Des diverses méthodes et des différens procédés pour l'oblitération des artères, de leur avantages et de leur inconvéniens respectifs. De la réunion immédiate des plaies

Avant d’exposer et de discuter les différentes méthodes proposées pour obtenir l’oblitération de l’artère dans les cas d’anévrisme , il n’est pas hors de propos de dire quelques mots sur la nature, les causes et l’anatomie pathologique de cette affection.

Quelques auteurs ont voulu trouver la définition de l’anévrisme dans son étymologie même, et, comme on peut le croire, les dérivatifs n’ont pas manqué. 11 suffit , pour faire voir tout le vide de semblables recherches , de rappeler que les premiers auteurs , qui ont parlé de l’anévrisme , donnaient ce nom au thrombus , au goitre , aussi bien qu’à l’épanchement de sang produit par la lésion d’une artère. Les modernes ont donc beaucoup restreint la signification de ce mot., en l’ap-

pliquant seulement aux tumeurs formées par le sang artériel et communiquant avec une artère.

Cette définition étant la plus générale et en même temps la plus nette qu’on puisse donner , on prévoit que nous ne saurions admettre toutes ces distinctions d’anévrismes vrais, faux, mixtes, primitifs ou consécutifs , source de confusion et de stériles débats parmi les auteurs qui les emploient. L’anévrisme, suivant la cause qui le produit , est traumatique ou spontané.

On distingue dans les anévrismes traumatiques un prétendu anévrisme faux primitif, ou anévrisme diffus , qui n’est autre chose qu’une extravasation de sang artériel dans le membre par suite de la piqûre de l’artère.

La plupart des auteurs l’ayant accepté sous ce nom , et plusieurs ayant proposé contre cette lésion des procédés particuliers , nous ne pourrions le rejeter de notre sujet sans risquer d’en faire une histoire incomplète; toutefois je pense qu’il serait plus à propos de ne décrire, comme véritable anévrisme traumatique, que celui dans lequel le sang, sortant par l’ouverture de l’artère, s’est formé un sac aux dépens des tissus qui l’avoisinent.

Quelles sont les parties qui concourent le plus souvent à la formation de ce sac? C’est une question qui n’est pas suffisamment résolue. Nous savons seulement que le sang peut franchir à la fois les parois et la gaine de l’artère, et former un sac anévrismal dans le tissu cellulaire extérieur; ou bien être arrêté par la gaine artérielle qui constitue alors les parois du kyste ; ou enfin s’arrêter à

la paroi externe même de l’artère qu’il détache des deux autres; et alors l’anévrisme traumatique ressemble parfaitement à la variété la plus commune d’anévrisme spontané. Mais il ne faut pas croire que ce soit là un phénomène ordinaire. M. Amussat a cherché à produire artificiellement cette sorte d’anévrisme en rompant les membranes internes de l’artère au moyen de màchures multipliées, en décollant même ces membranes rompues de la tunique externe par son procédé de refoulement. Jamais il n’est parvenu de cette manière à produire même un commencement d’anévrisme. Je n’ignore pas que certains expérimentateurs disent avoir produit des anévrismes à volonté, en brisant les tuniques internes au moyen de deux coups de pince , comme si l’on voulait enlever un losange du tube artériel ; mais ces résultats sont trop éloignés de ceux que l’on obtient d’ordinaire pour mériter une grande confiance. Le seul exemple d’anévrisme artificiel que je connaisse a été produit par M. Amussat sur une artère qu’il avait traversée avec deux épingles ; le sang s’épancha entre la tunique externe et la tunique moyenne, et il y eut là un anévrisme; chose difficile à expliquer, car aucune autre expérience tentée depuis dans le même sens n’a produit le même résultat.

Une circonstance anatomique qu’il importe de noter, c’est que, dans ces anévrismes traumatiques , l’extravasation sanguine a plus ou moins envahi les tissus qui avoisinent le sac ; les muscles, les tendons , les veines , les nerfs sont colorés eri rouge , plongés dans un tissu infiltré d’une lymphe sanguinolente , en sorte qu’il est extrêmement dif

ficile de distinguer l’artère au milieu de ce désordre.

Mes recherches d’anatomie pathologique ne me permettent pas d’admettre, avec les auteurs , que , dans ces cas, l’artère elle-même n’est jamais enflammée et ne présente d’autre altération que celle qui résulte de la cicatrice de l’ouverture qu’elle présente. Je sais bien que ce sont là les circonstances les plus communes et qu’il est extrêmement rare de ne pas les rencontrer , mais j’ai disséqué un anévrisme faux consécutif poplité du volume de la tête d’un fœtus de cinq ou six mois. Cette tumeur comprimait fortement l’artère dont le calibre au-dessous de l’ouverture avait au moins diminué d’un tiers; cette diminution de la capacité du vaisseau s’étendait à trois lignes environ au-dessus de son ouverture, mais plus haut, et jusqu’à un pouce au-dessus de l’anneau du troisième adducteur, l’artère avait presque doublé de largeur. Il n’y avait dans ce point dilaté du vaisseau aucune rupture de ses membranes, mais les parois de l’artère étaient épaissies sans inflammation appréciable ; elles étaient plus friables que les autres parties du vaisseau.

Les anévrismes spontanés ont d’autres caractères ; le premier fait capital de leur histoire, fait trop long-temps négligé, et, sur lequel M. Malgaigne a appelé l’attention dans ces derniers temps, c’est que l’anévrisme est une affection presque exclusivement propre au système aortique. En effet , je dois dire que , sur plus de trois cents observations d’anévrismes observés dans ma pratique ou recueillis dans les auteurs , je n’ai rencontré

que deux cas , encore sujets à objection , où cette affection occupât l’artère pulmonaire. Cette remarquable exclusion coïncide avec un fait anatomique qui sert , jusqu’à un certain point , à l’expliquer , et c’est ici le lieu d’entrer dans quelques détails sur la texture des arlères, qui pourront bien n’ètre pas d’accord avec ce qu’on enseigne généralement, mais qu’il est facile de vérifier sur le cadavre.

On distingue aux artères trois tuniques : l’une externe, formée d’un tissu cellulaire en quelque sorte feutré , forte , résistante , extensible ; c’est la tunique celluleuse. La seconde , ou tunique moyenne, se compose de fibres spirales qui font deux ou trois fois le tour de l’artère ; au moins est-il difficile de le suivre dans une plus grande longueur. Elles sont jaunâtres et sèches dans l’aorte , rougeâtres et humides dans les petites artères. Comparées par les uns au tissu musculaire , par d’autres au tissu fibreux élastique des vertèbres , il nous suffit , sans prendre part à cette discussion , de faire remarquer que leur disposition spirale, figurée comme celle des ressorts de bretelle, rend parfaitement compte d’une certaine extensibilité dont la membrane jouit dans le sens de sa longueur , mais surtout de la rétractilité qu’elle déploie quand elle a été tiraillée et déchirée. En outre, elle diffère certainement du tissu fibreux élastique par la facilité avec laquelle elle se laisse couper sous la moindre pression , soit par la ligature , soit avec les pinces , ou même avec l’ongle. Pieste enfin la tunique interne , comparée tantôt à une muqueuse, plus raisonnablement à une séreuse , et qui , selon les auteurs, est mince, lisse, polie, transparente , etc.

Or , si ces caractères conviennent bien à la tunique interne de l’artère pulmonaire ,il n’en est pas ainsi de celle de l’aorte.

Si en effet, on dissèque avec soin la tunique interne d’une grosse artère aortique , on trouve d’abord une pellicule mince et transparente qui tapisse l’intérieur du vaisseau ; plus en dehors un tissu dense , dur , cassant , ne pouvant s’enlever que par écailles, et formant véritablement une tunique à part, composée de plusieurs feuillets entre la tunique fibreuse et la tunique séreuse. C’est cette tunique spéciale que M. Malgaigne a nommée tunique scléreuse , qui donne aux parois de l’aorte une consistance plus forte que celle de l’artère pulmonaire ; de telle manière que, à calibre égal , l’aorte , divisée en travers , offre une bouche presque circulaire, tandis que l’artère pulmonaire est évidemment affaissée. Quand des concrétions de diverses natures , plâtreuses , stéatomateuses , cartilagineuses , ou enfin des points d’ossification se montrent dans l’aorte , ils affectent presque constamment cette tunique ; et il est bien remarquable qu’il n’existe dans la science aucun exemple bien constaté d’ossification siégeant dans l’artère pulmonaire. Si , autour de ces artères aortiques ainsi constituées, nous ajoutons une gaine celluleuse qui les environne et qui est suffisamment connue , nous aurons une idée complète de l’organisation des artères à l’état normal.

Lorsqu’un anévrisme s’en est emparé , si on les soumet à une dissection attentive , on trouve ces diverses tuniques plus ou moins altérées dans leur texture et leurs propriétés. Ellessont généralement

épaissies, ramollies, parsemées de diverses concrétions, etdansles pointscorrespondantàl’anévrisme, et même au-dessus et au-dessous de la tumeur. Cette altération , quelle qu’en soit la nature, a ôté aux tuniques leur élasticité ; elles se laissent distendre par l’effort du sang ; de là l’anévrisme. Tantôt la dilatation n’a lieu que d’un côté de l’artère ; d’autres fois elle occupe toute la circonférence. Tantôt les trois tuniques sont dilatées à la fois , phénomène dont on a long-temps contesté la réalité , mais que plusieurs observations bien authentiques ont mis hors de toute espèce de doute. Plus souvent les tuniques internes moins extensibles se sont divisées , et le sac est formé uniquement par la tunique externe ou celluleuse. Il est d’autres variétés de forme dont je n’ai pas à m’occuper ici, quoique les auteurs les aient notées presque toutes d’un nom particulier ; mais d’une part il est à peu près impossible de les deviner avant l’opération , et cette connaissance même serait encore à peu près inutile au chirurgien. Ce qu’il importe seulement de se rappeler , c’est que l’altération des parois artérielles s’étend au-delà de l’anévrisme, en sorte que plus les moyens d’oblitération sont éloignés de la tumeur , plus ils offrent de chances de sécurité et d’efficacité à la fois. Chez quelques sujets enfin l’altération occupe une très -grande étendue du système artériel ; aussi voit-on sur la même artère ou sur d’autres, deux anévrismes et même davantage; il y a là ce qu’on peut appeler une diathèse anë vrismale.

Je renverrai aux auteurs pour l’anatomie pathologique des anévrismes variqueux , qui sont le

plus ordinairement le produit d’une cause traumatique.

Il serait intéressant de savoir quelles sont les causes déterminantes de l’anévrisme, les professions qui y exposent , afin d’en tirer des conséquences utiles pour la prophylactique ; mais ce travaillons et pénible devrait , pour donner des résultats importans , être fait sur une grande échelle , et le défaut de détails, dans la plupart des observations, 11e permet pas toujours d’en tirer le parti qu’on désirerait. J’ai cherché du moins à reconnaître l’influence du sexe et de l’âge , et la fréquence comparative des anévrismes sur les diverses artères.

Sous le rapport du sexe, 011 sait en général que les femmes sont moins sujettes aux anévrismes que les hommes; mais il y a quelque chose à ajouter aux calculs des auteurs. Wilson dit avoir ouï J. Hunier affirmer qu’il n’avait pas rencontré une seule femme atteinte d’anévrisme vrai , c’est-à-dire spontané. Hodgson a rassemblé 68 cas d’anévrismes dont 29 de l’aorte , et la proportion était de 56 hommes sur ,7 femmes , ou de 8 à 1 . J’ai recueilli et fait recueillir une masse de 154 observations d’anévrismes, dans lesquels je n’ai compris que ceux qui peuvent faire l’objet d’une opération chirurgicale; la proportion a été de 141 hommes pour 18 femmes, ou à peu près comme est lia 1. On voit que les résultats de Hodgson sont largement modifiés par les miens.

Le même auteur a cherché à déterminer la fréquence des anévrismes pour chaque artère ; mais ses résultats étaient fort incomplets. J’ai trouvé des

( la )

renseignemens précis sur le siège de 179 anévrismes, tous spontanés, ceux de l’aorte exceptés. Voici le tableau de leur fréquence comparative :

2° Artère crurale

1° Artères poplitées. ... 59 auplidel’aine. 2 6 à divers points de hauteur. . 18

3° Carotide 17

4° Sous-clavière 16

5° Axillaire au creux de

l’aisselle . 14

6° Iliaque externe. ... 5

7° Tronc brachio-ce'phal. 4 8° Humérale 3

9° Iliaque primitive. . . 3

10° Tibiale antérieure. . 3

11° Artère fessière. ... 2

12° Iliaque interne. ... 2

13° Temporale 2

14° Carotide interne. . . 1

15° Cubitale 1

16° Péronière 1

17° Radiale 1

18° Palmaire 1

Personne, à ma connaissance, n’a recherché par les faits quel âge était le plus enclin aux anévrismes. J’ai trouvé 101 observations où l’âge des malades était indiqué ; elles se répartissent de la manière suivante :

De 13 ans. ... 1 cas.

De 40 à145. . . . 20 cas

Ainsi , c’est de 80 à 50 ans que les anévrismes sont le plus communs ; à dix années , en-deçà ou au-delà, la différence en moins est extrêmement sensible ; et avant 20 ans comme passé 60 les anévrismes sont excessivement rares. Je noterai, à ce propos , quoique cela ne rentre pas nécessairement

dans mon sujet, que les anévrismes, dits par anastomose , m’ont paru se rencontrer beaucoup plus spécialement avant l’âge de 15 ans, très-rarement chez les adultes ; je n’en connais aucun chez les vieillards.

La nature guérit quelquefois seule les anévrismes ; quelquefois elle conserve la circulation du sang dans l’artère même , phénomène digne d’admiration et que l’art en vain cherche à imiter ; le plus souvent elle oblitère le vaisseau. Dans tous les cas , ses procédés se passent dans la tumeur anévrismale même, mais il n’est ni de notre sujet, ni de notre intérêt de nous en occuper. En effet , si, dans un grand nombre de maladies, la nature a indiqué la voix aux médecins et aux chirurgiens , il n’en est pas de même ici, et nous verrons que l’art a fait d’autant plus de progrès qu’il s’est plus écarté de la marche de la nature.

§ II. Historique.

Quoique les anciens semblent avoir connu l’anévrisme spontané, la plupart de leurs procédés ne s’adressent guère qu’à l’anévrisme traumatique , chose utile à rappeler pour apprécier mieux leurs idées à ce sujet. Nous nous étendrons avec quelques détails sur cette histoire des opérations proposées contre l’anévrisme, d’autant plus que ni Sprengel , ni même M. Dézeimeris, ne nous semblent exempts ni d’inexactitudes , ni de graves omissions.

Ainsi , il est bien remarquable que la première

méthode connue pour le traitement de l’anévrisme, ait échappé à tous ceux qui se sont occupés de celte histoire ; elle appartient à Rufus , et voici comme Aétius nous l’a transmise : Si vas unde emanat sanguis profundum fuerit ...., uhi situm ejus et magnitudinem diligenter perspexeris , noverisque numquid vena sit an arteria vas immissa vol-

SELLA EXTENDEMÜS ET MODERATF, CIRCUMFLECTEMUS. Ac

uhi ne sicquidem cessaverit , vinculo constring émus; nonnumquam etpost vinculi nexum oblique vas in cidere cogimur ( 1) . . . .

Si l’on compare la première phrase tout entière à celle que Galien emploie dans l’unique endroit où il parle de la torsion , on est tout surpris de rencontrer le même sens , les mêmes tournures , les mêmes membres de phrase ; les mots seuls sont différens. Le temps nous a manqué pour rechercher dans les originaux grecs si les expressions mêmes de Rufus n’auraient pas été prises par Galien qui n’est ici évidemment qu’un copiste. Toujours est-il que nous retrouvons ici l’origine de la torsion des artères, qui n’est point un fait isolé comme on l’a cru , car Galien la répète , Avicenne la copie. César Magatus la loue, et M. A. Séverin s’en déclare encore le partisan au milieu du dix-septième siècle. Nous trouvons ici également la ligature simple, ou, dans certains cas, seulement accompagnée de la section du vaisseau.

Aétius décrivit plus tard un autre procédé qui paraît lui appartenir. L’anévrisme étant situé au pli du bras , il découvrait l’artère à trois ou quatre

(1) Aétius , lib. XIV, cap. 52,

travers de doigt au-dessous de l’aisselle , y pratiquait deux ligatures entre lesquelles il divisait le vaisseau, ouvrait ensuite sans aucune crainte le sac anévrismal qu’il vidait complètement, et enfin liait l’artère en ce point sicut priorem ; ce qui permet de conjecturer avec M. Dézeiméris qu’il y plaçait aussi deux ligatures (i).

La pratique a beaucoup changé dès que nous arrivons à Paul d’Égine ; il a deux procédés qui lui sont propres, selon que l’anévrisme est traumatique ou spontané. Dans l’anévrisme spontané , si ex arteria dilatata tumor obvenerit , il fait une incision longitudinale à la peau , en dissèque les bords, met à nu l’artère, et , à l’aide d’une aiguille passée sous l’artère , applique une double ligature , après avoir préalablement plongé un bistouri dans le milieu du vaisseau. Le texte est assez obscur; cependant il est naturel de penser que la ponction se faisait dans le sac et que les ligatures étaient placées au-dessus et au-dessous. De cette manière , la méthode préférée par Dionis et par presque tout le dix-huitième siècle , remonterait directement à Paul d’Egine , et on voit qu’il n’est pas tout- à-fait exact de dire , comme l’a fait M. Dézeiméris , qu’elle ressemble à celle d’Aétius.

L’autre procédé est pour les anévrismes traumatiques ; siexruptura arteriœ créât um sit aneurysma; et ici il y a eu certainement une erreur d’impression dans l’article de M. Dézeiméris qui l’applique aux anévrismes spontanés. L’opérateur saisissait toute la tumeur avec les doigts , la traversait à sa

(i) Aétius, lib. XV , cap. 10.

base d’une aiguille armée d’un double fil et liait à part chacun des moitiés de la tumeur. Si elle était trop grosse, on passait deux autres fils et on la partageait ainsi en quatre portions étreintes par quatre ligatures. Le but de ce procédé était d’enlever le kyste artificiel en laissant l’artère intacte ; on le trouve encore conseillé par quelques modernes: il est probable qu’il n’a jamais été employé (1).

Comme on le voit, nous rayons de cette histoire les noms de Philagrius et d’Antyllus , auxquels on rattache ordinairement plusieurs de ces procédés, sans qu’on apporte même en faveur de cette opinion une raison au moins probable.

Les Arabes ne se bornèrent pas seulement, comme on l’a dit, à copier les Grecs. Pour ne citer ici qu’ Avicenne, il indique pour les plaies artérielles la ligature simple , et il fait cette remarque fort judicieuse qu’elle doit être placée entre le cœur et la plaie; et que si le sang revient dans le bout inférieur par quelque anastomose , il est besoin d’une seconde ligature. Ces idées pourraient se retrouver dans Galien; mais voici une méthode que j’ai tout lieu de croire originale , et qu’ Avicenne applique aux grandes artères.

« Faites une mèche avec des poils de lapin , ou de la toile d’araignée , ou du cotto fin ( serait-ce du coton?) ou un linge de lin usé, et saupoudrezla de substances propres à arrêter le sang. Introduisez* la dans l’artère comme un bouchon, et

(i) Paulus Æginela , lib. VI , cap. 37.

placez par-dessus une ligature solidement serrée (1).

Ce ne sont point là des mots jetés au hasard , car les détails et les remarques sur cette opération tiennent près d’une énorme colonne. On voit que plusieurs de nos procédés nouveaux trouveront encore là une antique origine.

Guy de Chauliac parle le premier de la compression appliquée sur la tumeur, en y ajoutant l’action de substances astringentes. Plus tard , nous voyons ce moyen mis en usage par A. Paré, sans résultat satisfaisant ; mais ici commence une discussion plus intéressante , puisqu’il ne s’agit de rien moins que de la véritable origine de la méthode d’Anel. On sait que plusieurs auteurs l’ont rapportée à Guillemeau ; M. Dézeiméris le nie formellement et prétend que Guillemeau ne fit que suivre la méthode d’ Aétius. Nous ignorons ce qui a pu induire ce savant dans une telle erreur ; mais il est facile de démontrer que Guillemeau a indiqué en propres termes la méthode d’Anel , et qu’il n’a point suivi celle d’Aétius.

« Pour la guérison, dit-il, la seule ligature du corps de l’artère y est profitable. » Certes ces expressions sont assez claires ; elles le deviennent plus encore par ce qui suit. Guillemeau raconte qu’il fut appelé près du fils de M. de Belleville, « auquel après une saignée faite au ply du bras, 3) lui était survenu un petit aneurisme , qui par 3» succession de temps était accru de la grosseur 3> du poing, auquel enfin le sang contenu en iceluy

(i) Avicenn. , lib. YI, fen. 4, tract. 2, cap. 17.

5» se groumela ; ce qui fut cause d’engendrer quel- » que commencement de pourriture en ladite tu- 5> meur, comme il s’aperçut par le cuir qui avait changé sa naïfve couleur en noirceur et lividité , ?» estant même altéré et ouvert ; pour à quoi obvier 3> et au grand flux de sang principalement qui s’en 3> pourrait ensuivre, avec déperdition d’esprits, 3» si l’ouverture se faisait plus ample , je proposai 3> aux médecins et aux chirurgiens le seul remède 3» pour obvier à ce mal , qui était de lier l’artère 3» plus haut que l’aneurisme qui était au ply du 3» bras , à laquelle opinion enfin chacun s’accorda. . . 3» Premièrement je remarquai sur le cuir l’artère 3i en la supérieure et intérieure partie de l’avant- 3» bras, ainsi qu’elle descend de l’aisselle au pli du 3» bras , trois doigts au-dessus d’icelui ; et en 3» cette même partie suivant ce que j’avais remar- 3» qué, je fis une légère incision en long au cuir, -3> qui était comme séparé à l’endroit de l’artère , )) où elle se rencontre au toucher , et l’ayant ainsi 3» découverte , passai pardessous avec une grosse 3» esguille courbe une petite fisselle desliée, puis avec 3* icelle fisselle, je liai ladite artère à double nœud. 3» Cela fait, tout le sang groumelé et autre caillé 33 contenu en la tumeur fut ôté , puis les parois de 3> la tumeur furent lavées avec eau-de-vie à laquelle 3» j’avais fait dissoudre un peu d’ægyptiac pour 3» corriger la pourriture , jà commencée en cette )* partie ; un mois après le malade fut parfaitement s» guéri sans être aucunement estropié ; de quoi 3i j’ai été infiniment esmerveillé. 3>

On voit qu’il n’y a aucune analogie entre ce procédé et celui d’Aétius; une simple ligature à

trois doigts de l’anévrisme ; et l’on ne vide la tumeur que parce qu’elle était déjà ouverte et qu’il y avait un commencement de putréfaction ; le chirurgien n’agrandit même pas l’ouverture. Et enfin je transcrirai encore la fin de cet article de Guillemeau , qui n’a laissé dans mon esprit aucun doute.

« Si en quelque autre partie extérieure il se i » présente au chirurgien pareil aneurisme, il peut

» sûrement découvrir le corps de l’artère vers sa » racine et partie supérieure et la lier de même » façon, sans autre cérémonie (1). »

La méthode d’Anei est tout entière dans ce peu de mots.

Mais Guillemeau ne donnant point ce procédé comme chose nouvelle , il était naturel de chercher si cette idée ne lui avait pas été transmise par A. Paré , son maître. Voici en effet ce que nous avons trouvé dans ce dernier; après avoir raconté l’histoire d’un anévrisme sur la jointure de l’épaule , qu’il traitait , par la compression et les astringens , sans succès , et qu’un barbier ouvrit imprudemment , ce qui causa la mort du malade , il ajoute :

«Partant, je conseille au jeune chirurgien qu’il se garde d’ouvrir les aneurismes, si elles ne sont fort petites et en parties non dangereuses , coupant le cuir au-dessus , le séparant de l’artère ; puis on passera une esguille à séton , enfilée d’un fort fil , par sous l’artère aux deux costés de la plaie, laissant tomber le filet de soy-mesme, et ce

(i) Guillemeau , p. 69g.

fl

faisant, nature engendre chair, qui sera cause de boucher l’artère (1). »

Ainsi la méthode de Desault ou de Hunter, qu’on a fait remonter à Anel , puis à Guillemeau , a une origine plus ancienne encore ; il faudrait , pour la rendre à son premier inventeur , l’appeler méthode d’A. Paré; et, dans tous les cas, l’honneur en revient à la chirurgie française. Mais elle resta pendant long-temps dans l’oubli.

M. Bérard, dans son excellent article sur les anévrismes, assure que M. A. Séverin appliqua la cautérisation avec succès à la cure d’un anévrisme volumineux de l’artère fémorale. Nous verrons par l’exposé de l’observation rapportée par M. A. Séverin , qu’il eut recours à la cautérisation , moins contre l’anévrisme que contre la gangrène. Cet auteur recommande lui-même la méthode de Paul d’Egine qu’il mit en œuvre avec succès dans un autre cas d’anévrisme fémoral. J’ajouterai que je n’ai trouvé nulle part , ni conseillée , ni appliquée, cette méthode barbare de la cautérisation contre les anévrismes.

En France la chirurgie timide du dix-septième siècle s’en tint le plus souvent à la compression sur la tumeur, pour laquelle divers appareils furent imaginés ; à Dionis seulement elle semble se réveiller, mais alors c’est le procédé de Paul d’Egine qui est en honneur. Toutefois c’est à cette époque qu’il est parlé d’une nouvelle manière de pratiquer la ligature , en appliquant entre le fil et l’artère un petit rouleau de linge , procédé dont

(i)A. Paré. liv. VII, ch. 34, de Paneurisme.

Scarpa s’est cru l’inventeur , et d’une autre manière de lier l’artère en passant l’aiguille à travers le vaisseau, idée reproduite par sir A. Cooper.

Au commencement du dix-huitième siècle , Anel traita un anévrisme de l’artère brachiale suivant les idées oubliées d’A. Paré ; mais cette méthode ne devait être appréciée que soixante-dix ans plus tard , quand Hunter et Desault la mirent en pratique presque en même temps en Angleterre et en France. L’ancienne académie de chirurgie suivait le procédé de Paul d’Egine , avec quelques modifications; ainsi nous ne savons pas précisément à qui revient l’invention des ligatures d’attente , aujourd’hui si justement décriées, et qu’on 'plaçait au nombre de deux , trois et quatre au-dessus et au-dessous de la tumeur. Au dix-huitième siècle appartiennent encore la méthode dite de Valsalva, et la méthode des réfrigérans sur la tumeur, préconisée par Guérin de Bordeaux , et dont on retrouve, dit-on , les premières traces dans Th. Bartholin. Lambert proposa de recoudre l’ouverture de l’artère ; enfin Brasdor proposa de lier l’artère au-dessous de la tumeur même , c’est-à-dire entre l’anévrisme et les capillaires , et l’on commença aussi à essayer comme méthode curative la compression seule sur l’artère, soit au-dessus, soit au-dessous de la tumeur.

Le dix-neuvième siècle trouva donc le terrain ainsi déblayé. On était généralement d’accord sur le lieu où devait être appliquée la ligature ; la discussion s’ouvrit sur les meilleurs liens à employer ; et de là toutes ces recherches sur les ligatures fines ou larges , immédiates ou médiates , comme

avec le rouleau de Scarpa ; sur les ligatures en fil, en soie , en métal , en peau de daim ; sur les ligatures définitives ou temporaires, laissées à demeure dans la plaie ou pendantes au dehors, et enfin sur les moyens les plus propres à les remplacer. Parmi ceux-ci se placent l’application d’un séton sur l’artère ; l’introduction de corps étrangers dans le vaisseau même ; l’acupuncture simple ou aidée de l’électricité, et la torsion, le refoulement, les màchures , nouvelles méthodes dues à l’esprit inventif de M. Amussat, et dans l’exposition desquelles nous n’aurons guère qu’à rappeler les idées de ce savant observateur.

Ainsi qu’on le voit par ce court aperçu , la question des procédés d’oblitération des artères est une des plus vastes et des plus complexes de la chirurgie. Elle comprend, à vrai dire, toute la thérapeutique chirurgicale des anévrismes, puisqu’en définitive la guérison ne saurait être obtenue sans oblitération de la tumeur et par suite de l’artère elle-même dans une étendue plus ou moins grande. Toutefois , négligeant à dessein quelques-unes des méthodes dont nous venons de rappeler l’origine , soit parce qu’elles s’écartent naturellement de notre sujet, comme la méthode de Valsalva, soit qu’elles soient trop universellement discréditées pour qu’il soit utile de s’en occuper, comme le premier procédé de Paul d’Egine , nous examinerons toutes les autres dans l’ordre suivant :

Méthodes d’oblitération agissant sur la tumeur même; les styptiques et les réfrigérans, la compression, l’incision et le tamponnement, la suture de la plaie artérielle et l’électro-puncture.

Méthodes d’ oblitération agissant sur l'artère entre la tumeur et le cœur ; la compression médiate , la ligature , la compression immédiate , les bouchons mécaniques , le séton , la torsion , le refoulement et les màchures.

Méthodes d'oblitération au-dessous du sac. Les moyens sont les mêmes que pour oblitérer l’artère au-dessus du sac; nous n’aurons donc pas à en décrire l’application , mais seulement à apprécier leur influence sur l’oblitération du canal artériel.

§ III. Procédés d’oblitération appliqués sur la tumeur même.

Nous ne parlerons pas du procédé de Paul d’Egine pour les anévrismes traumatiques ni de la cautérisation de la tumeur, méthode qui, ainsi que nous l’avons dit, ne nous parait pas avoir jamais été conseillée ni appliquée. Les moyens dont la chirurgie a fait usage avec quelque succès sont donc : 1° l’application des styptiques ou réfrigérans ; la compression ; S° l’incision et le tamponnement ; 4-° la suture de la plaie faite à l’artère dans les anévrismes traumatiques récens suivant le procédé de Lambert ; S° l’électro-puncture conseillée par M. Pravaz.

i° Styptiques et rèfi'igérans. L’usage des styptiques remonte aux premières époques de l’art ; rarement on les emploie seuls , plus souvent on les unit à la compression. On ne voit pas bien en effet ce que pourraient faire des applications styptiques seules sur une tumeur anévrismale. Aident-elles même beaucoup l’effet de la compression? C’est

ce que les faits ne démontrent pas nettement et dont il est très-permis de douter.

Il n’en est pas de même des réfrigérans et de la glace en particulier. On conçoit que l’action du froid , propagée au sang liquide que contient l’anévrisme , puisse en déterminer la coagulation et par suite l’oblitération de la tumeur et même de l’artère. Depuis quarante ans on n’a employé que cette méthode dans les hôpitaux de Bordeaux où Guérin ?n avait obtenu des succès marqués ; et d’autres praticiens, Sabatier, Pelletan, MM. Ribes et Larrey, se sont également applaudis d’y avoir eu recours. Nous avons recueilli plusieurs observations sur l’emploi de la glace seule ou unie aux moyens généraux et aussi à la compression ; les succès balancent à peu près les revers , en sorte que l’expérience semblerait accorder à ce moyen assez d’efficacité. Mais de nouveaux éclaircissemens donnés par M. Moulinié, chirurgien en chef adjoint de l’hôpital Saint-André de Bordeaux , sembleraient donner à la question un aspect tout différent (1).

M* Moulinié desirait depuis long-temps rencontrer une occasion de pouvoir juger cette méthode qui jouissait d’une si grande réputation, lorsque, pendant son internat, il vit mettre la glace sur deux anévrismes poplités qui se rompirent , et les hémorragies furent arrêtées par la compression. Le malade guérit , mais il conserva un gonflement arthritique des deux articulations fémoro-tibiales , qui rendit la marche impossible. Une jeune fille de dix-neuf ans portait, lors de son entrée à l’hôpital,

(i) Voir Gazette medicale , u° du 8 février 1823,

un anévrisme du volume d’une noix , siégeant sur la partie inférieure de l’artère tibiale antérieure; malgré l’application de la glace , la poche anévrismale devint énorme et s’étendit à tout le pourtour du membre. Elle se rompit ; une hémorragie eut lieu; elle se renouvela après la ligature de l’artère; on pratiqua l’amputation de la jambe; la malade mourut.

M. Moulinié parle aussi d’un jeune homme affecté d’un anévrisme de l’artère brachiale; M. Guérin fils , alors chirurgien en chef de l’hôpital Saint - André de Bordeaux, le traita; pendant l’usage des réfrigérans la tumeur se rompit ; en l’absence de M. Guérin, M. Moulinié arrêta l’hémorragie; on pratiqua la ligature, l’usage des réfrigérans fut continué. M. Moulinié a été chirurgien chef interne de l’hôpital Saint-André pendant six années ; il affirme que , pendant tout ce temps , il n’y a vu aucun cas de guérison d’anévrisme par la méthode des réfrigérans , et que depuis cette époque elle n’a pas obtenu plus de succès.

Voilà des faits qui certainement ne sont pas en faveur de cette méthode; toutefois il faut ajouter que, dans tous ces cas, elle a été employée seule. Cet emploi d’ailleurs semble avoir été fait sans discernement ; de là desaccidens graves qu’on aurait pu prévoir et même prévenir ; car, entre des mains habiles, la glace peut échouer, mais il me semble difficile que , si on la met en usage sur un anévrisme non douloureux, petit, qui n’est pas enflammé ni même trop volumineux , elle puisse produire des effets dangereux.

Du reste il faut aider l’action de ces moyens par

le repos absolu , un régime sévère , et par l'usage de quelques saignées générales, pratiquées surtout lorsqu’on commence le traitement. On y renonce quand ils augmentent la douleur, quand ils déterminent la toux ; on les rejette encore toutes les fois que , sous leur influence , la tumeur s’aggrave ; on les continue au contraire si elle durcit, si elle diminue de volume et si les pulsations sont moindres. Mais l’application permanente de la glace n’est pas sans danger ; elle peut déterminer la gangrène , ainsi que l’expérience l’a prouvé. Cet accident arrive quelquefois dans les circonstances qui lui paraissent même les moins favorables ; nous avons soigné tout récemment dans la rue Saint-Denis, avec M. le docteur Labrunie, une jeune dame d’une bonne constitution , qui porte une affection simple de l’utérus. L’application permanente de la glace, conseillée par un praticien de province , sur la région hypogastrique , a produit l’effet fâcheux que nous venons d’indiquer. Nous pensons donc, avec la plupart des chirurgiens , qu’il faut suspendre l’emploi de ce moyen toutes les deux ou trois heures , et même plus souvent, suivant les indications. D’ailleurs il est bien entendu que , dans les cas ou la tumeur sera petite et près du centre de la circulation , la gangrène sera moins à redouter , et qu’il existera avant son développement des prodrômes contre lesquels le praticien devra se tenir en garde.

2 ° Compression. Depuis A. Paré jusqu’à nos jours on a imaginé pour la compression une foule de pelottes , de plaques , d’appareils qu’il serait fas-

tidieux de décrire. Le procédé qui a eu le plus de réputation est celui deGuattani. On couvre la tumeur de charpie , on place dessus des compresses épaisses disposées en X , on met encore une compresse longue et épaisse sur l’artère entre la tumeur et le cœur ; ces pièces d’appareil sont assujéties par un bandage roulé , médiocrement serré , qui s’étend de la partie inférieure de la tumeur à la partie supérieure du membre ; ce bandage , renouvelé tous les vingt jours environ , est humecté avec un liquide astringent et réfrigérant. Il convientque, comme dans tousles cas de compression , le malade soit soumis au repos le plus absolu , à un régime sévère et h quelques saignées générales ; les narcotiques contribuent beaucoup à calmer la douleur; mais pour éviter l’engorgement du membre, il faut, suivant le conseil de Genga et de Theden, mettre un bandage roulé sur toute la partie du membre située au-dessous de la tumeur.

Guattani dit avoir guéri par ce moyen quatre malades sur quinze ; trois de ces anévrismes volumineux étaient poplités ; il n’a pas été aussi heureux pour des anévrismes de la partie supérieure de la jambe.

Cette compression , qui est légère , diminue et suspend peu à peu le cours du sang dans la tumeur; elle combat avantageusement l’œdème et donne aux artères collatérales le temps de se développer. On peut, sans courir de risque, l’appliquer lorsque l’artère est petite , quand la tumeur estsans caillot, sans inflammation ; on la rejette en général sil artère est volumineuse , si la tumeur est grosse et remplie en grande partie par un coagulum ; on ne

l’emploie jamais si la tumeur est douloureuse, ni lorsqu’on a lieu de croire à une altération stéatomateuse , ulcéreuse , calcaire , des tuniques artérielles. Il est des chirurgiens qui ne la mettent même en usage , dans les cas les plus avantageux, que quand ils ne peuvent pas comprimer au-dessus de la tumeur.

Je crois que , sur une petite artère , lors même que le caillot existerait , s’il n’y a pas de douleur , ni d’inflammation , ni d’excoriations , ce mode de compression est avantageux. J’ai guéri et vu guérir ainsi des anévrismes, des artères tibiale postérieure , radiale et cubitale, à leur partie inférieure. S'il était impossible de comprimer ou de lier l’artère entre la tumeur et le cœur , que cette tumeur ne fût pas trop douloureuse ni enflammée , j’essaierais de comprimer légèrement sur elle. La même règle de conduite peut être suivie pour l’anévrisme variqueux quand il est petit et récent.

Il est un autre mode de compression plus énergique, et qui se fait au moyen de plaques métalliques et de bandages à ressort. L’abbé Bourdelot réussit , par ce moyen , continué un an entier, à se débarrasser d’un anévrisme traumatique au pli du coude ; j’ai vu moi-même , chose bien plus remarquable, M. Viricel guérir en six semaines un anévrisme spontané du jarret , qui avait le volume du poing. Mais les faits d’insuccès et même d’accidens ne manquent pas dans la science ; et si , par la pusillanimité du malade , on était obligé de recourir à ce moyen , toujours peu sûr, comme la compression ainsi faite est bien plus périlleuse que celle de Guattani , il faudrait ne l’appliquer

qu’avec les plus grandes précautions. Nous reviendrons d’ailleurs sur les effets de la compression en parlant de ce moyen appliqué sur l’artère même.

Jusqu’ici je n’ai parlé que de la compression établie sur une tumeur anévrismale sans plaie extérieure ; mais puisque j’ai compris dans mon sujet les anévrismes faux primitifs , je vais traiter de la manière d’y appliquer la compression, lorsque la plaie des tégumens est encore ouverte et donne ordinairement passage à des hémorragies.

Beaucoup de praticiens , dans une plaie récente d’artère , ont pour habitude d’établir la compression sur la solution de continuité. Ils s’exposent ainsi , comme l’a vu Boyer, à produire une inflammation violente et même la gangrène. J’ai vu plusieurs fois la compression établie dans la plaie, pour arrêter une hémorragie de l’artère temporale, déterminer ce dernier accident.

Une saignée malheureuse fut pratiquée; on fit, contre mon opinion , la compression de l’artère brachiale sur la plaie ; des escarres gangréneuses superficielles se montrèrent sur la main et sur l’avant-bras.

C’est entre le cœur et la lésion artérielle que la compression doit être appliquée ; après s’être assuré de la présence de l’artère au-dessus de la plaie , on place sur son trajet un disque de carton mouillé ou d’agaric , ou bien encore une compresse épaisse dans laquelle on enveloppe une petite lame de plomb , on met par-dessus des compresses plus larges qui forment une pyramide soutenue à l’aide d’un bandage médiocrement serré ; on panse la plaie simplement ; dans quel-

ques cas peut-être il serait utile d’employer la méthode de compression de Guattani.

Mais en serrant médiocrement les pièces d’appareil arrêtera-t-on toujours l’hémorragie? Non, sans doute. De là, la nécessité d’une compression extrêmement forte , et conséquemment très-dangereuse , surtout si vous ajoutez que la compression détermine la gangrène avec d’autant plus de facilité que l’infiltration sanguine est plus considérable.

Ce moyen ne me paraît donc applicable que dans un très-petit nombre de cas , et surtout quand l’artère est petite et l’épanchement fort restreint ; autrement il faut recourir à des procédés plus efficaces. Mais ceux-ci peuvent aussi échouer et des hémorragies consécutives se manifester par la plaie restée ouverte. Les chirurgiens ont généralement peu de confiance dans la compression établie sur cette plaie. Ceci demande une explication , et c’est ici le lieu d’établir une indication que je ne sache pas avoir été posée par personne et qui me paraît très -importante.

Ou la plaie est récente , ou déjà les bourgeons charnus sont développés à sa surface , et le pourtour de son trajet est enflammé. Dans le premier cas , le doigt étant appliqué sur l’orifice externe de la plaie le sang pourra s’infiltrer dans l’épaisseur du membre ; mais, dans le second cas , l’infiltration devra naturellement être empêchée et le sang s'accumuler dans le trajet de la plaie. L’expérience s’est prononcée en faveur de cette idée. Parmi les faits que je pourrais citer, je m’en tiendrai à celui que le docteur Piorry a observé avec

moi, il y a dix ou douze ans , à la maison de santé du Luxembourg.

Le fils d’un receveur-général reçut en duel une balle de pistolet d’arçon qui pénétra dans l’épaisseur du bras , à trois pouces au-dessous de l’articulation scapulo-humérale. Il était facile, à l’aide d’une sonde cannelée , de s’assurer que le corps étranger avait filé le long du côté interne de l’humérus, en longeant l’articulation de l’épaule. Le jour même de la blessure , la poitrine , du côté de la plaie , fournissait partout un son mat ; aucun bruit respiratoire n’y était perçu.

L’épanchement dans la poitrine fut dissipé par l’usage surtout de fréquentes saignées générales ; il n’existait d’ailleurs aucune fracture ; la plaie offrait une inflammation ordinaire ; le dixième jour il survint des hémorragies fréquentes. La tuméfaction ne permettait pas de sentir les battemens de l’artère au-dessus et immédiatement audessous de la clavicule. La vie du malade était en grand danger ; les réfrigérans locaux et les médicamens administrés à l’intérieur échouaient; un aide était à demeure auprès du malade; nous lui recommandâmes, si le sang recommençait à couler, d’appliquer les deux pouces sur l’orifice externe de la plaie et d’empêcher ainsi le sang de se porter à l’extérieur ; ce précepte fut exécuté ; la compression dura deux heures ; il survint une tumeur oblongue, de la saillie d’un demi-pouce environ sur le bras, offrant une base peu large au-dessus et au-dessous de la clavicule qui la divisait en deux parties; quelques compresses furent appliquées sur la plaie, une bande très-légèrement

serrée servit à les assujétir. On appliqua de la glace sur le trajet de la plaie, on continua les hémostatiques à l’intérieur; aucun signe d’infiltration de sang dans les parties environnant la plaie ne se fit remarquer; pendant les dix jours qui suivirent, il ne survint rien d’extraordinaire. Ce fut alors seulement que le trajet de la plaie devint douloureux ; je levai l’appareil , et fis , à l’aide d’une sonde de femme et de quelques pressions, l’extraction d’une petite quantité du caillot. Tous les jours ensuite une légère compression suffit pour en évacuer le reste avec la matière purulente.

L’hémorragie n’a jamais reparu et le malade est parfaitement guéri sans qu’il lui soit resté aucune infirmité

3° Incision et tamponnement. Se rendre maître du sang par la compression au-dessus de l’anévrisme , ouvrir la tumeur , enlever les caillots , appliquer sur la crevasse de l’artère du carton mâché, de l’agaric ou des bourdonnets de charpie saupoudrés de médicamens astringens , appliquer des compresses imbibées de liquides aromatiques spiritueux , mettre un bandage roulé, laisser appliqué le tourniquet, voilà ce qui constitue ce moyen. Quoique Guattani ait guéri ainsi, dit-on, un anévrisme de l’artère iliaque externe ; quoique le tamponnement ait sauvé la vie à une malade sur laquelle un chirurgien avait ouvert un anévrisme inguinal, ce moyen doit presque toujours être rejeté ; il ne peut être utile que quand on n’en a pas d’autres pour le remplacer. Il doit être, en effet, suivi presque toujours d’hémorragies consécuti-

ves , d’inflammation , de suppuration très-abondante et de gangrène.

•4° Suture de la plaie artérielle . Conseillée par Lambert dans le but de cicatriser la plaie de l’artère sans oblitérer le vaisseau , elle n’a été pratiquée qu’une fois par lui, encore n’atteignit-il pas le but qu’il s’était proposé. La lésion existait au pli du coude , sur une artère conséquemment assez petite; on y fixa une aiguille comme dans la suture entortillée ordinaire; le vaisseau s’oblitéra. Asmann, cité par Velpeau , paraît avoir aussi obtenu l’oblitération par ce moyen tenté sur des animaux. Nous n’avons dit un mot de ce procédé, que parce qu’il peut paraître l’origine des autres essais tentés dans ces derniers temps sur les corps étrangers introduits dans l’artère et dont nous aurons à parler plus tard. On conçoit d’ailleurs qu’il ne serait applicable qu’aux anévrismes traumatiques.

5° Electro puncture. M. Pravaz a proposé d’unir le galvanisme à l’acupuncture ; on sait depuis Scudamor avec quelle facilité un courant électrique détermine la coagulation du sang. MM. Pravaz et Guérard ouvrirent l’aorte du lapin pour reconnaître quelle influence le galvanisme aurait sur l’bémorragie. Le sang jaillit à flots; mais en approchant de l’orifice du vaisseau , les conducteurs galvaniques , un caillot brunâtre se formait aussitôt et suspendait pour un moment l’écoulement sanguin.

Le galvanisme , communiqué à l’aide d’aiguilles au sang qui remplit une tumeur anévrismale , aurait-il en effet la puissance de le convertir en caillots? Rien ne serait plus simple assurément que de

porter dans la tumeur des aiguilles très-déliées dont la piqûre causerait d’autant moins d’accidens qu’on pourrait les retirer presque aussitôt. Il ne faudrait pas rejeter absolument un moyen qui offre de si séduisantes espérances ; mais comme je manque de faits et pour et contre ce procédé, je ne puis que le citer comme une idée ingénieuse , mais qui a besoin que de nouvelles expériences viennent en démontrer la valeur.

6° Cautérisation . M. Larrey a plusieurs fois employé avec avantage des moxa s, appliqués vis-à-vis la tumeur dans des cas d’anévrismes internes ; ce moyen ne pourrait-il pas être appliqué aux anévrismes externes? Et l’action du moxa, se propageant profondément jusqu’à l’intérieur du sac, ne serait-elle pas capable d’y déterminer une irritation salutaire et de procurer la formation de caillots sanguins? C’est une idée qu’il faudrait vérifier par des expériences.

Je ne sache pas que la cautérisation proprement dite ait jamais été appliquée sur le vivant pour des anévrismes externes , hors le cas de M. A. Séverin que nous avons déjà cité. Un homme portait depuis quatre mois à la partie supérieure de la cuisse une tumeur qui , d’abord de la grosseur d’une noix et agitée de pulsations violentes , était parvenue à un volume beaucoup plus considérable et avait perdu ses battemens. La gangrène était déclarée et des symptômes généraux très-graves s’étaient manifestés. Un traitement convenable étant appliqué , la gangrène se limita ; pour hâter la destruction des parties mortifiées, M. A. Séverin y appliqua le cautère actuel soir et matin durant cinq

jours; puis, plus tard, il y revint encore. La tumeur se vida à diverses reprises de plus de six livres de sang liquide ou en caillots ; et enfin le fond de la plaie étant mis à nu , on aperçut les lambeaux corrompus des nerfs, des veines, des artères, des tendons et des muscles ; l’os lui-même était attaqué ; cependant le malade guérit , conservant encore l’usage de son membre.

Outre qu’on pourrait élever quelque doute peut-être sur la nature d’une pareille lésion, on voit qu’en l’admettant comme anévrisme, la nature avait fait les principaux frais de la cure et que le traitement ne fut pour ainsi dire dirigé que contre la gangrène. Nous avons vu que M. A. Séverin avait suivi, dans un autre cas , le procédé de Paul d’Egine , en sorte qu’on ne saurait rien induire de ce fait en faveur de la cautérisation. De funestes exemples de méprises, dans lesquelles on appliqua sur des anévrismes, pris pour des tumeurs de toute autre nature , le cautère actuel ou potentiel , nous mettent en droit de la rejeter absolument dans ces cas de la pratique rationnelle de la chirurgie. Je ne l’admets pas même contre les anévrismes diffus pour oblitérer la plaie artérielle ; l’art possède de meilleurs moyens.

§ IV. Procèdes appliqués sur l’artère au-dessus de la tumeur.

1° Compression. On a distingué la compression exercée sur l’artère en compression médiate , ou appliquée sur les tégumens qui recouvrent le vaisseau, et en compression immédiate, appliquée sur

l’artère même mise à nu par une incision. Les phénomènes et la manière d’agir de la compression immédiate se rapportent davantage à ceux de la ligature dont elle n’est , à vrai dire , qu’une variété. Je ne m’occuperai ici que de la compression médiate.

Je ne décrirai point la multitude d’instrumens inventés pour cette opération , il sera plus utile d’exposer les règles générales qui doivent présider à son emploi.

1° 11 faut que l’artère soit située superficiellement, car si elle était recouverte par des parties molles épaisses, l’effet de la compression serait perdu en grande partie , à moins qu’elle ne fut excessivement forte, d’où naîtraient des douleurs intolérables, des excoriations et même des escarres.

2° L’artère doit offrir derrière elle ou sous elle un point d’appui solide.

S° La compression agira sur deux points diamétralement opposés du membre , afin de gêner le moins possible la circulation veineuse , lymphatique et le cours du sang dans les artères collatérales.

•4° Il faut laisser entre le cœur et le point comprimé le plus possible d’artères collatérales , car plus il y en aura, plus facilement la circulation se rétablira dans le membre.

Pour faciliter la formation du caillot , on comprimera s’il est possible, à un pouce au moins de ces artères collatérales.

b° Il faut que la compression ménage le plus possible les principaux troncs veineux du membre.

6° Lorsque la compression agira sur une surface un peu étendue, elle produira moins facilement l’inflammation, les excoriations et les escarres gangréneuses.

7° La compression sera lente et graduée ; sans cette condition elle ne pourrait pas ordinairement être supportée par le malade.

8° La compression sera permanente ; sans cette condition on peut perdre en un instant tout le ' ] bénéfice qu’on a obtenu.

Toutefois, avant de l’établir définitivement et sans relâche , elle réussirait peut-être plus souvent si l’on y accoutumait peu- à-peu les malades en l’appliquant d’abord par intervalles , jusqu’à ce qu’enfin ils pussent la supporter permanente.

9° La compression sera continuée long-temps ; l’oubli de ce précepte fait récidiver la maladie.

Pendant qu’il était chirurgien en chef à l’Hôtel- Dieu de Lyon , M. Viricel vit survenir cet accident le trentième jour sur un malade qui portait un anévrisme vrai poplité; les battemens de la tumeur avaient disparu depuis vingt jours et la tumeur avait été réduite du double environ de son volume. On comprima de nouveau pendant 80 jours et le malade fut parfaitement guéri. J’ai vu le même fait pour un anévrisme du même genre, le vingt-cinquième jour ; les battemens de la tumeur avaient cessé complètement dès le troisième jour; l’anévrisme, du volume presque du poing , avait diminué des trois quarts ; on comprima de nouveau pendant 40 jours : guérison.

Ce mode de compression est principalement applicable aux artères temporales, auriculaires,

occipitales et frontales. On a conseillé de le mettre en usage sur l’artère brachiale ; il faut alors l’appliquer le plus bas possible, afin d’éviter les nerfs radial et cubital.

Chez les individus doués de beaucoup d’embonpoint et d’un système musculaire très-développé , on peut tenter la compression sur le tiers inférieur de l’avant-bras pour la radiale et la cubitale ; chez les sujets maigres on fera le même essai à Funion du tiers moyen du membre avec son tiers supérieur. Ce dernier précepte est moins applicable à l’artère radiale.

On peut comprimer la crurale sur le pubis et plus bas vers le tiers moyen du fémur, mais surtout à son passage dans l’anneau du troisième adducteur, où elle est plus immédiatement appliquée contre l’os , dont elle croise la direction , et où elle est moins mobile à raison de l’anneau qui la tient emprisonnée. Enfin la pédieuse offre encore un point d’appui solide qui permettrait au besoin delà comprimer.

Comment agit la compression de l’artère dans les cas d’anévrisme ? Scarpa pense qu’elle détermine l’adhérence de la paroi interne de l’artère avec elle-même, et en conséquence il veut, pour atteindre ce but , que le degré de compression soit assez fort pour produire l’inflammation adhésive. Lemême auteur croit que, quand l’artère est très-malade , elle n’est plus susceptible de présenter ce phénomène. Jameson est du même avis , et plusieurs faits d’anatomie pathologique , sur lesquels nous reviendrons à l’article de la ligature , appuient cette manière de voir. Mais nous verrons aussi que cette

adhérence est un phénomène moins commun que les auteurs ne l’ont pensé, et c’est le plus ordinairement en favorisant la formation des caillots, soit dans l’artère, soit dans le sac, que l’on procure l’oblitération. Cela étant posé, n’est-ce pas une précaution toute rationnelle, avant de placer la compression supérieure d’en établir une autre d’abord , soit au-dessous de la tumeur , soit au-dessus de manière à retenir dans une assez grande étendue de l’artère une quantité de sang qui la remplisse et qui puisse se transformer en caillots? M. Malgaigne , qui a émis le premier cette idée , avait songé à la poursuivre par des expériences. La difficulté d’obtenir des adhérences du caillot à l’artère est le seul obstacle à vaincre , mais dans tons les cas aucun danger n’accompagnerait cet essai qui offre quelques chances de plus. Nous rechercherons d’ailleurs , en traitant de la ligature , dans quelles circonstances le caillot s’attache par des adhérences solides au tube artériel.

La compression est sujette à de nombreux inconvéniens; tels sont la stase du sang veineux, des inflammations, des excoriations , des escarres gangréneuses, des spasmes, desmouvemens convulsifs, des douleurs violentes. M. Boyer cite un cas dans lequel , malgré les escarres gangréneuses , il obtint la guérison; en revanche, Astley Cooper rapporte une observation dans laquelle une machine de compression , employée contre un anévrisme poplité, ne put pas être supportée plus de neuf heures par un malade très-courageux.

J’ai vu pour ma part deux guérisons d’anévrismes poplités obtenues par la compression appli-

quée au tiers inférieur de la cuisse ; je sais que M. Viricel en a obtenu une autre ; je ne parle pas de celles qu’on trouve citées dans les auteurs; mais j’ai vu aussi ce moyen employé sans succès dans un nombre de cas bien plus considérable, et en comparant entre eux tous les faits que j’ai pu recueillir , je suis arrivé à cette conséquence que le nombre des succès n’est pas même la moitié de celui des essais; le rapport est de 5 sur 13. Toutefois les chances de réussite sont bien plus grandes que quand la compression est exercée directement sur la tumeur anévrismale ou sur l’ouverture artérielle ; car alors à peine ai-je compté un quart de succès. Je compléterai cette statistique comparative en disant que la compression sur tout le membre paraît plus heureuse que la compression sur un seul point; les succès , en effet , ont dépassé ici les revers. Quoique ces résultats ne soient basés que sur un nombre de faits fort restreint , ils n’en méritent pas moins de fixer l’attention ; c’est , à ma connaissance , le premier essai tenté en ce genre , et il semble indiquer que les réussites sont en raison directe des obstacles qu’on apporte à la circulation dans l’artère malade , et conséquemment à la quantité ‘de sang qu’on retient dans ce vaisseau.

2° Ligatures. La ligature , décrite ainsi qu’on l’a vu par les anciens , reproduite plus tard par A. Paré, a été depuis lors l’objet de recherches si multipliées , que l’histoire de ses divers procédés , des expériences tentées pour connaître sa manière d’agir, des instrumens inventés pour la faciliter ou l’améliorer , pourrait fournir matière à plusieurs volumes. Obligé de me renfermer dans de plus

étroites limites , je me contenterai d’examiner les procédés qui ont déjà acquis la sanction de l’expérience et ceux qui , plus nouveaux, demandent de nouveaux essais avant d’être définitivement admis ou rejetés.

Posons d’abord les règles générales applicables à ce genre d’opérations. C’est un point de la science qui avait été fort négligé ; il suffit , pour s’en convaincre, d’ouvrir les annales de l’art. Un des prosecteurs de mon cours de médecine opératoire, M. le docteur Taxil, s’en est occupé dans sa thèse inaugurale soutenue à Paris en 1822; il y a exposé l’analyse de mes leçons.

Instrumens nécessaires à la ligature d’une artère : Bistouris broits et trancbans sur leur convexité, bistouris droits boutonnés, pinces à disséquer, ciseaux à pointes mousses, courbes et droits, sondes cannelées flexibles , stylets aiguillés , plusieurs ligatures de grosseurs et de largeurs différentes , des éponges fines et de l’eau froide.

Le chirurgien se tiendra en garde contre les anomalies des artères ; il se rappellera qu’ une tumeur peut déplacer le vaisseau ; il s’assurera, s’il est possible , parle toucher, de son battement; il fera contracter les muscles en rapport immédiat avec l’artère , afin de mieux voir et de mieux sentir leurs interstices ; il établira des lignes qui indiqueront la direction du vaisseau.

On ne liera pas une artère sur le point où elle est enflammée ; autant que possible , on mettra la ligature au-dessous des branches collatérales et assez loin d’elles. Astley Cooper, n’ayant pas suivi ce précepte dans une circonstance , vit périr son

malade d’hémorrhagie. Les expériences de Travers démontrent que le voisinage d’une artère collatérale peut empêcher la formation du caillot , et non pas toujours l’oblitération du vaisseau par l’inflammation adhésive.

Dans la méthode d’A. Paré ou d’Ànel, la distance de la tumeur à laquelle on pratiquera la ligature de l’artère , variera suivant les localités , et on liera toujours assez loin pour pouvoir embrasser une partie saine du vaisseau et dans un point d’ailleurs où la ligature soit plus facile.

Le point où l’on doit mettre la ligature étant choisi, on met les muscles dans le plus grand relâchement possible ; on se rend maître du sang par la compression ; le chirurgien se place en dehors de la partie sur laquelle il va opérer ; l’artère cubitale , la terminaison de l’axillaire apportent une exception à cette règle.

Les quatre derniers doigts de la main gauche, placés perpendiculairement sur la peau, déterminent la direction et l’étendue de l’incision qu’on pratique avec un bistouri tranchant sur sa convexité , tenu de la main droite et promené lentement et parallèlement aux doigts placés sur les tégumens. En général , l’incision ne doit pas avoir moins d’un pouce et demi à deux pouces et ne doit pas dépasser quatre pouces ; il suffit le plus souvent de lui donner trois pouces d’étendue.

A mesure que le chirurgien donne un coup de bistouri, un aide essuie la plaie avec une éponge fine légèrement imbibée d’eau froide. On lie les petites artères aussitôt qu’elles sont coupées; on tache , autant que possible, d’éloigner les veines

pour ne pas les couper ; si on les divisait , il faudrait essayer d’arrêter l’écoulement du sang par la compression établie quelques minutes avec les doigts ; si, enfin , la ligature devient indispensable, ordinairement celle du bout inférieur suffira. Certains cas d’anastomoses, avec ou sans dilatation morbide de la veine , font exception à cette règle pour les veines des membres ; pour celles du cou le reflux du sang dans les mouvemens d’expiration oblige le plus souvent de lier aussi le bout du côté du cœur.

Quand l’artère est profonde , il est quelquefois préférable que l’incision ne soit pas dans sa direction ; on découvrira mieux l’interstice musculaire et l’on pourra mieux écarter les muscles; ainsi on pourra partir d’un point bien connu du membre pour arriver, avec des connaissances anatomiques, sur le point précis où existe l’artère.

L’artère est-elle immédiatement sous une aponévrose ? On pratique la ponction de cette dernière à côté du vaisseau , ainsi on évite mieux sa lésion pour pénétrer profondément entre les muscles , on est quelquefois obligé de diviser l’aponévrose perpendiculairement à l’axe de la première incision.

Quand les muscles sont à découvert , on les fait contracter , si besoin est , pour mieux voir leurs interstices ; on les écarte avec le doigt ou la sonde cannelée , et on les relève du côté le moins déclive de la plaie ; on ne les coupe que quand leur écartement est impossible.

Si l’incision , étant pratiquée , l’opérateur s’égare , il est près de l’artère des organes qui servent

de point de ralliement et qui rendent sa position très-facile à reconnaître ; tels sont le bord interne du cubitus pour l’artère cubitale à la partie moyenne de l’ayant-bras, la crête du tibia pour l’artère tibiale antérieure, le tubercule de la première côte pour l’artère axillaire , le nerf médian pour l’artère brachiale.

L’artère est reconnue par sa couleur d’un blanc mat à sa position , à son aplatissement quand elle est vide et à ses battemens quand elle n’est pas comprimée du côté du cœur; les pulsations artérielles sont ordinairement moins fortes et quelquefois inappréciables lorsque la gaine du vaisseau est divisée.

Quand on voit l’artère jaune à travers sa gaine, cet état morbide exige qu’on n’ouvre point celle-ci.

Plusieurs moyens ont été conseillés pour ouvrir la gaine de l’artère ; les uns saisissent cette gaine avec une pince à disséquer et la coupent avec un bistouri qui agit en dédolant ; les autres la divisent avec la sonde cannelée ou mieux encore avec l’ongle. Quel que soit le moyen mis en usage , il faut bien se rappeler que l’artère s’enflamme d’autant plus facilement qu’elle est dénudée dans une plus grande étendue.

L’artère une fois mise à nu , on passe sous elle une sonde cannelée tenue comme une plume à écrire ; le doigt médius borne l’étendue de l’instrument qui glissera sous le vaisseau. L’artère est-elle un peu profonde , on recourbe le bec de la sonde ; l’aiguille de Deschamps est quelquefois indispensable. Il faut faire pénétrer d’abord la sonde entre la veine et l’artère ; s’il y avait deux veines , et que

l’une fût à cûté du nerf , ce serait de ce côté que l’instrument commencerait à pénétrer. L’artère roule souvent devant lui ; on la soutient à quatre ou cinq lignes de l’instrument avec l’un des doigts pour diminuer sa mobilité et pour éviter de la blesser quand elle est volumineuse.

Aussitôt que la sonde est sous l’artère , on la soulève légèrement pour connaître ce qu’elle a embrassé. S’il y avait d’autres parties que l’artère, on laisserait la première sonde en place et on se servirait d’une antre sonde pour mieux dénuder le vaisseau ; on retirerait ensuite la première. Si l’artère qu’on a soulevée n’est accompagnée que de petits filets nerveux ou de veinules , on ne craint pas de les lier avec le vaisseau ; car , en les isolant , on pourrait le blesser.

Avant de glisser la ligature sur la sonde cannelée on appliqué le doigt indicateur sur le point de l’artère qui correspond à cette sonde , on comprime pour s’assurer des battemens du vaisseau. Nous dirons plus tard quelles sont les ligatures que l’on met en usage.

On conduit la ligature sous l’artère et sur la sonde cannelée à l’aide d’un stylet aiguillé; nous avons déjà dit qu’on se servait quelquefois de l’aiguille de Deschamps. La ligature passée, la sonde retirée , il faut encore s’assurer si l’on a bien l’artère ; les deux chefs des fils sont relevés perpendiculairement, rapprochés l’un de l’autre, légèrement soulevés; ils forment ainsi une anse dans laquelle repose l’artère ; le chirurgien applique son doigt sur ce point du vaisseau pour y reconnaître les battemens , pour les y suspendre et les

mieux sentir au-dessus. Un aide s’assure , en même tempsy si les battemens de la tumeur anévrismale disparaissent et reparaissent alternativement , suivant la manœuvre qu’exécute le chirurgien. La ligature doit être , dans tous les points de sa circonférence , appliquée perpendiculairement sur l’artère , afin que la colonne de sang ne puisse pas la relâcher.

Pour serrer la ligature , on employait le nœud du chirurgien; il est aujourd’hui rejeté. Tout le monde connaît le malheur arrivé à Chopart. On fait un nœud simple , on serre jusqu’à ce que la tumeur ne batte plus ou que le sang ne coule plus de l’artère blessée ; un second nœud est ensuite pratiqué sur le premier. Ils sont tous les deux serrés lentement et sans secousse ; mais , ainsi qu’il a été dit , on a beaucoup disserté , et même encore on n’est pas bien d’accord aujourd’hui , sur le choix des liens à employer ; et c’est dans cette discussion grave que nous allons entrer.

Le premier point qui se présente est de savoir quel volume il faut donner à la ligature. A. Paré et ceux qui vinrent après lui, craignant par-dessus tout la section deTartère , préféraient des ligatures assez larges, des fisselles , comme dit Guillemeau» De plus , ils comprenaient dans la ligature une certaine quantité de parties molles , et l’on est étonné de rencontrer encore dans les auteurs du dix-huitième siècle cette assertion téméraire , que la ligature du nerf en même temps que l’artère ne mène à aucun danger. On ne s’expliquait que d’une manière vague la manière d’agir des liens sur les vaisseaux.

C’est à Jones que nous sommes redevables des premières notions exactes de l’effet des ligatures sur les vaisseaux artériels. Thomson lui avait appris , et montré même sur l’artère d’un cadavre , que la ligature en divise les tuniques interne et moyenne. Desault l’avait déjà auparavant signalé.

Muni de ce premier fait, Jones pratiqua une série d’expériences sur des chiens et des chevaux pour revoir par lui-même cette section et en suivre les conséquences..

Voici les effets qu’il a obtenus :

1° Toutes les fois qu’une ligature embrasse une artère avec assez de force, les tuniques interne et moyenne sont rompues ; le rapprochement des surfaces divisées est parfait, de telle sorte que la celluleuse se touche par sa face interne dénudée circulairement.

!2° Malgré la rupture des deux membranes internes , soit que la ligature prive cette portion du vaisseau de se dilater, soit que le sang trouve un libre passage dans les collatérales, ce liquide ne distend pas le vaisseau outre mesure.

S° Aussitôt après l’application de la ligature , la partie interne s’enflamme et laisse épancher une lymphe coagulable qui aglutine ensemble les parties divisées.

4° Dans la plupart des cas , privé de mouvement, le sang se convertit ordinairement en un cailot , d’abord très-grêle , et qui peu à peu s’agrandit par la coagulation successive de ses molécules. Ce caillot, de forme conique , repose sur le cul-de-sac de l’artère et s’y agglutine. Sa formation n’est que d’une légère importance, selon Jones, l’oblitération

du vaisseau dépendant presque en tout de l’adhérence des tissus divisés.

5° IL s’établit en même temps une légère inflammation à l’entour de la tunique celluleuse , et bientôt cette partie du vaisseau se recouvre d’une lymphe plastique et s’unit aux parties voisines.

6° Si la ligature est laissée en place , elle détermine en peu de temps l’ulcération des tissus qu’elle étreint; une petite ouverture dans la couche de lymphe qui recouvre l’artère donne passage à un peu de matière purulente ; enfin la ligature ellemême s’échappe , des granulations se développent au lieu qu’elle occupait , et la petite plaie se cicatrise.

7° Non-seulement la ligature produit l’oblitération de l’artère dans le point qui l’avoisine , mais elle entraîne encore insensiblement, dans un espace de temps variable , le rétrécissement du canal lui-même jusqu’aux premières collatérales en haut et en bas ; ce canal finit même par ne plus former qu’un cordon fibreux mince et imperméable.

Tels sont les principaux résultats obtenus par Jones au moyen d’une simple ligature ; ils ont toujours été les mêmés alors qu’on a varié le nombre de ces ligatures ; seulement chacune d’elle est devenue le centre d’un travail d’agglutination.

D’après ces données, Jones conclut que l’adhérence des parois artérielles sera d’autant plus facile que la déchirure des tuniques internes sera plus nette et plus complète ; il préfère donc les ligatures fines. M. Manec est arrivé aux mêmes résultats et a suivi, en conséquence, la même doctrine. Mais elle a souffert de fortes contradictions.

Scarpa s’est élevé d’abord contre les ligatures fines , et leur attribue la section trop prompte de l’artère et les hémorrhagies qui en résultent. Selon lui , l’opérateur doit avoir pour but unique de rapprocher les parois de l’artère sans les rompre ; et, en conséquence , non-seulement il proscrit les ligatures fines, mais même il remplace toute ligature , comme on sait, par son procédé de compression immédiate.

M. Jameson appuie cette doctrine par une considération nouvelle ; il ne veut pas qu’on étrangle les vasa vasorum dont la continuité est essentielle , selon lui, pour la sécrétion de la lymphe coagulable ; en sorte que , non-seulement il repousse les ligatures fines, mais qu’il ne veut pas même qu’on serre trop fortement le nœud, et qu’il a été conduit à chercher des ligatures d’une matière plus molle et plus extensible.

Enfin Koch avait porté plus loin la réforme ; il avait défié qu’on lui montrât une artère oblitérée par adhérence de ses parois, et comme on sait, il avait proscrit complètement , au moins pour les plaies d’artères , toute espèce de ligature.

En France, les chirurgiens semblent avoir fait peu attention à ces expériences , on a écarté généralement les ligatures trop fines , mais on en varie le volume selon celui des artères mêmes.

Là en était donc la question, disputée et indécise , quand M. Amussat a soumis tous ces faits à une révision nouvelle. Voici le résultat des expériences de cet habile observateur :

Toute ligature, immédiatement appliquée sur