SECONDE PARTIE

J'ai terminé l'exposition des différents modes de pansement des plaies, il faut maintenant juger et apprécier. C'est d'abord entre les deux grandes méthodes de pansement que le choix doit être fait. Je ne m'occuperai ici que des plaies faites par l'instrument tranchant ; celles qui résultent de l'application de la ligature, de l'écraseur, des caustiques ne peuvent être réunies.

Faut-il réunir par première intention? Doit-on laisser suppurer? Telle est la question. Je poserai d'abord en principe absolu que la réunion, immédiate lorsqu'on l'obtient, est infiniment préférable à la réunion secondaire. Ce principe me parait presque un axiome. En effet une réunion par première intention qui réussit abrège et diminue les douleurs ; la réaction, soit locale, soit générale, est infiniment moindre, la suppuration est supprimée et partant l'opéré échappe à la plupart des dangers que l'on redoute après les

Personne, du reste, n'a contesté l'excellence de la réunion immédiate lorsqu'elle a lieu : mais ce que l'on objecte c'est la difficulté de l'obtenir, c'est le péril auquel elle i expose l'opéré lorsqu'elle échoue.

Il est indispensable d'établir ici une division imposée par lesujetlui-même. Les plaies en général et celles en par - ! ticulier qui sont le résultat des opérations présentent en effet entre elles des dissemblances tellement grandes

opérations

qu'elles réclament des moyens thérapeutiques essentiellement différents.

Ira-t-on, par exemple, panser l'immense plaie qui résulte d'une désarticulation coxo-fémorale, comme une petite plaie de la face?

La division qui me parait la plus naturelle et la plus pra- 1 tique est celle des grandes et des petites plaies, distinction 1 qui repose tout autant au moins sur la profondeur des solutions de continuité que sur leur étendue en superficie. Dans les petites plaies se rangent les plaies résultant d'opérations autoplastiques. Dire d'une façon mathématique où commence la grande plaie et où finit la petite, est chose assez difficile et assez inutile. Chaque chirurgien sait bien dans quelle catégorie il doit ranger la plaie qu'il vient de produire.

Occupons-nous d'abord du traitement des petites plaies, c'est-à-dire des plaies peu étendues en superficie et en pro- i fondeur. Ici la réunion immédiate peut être posée en règle générale, et cela parce qu'elle présente des chances de 4 réussite plus que suffisantes pour contrebalancer les incon- | vénients auxquels elle expose dans les cas de non-réussite, inconvénients beaucoup moindres que pour les plaies étendues. Je pose donc nettement et d'une façon géné- | raie le principe de la réunion immédiate pour les petites 1 plaies. Il est des régions où elle est commandée par des conditions spéciales,, la face, par exemple, où toute réunion 4 secondaire se traduit par une cicatrice plus ou moins difforme, la face dont la peau si vasculaire se prête admirablement à ce mode de réunion. Du reste la réunion immé- I diate est la condition sine qua non de la réussite de certaines opérations, de celles d'autoplastie par exemple. Un lambeau autoplastique qui suppure, se recroqueville, ne remplit plus

exactement le vide qu'il était destiné à combler et il en résulte une certaine difformité.

Quant aux procédés à employer pour la réunion immédiate des petites plaies, ils varient suivant leur profondeur et leur nature. Il est évident qu'une solution de continuité où la peau seule sera intéressée ne réclamera pas un traitement identique à celui d'une plaie résultant de l'opération du bec-de-lièvre- Dans tous les cas, on fera bien de commencer par laver la plaie à l'alcool. Lorsqu'elle est superficielle, qu'il n'y a pas une grande tendance à l'écartement, il faut autant que possible se passer des sutures et avoir recours aux agglutinatifs. Le collodion en est un bon, mais il est prudent de l'appliquer sur des bandelettes de linge entre lesquelles on laisse un certain intervalle.

Il faut généralement dans la pratique civile se méfier des bandelettes de diachylon, car celui que Ton trouve chez les pharmaciens est beaucoup plus irritant que le diachylon des hôpitaux et produit assez souvent des érysipèles.

Mais pour les plaies dont l'affrontement exige une puissance considérable, il faut des moyens plus actifs, c'est-àdire les serres-fines, dont l'emploi est très-restreint, et les sutures qui sont demeurées le moyen de réunion par excellence, en dépit des efforts de Pibrac et de Louis.

En dehors de quelques cas particuliers, où on peut employer des sutures spéciales, la suture à plaques de Denonvilliers^etc, on n'a guère, pour les cas qui nous occupent, à choisir qu'entre la suture entrecoupée et la suture entortillée. Je n'entreprendrai pas ici un parallèle entre ces deux sortes de sutures. La seconde est réservée pour les cas où l'on a besoin de lutter contre une tendance à l'écartement plus considérable, et lorsque les lèvres de la plaie ont une certaine profondeur.

La première est imins puissante. On a essayé il y a quelques années d'en augmenter lu puissance et d'éviter l'irritation que produisent les fils de lin ou de soie en leur substituant des fils métalliques, mais la faveur dont ces derniers ont joui quelque temps est aujourd'hui singulièrement tombée.

Dans certaines régions, la paume des mains, la plante des pieds, les sutures sont considérées comme dangereuses et il faut s'en abstenir.

À côté des petites plaies, et bien que je n'aie nullement à m'occuper des plaies dans chaque tissu, je rangerai les plaies des séreuses en général et celles du péritoine en particulier. Quelle que soit leur étendue, à moins qu'il n'y ait quelque contre-indication spéciale, telle que phlegmasie déjà développée, corps étranger auquel il faut donner issue, etcv il faut les réunir.

J'en viens maintenant aux grandes plaies. Ici, je me hâte de le dire, je laisserai de côté les opinions de nos prédécesseurs pour ne m'occuper que de celles des contemporains.

Peu nous importe que telle méthode ait donné des succès, si les changements survenus dans les conditions climatériques ou autres ne nous permettent plus de les obtenir. C'est la thérapeutique du présent et de l'avenir et non celle du passé qui nous importe.

En outre je ne vois nul intérêt à répéter ce qui a été dit par San son {Des avantages et des inconvénients de la réunion immédiate des plaies, thèse de Paris 1834. Concours pour une chaire de clinique chirurgicale) et par Deville (Des différents modes de réunion et de cicatrisation des plaies. Concours d'agrégation en chirurgie, 1847).

Et, d'abord, la réunion immédiate des plaies est-elle

rigoureusement possible? Courty {De la reunion immédiate et des meilleurs moyens d'assurer la réussite après les grandes opérations. Montpellier médical, 1861, t. VII) dit formellement :

« La réunion immédiate est donc possible dans toute l'acception du mot, à la suite des amputations, c'est-à-dire des opérations pour lesquelles on a pensé qu'il était chimérique de l'espérer. Évidemment, les chairs peuvent adhérer à l'os, la peau adhérer aux muscles; la réunion se fait entre des tissus de diverse nature. La manière dont nous entendons aujourd'hui la réunion des tissus divisés, l'analogie que nous savons exister entre les divers modes de cicatrisation, soit par première, soit par seconde intention, ne permettent pas de douter que la réunion ne puisse s'établir d'emblée et sans inflammation entre des tissus hétérogènes qui finissent bien par adhérer plus tard par bourgeons charnus et par cicatrisation, après être passés par tous les retards et toutes les péripéties de l'acte inflammatoire.

« Pourquoi pourraient- ils adhérer d'une façon et non pas de l'autre? Mais nous reviendrons tout à l'heure sur ce sujet. » Quoique l'auteur néglige d'y revenir, nous tenons le fait pour vrai. Il est en effet d'accord avec les théories de Yirchow.

Les chirurgiens du Midi et les chirurgiens anglais (thèse de Topinard , Quelques aperçus sur la chirurgie anglaise] Paris, 1800) sont partisans de la réunion immédiate dont les membres de la Faculté de Montpellier se sont institués les apôtres.

Je commencerai par exposer ici, d'après mes souvenirs et mes notes, ce que j'ai observé à l'hôpital Saint-Eloi, de Montpellier (hôpital des cliniques), où le service était alternativement fait par Alquié et par Bouisson, tous deux par-

tisans quand môme de la réunion immédiate, et mettant toujours en usage les moyens propres à la procurer. Je n'ai jamais vu une plaie d'amputation de jambe, d'avant-bras, de bras ou de cuisse se réunir rigoureusement par première intention pendant quatre ans que j'ai suivi ce service. Trop souvent, au bout de quelques jours, on était forcé par le gonflement et la suppuration d'enlever les épingles ou les fils, selon que l'on avait fait la suture entrecoupée ou la suture entortillée, et de panser à plat.

Dans les cas heureux, et c'étaient de beaucoup les plus rares, la suppuration peu abondante, mais cependant manifeste, permettait de laisser plus lontemps en place les moyens d'union, et, à l'époque de leur ablation, il y avait déjà sur une assez grande surface des adhérences qui maintenaient les parties au contact et abrégeaient ainsi notablement la durée de la cicatrisation. La cicatrice était immédiatement linéaire. Ce n'était pas physiologiquement parlant de la réunion immédiate, mais c'en était presque cliniquement. La tradition de l'hôpital Saint-Eloi a conservé l'histoire d'une amputation de cuisse faite par Delpech, et dont la plaie aurait été guérie en trois jours. Ce succès légendaire n'est inscrit nulle part.

La cicatrisation la plus rapide qu'il m'ait été donné de voir à la suite d'une grande amputation m'a été fournie par un jeune soldat amputé de la cuisse, à la réunion du tiers moyen avec le tiers inférieur, pour une tumeur blanche du genou, et dont la plaie, quoique ayant un peu suppuré, était cicatrisée au bout de huit jours, sauf au niveau de deux fils à ligature par l'orifice de sortie desquels s'écoulait encore une très-petite quantité de pus.

A cette époque, je dois le dire, les deux professeurs de clinique chirurgicale se plaignaient vivement de ce qu'on

leur avait enlevé une salle bien aérée et bien éclairée pour leur en donner une autre mal disposée, sans air, et habitée longtemps par des fiévreux. Depuis, ils sont rentrés en possession de leur ancienne propriété, et les résultats sont, dit-on, devenus meilleurs.

Bouisson, un des défenseurs les plus éminents et les plus convaincus de la réunion par première intention, a inventé des procédés de suture et de ligature propres à en assurer le succès ( Nouveaux moyens de contribuer au succès de la réunion immédiate : Tribut à la chirurgie, 1. 1). Dans ce mémoire, il cite deux amputations, une de cuisse et une d'avant-bras, suivies de réunion immédiate (voir plus loin;. Courty, partisan de la môme méthode, rapporte un beau cas de succès dans le mémoire que j'ai déjà signalé (observation reproduite plus loin). Du reste, il n'est pas nécessaire d'aller aussi loin pour voir la réunion immédiate réussir de temps <\ autre après les grandes opérations. M. Broca m'a affirmé l'avoir obtenue à la suite des amputations dans les hôpitaux de Paris.

Mais j'en reviens à la pratique nosocomiale des chirurgiens de Montpellier, puisque cette ville est généralement regardée comme la patrie d'adoption de la réunion immédiate. Cette réunion y est-elle la règle? Je ne crois pouvoir donner une idée plus exacte de ce qui s'y passe aujourd'hui qu'en reproduisant les documents que j'ai reçus pendant que je faisais ma thèse et que je dois à l'obligeance de M. Eustache, interne distingué des hôpiaux de Montpellier. Les éléments d'une statistique faisant défaut, M. Eustache m'a transmis ce qu'il a vu :

Sur 3 amputations de sein, on a obtenu 1 réunion immédiate ;

Dubniuil.

Sur 5 amputations de cuisse, on a obtenu J réunion immédiate ;

Sur 6 amputations de jambe, on a obtenu 1 réunion immédiate.

M. Eustache me dit, en outre que l'infection purulente se déclare 1 fois sur 4 après les amputations de membres et que les érysipèles sont assez fréquents.

On voit qu'en somme les chirurgiens de Montpellier n'ont pas autant à se louer de la réunion immédiate qu'on pourrait se le figurer, au moins dans leur pratique hospitalière. Leur pratique civile nous demeurant inconnue et échappant à tout contrôle ne peut pas entrer en ligne de compte.

A Paris, peu de chirurgiens tentent la réunion immédiate. Parmi ceux-là, je citerai Broca, qui fait la suture entrecoupée, en laissant au milieu un espace non réuni, dans lequel il place un drain (pratique essayée aussi par Courty) et applique, en outre , les attelles en carton de Blandin (si toutefois un pareil mode de pansement peut être considéré comme une réunion immédiate) ; Panas, qui fait une suture compliquée à plans superposés ; A. Guérin, qui fait la suture entortillée, et Laugier, qui applique ses attelles en liège et fait quelques points de suture. Je dois dire que ces chirurgiens s'empressent d'enlever les moyens d'union au moindre symptôme qui leur montre que la réunion n'a pas de tendance à se faire.

Si l'on avait des statistiques générales bien faites, il suffirait de les consulter pour savoir ce qui vaut le mieux de la réunion immédiate ou de la réunion secondaire. Dans beaucoup d'hôpitaux ces statistiques manquent, et à Paris même celles de l'administration de l'Assistance publique sont conçues de manière à ne présenter qu'une bien mince

valeur. Entre autres choses qui n'y sont pas consignées, je signalerai le mode de pansement après les opérations.

La comparaison des statistiques est donc un élément de jugement qui me fait défaut. Toutefois, je dois dire que ce que j'ai vu à Montpellier et les renseignements que m'a transmis M. Enstache ne sont pas de nature à m'inspirer une bien vive sympathie pour la réunion immédiate.

Peut-on exalter une méthode qui réussit une fois sur cinq ou six cas, et qui sur quatre cas donne une mort par infection purulente, sans compter les autres causes de décès !

Dans une lettre que je reçois de M. Ester, professeur agrégé à la Faculté et chirurgien de l'hôpital général de Montpellier, il rapporte un cas de réunion immédiate tiré de sa pratique, et il ajoute qu'on en observe encore assez souvent, quoique moins fréquemment qu'autrefois. On sent que le fils du savant traducteur de John Bell a un attachement filial pour les dogmes paternels. Mais, je le répète, c'est la chirurgie du présent qui nous intéresse et non pas celle du passé

Les partisans de la réunion immédiate objectent à leurs adversaires que , lorsqu'elle échoue , on est quitte pour recourir à un autre mode de pansement. C'est là un optimisme exagéré. Voici, en effet, ce qui se passe trèssouvent après une amputation lorsqu'on cherche à obtenir une réunion immédiate. La peau est très-exactement affrontée, mais les muscles, surtout si l'on a employé la méthode circulaire, le sont beaucoup moins bien. 11 en résulte que la peau se réunit facilement, mais qu'il reste au-dessus un espace où s'accumule de la suppuration qui est emprisonnée grâce à l'occlusion de la peau. On comprend sans peine tout ce que cet état de chose a de dange-

ceux. Les pansements susmentionnés de Broca et de Court y ont pour but d'éviter ce péril.

En somme, je crois devoir repousser la réunion immédiate pour les grandes opérations, au moins dans la pratique hospitalière (1).

Dans quelques cas, dans ceux d'extirpation de tumeurs bénignes, la réunion est bien tentante. Mais un chirurgien prudent ne se laissera pas aller à ces tentations. Après l'ablation du lipome lui-même, il n'est pas sans danger de faire la réunion immédiate, car le lipome est enveloppé d'une couche celluleuse qui a beaucoup plus de tendance à se transformer en poche purulente qu'à se réunir.

M. Larrey a rapporté (Société de chirurgie, séance du 22 juillet 18S7) comme une rareté le fait d'une réunion immédiate après l'extirpation d'un volumineux lipome de la région cervicale, et, à cette occasion, MM. Demarquay et Forget ont cité chacun un fait analogue. Mais ce sont, je le répète, des exceptions, et il ne sera pas, je crois, sans intérêt de relater en regard le cas d'un malade opéré d'un lipome de la paroi abdominale par M. Denonvilliers, de qui je tiens le fait. Contrairement à ses habitudes, et cé-

(d) En Allemagne comme en France, ainsi que j'ai pu le voir dans l'ouvrage de Billrolh et Pitha, dans les journaux et daus une note que je dois à l'obligeance de M. Chanlreuil, qui a été étudier la chirurgie allemande à Berlin, les chirurgiens sont à peu près d'accord pour repousser les tentatives de réunion immédiate après les grandes opérations, mais ils diffèrent beaucoup sur le choix des pansements. Ainsi Billrolh, tantôt laisse la plaie à découvert, comme le conseille Burow, anlôt la recouvre de charpie imhihée d'acide phénique. Fischer (delà Charité de Berlin) lave les plaies à grande eau avec des irrigateurs et les panse avec le permanganate de potasse. Ncudorfer emploie un mélange de créosote et d'alcool.

dant aux sollicitations de ses internes, ce chirurgien fit la réunion immédiate. Il en résulta un vaste et grave phlegmon diffus qui ne put être combattu que par de larges incisions... La réunion immédiate secondaire deO. Halloran n'a pas d'avantages sur la réunion secondaire.

Ce qui me parait préférable pour les grandes plaies, c'est la réunion secondaire, mais ici encore comment juger entre les pansements si nombreux et si divers que j'ai exposés en commençant et qui sont tous excellents aux yeux de celui qui les a ou inventés ou préconisés? Les statistiques sont incomplètes et de nulle valeur. Beaucoup de chirurgiens ne publient que les succès et taisent les revers. S'en rapporter à l'autorité des maîtres, serait déroger aux habitudes du xixe siècle, et, du reste, la plus grande divergence existe parmi les hommes les plus autorisés. Quant à l'expérience personnelle, elle me fait complètement défaut. Sur quel critérium pourrai-je donc asseoir un jugement rationnel? A défaut d'autre, j'aurai recours au suivant : voir les conditions que doit présenter une plaie qui marche bien, chose facile aujourd'hui, grâce aux progrès de l'observation et de la physiologie pathologique, et examiner, parmi les méthodes de traitement que j'ai signalées, quelles sont les plus propres à assurer ces conditions.

Or voici ce qui se passe à la surface d'une plaie en bonne voie : l'hémorrhagie s'arrête, il se fait une mortification moléculaire, l'inflammation se développe et est suivie de la formation des bourgeons charnus, de la membrane pyogénique, laquelle se transforme en tissu cicatriciel et se recouvre d epiderme après avoir suppuré pendant quelque temps. Pour que la guérison arrive à bonne fin, ces phé-

nomènes doivent se produire et rester dans une certaine mesure. Il faut que les vaisseaux veineux et lymphatiques s'oblitèrent, que l'inflammation ne dépasse pas certaines limites, qu'elle demeure bornée à la plaie ou aux parties immédiatement en contact avec elle et ne s'étende pas sur la peau (érysipèle), aux lymphatiques et aux veines (lymphangite et phlébite), au tissu cellulaire sous-cutané et interstitiel (phlegmon diffus). Il faut en outre que la membrane pyogénique fonctionne dans un certain sens, qu'elle exhale, mais que cette exhalation ne prenne pas de trop grandes proportions. Elle doit absorber très-peu, car les produits avec lesquels elle est en contact, ne peuvent avoir qu'une influence fâcheuse sur l'économie, comme l'établissent les expériences de Billroth et de Weber (Billroth, Eléments de pathologie chirurgicale générale, traduction française, p. 108), môme quand le pus est de bonne nature et a fortiori quand il est altéré. Dans ce dernier cas, son passage dans le sang donne lieu aux accidents de résorption putride ou de septicémie. La plaie doit être tenue avec la plus grande propreté. Voyons maintenant quels sont les pansements qui paraissent réunir le mieux les conditions que je viens de signaler. Les corps inertes n'ont pas de valeur, la glycérine n'en a que comme permettant d'entretenir la plaie et ses bords dans un grand état de propreté. Les astringents appliqués au début peuvent augmenter outre mesure l'inflammation. L'occlusion simple ne peut que prédisposer à la résorption des produits sécrétés, si elle les retient, et si elle les laisse passer, elle n'a pas d'avantage spécial. Les désinfectants appliqués au début el sur la plaie constituent des agents très-irritants.

Les cataplasmes ont pour effet de déterminer, surtout

lorsqu'on en prolonge l'usage, une suppuration abondante et de donner naissance à tous les inconvénients qui s'y rattachent.

Les applications hydriatiques faites avec un linge mouillé (ivater dressing) n'ont qu'une action bien faible, et en outre, pour que la température du linge mouillé soit constante, ce qui est la condition sine qua non de son efficacité, il faut une grande surveillance.

L'immersion, l'irrigation n'ont pas autant qu'on l'a cru l'avantage de tenir la plaie dans un grand état de propreté, d'empêcher la formation et partant l'absorption de pro~ ' duits putrides, car le pus se coagule en partie au contact de l'eau (Billroth, Path. gén., p. 196). De plus, il faut en core ici une surveillance active pour que l'eau soit toujours au degré voulu pour que le malade ne se refroidisse pas et ne contracte pas quelque phlegmasie viscérale. Le pansement par immersion est en somme fort compliqué. On a reproché aux irrigations (Velpeau, Médecine opératoire, t. 1, p. 267) démasquer les phénomènes inflammatoires sans les prévenir, de donner au pus de mauvaises qualités. Gerdy [Traite des bandages, t. II, p. 252), bien que partisan des irrigations,, reconnaît qu'elles peuvent masquer des suppurations graves. Il en est de même des applications de glace dans une vessie.

Le traitement par l'air chaud est très-compliqué, exige de grands soins et ne donne que de minces avantages.

L'aspiration continue remplit surtout bien une des conditions importantes propres à neutraliser les dangers d'une vaste plaie, c'est-à-dire qu'en enlevant dès leur production les liquides formés au niveau de la plaie , en favorisant l'exosmose et annihilant en quelque sorte l'endosmose, elle prévient toutes ces intoxications qui occupent aujourd'hui

une si large place dans la pathologie et surtout dans la pathologie chirurgicale. Aussi ne lui reprocherai- je que la complication de son appareil instrumental, et hien que cette complication me paraisse une raison ■ suffisante pour ne pas l'appliquer de prime abord après l'opération, elle restera comme un des bons moyens de combattre les phénomènes d'intoxication, surtout dans la pratique hospitalière.

Les désinfectants diminuent sans doute les qualités septiques des produits exhalés et parent ainsi, jusqu'à un certain point aux accidents d'intoxication, mais leur action est en somme insuffisante, puisque le pus normal lui-même détermine des accidents lorsqu'il est résorbé. Le meilleur désinfectant me parait être l'acide phénique , employé comme l'emploie Lister.

L'action des corps qui forment un coagulum à l'embouchure des vaisseaux a d'incontestables avantages. Je n'ai pas à passer ici en revue les théories de l'infection purulente dans lesquelles les travaux de Yirchow ont porté un trouble si grand. Je rappellerai seulement l'opinion de Yelpeau, de Maréchal et de Legallois qui considéraient le pus des abcès métastatiques comme pompé à la surface de la plaie par les veines restées béantes. Quoi qu'il en soit de toutes ces théories, l'alcool jouit dans ce moment-ci d'une faveur trop générale pour n'être pas, jusqu'à un certain point, méritée. Je n'hésite pas à le préférer au perchlorure de fer qui, plus que lui, est irritant, qui obture, il est vrai, les vaisseaux, mais peut aussi très bien produire des phlébites et donner lieu à des embolies. Il rend les plaies fort sales. Son application est très-douloureuse, et les soldats sur lesquels M. Salleron l'appliquait pendant la guerre de Crimée l'avaient baptisé le chlorure d'enfer. En outre, si au-dessous du coagulum il se fait de la suppuration, elle

est retenue et peut très-bien être résorbée. En dernier lieu, un désavantage considérable du perchlorure vis-à-vis de l'alcool, c'est que, tandis que ce dernier désagrège les globules purulents, le perchlorure au degré de concentration auquel on l'emploie, ne les détruit pas.

Quant à la pratique de Sédillot(Legouest, article A mputation du Dictionnaire des sciences médicales, t. III, p. 802), qui, pour éviter les inconvénients des pansements, taille un lambeau antérieur unique retombant sur la plaie et le maintient par deux épingles à suture placées à chacun des ang^s de la plaie, mode d'agir qui a l'avantage de laisser le moignon exposé aux regards du chirurgien, de permettre l'écoulement des liquides exhalés et de rendre faciles les applications chaudes ou froides, elle a le très-grave inconvénient de ne pouvoir être appliquée qu'à des cas déterminés, d'exiger, en un mot, l'application d'un procédé opératoire quelquefois impossible.

Je vois en outre dans les notes qu'a bien voulu me donner M. Eustache, que Courty ayant voulu essayer (1868-1869) de laisser lui aussi les moignons complètement à découvert, est arrivé à des résultats déplorables. Voici ce que dit M. Eustache : Mauvais effets dans tous les cas, érysipèle presque à coup sûr ; inflammation du moignon et suppuration plus considérable; deux infections purulentes sur six tentatives.

La méthode que suivait Dupuytren et qui consiste à bourrer la plaie de charpie (Dupuytren toutefois cherchait la réunion immédiate après les amputations primitives pour les plaies d'armes à feu), pratique que l'on retrouve chez les chirurgiens militaires russes et qu'emploient aussi quelques Français, me parait irrationnelle. A quoi bon mettre un corps irritant en contact avec la plaie? Pour

éviter la réunion? Mais elle n'a pas une si grande tendance à se produire, et en tout cas, il est facile, avec un stylet ou une sonde cannelée, de séparer ces parties fraîchement unies.

En somme voici, après les amputations, le pansement qui me parait le meilleur. C'est, à l'alcool près, celui qu'emploie depuis de longues années le professeur Denonvilliers; c'est celui que Barbosa a importé en France d'où il l'avait sans doute exporté. (Barbosa, Congrès médical international de 1867, p. 258). Denonvilliers ampute autant que possible par la méthode circulaire et applique, sur la partie du moignon la plus rapprochée du tronc, un bandage circulaire assez fortement serré qui descend vers la plaie, bandage qui a pour but de rapprocher les parties profondes et d'en obtenir la réunion aussi vite que possible. Il rapproche ensuite très-mollement les lèvres de la plaie à l'aide de quelques bandelettes de- diachylon qu'il fait adhérer sur le bandage, et applique sur la plaie un plumasseau de charpie imbibée de glycérine. Semblable est la pratique du chirurgien portugais, à cela près qu'il recouvre la plaie avec des plumasseaux trempés dans de l'alcool camphré.

En résumé, je proposerai, lorque l'hémorrhagie a été complètement arrêtée, et la plaie, exposée à, l'air pendant vingt minutes, de la laver avec de l'alcool camphré, d'appliquer un bandage circulaire assez serré, commençant au-dessus du moignon, descendant vers la plaie et s'arrêtant à une faible distance de cette dernière, puis de rapprocher mollement les parties avec quelques bandelettes agglutinatives que l'on fait adhérer sur les doloires, d'appliquer par-dessus des plumasseaux trempés dans de l'alcool camphré et enfin de maintenir le tout avec le

triangle de Mayor. Ce pansement n'est nullement irritant^ ne ferme pas la plaie et ne favorise pas l'absorption des produits exhalés.

En outre, il doit, je crois, être enlevé au bout de vingt quatre heures, et la pratique des pansements fréquents conseillée par Lisfranc , me parait bien supérieure à celle des pansements rares préconisée par Magati. [De rarà vulnerum medicatione , seu de vulneribus raro tractandis, Venise 1616) et par Belloste dans le Traité du chirurgien d'hôpital. Chaque jour la plaie sera donc pansée et chaque fois lavée avec l'alcool. S'il y avait une réunion trop rapide des parties superficielles sans que les chairs soient réunies dans le fond , on désunirait les premières. Cette pratique a donné à M. Barbosa de très -bons résultats consignés dans sa communication au congrès*

Pour les plaies autres que celles d'amputation, je recommande le même traitement : laver à l'alcool, rapprocher légèrement avec des bandelettes et panser avec des plumasseaux trempés dans de l'alcool.

Quelques mots maintenant sur la valeur relative des moyens de combattre les accidents et les complications des plaies.

Je n'ai pas à m'occuper ici des moyens de les prévenir, car c'est la ma thèse tout entière, et, qui plus est, le titre de mon travail ne me permet de m'occuper que des moyens locaux de combattre ces accidents; les moyens généraux rentrent dans le traitement de l'opéré et non dans celui de la plaie.

Si la douleur est très-vive on aura recours à des appli ■ cations émollientes et narcotiques. A l'hémorrhagie on opposera la compression , et si elle résiste la ligature du vaisseau; dans le cas d'hémorrhagie en nappe, les

stytiques, les réfrigérants et en dernier lieu le perchlorure seront mis en usage.

Lorsque l'inflammation acquiert des proportions inquiétantes, on couvrira la plaie d'un large cataplasme et on devra désunir les parties superficielles, si elles s'étaient cicatrisées avant les parties profondes. Les bains locaux seront mis en usage et en dernier ressort on fera une application de sangues.

Dans les cas légers de pourriture d'hôpital, les styptiques sont de mise (suc de citron, solutions d'acide citrique). La teinture d'iode et le brome ont donné de bons résultats pendant la guerre d'Amérique.

Mais lorsqu'on a affaire à une pourriture grave qu'elle soit ulcéreuse ou pulpeuse, c'est aux vrais caustiques qu'il faut en appeler, perchlorure de fer et acides minéraux concentrés, et mieux encore au fer rouge qui entre les mains de Delpech et entre celles de ses successeurs, pendant la guerre de Crimée, a donné les meilleurs résultats à l'hôpital de Montpellier sur lequel on évacuait une partie des blessés de l'armée d'Orient. C'est le remède par excellence et en outre son emploi est moins douloureux, que celui des acides minéraux ou du pechlorure concentrés.

Si malgré les soins que j'ai déjà signalés, il survient des phénomènes d'infection purulente, que faire localement? A la cautérisation préconisée par Bonnet, Philippeaux, Sédillot et Follin et pour laquelle on peut employer le fer rouge ou le caustique de Canquoin, je préférerai l'aspiration continue. Ce n'est pas que j'ajoute une grande efficacité à son emploi en pareille circonstance, .mais c'est le cas ou jamais de dire : melius anceps quam nullum remedium .

Contre l'infection putride on dirigera les soins propres

à faire écouler le pus, les contre-ouvertures, le drainage, les désinfectants, mais au rang des meilleurs moyens je placerai ici l'aspiration pneumatique.

L'érysipèle, lorsqu'il est développé, n'exige pas d'autres applications sur la plaie que des applications émollientes. Le collodion sera sévèrement proscrit.

Il est évident que même dans la marche normale des plaies, il faut de temps à autre varier le pansement, toucher avec la pierre infernale, tantôt pour exciter la cicatrisation, tantôt pour réprimer des bourgeons exubérants. En un mot il n'est pas de traitement, quelque bon qu'il soit, qui soit applicable sans variation aux plaies qui suppurent depuis le jour de leur production jusqu'à celui de leur cicatrisation. L'art du praticien consiste à savoir à chaque période appliquer le mode de traitement approprié.

Observations de réunion immédiate, tirées du Mémoire ac Boitisson. ( Tribut à la chirurgie.)