DACTYLOLYSE DE CAUSES INTERNES

liactyïoïyses pttr vice Ue mttrition relevant île tnoiltflcations sanguines.

« L’anatomie pathologique, dit Bazin, n’a-t-elle pas été trop loin en prétendant fixer en quelque sorte la nature et le siège du plus grand nombre des maladies? Pourquoi ne s’est-elle pas bornée à signaler sur le cadavre, telle altération organique sans vouloir que, nécessairement, cette altération fût la cause ou le point de départ des phénomènes observes pendant la vie. » (Bazin. Thèse de Paris, 1834.)

Dans les maladies, en effet, que nous allons étudier rapidement ici, les modifications survenues dans les éléments du sang ne sont pas spéciales : « Le sang, comme-toutes les parties constituantes de l’organisme humain, peut présenter des altérations pendant le cours de ces maladies; toutefois, malgré la faveur dont jouissent de nos jours les travaux en hématologie, il faut bien dire que ces altérations sont encore peu connues ; peut-être le seraient-elles davantage, si au lieu de chercher dans le sang la cause des maladies et l’explication des phénomènes morbides, on eût étudié ce fluide dans toutes ses modifications anormales, au point de vue seulement de la séméiologie et de l’anatomie pathologique. » (Bazin. Leçons sur la scrofule, 1858, p. 56)- (1).

Quoi qu’il en soit, et bien qu’il n'ait point été trouvé, comme on vient de le voir, de modifications appréciables

(d) Voir sur cette question notre récent travail sur la syphi' s dans les Ann. de gynécologie, jniUet 1875, p. 46-58.

dans le sang, nous admettrons que dans toutes les maladies constitutionnelles (scrofule, rhumatisme, goutte, syphilis, tuberculose, cancer, etc.), la crase sanguine se trouve altérée.

Ces diathèses peuvent-elles présenter des localisations dactyliennes ? Ces lésions dactyliennes ont-elles le caractère de dactylolyse ? C’est ce que nous allons étudier.

Et d’abord nous ferons remarquer que ces maladies ont pour principe de se manifester sur toutes les parties du corps; ce qui explique jusqu’à un certain point la tendance naturelle que l’on a à leur donner pour origine une altération sanguine, encore qu’aucune preuve scientifique ne soit venue appuyer cette hypothèse.

Comme les autres parties du corps, les doigts sont exposés aux atteintes de ces maladies constitutionnelles. C’est ainsi que nous voyons des scrofulides nombreuses, des syphilides variées, attaquer les tissus des doigts ; c’est ainsi en core que le vice rhumatismal, que la diathèse goutteuse, occasionneront dans les articulations phalangiennes des inflammations particulières; de même, enfin, la tuberculose et le cancer pourront déterminer dans ces petits organes les productions néoplasiques qui les caractérisent.

Toutes ces localisations peuvent, à la longue, déformer les doigts de manières différentes, mais, quant à ce qui est de la dactylolyse, nous n’avons à nous occuper de ces manifestations dactyliennes que lorsqu’-elles auront envahi suffisamment les tissus pour amener des ulcérations profondes, ou lorsqu’elles auront par l’ostéite suppurée, la carie, la nécrose, rompu ou fait disparaître en totalité une ou plusieurs phalanges. Sous l’influence de ces processus secondaires, on verra survenir aux doigts des raccourcissements au niveau desquels des cicatrices vicieuses, des dépressions

profondes, des sillons et des étranglements plus ou moins accusés.

Nous ferons remarquer, avant d'entrer dans l’étude détaillée de ces questions, que nous laissons de côté le rhu.matisme et la goutte, qui ont été étudiés récemment avec le plus grand soin, quant à leurs manifestations dactyliennes, dans la thèse de M. Meillet (1). Nous restreindrons notre étude aux dactylolyses qui surviennent sous l’in-

lluencede deux maladies diathésiques des plus communes,

la scrofule et la syphilis.

Et d’abord, nous accordant en cela avec Bazin, nous reconnaîtrons à ces diathèses trois formes : l’une bénigne, l’autre ordinaire, la troisième maligne. Les lésions dactyliennes déterminant des dactylolyses relèveront toujours de cette troisième forme.

Dans sa classification des « scrofulides malignes,» Bazin décrit deux formes de scrofulide maligne ulcéreuse : la scrofulide ulcéreuse simplement inflammatoire, et la scrofulide ulcéreuse flbro-plastique ; « Cette distinction, dit-il, me paraît importante en pratique comme en théorie ; au point de vue pronostique aussi bien qu’au point de vue thérapeutique.

Le début est différent : dans la scrofulide inflammatoire les éléments primitifs sont la pustule et le tubercule cutané simplement inflammatoire ; les os forment le plus souvent une barrière infranchissable au mal. Dans la scrofulide fibro-plastique, c’est le tubercule fibro-plastique , moins saillant ordinairement, plus induré, plus rouge qu'il ne l’est dans le lupus tuberculeux non ulcéré ; la destruction marche

(1) Th. de Paris, 1874, avec planches, par P. Richer. Ce travail est résumé dans l’article Main, du Nouveau Dictionnaire de médecine et de chirurgie pratiques, rédigé par Le Dentu, qui a reproduit les jolis dessins de P. Richer, t. XXI, p. 36 i et suiv.

plus vite, les os sont généralement attaqués aussi bien que les parties molles.

Nous voyons aux membres une proportion à peu près égale de scrofulides inflammatoires et de scrofulides fibroplastiques. C’est au voisinage des articulations, et notamment sur la face dorsale des doigts et des orteils qu’on a le plus souvent occasion de les rencontrer. Elles s’accompagnent de la tuméfaction des membres et des articles, empêchent les mouvements, la flexion des doigts, la préhension des objets quand elles siègent sur les doigts, produisent la claudication quand elles siègent sur les membres inférieurs, et sont très souvent suivies, après la guérison, de pseudo-ankylose des articulations affectées, de l’hypertrophie, de l’incurvation, et du raccourcissement des doigts et des orteils, qui dajis quelques cas paraissent comme ratatinés. )>

D’autres fois, ce sera seulement une production tuberculeuse se développant dans le tissu cellulaire et pouvant amener de graves déformations des doigts. L’observation suivante que nous devons à l’obligeance de M. Ernest Besnier, en est un bel exemple.

Obs. XIX. — Dactylite chronique, observée dans le service de M. Ernest Besnier, à Saint-Louis, et recueillie par M. Rendu, interne du service.

Benoist Poullando, Agé de 4S ans, distillateur, occupe, le 4 avril 1874, le numéro 22 de la salle Saint-Léon. Cet homme, bien constitué, a présenté dans le jeune Age quelques accidents strumeux tort légers, gourmes fugaces, engorgements ganglionnaires passagers, engelures très-prononcées tous les hivers ; avec œdème violacé du dos des mains, et crevasses aux doigts.

Depuis quelques années, il est sujet aux douleurs rhumatismales.

Une nouvelle poussée est survenue dans le genou gauche il y a trois semaines; les douleurs, après s’être propagées à l’épaule droite, se sont localisées à l’articulation sacro-iliaque droite.

Outre ces douleurs, il présente une affection] singulière qui l’a détermine à entrei’ a l’hôpital, etdale de trois mois.

Au iiivoau de la preiniùro phalange des doigts de la main gauche, existe un empALement diffus, rénilenlet indiicc, qui déforme le doigt eu lui donnant un aspect nasiforme. La plmlangette semble comme eiiloiicée dans une masse volumineuse, et au premier abord, ou pourrait croire a une ostéite de la phalange. Les plis articulaires sont effacés, la peau est d’un l'ougc sombre, érythémateux, violacé, uniformément répandu sur les points engorgés. La pression fait disparaître cette coloration ; les mouvements dos doigts sont gênés.

A la face antérieure de ces phalanges existent, au niveau des plis articulaires, des fissures profondes, de véritables crevasses ulcérées etrecouvertes de croûtes constamment déchirées.

Les ongles correspondants sont malades, amincis, 'exfoliés en partie, et rayés transversalement.

La même lésion existe à la main gauche au niveau do l’auriculaire.

De ce côté, le poignet présente un empâtement de forme* ovalaire, allongé dans le sens du grand axe, terminé par un bord circulaire à convexité supérieure.

Du côté de la paume de la main est une autre tumeur plus petite, arrivant jusqu’au deuxième pli palmaire, et bridée parle ligament annulaire du tarse. En sorte que les deux parties saillantes de la tumeur, séparées par un étranglement, représentent assez bien la forme d’un sablier.

La peau qui recouvre cette tumeur est intacte et roule librement sans présenter aucune adhérence. La tumeur, au contraire, paraît liée intimement aux parties profondes, ce qui empêche toute mobilité dans le sens latéral ou dans le sens longitudinal.

L’affection est complètement indolente, mêmeà une forte pression. Il semble qu’il y a là une synovite fongueuse, due à des efforts répétés. Il n’y a nul antécédent blennorrhagique pour l’expliquer.

Le mal se compliqua au bout de quelques jours de diarrhée assez intense ; toutefois l’affection cutanée allait bien le 19 avril, les nodosités étaient moins tendues, plus flasques, d’une douleur moins vive ; les fissures, que le stylet avait démontré no point aller jusqu’à l’os, étaient devenues plus suintantes; les douleurs articulaires s’étaient localisées à la jointure sacro-iliaque. Le malade, qui avait été traité par la teinture d’iode, le sirop alcalin, les vésicatoires, etc., est soumis, en outre, à l'emploi intérieur de l’iodure de potassium, à la dose de t gramme par jour.

Le 26 avril, on s’aperçoit que le testicule droit est complètement dégénéré ; il présente des bosselures, des inégalités, des points ramollis. Le jour suivant, ces points donnent naissance à trois fistules indolentes, qui sécrètent fort peu de ])us.

— (jl —

L’auscullalioii de la poilriuc de iloiiue pas de signes Irès-iiels; respiralion plus prolongée.

Le 30 avril, le malade ayant élé examiné de nouveau avec soin, on apprit que la lumeur du poignet s’était développée à la fin du mois de novembre. En regardant la l'ace postérieure de l’avant-bras, on remarqua que le cubitus élait plus globuleux, t'ormant un empâtement rénitr-: t au-dessus de l’apophyse styloïde, comme s’il y avait eu périostose ou une gomme. On percevait, en outre, une légère fluctuation, mais il n’y avait rien au tibia, auv orteils, aux clavicules ni au sternum. Pas de Iburmillements, de douleurs, d’hyperesthésie ni d’anesthésie au niveau des doigts: aucun trouble du coté du système nerveux.

f.c 16 mai; sous l’influence de la teiritude d’iode, le testicule, qui avait longtemps conservé l’apparence d’une épididymite tuberculeuse, est guéri ; les fistules se sont comblées, l’induration a disparu. En même temps, l’empâtement des doigts a Ijeaucoup diminué, les ulcérations ont un meilleur aspect.

Dans les premiers jours du mois de juin, sans cause connue, le jnalade est pris d’un gonllenient sul'uiyu du testicule gauche, qui devient bosselé et tendu, Pépididynie est notablement gonflé et induré.

L’auscultation fait reconnaître dans le poumon gauche une respiration granuleuse et rude, sans craquements bien pj’ononcés ; mais il y a moins d’élasticité sous le doigt.

Pendant la seconde quinzaine de juin, les symptômes inllanimatoires du coté du testicule s’amendent ; il n’y a pas de production de fistule. On sent néanmoins la glande toujours empâtée, volumineuse, irrégulièrement bosselée, avec des points plus ramollis d'u côté de l’épididyme. . •

Les mains se sont peu modiliée’. nueh]ues-unes des nodosités ont évidemment diminué, mais aucune des ulcérations ne s’est fermée; de plus, l’articulation de l’index du côté gauche, est devenue crépitante. La lésion est évidemment osseuse et intra-articulaire. Les fistules donnent un liquide très-rare, gommeux et légèrement purulent.

L’état général s’est amélioré, plus de diarrhée. Le malade a toutefois maigri depuis son entrée à l’hôpital ; il a parfois des accès fébriles le soir, mais il no tousse pas et présente une respiration à peu prés normale, un peu rude au sommet droit.

Le malade quitte le service pour aller passer quelque temps à la campagne, le 15 juillet.

Oette observation nous otfre une forme rarement observée

du dactylite scroIYdeuse; nous aurions vivoraenL désiré offrir au lecteur le dessin des déformations observées, la main malade ayant été moulée par M. Baretta avec tout le talent qu’on lui sait, et déposée au musée de l’hôpital Saint- Louis, mais le temps et les circonstances se sont opposés à la réalisation de ce projet.

Mentionnons encore un desidératum : avant d’abandonner l’étude des manifeshitions dactyliennes superficielles de la scrofule, nous espérions pouvoir offrir au lecteur l’histoire d’un cas fort curieux du dactylite scrofuleuse observé chez une femme qui est venue plusieurs fois à la consultation de M. Laillier, alors que nous étions dans le service. Cette malade, en effet, outre qu’elle présentait un gonflement considérable de la première phalange du médius de la main droite, offrait encore un gonflement de toute la paume de la main. Cette tuméfaction était surtout accentuée au niveau du troisième métacarpien et s’étendait même un peu vers l’avant-bras. Lorsqu’ on faisait mouvoir le médius (après que le gonflement se fût quelque peu dissipé), on sentait une crépitation très-nette un peu au-dessous du ligament annulaire du corps indiquant clairement la participation des gaines et des tendons des fléchisseurs.

Ce fait offrait pour nous un grand intérêt. Il met, en effet, bien en évidence un des caractères distinctifs de la dactylite superficielle scrofuleuse et de la dactylite superficielle syphilitique. Dans la première, en effet, c’est toujours la face palmaire du doigt qui est le siège principal de la rougeur et la paume de la main participe toujours plus ou moins à l’inflammation du doigt. Dans la seconde, au contraire, la face dorsale du doigt et le dos de la main sont atteints, en sorte que si, dans l’une et l’autre affection, l’inflammation se propageant aux tissus plus profonds, attaque

les tendons, les troubles fonctionnels dilféreront totalement. Dans la scrofule, en elfet, les lléchisseurs seront atteints; ce seront les extenseurs, au contraire, dans la syphilis (1).

La scrofule et la syphilis, on le voit, ont, lorsqu’elles attaquent les doigts, une marche absolument différente. Nous rejetons d’ailleurs toute parenté, tout rapprochement entre ces deux maladies. Nous n’admettons pas l’opinion de certains auteurs qui ont dit que quand la scrofule vient à se compliquer de syphilis, il y a association, en quelque sorte mariage ou fusion des deux maladies pour produire des phénomènes particuliers que certain auteur a nommés scrofiilate de vérole.

Si maintenant nous étudions les manifestations dactyiennes syphilitiques, nous verrons qu’il est un produit de la vérole se présentant à la troisième période et pouvant affecter les doigts ; nous avons nommé la gomme. La phrase suivante de Van Swieten en définit bien les caractères ; O Gumma solet vocari fcumor, talis tenacitatis et mal- « litiæ, ut digitis cédât, fere uti soient gummæ ex arbori- « bus stillantia et concreta, dum radiis solaribus molles- « cunt, vel nondum perfectum duritiem acquisiverunt. » (Van Swieten, Gomment, in Bœrhaave Aphor., t. I, p. 939). »

Cette tumeur gommeuse dactylienne, Ghassaignac (2) la décnit sous trois formes diverses :

« 1“ La forme charnue présente un tissu d’un aspect tout particulier et intermédiaire, en quelque sorte, entre l’aspect de certaines tumeurs fibro-plastiques et celui de l’encéphaloïde.

(1) Un seul cas d’inflammation gommeuse des tendons a été observé aux doigts. 11 se trouve dans la huitième observation de la thèse de Van Oordt, Des tumeurs gommeuses, Paris, 1859.

^2) Clinique européenne, 1859. De la dactylite syphilitique, p. 238,

Lü trait le plus caractéristique peut-être de. ce genre de tumeurs, c’est la facilité avec laquelle elles disparaissent sous l’influence de la médication à l’iodure de potassium. C’est là le réactif le plus sûr de l’existence de certaines tumeurs gommeuses, attendu qu’aucune autre tumeur connue ne peut se résoudre avec une meme rapidité sousl’influence de ce médicament.

2" La forme bourbillonneuse est caractérisée par la présence au milieu des tissus d’une espèce de bourbillon quelquefois très-volumineux, de couleur blanche, assez bien représenté, à la friabilité près, par la substance qui, dans les disques intervertébraux des vieillards, occupe le centre de la substance intervertébrale. Les auteurs ne donnent presque aucune description de ce produit singulier; ils se contentent de le désigner sous le nom de tubercule, mais sans décrire aucunement cette substance blanche, que nous avons quelquefois comparée à un fragment de morue ou de veau à peine cuit, à un morceau de carton-pâte ou à du mastic à demi-desséché, à des eschares du derme dans les cas de sphacèle blanc. Cette substance ne se rencontre point dans le tissu cellulaire exclusivement, comme cela a été dit, mais elle occupe l’épaisseur de plusieurs des couches d’un membre, sans distinction de, tissu. Les rapports de cette substance avec ce qui l’entoure sont très -variables, suivant qu’on examine la tumeur gommeuse à telle ou telle époque de son évolution. A cet égard, on peut distinguer dans la marche de la tumeur gommeuse une période de crudité et une période de ramollissement. A toutes les périodes, nous avons constamment rencontré la tumeur blanche, un peu jaunie cependant, au moment où la suppuration vient s’emparer des parties pour amener l’élimination du bourbillon.

Le nom d’eschare sèche interstitielle est celui qu’au pre-

mier aspect, ou est porté à appliquer à cette production tout à fait sing-Lilière ; en effet, ce n’est point de la matière tuberculeuse. Cette substance ne se rapporte à aucune des productions cancéreuses connues ; elle ne présente aucune trace d’organisation, aucun vaisseau d’aucun genre. Dans sa période de crudité, elle se continue avec la substance qui l’environne comme si elle en faisait partie, comme si elle était constituée par une eschare qui, venant de se former à l'instant même, seraitencoreintimementliée à ce qui l’entoure. Ce serait donc une espèce de gangrène blanche qui se formerait de toutes pièces au sein d’une masse de tissus vivants ; mais elle diffère essentiellement de toute autre gangrène, en ce que, pendant des mois, des années peutêtre, il ne peut se produire aucun travail d’élimination, et déplus, en ce qu’il n’y a pas de phénomènes de putridité.

Dans sa période de crudité, elle représente donc une substance dure, coriace, très-cohérente, se déchirant avec peine, aussi adhérente aux tissus au sein desquels elle est placée qu’elle est cohérente avec elle-même, et qui semblerait y avoir été introduite tout d’une pièce. Quant au mode de connexion avec les parties environnantes, il n’est pas constitué par des filaments, par une matière plastique ou pseudo-membraneuse; il y a une sorte de continuité comme celle qui existe entre la partie d’un tissu qu’on vient d’escharifier et les parties ambiantes de l’eschare. »

Knfin, Chassaignac décrit une troisième forme, une forme collo'ide :

« Dans les cas rapportés, dit William Taylor (f), où le processus morbide attaque le tissu conjonctif sous cutané, on observe une couleur violacée de la peau qui, au toucher, est tendue et résistante.

i) On Dactylitis syphilitica, Journ, Americ. of syphylographjj and dermatology, vol. II, 1871.

Beauregard. K

Cet état, comme je l’ai déjà dit, est dù probablement à la densité de la substance gommeuse, mais Ghassaignac considère comme probable que dans ce cas le dépôt étant colloïde et semi-difQuent, la compression des capillaires serait très-faible et la rougeur de la peau peu accentuée, si même elle existait. Dans cette forme colloïde, une sensation de mollesse , presque de fausse fluctuation , remplacerait la rénitence ordinaire aux tumeurs gommeuses ; mais nous n’avons pas encore rencontré de fait établissant que cette variété colloïde de la tumeur gommeuse se rencontre aux doigts et aux orteils, et ce n’est que par analogie que Ghassaignac a pu admettre son existence dans la gomme des doigts.

Deux faits de ces gommes dactyliennes ont été observés dans le service de M. Lallier, alors que nous en faisions partie. •

Les faits de ce genre sont si peu nombreux (1) que l’on

(1) Cette note bibliographique et les deux observations que nous rapportons ici sont extraites d’un travail que nous nous proposons de publier d’ici peu sur la Syphilis dactylienne :

Le premier cas de dactylite syphilitique se trouve rapporté par Baumès (Traité théorique et pratique des maladies vénériennes,

part., p. 178, Lyon, 1840). — (Voir notre travail sur la Syphilis congénitale, déjà cité). Ce ne fut qu’en 1859 que la question de la dactylite syphilitique fut soulevée par Chassaignac dans la Clinique européenne {loc. cit.\ et dans son Traité de la suppuration^ t. Il, p. 626, 1859.

L’année suivante, Nélaton fit une leçon sur le Panaris syphilitique^ publiée d’abord dans la Gazette des hôp., de 1860, p. 105, puis sous forme d’analyse dans le Bull, thérap., même année, t. 58, p. 233,

Én 1867, Lucke, de Berne, rapporta in Berliner Klinischc Wochenschrift , 50 et 51, un cas Die Syphilitische Dactylis ; ce

travail a été traduit presque in extenso dans les Arch. gén. de méd., 1873. Il en est fait une rapide mention in Tumeurs solides des doigts (Monory, th. de Paris, 1873, n« 440).

En 1870, Bergh, de Copenhague, publiait in Arch. für Dermatologie and Syphilis, n° 2, un article mtHulé : F'all von Gümmôser

trouvera quelque intérêt clans les deux observations suivantes :

ÜBs. XX. — Cas inédit de dactylile sypliylilique (Hôpital Saint-Louis), observé dans le service de M. Lallier et recueillie par M. Bex, interne du service.

Mlle Pillan (Jenny), blanchisseuse, !28 ans, née à Brest.

La malade entre pour de vastes ulcères suppurants de la jambe droite; ces ulcères datent de quinze jours.

^syphilitischen) Dactylis. La même année, in Berliner Klinische Wochenschrift, n“ 7, 1870, Risel rapportait un cas de dactylite syphilitique des doigts et des orteils.

En 1871 (janvier), William Taylor fit paraître {loc. cit.) un article important sur ce sujet ; ce travail fut analysé dans les Arch. de dermatologie et de syphilographie, t. III, p. 114, par M. Curtis.

En 1872, le même journal américain (Journ. of syphilog. and dermatology , vol. Ill,page33, 1872, publiait A case of congénitale dactylitis syphilitica, par Curtis Schmith. — Quelques mois après, le même volume contenait (page 142) un travail de Wiggleswortb. intitulé Case of syphilitica dactylitis. Ces deux observations ont été analysées dans la France médicale (1873), par notre excellent ami A. Chevallereau. — En Amérique encore. Ferry, de Philadelphie, publiait quelques observations dans The Philadelphia Medical Times.

Dans l'année 1873, Morgan, qui déjà, eu 1872, avait, dans un intéressant ouvrage, Practical lessons on contagions diseases, p, 231-236, attiré l’attention sur la dactylite syphilitique , publiait in The Medical Press and Circular (16 décembre 1872 et janvier 1873) deux articles fort remarquables.

Un nouvel article dans le même, journal parut au mois d’avril de la même année, et en même temps dans le Dublin Journ. of med. Sc. Ces deux articles résumaient les renseignements donnés par Morgan sur la maladie devant la Société obstétricale de Dublin et les discussions qu’ils avaient fait naître. Ces travaux furent analysés dans The American Journal, mal 1871, p. 199, Bulletin de la Société obstétricale de Londres et en France dans la Revue des sciences médicales, parM. Delens, 1873.

Le D‘’S. Gross, in The Surgen/, Philade' phia, 1873, consacre quelques pages au même sujet.

Cette même année 1873, William Taylor, dans les Archives ofscientific and practical medicine, de Brown-Séquard et Seguin, n“ 4, avril 1873, publiait : Clinical observations on the syphiliiic lésions of the bones of the hands in young children, où se rencontre un très-beau

Elle l'ail l’OiiiünLei’ à huit ou dix mois le début de su maladie, mais sans donner aucun renseignemenl sur la nature des troubles qu’elle ressentait, llressort, loutel'oisdeson récit, qu’elle n’avaitjamais rien eu aux parties, qu’elle n’a jamais eu do maux de gorge, (jue ses cheveux ont commencé à tomber il y a sept ou huit mois; qu’il y a trois mois, elle a remarqué des boutons sur le cuir chevelu. Il y a trois mois, elle eut de la céphalalgie, des étourdissements ({ui ont duré deux mois en même temps que des ilouleurs ostéocopes. Ce l'ut alors ([u’elle se décida à consulter un médecin, qui lui fit prendre de l’iodure de potassium et lui ordonna des frictions avec une pommade dans les aines. Enfin les manifestations syphilitiques des jambes ne datent que de quinze jours, et on lui appliqua, à ce propos, un emplâtre sur la jambe droite.

Elle est sujette à s’enrhumer l’iiiver, mais ])as de maladies antérieures. Elle a eu une enfant il y a sept ans, morte à un mois, de la dysentérie. Pas de fausses couches. Bien réglée, mais elle voit trèspeu, surtout depuis qu’elle est malade.

Elle habite Paris depuis douze ans.

Elle a été traitée, Pan dernier, chez le D‘‘ Siredey, où elle est restée plusieurs mois, ayant des lésions très-curieuses du col utérin qu’on fut tenté de prendre pour l’accident primitif.

Etat aduel. — Anémie visible, rien sur le tronc ni aux parties. Boutons dans la tète. La lésion pour laquelle elle entre se trouve aux membres inférieurs, au droit on particulier.

La jambe droite, vers la partie supérieure, à sa face externe, est le

cas de dactylite syphilitique. Tilbury Fox, dans la troisième édition de son traité On Skin diseuses, 8° édit., p. 297-300, donne un rapide aperçu de la question.

En 1874, un article de Bulldey L.-D., « Rare cases of congénitale syphilis (dactylitis syphilitica) paraissait à New-York dans le A/edicalJournal (mai 1874), et le même journal (octobre 1874) contenait un cas de dactylite syphilitique observé par le D’’ Busey chez un enfant de 18 mois {Dactylite syphilitique in a child eighteen nionths old'}. Ces deux observations (Busey et Bulkley) ont été analysées dans les Archives of dermatology, v. II, n*^ 2, janvier 1875, New-York. ,

Enfin, en février 1875, Brynberg Portos, in The American Journal of Obstetrics, pages 549-555, rapporte plusieurs cas de dactylite syphilitique congénitale ce travail est suggéré à son auteur ; par une publication importante de \V. Taylor, commencée dans le même journal en 1874 et terminée en février 1875 [Syphilitic lésions of the osscous System in infants and young children) et où il est question en maint passages de la dactylite syphilitique.

siège de deux vastes ulcères, d’un diamètre plus grand que celui d’une pièce de cinq francs.,

la jambe gauche, 4 ou b ulcères du diamètre d’une pièce de 50 centimes à 1 franc.

.‘\illeurs sur le corps, une ou deux pustules d’ectliyma. Douleurs le long de la crête des tibias. ^

M. Lallier diagnostique des syphilides ulcéreuses et serpigineuses, à forme gangréneuse, ayant succédé à des pustules d’ecthyma.

Une cuillerée de sirop de Gibert, vin de quinquina, fer et rhubarbe.

9 janvier. Badigeonnages iodés sur les ulcères, cataplames à gauche.

Le 10. Les petits ulcères de la jambe gauche ont augmenté sur le cataplasme.

Le 11. Les ulcères de la jambe gauche se sont encore étendus en largeur et en profondeur. — lodoforme sur tous les ulcères.

Le 15. Amélioration marquée de l’ulcère, principalement de la ambe gauche.

Le 17. Eruption pustuleuse à l’occiput, très-confluente, et sous les croûtes se trouve accumulé du pus fétide, très-abondant.

Le 18. Les ulcères de la jambe droite ont un bien meilleur aspect, leurs contours sont d’un beau l’ouge vif. Ulcération assez étendue et assez profonde de la face postérieure du pavillon de l’oi'eille, à sa partie supérieui’e.

Continuer l’iodoforme pour la jambe droite, le remplacer par du camphre à gauche.

Le 19. L’ulcère supérieur de la jambe droite est sanguinolent.

Le 20. Il s’est formé un ulcère analogue à la partie supérieure de la jambe droite. Les ulcères de la jambe gauche, qui ont bon aspect, ont encore des bords taillés à pic et proéminents, ce qu’on ne trompe pas sur l’autre jambe.

Le 22 On ordonne des pulvérisations, on supprime l’iodoforme qu’on remplace par un pansement fait avec la bandelette de diachylon.

Le 23. Commencement de cicatrisation dans les grands ulcères de la jambe qui saignent facilement.

Le 27. Progrès très-grands dans la cicatrisation des grands ulcères de la jambe droite.'

Le 30. Les ulcères de la jambe gauche (camphre) sont bientôt cicatrisés. Les ulcérations sont maintenant à. fleur de peau; attouchement avec crayon de nitrate d’argent.

9 février. On aperçoit ne nombreux îlots épidermiques spontanés.

Le 10. Sur le cuir chevelu, on Irouve, en divers points, des ulcérations à peu près semblables à celles des jambes et de calibre variable.

d’uno pièce de SO centimes à une pièce de 1 franc ou mémo davantage. — Pansement au chloral.

Le 12. Partout les ulcères sont en voie do réparation.

Le 19. Plaies de la tête se comblent rapidement.

il mars. Nouvel ulcère occupant le genou droit et sur la rotule. Volume d’une pièce d^ 20 centimes. Ulcération de la partie supérieure du pavillon de l’oreille gauche.

Le Ih. Etat stationnaire des ulcérations rotuliences auriculaires.

Le 22. Depuis quelques jours, il s’est formé une croûte ulcéreuse de la narine droite et une induration limitée dans l’épaisseur de la lèvre supérieure. Toute la partie gauche du lobule du nez est luisante et do teinte livide. — lodure de potassium, 1 gr. uO; sirop deGibert.

Le 25. Frictions avec pommade mercurielle sur le nez.

■Le 26. L’ulcération de la narine ne fait que s’éliminer, ainsi que celle de l’oreille gauche. Cautérisation avec chlorure de zinc liquide. Les ulcérations des jambes sont complètement cicatrisées.

Le 27. Tuméfaction marquée de la lèvre supérieure.

Le 28. Les ulcérations se sont nettement arrêtées sous l’influence de la cautérisation qui a donné lieu à la formation d’eschares sèches, non soulevées. En revanche, la lèvre supérieure s’est ulcérée dans la moitié gauche. — Cautérisation de la lèvre avec chlorure de zinc.

Le 29. La marche des ulcérations paraît aiTêtée partout. Un peu de diarrhée. — Extrait thébaïque, 0,02, 2 cuillerées de sirop de Gibert.

Le 31. Les eschares déterminées par le chlorure de zinc sont à peu près toutes tombées, et dessous, des surfaces ulcérées tendent à la cicatrisation.

4 avril. Les eschares de l’aile du nez sont à peu près cicatrisées; au nez, légère perte de substance le long du bord inféiâeur.

Le 6. Salhmtion assez abondante, malgré le chlorate île potasse.

Le 7. Oreille à peu près cicatrisée, avec disparition d’une quantité assez notable du cartilage. L’ulcération de la lèvre supérieure marche peu, reste superficielle, et semble présenter quelques signes de cicatrisation en un point. L’ulcération de la narine paraît arnMée. L’état général est maintenant bon.

Le 2t. Partout les ulcérations sont en bonne voie de cicatrisation.

Le 24. Tuméfaction (sans rien au tégument) immédiatement audessus de la l’otule, fluctuante, très-nette; le liquide ne remonte ni en arrière de la rotule, ni sur les côtés. Ce liquide paraît siéger au milieu du tendon rotulien.

Le 27. La malade se plaintdepuis quelques jours d’étourdissements: ses règles sont en retard d’une quinzaine de jours. Il ne reste à cicatriser que les ulcérations, aux membres inférieurs. L’etat général est bien meilleur depuis quelqué temps, la malade engraisse à vue d’œil.

O mai. OEdème et douleur au membre inférieur droit, surtout audessous de la cheville et le long de la face externe.

10 juin. Sort de l’hôpital on très-bon état.

15 juillet. Rentre à l’hôpital dans la même salle où elle occupe le lit no 2, pour des accidents ulcéreux semblables à ceux qu’elle présentait pendant son premier séjour. Elle a à la partie supérieure de l’avant-bras gauche, au-dessous du coude, une ulcération du volume d’une pièce de cinq francs à fond sale; il semble qu’elle résulte d une gomme.

Au bas de ‘la fesse droite, ulcération plus petite.

Le 26. Amélioration de l’ulcération de l’avant-bras sous l’influence de l’iodoforme.

Le 27. Pas d’amélioration de l’ulcération de la fesse. On substitue le cataplasme à l’emplâtre de Vigo dont on faisait usage.

14 août. Les ulcérations se généralisent sous forme de petitespuslules entourées d’un cercle blanchâtre, mortifié et formant eschare. Elles occupent les pieds et les jambes, sont très-douloureuses et s’entourent d’une auréole rouge. L’iodoforme ne donnant pas grand r^ sultat, on le remplace par la pommade à l’iodhydrargyrate.

Le 28. Le traitement général n’étant pas supporté, on ordonne des frictions à l’onguent napolitain.

5 septembre Amélioration. Quelques croûtes rupioïdes. Rougeur au bout du nez.

2 octobre. Ulcération du bord droit de la langue. Traitement : cautérisation au nitrate d’argent.

25 octobre. La malade signale sur la partie gauche du voile du palais, une petite plaque rouge iodurée, peu saillante.

6 novembre. Petite ulcération reparaît sur une tuméfaction au pied droit, à la racine du gros orteil, il y a à ce niveau épaississement de la peau, et une fluctuation qui paraît tenir au. liquide de la bourse séreuse.

Quand la tuméfaction apparut, les téguments prirentune teinted’un rouge livide qui s’étendait non-seulement au gros orteil, mais encore à la partie interne du cou-de-pied. Ce dernier était lui-même gonflé fluctuant. La peau était tendue. L’ulcération située à la racine du gros orteil était assez profonde et gagna encore en profondeur dans les jpurs suivants.

Huit jours durant, le mal augmenta, élargissant très-notablement le gros orteil dans ses deux phalanges ; la dernière surtout semblait sur le point des’abcédor, elle était luisante, rouge ; peau tendue ; elle était sur un plan supérieur à celui du second orteil et reposait sur ce dernier. Il faut noter surtout le développement du gros orteil qui avait au moins augmenté de moitié, qui avait une température anormale (bien qu’on ne l’ait constaté qu’à la main).

Le second orteil lui-inôme |iarlicipa InenUH à la lésion dont était atteint son voisin ; il devint volumineux, rouge, tendu et enflé à sa première phalange ; les deux dernières phalanges au contraire, s’effaçant souslaface inférieure du gros orteil, semblaient n’avoir point participé au mal, a peine quelque rongeur et peu de tuméfaction. Le cou-de-pied très-rouge, très-enllé semblait tendre aussi à s’abcéder, la rougeur fort vive sur le côté interne (côté tibial) allait graduellement en diminuant vers le bord externe (côté péronéal).

Quant a la face plantaire, elle présentait aussi une rougeur, mais moins vive, qui partant de la base du gros orteil, allait graduellement en diminuant jusque vers le niveau de l’articulation tarso-métatarsienne. La face plantaire, comme d’ailleurs cela semble être la règle dans la dactylito syphilitique, était peu malade et n’était presque point tuméfiée.

La douleur ne fut jamais très-vive. Elle n’était point continue, et se caractérisait par des lancements, des picotements qui survenaient surtout après que la malade avait fait une marche quelque peu longue. Cette douleur ne s’exagérait point la nuit, toutefois la chaleur du lit semblait en augmenter l’intensité quoique rien ne se rapportât aux douleurs ostéocopes.

La gros orteil n’était pas le siège unique de cette douleur; le coude-pied y participait, ainsi que le voisinage de la malléole externe. La température extérieure semblait aussi influencer notablement les manifestations de cette douleur; l’humidité la faisait revenir, mais par un temps sec au contraire, il était rare que la malade en souffrît. La pression même vive sur le cou- de-pied ne déterminait aucune sensation douloureuse, il n’en était plus de même quand on exerçait cette pression sur le gros orteil. Hâtons-nous de dire cependant que cette douleur communiquée n’était point très-vive. Différant absolument des douleurs spontanées que nous avons décrites il n’y a qu’un instant, le mal causé par la pression ou la manipulation du gros orteil se manifestait par une petite douleur, plutôt même une sensibilité exagérée encore par l’appréhension de la malade; mais il n’y avait là rien des lancements et des picotements des douleurs spontanées. La face dorsale du pied était seule impressionnée par la maladie et la face plantaire était absolument indolore. L’emplâtre de Vigo fit disparaître ces symptômes en l’espace de quelques semaines.

Il y avait une. crépitation fort distincte, accompagnée d’un certain bruit, lorsque saisissant l’extrémité du gros orteil, ou qu’on lui communiquait quelque mouvement, mais les mouvements volontaires et la marche ne donnaient plus ce symptôme. Le second orteil no sem blait point présenter cette crépilation.

La peau semblail indurée; elle, était le siège de très-petites ulcéra-

lions (jui ii’accjuircnL jaimiis une ^l'aiidc |irol'umleni'. L’éiiaississcuiieiil qu’elle avait éprouvé, et la^tension des liganieuls vendaienl difficile l’exploration des tissus i)lus profonds cl il était impossible de déterminer l’élat.des os et de dire s’ils avaient été attaqués par le mal. La marche ne fut jamais arrêtée par le fait même de la dactylile, mais Tœdème de la jambe qui suivit la formation des ulcérations força la malade à garder le lit.

Par les petites ulcérations de la peau, il sortit du pus jauiiAlre et point do ce liquide pou abondant dont parlent les auteurs anglais.

^8 novembre. Gou-de-pied guéri.

3 janvier i87o. Ulcérations (de la largeur d’une pièce de 2 francs) derrière la malléole, externe gauche. — 'i'raitement : Touché les ulcérations avec le chlorure de zinc.

Le 31. Les ulcérations sont à peu près cicatrisées.

9 février. Depuis quelque temps, on remarque un œdème notable du pied et de la jambe malades, remontant presque jusqu’à l’articulation du genou, et que n’expliquent pas les lésions cutanées que l’oii voit. — Traitement : Emplâtre de Vigo.

A mars. Amélioration notable des lésions du pied depuis qu’elles ont été recouvertes d’emplàtrc de Vigo.

Pas de lymphangite spécifique. L’emplâtre de Vigo semble dans ce cas avoir eu une action extrêmementprompte sur la dactylite. Sou application a fait disparaître en moins de cinq semaines tous les symptômes, et aujourd’hui, la malade sort de l’hôpital après avoir vu le pied reprendre son volume normal. La coloration de la peau est à peine un peu rouge encore. Les ulcérations sont cicatrisées, les mouvements absolument rétablis, enfin toute douleur a disparu.

Obs. XXL — Cas inédit de dactylile syphilitique (hôpital Saint- Louis) observée dans le service de M. Lailler ( recueillie par .M. Moutard-Martin, interne du service).

Pierre Siron, cordonnier, âgé de U ans, né à Paris, entre le 6 janvier 1874 à l’hôpi(al, lit 34, salle Saint-Mathieu

Il n’a eu aucune maladie juspiPen 1835, époque à laquelle partant en Crimée, il prit un chancre induré et une blennorrhagie à Marseille. Après la traversée, il fut soigné pendant trois mois à Constantinople pour des plaques muqueuses de la gorge et de l’anus. A ce momentlà, chute des cheveux.

En 1860, adénite inguinale suppurée (sans qu’à ce moment le malade eût de gonorrhée ou de chancre mou). i uis la môme année, ulcération au niveau du fourreau de la verge et au prépuce (face inférieure du pénis). Eu même temps des abcès se sont formés aux

bourses et ont (5loj rlrninés par M. Chassai^nac (séjour de quatre mois).

Il y a six ans il fut opéré do nslulc à l’anus par M. Trélalà SainU Louis.

Pleurésie pendant le siège. Pas do signes de tuberculose.

Etat actuel. — Cicatrice de l’accident priinilif peu nette à la face interne du prépuce (partie supérieure, et à la face dorsale du gland). Cicatrice à l’aine droite, au fourreau de la verge, liypospadias pathologique, jusqu’à l’insertion du prépuce; testiculedroit fondu, détruit, disparu. Testicule gauche atrophié.

Il y a dix-huit mois, apparition sur la face dorsale de la première phalange du petit doigt d’une sorte de tubercule qui a suppuré et a été incisé. A la première phalange du petit doigt droit et au niveau de la tête du métacarpien, on voit aujourd’hui une série de croûtes plus ou moins larges, surtout épaisses, reposantsur une baseépaissie et sous lesquelles on trouve une surface excoriée, lorsqu'on les a enlevées. Les croûtes enlevées, la surface est nettement papillomateuse .

En même temps, à la base do la première phalange du médius, on trouve un petit orifice par lequel se fait, au dire du malade, un écoulet ment assez abondant de pus jaunâtre tantôt épais tantôt séreux. Un stylet introduit par ce petit orifice à bords nets, se dirige par l’espace interdigital vers la face palmaire sans rencontrer de surface osseuse dénudée. La tête du troisième métacarpien est également très-augmentée de volume.

La première phalange du médius est considérablement augmentée de volume, en fuseau, ainsi que la tôle de la deuxième phalange. A la face palmaire de la première phalange, pu observe une induration arrondie, rénitente, non fluctuante. La pression en ce point ne fai rien sortir par l’orifice dont nous parlions.

Cet homme petit, maigre, a une apparence anémique presque cachectique. Il n’a presque pas de barbe sur les joues, mais il dit n’en avoir jamais eu plus. Sa voix ne présente rien qui frappe dans son timbre. — lodure de potassium, 1 gramme de pulvérisation.

13 janvier. Au niveau de l’articulation de la première et de la deuxième phalange, un point se ramollit vers le bord externe (du côté de l’index) et donne une fluctuation douteuse, au niveau de l’articulation de la première avec la deuxième phalange. — K. 1 gr.

Le 17. Hier il s’est donné un coup à la base de la première phalange. Le point frappé se ramollit aujourd’hui, et est neltement fluctuant. Il y a un foyer à la partie latérale de la première phalange (du côté de l’index nettement flucluanO. sujipression des douleurs. Peau animée et rouge

Le 18. Appareil de bandelettes de diacliylon recouvertes de oollodion.

Le 19. Le point (liictuant au niveau de la première phalange s’est ouvert par un orifice ulcéré. On ôte l’appareil ; un stylet introduit par cet orifice se dirige vers la face palniaire.

A la face palmaire, l’induration est moins forte, et la tension également moindre.

Le 20. Une ouverture spontanée a également de la tendance à se faire au niveau do l’articülation do la première avec la deuxième phalange.

Le 21. La seconde ouverture fistuleuso s’est faite.

Le 23. Le doigt paraît aplati à sa face dorsale : la face palmaire semble augmentée de volume, mais seulement en apparence. Il est probable que cela tient au changement de proportion entre les deux faces, la face palmaire ayant gardé son volume, la face dorsale s’étant affaissée. Pulvérisation.

Le 25. Les deux ulcérations communiquent ensemble par un trajet fistuleux sous-cutané. — Exploration par le stylet.

L’ulcération supérieure, communique encore avec un cul-de-sac situé dans une gomme du tissu cellulaire de la. face palmaire du doigt.

9 février. La tumeur de la face dorsale du doigt est complètement affaissée ; à la face palmaire il y aune diminution sensible.

Le trajet fistuleqx persiste toujours au niveau de l’articulation mé^ lacarpo-phalangienne. Un stylet introduit ne sent aucune dénudation d’os. Le stylet est bridé par des tractus fibreux.

Le 12. A la face dorsale, les parties molles sont dégorgées, la peau paraît trop large. L’extrémité du métacarpien reste plus volumineuse.

Le 14. On prend la mesure au compas d’épaisseur:

Phalange 2°. 8 au début 2°, 4 maintenant.

Base de la phalange . 2', 8 » 2®. 3 »

Le 23. Un stylet introduit passe au-dessous de la peau décollée, et entré par un des orifices des gommes ulcérées, ressort par l’autre. — Injection de teinture d’iode chaque mat'n.

Le 27. On a fait chaque jour une injection de teinture d’iode. Aujourd’hui, elle n’a pas passé d’un orifice à l’autre. Peu de réaction locale.

l®® mars. L’orifice au niveau de l’exlrémité antérieure de la première phalange est cicatrisé.

Le 5. L’orifice le plus rapproché de l’espace interdigital est en train de se cicatriser. Les injections d’iode pénètrent très-peu. A la face palmaire il y a menace d’ouverture près de l’exlrémité antérieure de la première phalanee.

Du 9 au lu. ApplicaLion de baïulelellcs compressives de Vi^o.

Le 21. ApplicaLion d’emplùlre do Vigo sur la surface papillaire du pelitdoigtet de la partie voisine du dos delà main.

Les formes que nous avons étudiées jusqu’ici se rapportent aux productions développées sous l’influence des maladies constitutionnelles dans les tissus superficiels (peau et tissu cellulaire) des doigts. Les tissus profonds sont fréquemment attaqués par les mêmes causes.

11 faut noter cependant que bien différente est la marche de l’affection dans ces tissus, selon qu’elle se développe comme manifestation de la scrofule ou comme une localisation syphilitique.

Dans le premier cas, en effet, nous aurons à étudier des caries de formes diverses, dans le second, les nécroses multiples. Les deux maladies ont toutefois ceci de commun, qu’elles déterminent l’une et l’autre des ostéites et des périostites.

Sans entrer dans l’étude des dernières théories émises sur la carie, ni dans celle des discussions soulevées par MM. Ollier etRanvier (1), nous arriverons immédiatement à la forme la plus fréquente de carie développée sous l’influence du vice scrofuleux. Cette maladie était confondue par les anciens avec beaucoup d’autres maladies osseuses sous le nom de spina ventosa. «L’observation, dit Boyer (2), démontre qu’il existe deux espèces bien distinctes de spina ventosa : l’une, familière aux enfants jusqu’à l’âge de la puberté, affecte les os du métacarpe, ceux du métatarse et les phalanges, dépend évidemment du vice scrofuleux, s'annonce, se développe et subsiste souvent sans douleur, ou n’est accompagnée que de douleurs médiocres et se ter-

,1) Voir pour les détails l’article Carie, dans le dict. encyclopédique des SC. 7?iédicaZe.s (Ollier).

2' Voir dict. des sc. méd., article Spina ventosa, par Boyer.

mine fréquemment par la nécrose d’une partie de Tos affecté. »

Cette affection étant assez fréquente et amenant d’intéressantes déformations, nous résumerons comme il suit les descriptions qui en ont été données (1).

Ce sont presque toujours les os des doigts et des orteils qui sont frappés, plus rarement ceux du métacarpe, du métatarse, presque jamais l’extrémité inférieure du radius. Ils se gonflent lentement et uniformément ; le plus souvent cette tuméfaction n’est point douloureuse. Les doigts finissent peu à peu par prendre nue forme de « bouteille, » et l’os offre alors tantôt une consistance véritablement osseuse, tantôt manifestement élastique. La peau devient tendue, luisante, les plis qu’elle présentait disparaissent. Si la dernière phalange est atteinte, ce qu’on observe le plus souvent au gros orteil, la matrice de l’ongle se distend, l’ongle s’amincit et acquiert une largeur double et triple de celle que présente l’ongle de l’orteil de l’autre pied; souvent plusieurs phalanges sont atteintes en meme temps.

Au bout d’un certain temps la tumeur disparaît peu à peu, souvent sans qu’il y ait ulcération ni suppuration : mais il peut survenir une atrophie consécutive, et souvent il reste un léger trouble fonctionnel, consistant le plus fréquemment en un raccourcissement du doigt, ou de l'orteil affecté. Dans d’autres circonstances, la peau prend une teinte rouge, il se forme un abcès allant jusqu’à la surface de l’os. Celui-ci n’est pas dénudé, du moins sur une grande étendue, et la guérison se fait encore, après une suppuration plus ou moins prolongée.

Voir Augustin, Dissertation de Spina ventosa ossium ; Hall, 1797. — Loder Journal fur Chirurgie, lena, t. 1, p. 368, Salzburg. Med. chir. Zeitung, Salzburg Erganzungsheft, t. 111, p. 446. — Gôtt. Anzeigen, 1799, p. 199. — N.A.D. ti. XLX'’, B. p. 20.

Mais il arrive parfois que le stylet pénètre par une petite ouverture dans l’os même, et on trouve alors le canal médullaire dilaté et renfermant parfois un petit séquestre central. Quand la nécrose est plus étendue, ce qui est rare, il survient après la sortie de la portion mortifiée de la phalange , un raccourcissement et une déformation très-notables du doigt.

Les observations rapportées par Stromeyer montrent bien que telle est le plus souvent la marche de la maladie. Elles semblent en désaccord avec les faits observés par Virchow (1) dans lesquels il y avait eu de vastes nécroses centrales ou totales autour desquelles une inflammation secondaire du périoste avait déterminé la formation de couches osseuses très-épaisses, poreuses et criblées de trous. C’est d’ailleurs la description qu’avait donnée Boyer. Volkmann, à ce sujet, a écrit (2) : « Quant à moi je crois que le spina ventosa est dù à une hypertrophie inllammatoire de la moelle des os avec inflammation secondaire de la substance compacte qui souvent est remplacée par des couches périostiques d’une ossification fort incomplète.

Dans ce cas, je crois qu’il est rare de rencontrer des suppurations centrales ou périphériques abondantes. On n’observe point ordinairement de nécroses étendues. Quoi qu’il en soit, les déformations n’en existent pas moins, les doigts n’en sont pas moins fort souvent raccourcis, brisés, quand la persistance du mal ne force pas le chirurgien à intervenir et à amputer l’organe malade. Ce sont là des. dactylolyses sur la gravité desquelles il nous semble inutile d’insister.

La deuxième forme beaucoup plus rare» dit Boyer (3), est

(1) Vii'chow, Arch. de Virchow, vol. XV, p. 240.

(2) Volkmann, Handbuch der allgemeinen und speciellen Chirurgie^ Erlangen 1865, vol. 11(2° part., 1'^° livraison, pages 27 1 et suivantes).

(3) Boyer, Traité des maladies chirurgicales et dict. des sc. méd., art. Spina-ventosa, Diction», des Dktionn., art. Spina ventosa.

aussi celle qui a offert aux anciens le plus d’occasions pe commettre des erreurs.

L’affection scrofuleuse qui attaque les os des doigts est une véritable carie, caractérisée par l’ulcération « avec phagédénisme chronique du tissu osseux » (Chassaignac).

C’est surtout le tissu spongieux qui en est attaqué ; la carie le ramollit, le raréfie, le prive de son phosphate calcaire et ne le condense jamais.

(( L’existence d’une matière osseuse purulente au milieu du pus d'un abcès constitue, dit l’illustre auteur du Traité de la suppuration, le caractère le plus important et presque le seul signe distinctif de la suppuration carieuse. » Notre devoir n’étant pas de décrire ici cette affection en détail, nous en dirons seulement que, chronique de sa nature, elle peut durer des mois et des années entières sans porter une atteinte notable à la constitution. La guérison spontanée est exceptionnelle. Quand elle a lieu, les fongosités végétantes à la surface de l’os prennent le caractère des bourgeons charnus de bonne nature, d’un travail efficace de cicatrisation ; ou bien toute la partie cariée s’élimine à la manière d’un séquestre, et la guérison a lieu par le même mode que dans les cas de nécrose. 11 y aurait ici encore à s’occuper des arguments qui ont eu pour objet d’établir ou d’improuver l’analogie de nature entre la carie et la nécrose, mais en faisant cette étude, nous dépasserions certainement les bornes que nous devons nous imposer dans cet ouvrage. Nous nous contenterons de résumer ici les deux observations suivantes, que nous empruntons au remarquable ou^ vrage de M. Chassaignac (loc. cit.)i

Obs. XXII. — SuppuraLioii carieuse de l’avanl-bras droit et du petit doigt de la main gauche. — Scrofule évidente.

Martin Michel, 24 ans, houlanger.

Ce malade, évidemment strumeux, a suhi, il y a un an environ,

l’airipuLation du pelit doigt et du ciiiquiùiiie métacarpien. Mais le mal a continue sa marche tout près de l’endroit amputé, ainsi que dans le membre du coté opposé.

Le malade est soumis au drainage pai' adossement à l’emploi des modificateurs généraux, et sort guéri quatre mois après son entrée.

Üus. X.YIII. — Carie du troisième métacarpien et de la première phalange du médius. (Tuberculose probable.;

Merle Jein, 28 ans, boulangei’.

N’a jamais eu la syphilis. Tousse depuis luebiue tenqjs (hémoptysies, sueurs, altérations de la l’cspiration}. Il y a dix-huit mois, le malade vit a[)paraître, dans le lieu où existe aujourd’hui la fistule, une petite tumeur qui lut ouverte. Cette ouverture est restée fisluleuse. Il y a aujourd’liui trois trajets au voisinage du trajet primitif. Le stylet permet de constater l’altération du troisième métacarpien et de la première phalange du médius; enfin les métacarpiens latéraux commencent à être attaqués.

M. Gliassaignac, désirant avoir l’opinion de ses collègues, présenta le malade à la Société de chirurgie ; nous retenons surtout de la discussion qui eut lieu, l’opinion de M. Guersant. — Redoutant une lésion pulmonaire, alors même que l’auscultation n’en démontrerait pas l’existence, il s’en tiendrait au traitement général. 11 a vu souvent les enfants porter pendant un an, deux ans, une affection semblable, compliquée de suppuration et de fistule. Les petits malades pouvaient perdre une des deux phalanges, et sous l’influence de la médication antiscrofuleuse, ils fmuamstis par guérir en conservant un doigt raccourci et difforme, mais toujours utile. Sur l’avis de ses collègues, M. Ghassaignac se contenta d’employer un traitement général, et le malade obtint, après six mois de séjour à l’hôpital, une amélioration qui démontra la justesse des opinions émises par plusieurs des membres de la Société.

Dans la syphilis, les os des phalanges peuvent présenter les deux mômes sortes d’altérations. Tantôt la lésion commencera entre le périoste et l’os, el ou aui’a une périostite

spécifique, tantôt ce sera ia moelle qui sera attaquée, et on se trouvera en présence d’une ostéomyélite présentant avec le spina ventosa une grande ressemblance [spina ventosa syphiliticpie). Le gonllement des os et des orteils en ce cas est en effet très-considérable ; cm a vu la circonférence d’un doigt offrir à sa première phidange un diamètre de S pouces (cas de Bergh). Comme la lésion principale a pour siège l’os phalangien et les tissus fibreux de l’articulation, et seulement dans les cas exceptionnels les tissus plus superficiels, il est fréquent devoir le gonllement se localiser et ne porter que sur la ou les phalanges attaquées. Une ou plusieurs phalanges, en effet, peuvent être atteintes. Dans le cas de Bergh, ce fut la première phalange seule qui fut le siège de la lésion ; mais voici un exemple qui montre bien qu’il n’en est pas toujours ainsi :

Obs. XXIV (I) (V. pl. IV, fig 2;. Une jeune fille âgée de 14 ans, pj-ésentant des antécédents de syphilis liéréclitaire incontestable, l'ut atteinte d’onyxis; six ans après, gonllement du poignet et de l’articulation du genou gauche. A 22 ans, le pied droit enlla, les mouvements devinrent difficiles, et peu à peu les orteils s’immobilisèrent en flexion. Il n’y avait pas de douleurs spontanées, mais les parties malades étaient sensibles à la pression. Bientôt des nodosités se développèrent sur la crête du tibia et du front.

L’enllure du poignet droit s’étendit au bout de ciuelcpies semaines sur le dos de la main, envahissant la première et la deuxième phalange du pouce et les trois doigts voisins.

.^près diverses alternatives, les doigts se guérissant partiellement, puis, devenant de nouveau le siège de gonllements, elle vit survenir, à 29 ans, une tuméfaction de lu première phalange du pouce de la main droite; en même temps la première phalange du premier et du deuxième doigt et la totalité du médius droit enllèrent. La marche, dans ce cas, fut plus aiguë et nécessita de larges incisions.

La malade, pendant Ici seize années qu’avait déjà duré le mal, n’avait suivi aucun traitement anti-syphilitique.

Au mois de janvier 1869, époque où commence l’observation, voici quel était l’état des mains. A droite la phalange de l’index

^1) Volkman, iîanrf6uc/i, loc, cit.

Beau regard.

ôlaiL coiisiiléi'al)lomeiiL raccoufciu oL iiolableiueiil élraiiylée à sa base, üù aiég'oaiL une profonde cicatrice. L’os avait été rompu dans sa continuité, et la malade était forcée, tant était grande la mobilité du doigt, de le soutenir à l’aide d’un gant. Les deu.v autres phalanges étaient normales.

Le médius était diminué de volume : la deuxième phalange se trouvait en extension lorcée, tandis (|ue la première était légèrement lléchie. L’os, bien qu’il ne se fût point rompu, était cependant atrophié.

A la main gauche, on voyait une large cicatrice occupant la base du premier métacarpien. Cet os était atrophié, et on voyait à la base du pouce un étranglement considérable, résultat de cette atrophie. La première phalange du médius était tuméfiée: on y voyait une ulcération s’étendant transversalement ; l’os était complètement divisé en deux parties. Les deux phalanges du pouce, la première phalange de l’index et la première phalange de l’orteil médian étaient enflées, mais il n’y avait pas d’ulcérations et les os n’étaient point fracturés.

Dans cette observation, il faut remarquer la lenteur avec laquelle marche la lésion à la première phalange du pouce droit, et, au contraire, la rapidité avec laquelle furent atteints les autres doigts.

Cette affection est le plus souvent remarquablement indolore; cependant, lorsqu’elle est très-aiguë, il ya parfois un peu de sensibilité à la pression. L’ongle ne présente jamais d’altérations, même quand c’est la première phalange qui est prise. Les tissus fibreux et les articulations sont tantôt respectés; tantôt, au contraire, atteints par le mal.

Le résultat final est tantôt la résorption graduelle du produit morbide (gomme) avec atrophie consécutive du segment du doigt affecté ; tantôt la. perforation de la coque osseuse renfermant ce produit, qui est évacué sous forme d’un liquide visqueux, jaunâtre, avec flocons caséeux. La suppuration ne se rencontre jamais. A la suite de l'atrophie considérable de la phalange 4 qui parfois disparaît tout entière, le doigt éprouve un raccourcissement et une défor-

mation souvent considérable. L’observation suivante en est encore un exemple.

Obs. .XXV (Mac Cready) (V. i)l. IV, fig. 1). - Franc Webber, né en -Xllemagne, âgé de -W ans, fut admis à Belleme Hospital pour une pleurésie avec épanchement, qui n’otTrit rien de particulier et guérit rapidement. Mais ce malade présentait aux (toigts de la main droite des déformations singulières.

L’index offrait un raccourcissement tel que son extrémité atteignait à peine l’articulation qui sépare la première phalange du médius de la seconde. L’os de la première phalange avait disparu en grande partie, et n’offrait plus que le quart ou le cinquième de sa grandeur normale. L’articulation métacarpo-phalangienne avait été détruite, et une partie de l’extrémité inférieure du métacarpien absorbée. Les parties molles étaient en excès et contribuaient par leurs plis à augmenter la déformation. L’articulation métacarpo-phalangienne était très-mobile, mais le malade ne pouvait lui imprimer de mouvements volontaires. La flexion et l’extension étaient trèslimitées. L’os de la deuxième phalange de l’annulaire avait été réduit au quart environ de sa longueur; l’extrémité de ce doigt atteignait à peine la dernière articulation du médius. La lésion se bornait entièrement à l’os de la phalange, quoique l’articulation de la deuxième et de la troisième phalange fût un peu gonflée et que ses mouvements fussent limités (Voir pl. IV, flg. i.).

Il n’y avait point trace de cicatrice aux environs des doigts atteints, et le malade prétendait que ces déformations étaient survenues pendant une attaque de rhumatisme.

Le père du malade, homme sain et robuste, est mort à 50 ans, après une maladie de quelques jours. La mère est morte à 46 ans, après trois mois de maladie. Six frères et une sœur sont vivants, et tous sont d’une bonne constitution. Un autre frère est mort à 22 ans, probablement de phthisie.

Le malade lui-même jouissait d’une santé excellente jusqu’à ces dernières années. Vers les vingt ans, il contracta un chancre ; il eut depuis une blennorrhagie. Jamais cependant il n’a vu survenir d’éruptions sur la peau ; il n’a point eu de maux de gorge.

Vers 1862, dans une attaque nocturne dirigée contre un avant-poste de l’armée qui était devant, Wicksburg, il reçut un violent coup de crosse en pleine figure. Les os du nez furent broyés, il eut une dent cassée. Deux ans après, une partie des os fracturés tomba, laissant

(1) Mac Cready, voir fart de Taylor, 1871, foc. cit.

un aplaLissciuenl du lu courbe du liez, rupijulant celui (lu’on rencontre l'rcqueniiuent dans le cours du lu syphilis. Vers 1864, deux ans après, les genoux, les chevilles, l’index et l’annulaire de la main droite furent le siège de gonllements très-prononcés. 11 y avait douleur et sensibilité surtout le long du tibia et dans les parties inférieures du cubitus et du radius. Les douleurs augmentèrent la nuit ; elles se dissipèrent sous l’inlluence de Tiodure de potassium, mais le gonflement des doigts persista. Ces douleurs ostéocopes reparurent de temps à autre pendant les deux années suivantes : elles le font encore souflrir. L’emploi prolongé de l’iodure de potassium a fait diminuer un peu le gonflement.

Les maladies constitutionnelles, on le voit, ont une large part dans la production des dactylolyses ; les tissus superliciels, aussi bien que les tissus profonds peuvent être attaqués ; mais on remarquera que toujours ces accidents graves. ces déformations, ces fractures sont l’indice d’une profonde altération de l’organisme, et que jamais ils ne surviennent que dans les formes les plus malignes et les plus graves des affections dyscrasiques. Ces considérations feront comprendre toute l’importance des développements dans lesquels nous sommes entré.

E^nctytolffses tvoMhles tle »tt*t a'iiiot»,

relevftaat tit€ sysièane neirrettæ.

Les dactylolyses que nous allons étudier maintenant diffèrent essentiellement de celles dont nous avons fait l'histoire dans le précédent paragraphe. Multiples dans leurs formes, rares ou exotiques, elles se rattachent par des points de parenté nombreux à ces troubles trophiques dont l’étude est toute récente, et que la science doit surtout de connaître aux travaux remarquables de M. Charcot.

Notre intention, dans cette partie de notre travail, n’est pas de présenter au lecteur un aperçu, même rapide, des nombreuses intiladies reconnues maintenant comme des

dépendances de ces troubles trophiques; un tel travail sortirait du cadre de cet ouvrage. Présenter quelques observations de ces maladies qui offrent le plus souvent des dactylolyses, et après chaque groupe d’observations montrer qu’elles dépendent ou' s’accompagnent le plus souvent de lésions nerveuses, tel sera notre but.

Nous présenterons donc au lecteur les quelques cas suivants qui se sont offerts à nous dans la clinique, ou que nous avons recuillis dans les journaux de médecine, et qui se rapportent d’une part à la sclérodermie et à l’éléphantiasis, d’antre part à l’asphyxie locale des extrémités et à la lèpre.

■1“ Sclérodermie. — Dans la sclérodermie, les tissus superficiels des doigts (peau, tissu cellulaire, tissus fibreux) peuvent seuls être atteints, comme le montre l’exemple suivant :

Obs. XXVI (recueillie par M. Mirault d’Angers ; publiée par M. le professeur Verneuil) (V. pl. VI).

Marie Aubry, âgée de 38 ans, d’un tempérament sec, a toujours habité la campagne. Sa mère est morte, encore jeune, des suites d’une couche: son père, actuellement âgé de 76 ans, était vigoureux étant jeune : il est aujourd’hui grand, maigre, pâle. Des huit frères et sœurs de la malade, un seul a succombé, probablement à la lièvre typhoïde : un autre a souffert pendant trois mois de gonflements articulaires au genou et au coude, qui furent considérés comme, de nature rhumatismale.

En 1846, M.. . passa toute l’année au lit pour un rhumatisme articulaire, si l’on s’en rapporte à ses souvenirs. Au reste, elle occupe dans la maison paternelle une chambre basse, mal close et humide.

Les menstrues ont paru à 22 ans (1846) ; régulières pendant un an, elles ont, dès le début de la singulière affection des mains, présenté des retards, peu prolongés toutefois, et sans interruption complète.

C’est vers 1847 que débute la curieuse affection qui va nous, occuper.

(1) Mirault, Affection singulière et non décrite encore des doigts et des mains. (Gaz. hehd., 1863, n°* 8 et 9.)

L’anniilairo flo la main droite fut pris le premier. Les douleurs rpii irradiaient au poignet, à l’avant-bras, même jusqu’à l’aisselle, siégeaient plus particulièrement dans les articulations dont les mouvemenls étaient difficiles et douloureux. Quelque temps après survint de la rougeur, puis du gonflement ; le doigt, quoique douloureux au toucher, n’ofl'rait pas les signes d’une inflammation vive. Au bout d’un an il doubla de volume et changea de forme.

Ce ne fut qu’en 18o0, trois ans après le commencement du mal, que M. Mirault, consulté, put constater les particularités suivantes :

Le doigt présente la forme d’un cône dont la phalange unguéale formerait le sommet. Cette dernière, en effet, n’a subi qu’une faible augmentation, tandis que le volum.e du doigt, qui a doublé dès la secondepbalange,présentedes dimensions encore plus exagéréesdans les deux tiers inférieurs de la première. Le gonflement cesse brusquement au niveau d’un sillon circulaire perpendiculaire à l’axe du doigt, sillon qui se confond du côté de la face palmaire avec le pli métacarpo-phalangien, et qui du côté de sa face dorsale, se trouve à un travers de doigt de l’interligne métacarpo-phalangien.

Le fond en est occupé par une ulcération linéaire d’assez mauvais aspect, ayant détruit toute l’épaisseur du derme et reposant par son fond sur les tendons fléchisseurs et lombricaux, qu’on voyait distinctement à nu. A l’apparition de ce sillon, les douleurs devinrent lellement brûlantes que les émollients, narcotiques, résolutifs, scarifications même, restant sans effet, M. Mirault dut avoir recours à l’amputation du doigt. La désarticulation fut pratiquée dans l’articulation métacarpo-phalangienne par la méthode des deux lambeaux.

La réunion immédiate de ces deux: lambeaux fut en vain tentée, les bords de la plaie s’ulcérèrent et la cicatrisation mit près de dix-huit mois à s’effectuer. Chose remarquable, les douleurs qui se faisaient sentir auparavant dans le doigt, continuèi'ent, moins fortes toutefois, dans la plaie, jusqu’à la cicatrisation.

En 1833, il fallut opérer à son tour le médius de la même main, qui avait été envahi six mois à peine après le début de la maladie. La plaie mit deux ans à se cicatriser : il y eut alors rémission apparente.

Mais en 1856, un an après la cicatrisation du médius de la main droite, le médius de la main gauche fut pris, toujours d'une manière identique. Les moclificateurs généraux : tisanes dépuralives, iodure de potassium, préparations arsenicales, ne produisent pas plus d’eft'el cpie les remèdes locaux; il fallut en revenir encore au bistouri, et le médius gauche fut désarticulé.

L’année suivante le mal attaqua l’aunulaire gauche, mais avec

moins de gravité. Quatre scarifications profondes et étendues, pratiquées parallèlement à l’axe, donnèrent des plaies difficiles à cicatriser, mais curent cet excellent effet, de dispenser de l’amputation et de faire disparaître la tuméfaction, au point qu’on put regarder ce doigt comme relativement guéri. Il resta toutefois difforme, fléchi et incapable de mouvement volontaire, les articulations étant ankylosées.

En IfjaO, l’aflection retourna à la main droite et sévit sur l’indicateur, qu’il fallut amputer le 3 avril 1862. Durant l'opération, M. Mirault remarqua que le jet de sang fourni par les collatéraux était plus petit qu’à l’état ordinaii’e; l’externe seule dut être lié. Au deuxième jour, la plaie était fermée, mais dès le 19 avril, la cicatrice et les téguments qui recouvrent la tète du métacarpien étaient rouges et tuméfiés : la plaie s’était ouverte en avant, ses bords commençaient à s’ulcérer; les douleurs, disparues pendant 10 jours, revinrent aussi vives. Après être restée stationnaire pendant quatre mois, la plaie se cicatrisa presque entièrement pendant le mois do septembre, et le 16 octobre, elle était presque entièrement fermée.

Outre l’affection des mains, M. Mirault observa successivement chez M.... deux ulcères à la face antérieure des bras : l’un, à la partie moyenne de ce membre, mesurait de 10 â 12 centimètres de diamètre, l’autre avait envahi la moitié inférieure de l’avant-bras gauche et la portion attenante de la main. Tous deux ont débuté par un soulèvement de l’épiderme, simulant une briilure ou un large vésicatoire volant, avec rougeur diffuse à toute la circonférence.

Sous l’épiderme se voyait une couche épaisse de matière concrète, qui semblait fibro-albumineuse. Après la destruction de l’épiderme restait une surface d’un rouge obscur, un peu violacée, puis une ulcération à bords très-minces, irréguliers, non décollés, saignant facilement, fournissant enfin une suppuration jaune et mal liée. ,\ccompagnées d’une inflammation périphérique et de douleurs comparable.s à celles des doigts, ces ulcérations mirent l’une et l’autre 3 ans à se cicatriser. La première de I8o0 à 18o3, la seconde, survenue en 1858, ne so ferma qu’en 1861. La cicatrice superficielle en est inégale, chagrinée et même un peu bridée à droite; lisse, luisante, peu solide au contraire à gauche. Dans aucun moment de leur durée, ces plaies n’ont pris les caractères des ulcèi’es scrofuleux, ni de tout autre ulcère diatbésique.

Rebelles à tous les remèdes, même à la cautérisation actuelle et potentielle, elles ont guéri, en quelque sorte, spontanément, sous uneinfluence inconnue: la douleur qu’elles occasionnaient à l’infortunée M.... était leur caractère dominant.

A diverses époques, les ganglions axillaires et épitrochléens, à

droite comme à gauche, ont été douloureux et engorgés. De même, les douleurs de la main se sont parfois étendues à toute l’extrémité thoracique.

En résumé, le 18 octobre 1862, il manquait à la malade trois doigts à droite, un à gauche. Deux étaient sains, et trois autres rétractés, douloureux, ankylosés en partie.

Ce fut à cette époque que M. Mirault transmit ces détails à M. le professeur Verneuil. Il lui envoyait en même temps l’un des doigts amputés, afin qu’il en pût faire l’anatomie pathologique. En outre, il envoyait un moule de la main droite, qui fut déposé à la Société de chirurgie; c’est d’après ce moule, dont nous devons la communication à l’obligeance de M. Verneuil, que nous avons pu dessiner la planche qu’on trouve à la fin de ce paragraphe.

Sur ces matériaux, M. Verneuil entreprit un travail fort intéressant (1) et rempli d’érudition, où, démontrant qu’il fallait rattacher au rhumatisme les ulcérations et peutêtre le sillon, il montrait en outre que l’induration qui circonscrivait le sillon se rattachait à la sclérodermie. Dans une note où la bibliographie de la sclérodermie est rapidement et complètement indiquée, M. Verneuil indique comme pouvant faire le sujet d’une thèse intéressante l’étude de cette maladie nouvelle. C’est assez dire que, bien qu’il reconnût en général la nature rhumatismale de la singulière affection qu’il étudiait, le savant commentateur ne s’était point trompé sur la signification de chacun des phénomènes observés.

Le travail indiqué par M. Verneuil, M. Horteloup fentre-

(1) Affection irrégulière et non décrite encore des doigts et des mains, par le D>’ Mirault, Commentaires et discussions pour prouver que cette affection se rattache au rhumatisme, par M. Verneuil. (Voir Gaz. hehcl., n°^ 8 et 9, février 1863, p. 114.'

prit et consacra, dans sa thèse sur la sclérodermie, quelques pages à l’observation qu’on vient de lira.

Dans son travail sur l’ainhiim, le D'’ Da Silva Lima, comme nous l’avons dit, en faisant l’étude de la dactijlolyse essentielle, montra les rapprochements qui existent entre l’ainhüm et le cas de Mirault; il évita toutefois d'y voir une seule et même affection.

M. Mirault, en communiquant son observation, disait qu’à plusieurs reprises il avait considéré le cas comme se rattachant à l’éléphantiasis des Arabes. M. le D’’ Després, dans son Traité des tumeurs (D, reprend cette hypothèse et la soutient des raisons suivantes : « En premier lieu, le mal a eu une évolution très-longue : deux doigts ont mis trois et cinq ans à arriver à un état qui a nécessité l’amputation ; lorsque le mal a eu une marche plus rapide, c’est quand un doigt voisin du doigt déjà malade a été pris. En second lieu, le dernier doigt atteint a été guéri par quatre incisions parallèles à l’axe du doigt et qu’on a fait suppurer. Or, il est de notoriété qu’en Egypte, d’après E. Godard (Egypte et Palestine; éléphantiasis. Paris, iSQl),Vhommoiis, c’està-dire un large cautère que l’on fait suppurer, est un moyen d'arrêter la marche de l’éléphantiasis. C’est encore la limite nette du mal, comme cela se voit chez les malades représentés par Alard (Des maladies des vaisseaux absorbants. Paris, 1824) et E. Godard. Sont-ce là des engelures suivies d’hypertrophie du derme, puis d’éléphantiasis ? On ne sait, et le plus sage est de rester dans le doute.» (2)

Nous verrons plus loin, d’ailleurs, que M. Després n’est point seul à se poser ces questions. Certains auteurs ne sont point éloignés de faire de la sclérodermie une variété d’éléphantiasis , une première phase d’une maladie déjà

(1) Traité du diagnostic des maladies chirurgicales, par Després, p. 41 et suiv., 1868.

(2) Voir la thèse d’Aly Bey sur l’Eléphantiasis des arabes; Paris, 1869.

connue dès longtemps, et non point une affection nouvelle.

Enfin cette observation intéressante a encore été mentionnée avec quelques détails dans la thèse du D" Coliez (1). Cet.aute'ur, ne se contentant point des renseignements déjà donnés, pensa qu’il serait possible d’avoir une suite de l’observation. Il écrivit à M. Mirault qui, « avec une obligeance dont je le remercie, » dit l’auteur, s’est empressé de me donner les détails suivants :

Au 21 novembre, 1872, après avoir perdu de vue la malade, il a pu savoir qu’elle se trouve dans l’état suivant ;

Main droite. — Les cicatrices de l’index, du médius et de l’annulaire sont belles et régulières. Le volume du petit doigt, qui présentait autrefois, mais à un plus faible degré, les mêmes lésions (indurations, chaleur, douleur, mais pas de rainures à la racine), est , normal, mais le doigt est crochu. Les articulations des phalanges sont à peu près immobiles. Les douleurs persistent, mais faibles comparativement. Elles s’étendent le long de l’avant-bras jusqu’au coude et montent aussi quelquefois dans l’épaule.

Main gauche. — Cette main n’a eu d’amputé que le médius, dont la cicatrice s’est toujours bien maintenue. L’annulaire a été atteint de sclérème à un degré assez fort, mais notablement moindre que ceux qui sont amputés. Il n’en a point non plus l’exli’ême dilformité. Plus gros que dans l’état ordinaire, il n’a pas augmenté de plus d’un quart de son volume, mais présente, à sa base, une large et profonde rainure circulaire, dans laquelle la peau adhère à la gaine des tendons. L’enveloppe cutanée est lisse, son tissu cellulaire indui'é. Les articulations des phalanges sont pour ainsi dire ankylosées, fortement fléchies l’une sur l’autre. A ce doigl siègent aussi des douleurs qui se réveillent de temps en temps et troublent le sommeil. Il ne peut nullement servir aux usages do la main. Le pouce du même côté s’est ressenti, mais faiblement, de la maladie en question. La seconde phalange est fléchie sur la première, mais on peut lui imprimer des mouvements étendus qu’elle ne pourrait exécuter ellemême.

Les douleurs des deux mains, augmentant aussitôt qu’elles sont découvertes, forcent la malade à garder un bandage. L’état général n’est pas précisément mauvais, mais la malade est frêle, maigre et débile.

(1) Coliez, Du sclérème des adultes, th. de Paris, 1873,

Tel était l’état de la malade il y a trois ans, tel encore il est aujourd’hui, car M. Delens, agrégé de l’Ecole de médecine, ayant eu l’extrême obligeance, à notre demande, d’écrire à M. Mirault, son ancien maître, en a reçu cette réponse : que la malade était toujours dans le même état, et que les douleurs n’avaient point complètement cessé.

Mais si, comme on vient de le voir, les tissus superficiels peuvent être quelquefois attaqués et détruits dans la sclérodermie, bien plus fréquemment voit-on les os et les articulations phalangiennes être atteintes. Cette circonstance s’est rencontrée même assez souvent pour que notre excellent maître, M. Bail, ait admis pour ces cas la dénomination de scléro-dactylie.

Le fait que nous avons étudié àl’Hôtel-Dieu, dans les salles de M. le professeur Béhier, a été publié parM. Ball(l) qui dirigeait alors le service.

Obs. XXVII. — La nommée Hirsch, âgée de 47 ans, est entrée à rHôtel-Dieii, salle Saint- Antoine, lit n° HO, le 17 mars 1H7I.

En 1833, elle aurail eu les doigts gelés et à partir de cette époque, elle a été plus sensible que jamais à l’action du froid.

En 1860-61, l’exlrémité du doigt annulaire de la main droite est devenue le siège d’une plaque jaunâtre, dure et insensible ; il se formait une exsudation épidermique sans cesse répétée sur ce point; cette plaque est entrée en résolution au printemps de l’année suivante ; mais vers le mois de mai (1861), le doigt médius du même côté, a été pris des mômes accidents avec plus d’intensité. Des douleurs vives se sont montrées sur les points envahis. Au bout de trois mois, le doigt est revenu à son état normal. L’hiver suivant, les deux doigts se guérissaient ; mais au retour de la saison froide, les mêmes accidents reparaissaient, et tous les doigts ont fini par être envahis H y a quatre ou cinq ans, des phénomènes analogues se sont montrés du côté des membres inférieurs. L’orteil du pied gauche a été frappé le premier. Elle entra alors à l’hôpital Saint-Eloi, à Montpellier. Les renseignements nous manquent sur le traitement suivi.

(1) M. Bail a soumis le cas à la Société médicale des hôpitaux, le 11 août 1871 et à la Société de biologie le 13 décembre 1873 (Voir Gazette médicale, 1872. p. 194, et Union médicale, 1872, n" 9 et Comptes-rendus de la Société de biologie, 1873, p. 367.

Ij’hivei' rcviriL eL avec lui les m^'mes accidenls à lamain gauche, mais cfilto fois les déformalious commencèrent à être permanentes.

Au mois de mai 1870, la malade entre à riiôpital israélite, et y est soignée pour un rhumatisme articulaire.

Au mois de seplem*l-)re, on la reçoit à Saint-Louis, dans le service de M. Guibout.

Vers octobre, elle entre dans le service de M. Lallier, y reste Irois mois ; le traitement par les bains sulfureux avait déterminé une certaine amélioration.

Au moment de son entrée à l’Hôtel-Dieu, dans le service de M. Béhier, pour des accidenls thoraciques, on avail diagnostiqué des tubercules pulmonaires.

Etal des extrémité!! supérieures. — La maladie siège exclusivement aux pbalanges. La troisième est la plus compromise, la deuxième est à peine touchée. Les extrémités des doigts sont blanches et froides, leur teinte a été jaunâtre, au dire do la malade. Aujourd’hui l'extrémité terminale des doigts ressemble à de la cire blanche, tandis qu’à la partie située immédiatement au-dessous, et qui correspond à la phalange de chaque doigt, la teinte est jaum'dre et ressemble a de la cire vieille. Le bout du doigt est crochu, renversé dans le sens de la flexion : cette disposition est plus prononcée à l’index et à l’annulaire de chaque main qu’aux autres doigts.

L’extrémité terminale du médius, surtout du côté gaucho, esl comme atrophiée, et le doigt se termine en pointe conique. Les doigts ont subi, du reste, une atrophie qui porte sur chacun d’entre eux, tant dans le sens de la longueur, que dans celui de l’épaisseiug mais cette attrophie est plus prononcée aux extrémités, ce qui leur donne une apparence effdée, et le médius de chaque main est beaucoup plus atrophié que les autres. Les ongles sont déformés.

Sur plusieurs points, on rencontre les traces de diverses ulcérations qui se développent de temps en temps, lorsqu’un des doigts rentredans une période de souffrance; le doigt alors rougit, se tuméfie et s’ulcère sur quelques points : à ce moment, on croirait avoir affaire à un panaris : puis, au bout de quelques jours, les phénomènes aigus se calment, 'et la maladie reprend sa marche chronique.

Pendant les crises aiguës, la malade éprouve de très-vives douleurs, qu’elle compare aux douleurs d’une brûlure, avec élancements. Quand les phénomènes sont rentrés dans la période chronique, la malade éprouve une sensation de malaise et de gène, avec des fourmillements pénibles, mais sons douleur aiguë.

Aux extrémités inférieures, les accidents sont infiniment moins prononcés. 11 y a six ou sept ans, quelques ulcérations se sont manifestées au pied gauche. Il y a deux ans, une ulcération plus considérable s’est développée au gros orteil du pied droit. Cet organe est resté

uii peu rouge et douloureux. Jamais les orteils iio sont devenus jaunes et durs, comme les doigts des mains.

17 mai. — Crise aiguë aux troisième, quatrième et cinquième doigts delà main droite. L’annulaire est surtout pris; rougeur, tuméfaction, douleur avec une petite ulcération, siégeant au bord interne de la main, au niveau de la face dorsale de la dernière articulai ion pbalaiigieniie. La douleur a surtout le caractère de la brûlure ; elle est accompagnée d’une démangeaison douloureuse. Pas de fièvre, ni de phénomènes de réaction .

Le “29 mai. Le gros orteil du pied droit présente, au niveau du bord externe de la dernière articulation phalangienne, une petite ulcération entourée d’un cercle violacé.

Cette observation souleva une intéressante discussion et amena quelque temps après M. le D*' A. Dufour à publier le récit détaillé d’une malade pour laquelle il avait déjà demandé l’avis de M. Charcot. Voici quelques autres faits qui se rattachent à notre sujet et caractérisent bien la scléro-dactylie.

Obs. X.\IX. — Feimno de 3ü ans, bonnesanté babituellc. Le mal commença par les orteils, en 1837. Les phalaïujes sont diminuées de longueur, surtout la dernière, qui est réduite aux dimensions d’une lentille. Elles sont légèrement mobiles, mais les doigts sont fléchis.

Obs. XXX. — Cas de sclérodermie avec atrophie de certains os et artlii opathies simples multiples, par M. Hallopeau.

La nommée Vii'ginie F... a quelques antécédents strumeux et rhumatismaux. 36 ans.

Elle fait remontera dix ans lespreniiers symptômes de la maladie actuelle; elle a ressenti d’abord des douleui’s dans les mains ; elles siégeaient surtout au niveau des jointures, sans y être exclusivement localisées. Elles étaient plus fortes la nuit, elles mouvements les exaspéraient.

Souvent les mains se refroidissaient brusquement et prenaient une teinte violacée; la malade y éprouvait des douleurs plus vives, en même temps qu’une sensation pénible d’onglée, de fourmillement d’engourdissement; plus tard, les douleurs se localisèrent plus cialement des deux côtés, dans les deux preraier.s doigts.

(1) Hallopeau. Sclérodermie avec atrophie de certains os et artropathies multiples, présenté à la Société de biologie le 7 déc. 1872. Mémoires de la Société de biologie. 5® série, t. IV, p. 85 et Gazette médicale, l*-''’ mai 1873.

Des Ladies rouges apparuroiiL à plusieui-s reprises sur les tiiaiiis; certaines d’entre elles se recouvraient de croûtes minces; quand elles disparaissaient, il restait à leur place une tache blanchâtre, au niveau de laquelle la peau semblait comme rétractée.

Plusieurs lois la malade s’était aperçue comme par liasard (jue l’un de ses doigts avait considérablement diminué de volume,

Aujouid hui c estsurtout aux mains que les lésions de la sclérodermie sont accusées.

Du côté gauche, la deuxième phalange du pouce est complètement atrophiée.

L’index diminue brusquement de volume au niveau de la deuxième phalange; il semble formé de deux Liges, dont l’une rentrerait dans l’autre. La troisième phalange, considérablement diminuée de volume, est soudée à la deuxième; l’articulation des deux premières offre, au contraire, unelaxité anormale, car on peut lui imprimer aisément des mouvements étendus de latéralité.

Les premières articulations phalangiennes du médius et de l’animlaire sont ankylosées en flexion; la phalangette du médius est atrophiée; l’extrémité inférieure de la phalange fait saillie sous la peau.

Le cinquième doigt semble divisé en trois parties par deux sillons dirigés eu spirale; son squelette est réduit à un fragment osseux qui est libre au milieu des parties molles et semble, d’après sa situation, représenter la deuxième phalange atrophiée, La retraction des téguments s’est faite de telle sorte que le doigt peut être allongé et revenir sur lui-même comme un ressort à boudin.

A la main droite, il y a une ankylosé incomplète de toutes les articulations métacarpo-phalangiennes et complète de toutes les articulations phalangiennes.

Les deuxième, troisième phalanges sont toutes fléchies à angle droit.

L’articulation carpo-métacarpienne du pouce est seule restée libre. Toutes les phalanges des orteils sont soudées entre elles.

\)a.ns lo. Gazette médicale [i 2 Siyr'û 1873), nous trouvons un cas rapporté par M. le D'' R. Lépine. Il s’agit d’une femme atteinte de mélanodermie étendue à presque toute la surface du corps ; de mélanodermie bornée aux doigts avec atrophie de iphalangettes, et d’atrophie delà moitié droite de la face. Ces altérations sont complexes ; M. Lépine rattache ces troubles multiples aune affection du système nerveux, et

conclut à rinsLiffisance de la désignation de sclérodermie appliquée à de semblables cas.

M. Liouville, dans la séance du 13 décembre 1873, présenta à la Société de biologie, au nom de M. Bail et au sien, un nouveau fait se rapportant à une malade observée, en octobre 1873, dans le service de M. Béhier, à l’Hôtel-Dieu. Cette femme offrait des signes de sclérodermie, elle avait perdu une partie d'un doigt de la main gauche, la droite était aussi fort malade, les articulations étaient atteintes d’artropathie. Ce qu’il y a d’intéressant dans ce cas, c’est que la malade a perdu une partie d’un doigt de la main gauche, et qu’elle est, au moment où l’observation a été prise, sur le point d’en perdre un autre, peut-être, à la main droite. C’est jusqu’ici le seul fait connu de sclérodermie amenant spontanément la destruction d’une ou plusieurs phalanges, de même que le cas de M. Mirault est le seul d’ulcérations profondes et destructives. Dans la sclérodermie ordinairement, les ulcérations ne sont que superficielle; elles ne gagnent pas en profondeur, de même aussi il y a seulement des atrophies osseuses simulant des pertes de phalanges, mais cela se fait par une sorte de résorption osseuse et sans qu’il y ait d’élimination d’os ou de poussière osseuse.

« Peut-être, dit le D“' Lagrange (1), pourrait-on plutôt faire rentrer ce fait dans la lèpre, dans la gangrène des extrémités, affections bien distinctes de la sclérodermie et dans lesquelles semblables lésions ne sont pas rares » .

M. Liouville, en citant un autre fait du même genre, émet l’opinion que les lésions signalées dans ces deux cas indiquent l’existence de troubles trophiques multiples et disséminés de la périphérie du corps, et il propose la déno-

(1) Thèse de Pfiris 1874. Des lésions osseuses de la sclérodermie.

mination de troubles trophiques de la périphérie du corps, multiples et disséminés.

Se rattachant absolument à notre sujet, les nerfs trophiques semblent ici jouer en effet un grand rôle, et, bien que la question ne soit pas complètement élucidée, nous allons tâcher de montrer que le sclérème présente des degrés de parité et même des points de contact avec les troubles trophiques si clairement décrits par M. Charcot.

« Les influences nerveuses qu’on avait si souvent invoquées autrefois dans toutes les questions médicales sans se les expliquer, apparaissent maintenant plus détaillées, plus multiples, plus puissantes qu’on aurait jamais pu les concevoir autrefois et dominent toute la pathologie. Les troubles trophiques en particulier ont donné la clef de bien des lésions qu’on ne pouvait expliquer autrefois, et ouvert de nouveaux horizons à la médecine, en dissipant une partie des obscurités inhérentes à la pathogénie des affections nerveuses » (D‘‘ Goliez).

Waller, Schiff, Meissrier, Billroth, Romberg (1), Samuel (2), Jaccoud, Remak, Bærensprung (3), Mougeot (4), Henoch, Proust (5), Gouyba(6),Brown-Séquard (7), et surtout

(l'i Romberg. Klinische Wahrnehmungen und Beobachtungeii gesamneltvon Henoch ; Berlin, 1851.

(2) Die Trophischen Nerven, Leipzig, analyse in Journal de Physiologie, de Brown-Séquard, 1860.

(3) Annalen des Charité, Krankenhauses, Berlin, 1860.

4j J. B. A. Mougeot. Thèse de Paris, 1867. Recherches sur quelques troubles de nutrition consécutifs aux affections des nerfs, analyse in Journal d'anatomie et de physiologie de Robin, 1851.

(5) Archives de médecine, 1869. .

(6) Thèse de Paris, 1871, Troubles trophiques consécutifs aux lésions de la moelle épinière.

(7) Influence du système nerveux sur la nutrition {Journal de physiologie, 1859, p. 112) et Leçons sur les nerfs vaso-moteurs (2« leçon, 1872).

Charcot (1), démontrèrent clairement l’existence de lésions singulières; mais la difficulté matérielle de démontrer expérimentalement qu’il y a des nerfs trophiques les firent rejeter pendant longtemps par des observateurs distingués : Arnemann, Muller, Arnold, Bérard, Longet, Claude Bernard, Philippeaux, Vulpian, Robin, etc. L’évidence finit par triompher des résistences; car,« si les nerfs trophiques n'existaient pas, dit Duchenne (de Boulogne) (2), il faudrait les inventer.

Ces nerfs agissent directement en modifiant la quantité et la qualité de la nutrition, à laquelle l’arrivée du sang dans les tissus est essentiellement subordonnée. Ils régularisent et perfectionnent la nutrition, propriété fondamentale inhérente à tous les éléments organiques, mais qui perd un peu de son autonomie dans les organismes inférieurs, et à laquelle concourent aussi les vaisseaux leurs vaso-moteurs.

Les troubles consécutifs dus, non à la suspension ou à la suppression d’action, mais aux lésions irritatives et inflammatoires de ces nerfs et de leurs centres encore inconnus, mais situés probablement dans la substance grise centrale de la moelle, ces troubles, dis-je, ne peuvent s’interpréter par la théorie vaso-motrice : soit simple, car on ne retrouve pas l'élévation de température, comme dans l’hyperémie suite de paralysie vasculaire, et l’isch.émie est bientôt suivie d’hyperémie ; soit aidée des nerfs dilatateurs de MM. Schiff et Cl. Bernard, car les fibres musculaires artérielles sont circulaires et ne peuvent dilater les vaisseaux.

(1) Influence du système nerveux sur la production de certaines affections cutanées, même journal et leçons faites à la Salpêtrière, recueillies par M. Bourneville, in Mouvement médical, 1871.

(2) Duchenne (de Boulogne), De la paralysie musculaire pseudohypertrophique ou myosclérosique, Arch. gén. de méd., 1868, Paris.

Beauregai'tl. 7

M. Hallopeau pense que ces troubles vaso-moteurs et trophiques sont peut-être sous la dépendance d’altérations du système ganglionnaire, et que les nerfs trophiques se confondent avec les vaso-moteurs et le grand sympathique.

« Nous croyons, pour notre part, dit le D'' Lagrange (1), aux troubles trophiques dénoncés de nutrition; ils sont indéniables, et tous les jours nous en voyons surgir des exemples nouveaux. A la séance du 21 novembre 1873 (2), M. Charcot, et après lui M. Ghouppe, attirèrent l’attention sur les fractures et les luxations spontanées chez les ataxiques. M. Heydenreich, interne de M. Richet, à la séance du 20 mars 1874, put citer un fait de ce genre, et on a, dans ces cas, par des autopsies antérieures, des raisons sérieuses de croire à une altération des cornes antérieures de la moelle. C’est chose jugée maintenant, que les troubles trophiques, que les altérations de nutrition résultent, soit de lésions delà moelle épinière, soit de lésions nerveuses. »

Etant admise l’existence de ces troubles trophiques, nous voyons qu’ils déterminent parfois des atrophies osseuses considérables. « Ces troubles du changement moléculaire qui constituent le phénomène intime de la nutrition s’adressent à tous les tissus « viscères, muscles, os » (Collez). Telle cette atrophie qui a été décrite dans une affection qui offre plus d’un rapport avec là sclérodermie, nous voulons parler de latrophonévrose (de Romberg), ou aplasie lumineuse de Lande. Nous pouvons donc penser que les altérations osseuses de la sclérodermie reconnaissent pour cause une lésion trophique; quant à la fréquence de ces 'altérations, « nous pensons, dit encore le D'' Lagrange, qu’elles doivent exister à un degré quelconque dans presque toutes les sclérodermies avancées, et que, si elles n’ont pas été signalées

(1) Loc. cit.

(2) Société anatomique,

jusqu’à présent d’une manière plus générale, c’est que l’attention n’a pas été encore assez attirée sur ce point.

Une preuve assez convaincante de l’inlluence de ces nerfs vaso-moteurs est la ressemblance qu’offrent avec la sclérodermie ces troubles trophiques consécutifs à des alfections traumati:jues ou fonctionnelles des nerfs. Dans l’un et l’autre cas, la déformation des ongles et des dernières phalanges quelquefois est considérable. Là encore il y aura pour la dactylolyse des développements intéressants que nous ne pouvons entreprendre ici.

Pour ce qui est des lésions plus superficielles et des altérations de la peau qui, dans certains cas, amèneront des sillons et étranglements des doigts, nous nous contenterons de montrer qu’il est possible encore d’invoquer ici l’inlluence des troubles trophiques.

M. Lancereaux, dans une note lue à la Société médicale des hôpitaux (1) sur un cas de dermite eœfoliati^ice des eœtrérnités, chez une femme atteinte d'une affection des centres nerveux avec radiations douloureuses dans les parties malades, rappelle qu’il est aujourd’hui reconnu que les altérations des centres nerveux peuvent être le point de départ de lésions, généralement irritatives ou phlegmasiques, dans les parties dont la nutrition est sous la dépendance des centres nerveux. M. Lancereaux croit que, dans le cas qu’il rapporte, il existe une relation manifeste entre les lésions de la peau des membres et l’affection du système nerveux ; l’apparition de ces lésions peu après le début des douleurs, leur plus grande intensité coïncidant avec l’exagération de ces douleurs, enfin l’impossibilité de rattacher ces lésions à un type morbide défini, telles sont les raisons sur lesquelles s’appuie M. Lancereaux pour justifier cette opinion.

(2) Voir l'ropho-névrose, Gazette médicale, 1874, p. 255.

h]ii terminant, M. Lancereaux appelle l’attention sur l'altération du système lymphatique qu’a offert la malade, et sur la grande ressemblance de la lésion qu’elle a présentée avec celle qui a été notée dans certains cas de sclérodermie et d’éléphantiasis.

2" Elephantiasis. — Par ce que nous venons de dire, on a pu remarquer que, jusqu’à un certain point, nous serions tenté de rapprocher l’éléphantiasis de la sclérodermie. Il est si difficile d’ailleurs, dans certains cas, de se prononcer entre ces deux maladies dont l’anatomie pathologique n’a point élucidé tous les mystères! N’avons-nous point vu combien le cas de M. Mirault a soulevé de controverses ? Sclérodermie pour les uns, presque de la lèpre pour les autres (le D“‘ Da Silva Lima rapprochant ce fait de l’ainhüm que Collas considère comme une variété de lèpre dactij- Lienne) ; éléphantiasis des Arabes pour MM. Mirault et Després.

L’asphyxie locale des extrémités n’est pas plus facile à distinguer, dans certains cas, de la sclérodermie. Rappelons que, dans la discussion intéressante soulevée à la Société médicale des hôpitaux, lorsque le D" Bail présenta le premier cas de sclérodermie avec atrophies osseuses, plusieurs des membres distingués de la Société avaient émis l’opinion que ce fait se rapportait à l’asphyxie locale.

Aussi comprendra-t-on que nous ayons, en parlant de la sclérodermie, donné quelques développements au sujet de la nature de cette alFection. Des considérations semblables nous amèneraient à reconnaître que souvent on peut, sinon prouver expérimentalement, du moins induire avec quelque raison l’inlluence de troubles trophiques dans le développement de certains cas de ces maladies singulières et peu connues encore au point de vue purement scientifique.

— loi —

Mais, si nous voulions entrei’ dans les détails que comporterait ce sujet, nous aurions encore de longues pages à écrire ; le lecteur comprendra que notre but est moins éloigné, et il nous permettra de terminer cette étude séméiologique par les quelques rédexions et observations suivantes :

Dans l’éléphantiasis des Arabes, pachydermie, spargosis, etc., les doigts sont fréquemment atteints. Tantôt ce sont de simples crevasses, des fissures, comme dans la frieira dont nous avons déjà parlé. Tantôt le mal est plus profond ; il détermine l’atrophie et plus souvent l’amputation des doigts. Le D'' Tilbury Fox semble considérer l’ainhüm dont nous avons donné, au début de ce travail, la description, comme une localisation dactylienne de l’éléphantiasis, car dans la 3“ édition de son traité on Skin Diseases (p. 363), il étudie cette affection immédiatement après avoir parlé de l'éléphantiasis.

3“ Asphyxie locale des extrémités. — Dans l’asphyxie locale des extrémités, la formation de sillons cicatriciels et la production de gangrènes avec élimination de phalanges sont fréquemment vues (1). « L’asphyxie locnle n’est pas seulement une affection incommode et douloureuse, car elle peut à un moment donné déterminer la gangrène et la chute des extrémités, dépossédé une collection de bouts de doigts ainsi détachés de la main » (D''M. Raynaud) (1).

L’observation XV, de la thèse du D‘‘ M. Raynaud (2) est fort remarquable, en ce qu’elle montre bien l’existence de sillons allant jusqu’à l’amputation des doigts.

Obs. XXXI. — Asphyxie locale du pied, des mains, du nez: gangrène sèche des quatre extrémités, allant jusqu’à la chute de plusieurs

(1) M. Raynaud, Arch. gén. de méd., 1874.

(2) De l’asphyxie locale et de la gangrène symétrique des extrémités, Maurice Raynaud, thèse Paris, 1862,

portions do plialangos unguéales, le tout survenu après un accouchement récent.

M'"o X.*.., 57 ans, brune, fortement constituée, jouit habituellement d’une santé excellente, est accouchée le 58 novembre passé.

Le I5niars suivant, les mains sont dans l’état suivant.

Main droite. — Desquamation du pouce et de l’index. Sur le médius, une bande longitudinale noire: ce floigt est comprimé, ainsi que l’annulaire; à l’auriculaire, l’ongle est tout noir. Toutes les extrémités ressemblent à du parchemin.

Main gauche . — Il y a des taches noires à tous les doigts. Ils sont raccourcis comme serrés avec une ficelle.

Pied droit. — Petit orteil entièrement net. Moitié interne du quatrième iioirAtre; la pulpe des deux suivants sèche et noire comme du charbon ; au pouce marbrures foncées.

Pied gauche. — Les trois orteils du milieu sont comme carbonisés. Le gros orteil est noir dans sa moitié externe et présente quelques phlyctènes. Rien au cinquième. Les pieds sont comme œdématiés.

De nombreuses observations semblables se trouvent dans la thèse de Zambaco (1) ; dans celle de Maurice Raynaud ; dans le fait cité par le Marroin (2), dans le travail f3), qu’a publié récemment le savant auteur de l’asphyxie locale ; enfin dans la thèse de Brehier (4).

Nous n’appuierons point davantage sur ce sujet.

4" Lèpre. — Dans la lèpre, deux formes ont été généralement reconnues :1a forme tuberculeuse et la forme anesthétique, ces deux formes n’étant, d’après le D*" Lamblin (S) que deux phases différentes de la même maladie^. Dans ces deux formes, les doigts sont profondément attaqués, à tel point que le D"" Collas a cru pouvoir faire de ces localisations dac-

(1) Zambaco, De la gangrène spontanée produite par perturbation nerveuse, th. de Paris, 1857.

(2) Asphyxie locale des extrémités {Archives de médecine navale. 1870, t. XIII, p. 341).

(3) Archives générales de médecine, 1874, p. Set 189.

(4) Brehier, Asphyxie locale, th. de Paris, 1875.

(5) P. Lamblin, Delà lèpre tuberculeuse ou éléphantiasis des Grecs, th. de Paris, 1871, n® 56.

tyliennes, une lèpre particulière, à laquelle il donne le nom de Vejore dactylienne.

Dans la première forme, forme tuberculeuse, voici comment arrivent les lésions des doigts.

L’ulcération lépreuse a une action destructive, et à un point très-élevé. Ses ravages se portent plus particulièrement sur le système locomoteur. L’ulcération gagne rapidement les articulations, surtout celles des mains et des pieds ; les phalanges vont jusqu'à se détacher par suite de la destruction des ligaments et cartilages, sans que l’os soit attaqué, mais souvent aussi la carie atteint l’os, et de là, gagne les surfaces articulaires. Les effets du mal varient sur un même membre. Tantôt, toutes les phalanges se détachent, tantôt, l’ankylose arrête pour quelques-unes le travail destructeur, soit temporairement, soit même définitivement.

Nous allons voir en étudiant la forme aphymatode ou anesthétique, que le mal peut aller encore plus loin ; il a même reçu, dans un cas, le nom de lèpre amputante.

Cette forme, en effet, est toujours fatale, mais heureusement, elle a peu de retentissement sur l’organisme.

La destruction y peut avoir lieu de bonne heure par le progrès de l’ulcération qui succède aux bulles et aux pustules, elle peut avoir lieu encore aux pieds, par suite de l’ulcération des crevasses et fissures; mais souvent ces éliminations viennent d’un autre mécanisme.

Sur les doigts, à la paume des mains, au talon, à la plante des pieds, aux orteils, apparaissent des taches bleuâtres en des points où l’épiderme s’est généralement épaissi ; l'épiderme, se soulevant alors, forme une ampoule ou même plusieurs vésicules à fluctuation manifeste.

L’ampoule s’ouvre d’elle-même et il en sort un liquide ichoreux et rougeâtre : au fond, on voit, s’étendant sous la

peau décollée, un ulcère qui gagne en profondeur aux dépens du tissu cellulaire, des muscles, etc.

Le plus souvent, les phalanges, les métatarsiens sont attaqués un à un, mais des symptômes spéciaux ne peuvent permettre de confondre ces ulcères avec le mal perforant. A la main, la marche est analogue.

Ces ulcères n’ont aucune tendance à se cicatriser, tant qu’il n’y a pas eu élimination.

L’état général reste satisfaisant tant que la suppuration est active ; si elle vient à diminuer ou à se tarir, et l’ulcère à se rétrécir, le malade éprouve les symptômes généraux très-intenses : maux de tête, fièvre, soif brûlante, oppression cardiaque et vomissements, élancements dans l’ulcère et dans l’intérieur du membre, avec adénites multiples trèsdouloureuses.

Et ces symptômes s’aggravent si l’ulcère guérit avant l’élimination des parties et l’établissement complet de l’anesthésie. L’assoupissement, succédant aux frissons et à la fièvre, le malade, en ce cas, succombe rapidement.

La marche de l’ulcère, quoique uniforme, est parfois trèslente et dure des années. Une phalange tombe d’abord, la suivante se rétracte sur celle qui la précède ou sur la tête du métacarpien ou du métatarsien correspondant : il finit par ne rester qu’un moignon, un bourrelet du milieu duquel on aperçoit des traces de l’ongle altéré, déformé, ne présentant parfois qu’un petit noyau.

Le même ulcère peut même s’attaquer successivement aux métarcapiens et au carpe ou aux métatarsiens et au tarse, et par des désarticulations successives détruire entièrement le pied ou la main.

Nous citerons rapidement, à titre de preuve, les exemples suivants :

Obs. XXXII. — Catherine, entrée encore en bas âge à la léproserie en 1833, présentait, à cette époque, un érysipèle chronique et à répétition, aux deux jambes. En plusieurs années, intumescence énorme des deux membres, plus tard, éruption bulleuse. Gonflement des doigts; contracture des phalanges, dont quelques-unes s'éliminent assez promptement. Cette i'emme, dont l’état est stationnaire depuis plus de vingt ans, a des enfants très-bien constitués et exempts de toute diathèse fâcheuse. (Observée enl860 etl8()"2.)

Obs. XXXIII. Alfred, entré à laléproserie cnl857, malade depuis 18'i(i Eruption pustuleuse dès le début: ulcération. Contracture de la plus grande, partie des phalanges, qui s’éliminent peu à peu: ulcérations aux orteils. Le malade a eu une tente morte à ta Désirode en 1857, et présentant la même affection.

Obs. XXXIV. Medéric, nègre, âgé de 50 ans environ, admis à la léproserie en 1826, malade depuis ouatre ans lors de son entrée. Pas de tubercules; forme ulcéreuse ; perte successive de tous les orteils et de toutes les phalanges des mains. Pas de plaies, et état stationnaire depuis quinze ans. (Observé en 1860 et 1862.)

Quant à l’anatomie pathologique de lalèpre, elle jette peu de lumière sur la question de nature du mal,toutelois nous rapporterons rapidement ce qui en a été dit.

Les observations des D’’* V. Carter (1), Danielssen et Bôeck (2) , sur la lèpre anesthésique , sont à peu près les seules sources auxquelles on puisse demander quelques notions sur l’anatomie pathologique générale de cette variété de la maladie. Voici comment on peut les résumer brièvement : Ces auteurs ont trouvé le cerveau, la moelle épinière et les racines des nerfs dans un état parfait de conservation. Le D'' Fabre, qui a étudié l’affection au Brésil, dit avoir trouvé le cervean atrophié. 11 y avait épanchement de sérosité dans les ventricules ; les glandules de Pacchioni étaient nom-breuses, et parfois ii y avait des collections de pus dans les membranes. L’opinion des D''® Danielssen etBoeck(2; diffère

(1) Transactions of the medical Society de Bombay, n“ 8.

(2) Danielssen et Boeck, Traité delà Spedalsked ou Elephantiasis des Grecs, traduit du norwégien par L. A. Colson (de Nogaret). Paris, •1848, in-8 avec atlas de 24 planches. J. -B. Baillière.

de celle du D" Carter, en ce qu’ils auraient trouvé la moelle épinière et ses enveloppes altérées ; ces dernières renfermaient un épanchement albumineux, et on aurait trouvé une couche de liquide entre l’arachnoïde et la pie-mère.

La moelle épinière était indurée, la substance grise décolorée, jaunâtre et dépourvue de vaisseaux, les gaines des nerfs et leurs divers ganglions étaient également altérés. D’après ces auteurs, le siège primordial delà maladie serait dans la maladie de la moelle épinière.

Le D’’ Carter, d’une opinion toute différente, soutient que la maladie commence dans les nerfs de la périphérie et s’avance de là vers l’axe cérébro-spinal, mais sans jamais l'atteindre. Les altérations les plus importantes s’observent dans les nerfs eux-mêmes. Cet auteur prétend que le nerf est tuméfié, d’un rouge foncé ou grisâtre, parfois demitransparent, arrondi et dur; ce serait dans le cylindre-axe, et non dans le névrilème que siégerait la maladie. Le nerf est en effet très-dense, les faisceaux de tubes nerveux sont infiltrés par une substance albumino-gélatineuse qui les comprime. L’épanchement qui entoure les tubes nerveux « les disjoint, de sorte qu’on remarque des espaces arrondis ou polyédriques dans chacun desquels on trouve les débris d’un ou deux tubes nerveux altérés.

De cette infiltration résultent trois faits importants : la dureté, l’opacité et la tuméfaction du nerf. Cette tuméfaction est particulièrement marquée dans les nerfs mixtes superficiels et dans les nerfs cutanés, « juste après le moment où ils perforent les aponévroses profondes. » Ceux qui sont le plus souvent malades sont les nerfs cubital, radial et musculo-cutané.

Ces altérations peuvent se rencontrer sur une longueur d’un pouce et plus ; quelquefois la production morbide s é-

tend davantage vers le canal spinal ; les os sont « raréfiés » par « destruction moléculaire. »

Quant à l’origine de la maladie du nerf, « il semble qu’elle consiste avanttout dansl’exsudat transparent, probablement albumineux, qui viendrait à s’épancher entre les tubes nerveux. Dans cet exsudât se développeraient des noyaux et plus tard des fibres ; les noyaux ont environ de à 7^ de longueur sur ~ de largeur; ils sont transparents, arrondis et fort nombreux.

Enfin d’autres affections amputantes se voient dans les pays chauds. Tel le Djuzam ou maladie amputante de l’Inde, la Quigila, au Brésil. Toutes ces maladies sont différentes variétés de la lepra amputans. Nous en résumerons les signes par la description suivante d’une maladie appelée Ngerengere, et qu’on trouve chez les Nouveaux Zélandais. Les caractères sont presque identiquement les mêmes que ceux du Djuzam et de la Quigila.

L’affection commence par les extrémités. Il s’y fait une éruption gagnant rapidement le reste du corps. Par places il y a des ulcérations recouvertes de squames nombreuses, rappelant tout à fait l’aspect qu’offrent les plaques de lèpre vulgaire? Ces plaques de psoriasis présentent parfois d’innombrables fissures ; quelquefois l’aspect est celui de l’ichthyose. Ces éruptions s’accompagnent d’un prurit très-vif. C’est une maladie chronique, à marche capricieuse. Elle envahit peu à peu les paupières, les sourcils, le nez, mais jamais la tête, les aisselles, ni les aines. Les muqueuses sont souvent affectées; les yeux s’enflamment, la figure est livide ; «la peau de la face, du nez, des lèvres, du front, des paupières, est gonflée et indurée ; mais elle n’est jamais le siège de dépôts tuberculeux; » la peau n’est anesthésicpie à aucune période de la maladie. Au bout d’un an environ, les diaphyses des os des extrémités (doigts et orteils) ont dis-

paru, molécule par molécule, par résorption interstitielle. Les phalanges, manquant de soutien, ne tardent point à tomber. Ce processus se développant toujours au bout de quelques années, les doigts ont disparu, remplacés par de petits tubercules ou des cicatrices difformes. La mort peut terminer la scène, la constittuion étant profondément altérée. Il survient alors une diarrhée, une bronchite, etc. Au début de la maladie, la santé générale ne semble pas atteinte. Cette affection survient ordinairement avant 30 ans, le plus souvent elle attaque les individus vers leurs 20 ans. Ce sont les hommes qui sont le plus souvent atteints. On voit fréquemment la maladie frapper tous les membres d’une même famille. Les doigts sont plus souvent malades que les orteils. La durée de l’affection est ordinairement de cinq ou six ans.

Nous sommes absolument de l’avis du D'’ Thompson auquel nous empruntons ces renseignements, quand il dit : « From this outline we readily see that the disease is true « leprosy. »

Dans le travail qu’on vient de lire, un écueil était, à notre avis, surtout dangereux, cèlui de trop étendre chacun des Tiombreux sujets dont nous avons eu à nous occuper.

Peut-être, en voulant éviter un excès, sommes-nous tombé dans un autre.

Toutefois, quelle que soit la manière dont le sujet ait été présenté, nos maîtres, nous l’espérons, en apprécieront l’originalité, et ce sera pour nous un éloge si le lecteur nous reproche seulement d’avoir été trop bref.

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