout rapport entre l’ainhüm et la lèpre.

Enfin, déterminé peut-être par le parallèle entre l’ainhum et l’éléphantiasis des Arabes, que fait le D*' Da Silva Lima dans son travail, le D^' Taybr, dans son traité des maladies de la peau, étudie l’ainhüm immédiatement après Téléphantiasis. Il a soin toutefois de ne prendre, dans ce sujet, aucune autre de terminaison, et il termine son article en disant : « Information relative to this disease is greatly needed.»

Ges considérations, sur lesquelles nous n’appuierons pas davantage, sul’lisent, il nous semble, pour faire admettre quant à présent, que l’ainhiim est une maladie de cause et de nature inconnues, et l’étranglement qui caractérise cette affection peut être considéré, en attendant de nouvelles recherches, comme un type de dactylolyse essentielle.