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une artère, diyise plus ou moins nettement les tuniques internes en laissant intacte la tunique externe. Les plus fines sont celles qui divisent le mieux ; toute ligature ronde un peu serrée divise de même , mais d’autant moins nettement que son volume est plus considérable ; les ligatures plates s’arrondissent plus ou moins et opèrent encore la section , mais à mesure qu’elles deviennent plus volumineuses , cette section est mâchée, inégale et incomplète.

Si l’on examine , après quelques heures , l’artère sur laquelle une ligature a été appliquée et a opéré

Ila section nette des tuniques internes , on trouve que celles-ci ont pour ainsi dire remonté dans l’artère et laissent entre elles et la ligature un espace qui varie d’une demi -ligne à deux lignes, et ! même plus , où le tube artériel n’a pour paroi que la celluleuse. Est-ce l’effort du sang qui a repoussé et alongé la celluleuse? Est-ce la contractilité de la musculeuse qui l’a fait remonter, et les autres tuniques avec elle ? Probablement ces deux causes ont agi à la fois. Quoi qu’il en soit, le caillot une fois formé repose donc par sa base sur le cul-de-sac de la celluleuse liée ,* et il est encore en contact latéralement avec la celluleuse.

Dans le plus grand nombre des cas le caillot adhère par ses côtés à cette tunique celluleuse ; plus rarement il contracte des adhérences avec la tunique interne de l’artère. Dans aucun cas on ne trouve d’adhérences directes , soit entre les faces opposées de la tunique interne, soit entre les faces opposées de la celluleuse, soit même entre les bords divisés de la celluleuse , lorsque la ligature est

tombée. Alors Koch a raison, et l’artère demeure béante , bouchée seulement par le caillot, et tout l’espoir du chirurgien contre les hémorragies consiste dans les adhérences de ce caillot aux tuniques artérielles.

Ces adhérences se contractent-elles à l’aide de la lymphe coagulable? M. Amussat n’a jamais observé distinctement cette lymphe coagulable entre le caillot et les tuniques internes de l’artère , et il est probable que ceux qui l’ont admise l’ont supposée comme la manière la plus naturelle d’expliquer l’adhésion du caillot.

Les conséquences ici sont manifestes. Il est utile que les tuniques internes soient divisées pour favoriser leur rétraction et l’adhérence du caillot à la celluleuse. Il convient donc que la ligature soit ronde plutôt que plate, fine plutôt que volumineuse ; mais il n’est pas besoin , pour obtenir une section nette, de descendre aux fils de soie de Jones et de Lawrence qui laissent craindre la section trop prompte de la celluleuse même ; des liens faits d’un brin de fil rond et fort , ou de plusieurs brins collés ensemble, en évitant, toutefois, la forme aplatie , sont ce qu’il y a de préférable. Les conclusions de Jones et de M. Manec demeurent donc , jusqu’à un certain point , utiles et applicables , quoique leur théorie soit fausse ; ils ont raison , mais pour des motifs différens de ceux qu’ils alléguaient.

Cette première discussion vidée, celle qui se présente ensuite regarde le choix des substances dont on doit former les ligatures. A part le très-léger avantage que se proposait M. Jameson, en recou-

rant à des liens plus mous , pour éviter la section de l’artère , il y avait ici un but capital à atteindre ; c’était de pouvoir réunir la plaie par première intention après avoir lié l’artère.

On songea d’abord à employer des substances capables de disparaître par l’absorption dans l’épaisseur de nos tissus.

Physick, le premier en 181-4, se servit de peau de daim ; Lawrence se servit de soie et fut imité par Delpech ; Wardrop employa l’intestin du ver à soie; Cooper mit en usage le boyau de chat, M. Jameson les ligatures de peau de daim non tordues ni allongées par le tiraillement.

Des expériences faites sur des chiens vivant sont démontré que ces ligatures disparaissaient d’autant plus complètement qu’on les examinait plus longtemps après leur application , et qu’elles déterminaient l’oblitération du vaisseau sans traces de pus et avec un épaississement notable de parois vasculaires.

Des essais sur le vivant ont paru confirmer l’espoir que l’on pouvait fonder sur ce genre de ligatures.

M. Jameson a fréquemment employé ces ligatures dans des cas d’amputations de membres ou de mamelles , et , à quelques exceptions près , il a obtenu la réunion des plaies par première intention au bout de quatorze ou quinze jours.

Dans les circonstances les moins favorables elles n’étaient la cause d’aucun accident , et , dans d’autres cas plus heureux, il n’en a retrouvé aucun vestige et ne s’est point aperçu qu’elles eussent glissé.

Elles ont eu ensuite , entre ses mains , des résultats non moins heureux pour les ligatures d’artères dans la continuité , comme semblent le démontrer les observations qu’il rapporte dans son mémoire.

Première observation. Un homme reçoit sur l’avant-bras malade la chute d’une pierre volumineuse qui déchire les tissus et met à nu l’artère radiale. Une ligature animale est placée au-dessus et audessous de la portion contuse que l’on excise. La plaie fut ensuite rapprochée et se réunit presque en entier par première intention sans qu’on aperçût de trace des ligatures.

Deuxième observation. Un éclat de fusil déchire l’avant-bras, une artère ouverte saigne abondamment; M. Jameson la découvre; deux ligatures animales sont placées sur les deux extrémités, et la portion d’artère contuse est emportée avec le bistouri. Les parties sont ensuite rapprochées et la plaie se réunit presqu’en entier par première intention, sans vestiges des ligatures.

D’autres observateurs ont cité aussi des cas de succès plus ou moins complets. Carwardine en a rapporté un exemple. Lawrence opéra le 29 mars 1817 ; la plaie fournit un peu de pus jusqu’à la fin de mai , époque à laquelle la ligature tomba. Watson plaça la ligature le 2 mars , la guérison de la plaie eut lieu le 10 avril; le 8 mai, le lien se présenta sans accidens sous la cicatrice. Dans un cas rapporté par Hodgson , le même phénomène eut lieu six mois après l’opération ; Astley Cooper lia avec la corde à boyau , coupa la ligature près de l’artère sur un individu âgé de quatre-vingts ans ; la plaie était réunie le quatrième jour.

Mais quelques cas de succès ne sauraient faire prévaloir ce procédé , surtout en face des accidens qu’il peut déterminer. M. Manec a essayé comme ligatures diverses substances animales , telles que la soie , la corde à boyau , des filets nerveux , des fibres de tendon , des lanières de diverses grosseurs de peau de mouton ou de lapin non tanée , et jamais la réunion immédiate sur ces corps étrangers n’a été obtenu sans voir plus tard des abcès se former pour les entraîner au dehors. Quelquefois ce n’est qu’au second ou au troisième abcès que le nœud sort. M. Dupuytren a eu des résultats semblables.

J’ai vu moi-même deux cas dans lesquels l’absorption de la ligature n’a pas eu lieu , et où des accidens graves se sont développés. D’après les faits que je viens d’exposer, je pense, avec beaucoup de praticiens, que la ligature ordinaire, dont l’un des chefs est coupé près de l’artère , mérite la préférence.

Des chirurgiens américains, et principalement Physick et Levert, ont songé aussi à se servir, comme liens, de fils de plomb , d’or, d’argent et de platine; ils partaient de ce fait bien connu que les balles , les chevrotines et les fragmens de divers projectiles lancés par la poudre à canon ont pu, dans quelque circonstances , séjourner impunément dans l’économie sans amener de conséquences fâcheuses.

Après avoir fait sur des chiens un certain nombre d’expériences en entourant l’artère carotide avec un fil de plomb, d’or, d’argent et de platine qu’il serrait fortement et dont il coupait les bouts leplus près possible , M. Levert a constamment trouvé

qu’en 3 ou h jours les plaies étaient cicatrisées par première intention dans toute leur étendue , excepté aux endroits compris dans les points de suture , et que l’animal n’en avait éprouvé aucun dérangement dans ses fonctions habituelles; renouvelant cet examen après douze, quinze, vingt, trente jours et même un mois et demi après que les opérations avaient été pratiquées, il a vu à lapeau de petites cicatrices, résultant de la suppuration produite par la suture qu’il avait faite pour maintenir en contact les lèvres de la solution de continuité. Si l’animal n’avait pas, à cause de la démangeaison, déchiré les pièces d’appareil et détruit les nouvelles adhérences, les bords de la plaie étaient si étroitement réunis qu’on reconnaissait à peine la place où elle avait existé.

Le tissu cellulaire était en général d’autant plus épais et endurci qu’il y avait plus long-temps que la ligature avait été appliquée ; il établissait une union très-solide entre les vaisseaux. Il n’y avait aucun changement dans les nerfs ni dans la veine. L’artère avait , du côté du cœur , conservé son calibre dans toute son étendue jusqu’à un pouce environ de la ligature métallique ; dans ce point elle était, dans quelques cas, entièrement oblitérée par une substance solide parfaitement organisée, ressemblant au tissu d’un muscle broyé , tellement adhérente aux parois artérielles que l’hémorrhagie était réellement impossible ; dans d’autres, elle était transformée en un cordon ligamenteux: enfin elle avait quelquefois complètement disparu. Ces différens changemens s’étendaient jusqu’aux premières branches qui naissaient à une plus ou moins

grande distance de l’endroit où on avait serré la ligature.

Le fil métallique futtoujours trouvé là où il avait été placé , entouré d’un tissu cellulaire dense qui lui formait une enveloppe complète et comme une sorte de kyste dont l’intérieur était uni et étroitement appliqué sur lui; cette transformation était d’autant plus parfaite qu’il y avait plus de temps qu’on avait fait l’opération.

On n’observa jamais dans aucune partie du corps des traces d’inflammation qu’on pût regarder comme le résultat de l’application des ligatures métalliques.

Je n’ai point vu employer ces ligatures métalliques , et je ne sache même pas qu’on les ait appliquées sur le vivant ; mais il est bien probable que ce que nous avons dit des ligatures animales leur est applicable ; et , en définitive , si quelquefois une balle demeure dans l’économie sans y occasionner d’accidens, bien plus souvent ce corps étranger tend à sortir, ce qui ne se fait jamais sans douleur et sans des abcès plus ou moins longs à guérir.

Après tout, ces. essais tentés avec des ligatures animales ou métalliques , laissées dans la plaie , n’offrent pas même plus d’avantages que ceux qu’on obtiendrait des liens de fil ordinaire , abandonnés de la même manière. Dans quelques expériences sur les animaux , Levert dit avoir trouvé ces ligatures végétales entièrement entourées d’un kyste dont l’intérieur , humide et inégal , se comportait comme les kystes formés autour de tout corps étranger. On pourrait donc à la rigueur cou-

per aussi et abandonner les fils de chanvre dans la plaie ; ou bien ils y demeureraient environnés d’un kyste de ce genre ,ou bien ils se feraient jour au dehors comme font les ligatures animales. Mais il est infiniment plus simple , ainsi que je l’ai dit , de retrancher un des chefs de la ligature et de laisser l’autre pendre par la plaie; et tous ces essais , offrant peu d’avantages à côté d’inconvéniens très-réels , ne valent pas à mon avis la peine d’être tentés.

La ligature n’est pas un moyen toujours efficace. J’aurai à rechercher plus tard, en la comparant à d’autres procédés quels sont ses avantages et ses inconvéniens réels ; il suffit de rappeler ici que , dans un assez grand nombre de cas , elle ne préserve point des hémorrhagies. On a cherché à se précautionner contre ce grave accident en modifiant les procédés; ce sont ces modifications qu’il faut d’abord examiner.

Les uns, sans s’inquiéter de la cause, se mettaient tout simplement en garde contre l’effet, et c’est ainsi qu’on fut conduit à l’emploi des ligatures d’attente , tant vantées autrefois , maintenant rejetées par la plupart des chirurgiens. Elles ont l’inconvénient d’enflammer plus facilement l’artère, de la couper quelquefois , lors même qu’elles n’ont pas été serrées; et quand on les noue, elles le sont sur un vaisseau déjà enflammé qu’elles coupent presque toujours trop tôt.

D’autres ont attribué la section trop prompte d’une artère , liée dans sa continuité , à la rétraction exercée en sens opposé par les deux bouts du vaisseau. On a donc proposé de placer deux ligatu-

res à une petite distance l’une de l’autre , et de couper ensuite entre ces deux ligatures , procédé déjà mis en usage par Aétius. M. Maunoir, qui a renouvelé ce précepte, y attache une grande importance. Ses partisans ajoutent que les bouts de l’artère coupée forment , près de la ligature , un petit bourrelet qui l’empêche de glisser; circonstance qui explique , selon eux , pourquoi les ligatures , après les amputations , sont moins souvent suivies d’hémorrhagies qu’après les anévrismes.

Sans entrer ici dans cette question grave , on peut dire qu’après les amputations les artères sont dans d’autres conditions que quand il s’agit des anévrismes ; d’ailleurs , dans les amputations , les artères collatérales sont également liées , des caillots s’y forment; ces caillots constituent des embranchemens qui viennent s’appuyer sur le caillot de l’artère principale liée ; ils doivent nécessairement mieux le soutenir. Enfin , comme une ligature bien serrée coupe nettement les tuniques internes, le bourrelet, formé derrière elle par ces tuniques , l’empêchera toujours de glisser ; et ces raisons ne suffisent* pas pour convaincre. Mais un fait positif, c’est que, quand une artère est liée sans qu’on ait pratiqué sa section entre deux ligatures , des tractions sont exercées par le tissu artériel sur le point où la ligature est mise. Ces tractions peuvent être augmentées par quelques mouvemens du membre , et en vain on a avancé que les tiraillemens de l’artère pouvaient être évités par la flexion du membre ; cette flexion ne détruit pas la contractilité du tissu du vaisseau et l’on doit

craindre l’indocilité du malade et ses mouvemens involontaires.

Jusque là donc, ce procédé remplit réellement un but utile ; mais les objections ne lui ont pas manqué.

On a dit d’abord que deux ligatures dans la plaie exposent davantage à l’inflammation ; que, quand une artère est divisée , les parties placées au-delà des ligatures doivent se gangréner et produire de l’irritation. Scarpa, qui blâme la section de l’artère entre deux ligatures , cite un insuccès d’Abernethy. Samuel Cooper a vu le procédé, dont nous nous occupons, donner lieu , une fois, à Londres, à une hémorrhagie secondaire; il ajoute qu’en 1807 M. Norman de Bath a placé deux ligatures sur l’artère crurale , qui fut divisée entre elles; l’inférieure tomba le quinzièmejour ; le lendemain le malade perdit une livre de sang ; la compression établie à l’aide d’une compresse et d’une bande mouillées fut mise en usage pendantquelque temps et le malade guérit. Ajoutez quand on pratique la section de l’artère entre deux ligatures on est souvent obligé de sacrifier des artères collatérales. Enfin on ne peut opérer dans des lieux où l’étroitesse de l’espace , la profondeur de l’artère , l’importance des parties voisines , ne permettent pas de mettre le vaisseau à découvert dans une assez grande étendue ; et Scarpa insiste sur la difficulté de ressaisir l’extrémité de l’artère dans beaucoup de circonstances , lorsque l’hémorrhagie survient.

Ces objections méritent attention sans doute , et je ne conseillerais point ce procédé dans les cas

signalés ; mais , comme il remplit une indication réelle, je crois qu’on pourrait l’employer dans quelques circonstances favorables , et par exemple , un peu au-dessus de l’anneau du troisième adducteur de la cuisse.

A. Cooper a craint que , dans ces cas de section de l’artère , la ligature fut repoussée par l’effort du sang, et il a proposé, après avoir serré et noué le lien à l’ordinaire , de passer un de ses chefs muni d’une aiguille à travers l’artère , de part en part, immédiatement au-dessus de la ligature. C’est une précaution qui rend l’opération plus longue et plus difficile , et qui n’a pas assez de valeur pour être adoptée.

Enfin on s’est sérieusement arrêté sur cette autre idée , que , les hémorrhagies étant dues à la section complète de l’artère par le fil , il fallait à tout prix éviter cette section qui semble inévitable. De là les procédés de compression sur lesquels nous reviendrons plus tard ; de là pour la ligature les procédés que voici.

M. Dubois a appliqué sur l’artère fémorale une ligature et un serre-nœud propre à comprimer graduellement le vaisseau ; la ligature fut serrée plusieurs fois , jusqu’à la cessation des pulsations anévrismales ; le cinquième jour le lien fut enlevé , on mit les bords de la plaie en contact immédiat. Deux malades furent guéris à l’aide de ce procédé , dont M. Larrey a obtenu aussi des succès. Un troisième malade, opéré par M. Dubois, est mort d’hémorrhagie le dix-huitième jour ; le moyen de compression avait été enlevé le septième. Le séjour du serre-nœud dans la plaie, le danger de conti-

nuer et de graduer la compression sur une artère enflammée , tels sont , avec la crainte d’une ulcération , du peu de solidité du caillot, ou de la désunion des surfaces artérielles faiblement adhérentes , les argumens qui ont fait rejeter ce procédé, on peut adresser le même reproche à tous les instrumens qui agissent de la même manière.

Les ligatures temporaires, à la méthode de Jones, ont attiré plus fortement l’attention des chirurgiens. On serre complètement la ligature, et non progressivement comme dans le procédé de M. Dubois; mais on la retire après quelques heures ou au plus tard après quelques jours. Ainsi Jones plaça sur une artère deux petites ligatures près l’une de l’autre , il les enleva immédiatement; un épanchement de lymphe coagulable eut lieu et le vaisseau s’oblitéra. Hutchinson a obtenu le même résultat sur les artères brachiales de deux chiens.

Travers fit des expériences sur la carotide d’un cheval, et il constata que la ligature, appliquée seulement une heure , produisait une oblitération permanente. Ce procédé mis en usage sur l’homine donna aussi d’abord d’heureux résultats. Travers enleva la ligature après cinquante heures , et obtint l’oblitération d’une artère brachiale affectée d’anévrisme. A. Cooper, agissant sur la crurale pour un anévrisme poplité , a réussi en ne laissant la ligature que trente-six heures. Mais soit sur les animaux , soit sur l’homme , ces succès ne se soutinrent point ; et , chose remarquable , le procédé échoua entre les mains des mêmes opérateurs qui l’avaient vu réussir. Ainsi, dans un cas d’anévrisme

( es )

poplité, Astley Cooper enleva la ligature après trente-deux heures ; les pulsations de la tumeur recommencèrent; la ligature fut réappliquée pendant quarante heures , même revers : hémorrhagie considérable au douzième jour; on revint alors à la ligature ordinaire. Hulchinson employa deux fois la ligature temporaire au-dessus d’un anévrisme poplité; l’hémorrhagie força d’amputer le membre. Travers opéra un anévrisme à la méthode de Hunter , il enleva la ligature vingt-sept heures après ; le malade ne guérit point.

Aujourd’hui on laisse dans l’oubli ces expériences curieuses ; on ne daigne pas même s’enquérir de la cause qui a pu les faire réussir et échouer. Il s’agirait cependant là d’un fait de la plus haute importance pour le traitement des anévrismes ; car il est bien évident que si on renfermait la plaie extérieure sans laisser aucun corps étranger à l’intérieur, on n’aurait pas d’hémorrhagies à craindre. Nous reviendrons sur ce sujet en parlant des mâchures, procédé nouveau qui ressemble beaucoup à la ligature enlevée après quelques heures. Là encore nous retrouverons ce sujet éclairé par des expériences de M. Amussat; bornons-nous à dire pour le présent que si une ligature laissée en place quelques heures ne coupe point l’artère , elle la divise inévitablement lorsqu’on la laisse en place plus de vingt-quatre heures. La celluleuse est alors comme frappée de mort dans le point lié , et quand la division arrive , les hémorrhagies peuvent s’ensuivre tout comme après la ligature ordinaire.

En résumé , la ligature temporaire a été un sujet mal étudié , mal observé , et l’on ne saurait l’es-

sayer sans imprudence , telle que Jones et ses imitateurs nous l’ont transmise. Il faut laisser en place la ligature jusqu’à ce qu’elle tombe d’elle-même, ce qui arrive généralement du 10e au 20e jour.

Jusqu’à présent , en parlant de l’action de la ligature sur les vaisseaux artériels, nous avons supposé leurs parois dans une intégrité parfaite , ou du moins très-légèrement altérées, condition essentielle pour que la celluleuse ne soit pas coupée trop tôt par le lien , ce qui exposerait à de redoutables hémorrhagies.

Mais soit par les progrès de l’àge , soit par quelque altération morbide, l’artère peut être le siège de productions cartilagineuses ou osseuses; la marche des phénomènes est alors bien différente. En effet , si l’on applique une ligature , les plaques osseuses ou cartilagineuses, qui se sont développées entre les membranes interne et moyenne, se brisent en fragmens plus ou moins volumineux et irréguliers , de telle sorte que la tunique celluleuse se trouve distendue et éraillée par fes bords inégaux et saillans de chaque fragment. Si elle n’est pas divisée immédiatement, le choc du sang, aidé par la légère inflammation qui survient autour de la ligature , la rompra presque inévitablement plus tard.

D’autrefois les parois artérielles sont infiltrées de matière athéromateuse ou stéatomateuse. La membrane fibreuse se convertit graduellement en une matière jaune , très-friable , d’une consistance d’abord très-forte et finissant par se rapprocher de celle d’un tubercule ramolli , on sent qu’une artère ainsi altérée , soumise à l’action de la ligature , se

laissera couper et détruire avant qu’aucune adhérence ait assuré son oblitération.

Dans tous ces cas je rejette absolument la ligature ; il faudrait recourir à la compression ou aux bouchons introduits dans l’artère , ou à tout autre moyen qui ne mettrait pas si promptement en risque la section du vaisseau. Si l’artère ne se trouvait ainsi affectée que dans une petite étendue , on pourrait cependant la découvrir plus haut et la lier ; mais il ne faudrait pas décider trop à la légère qu’elle est saine. Ainsi beaucoup de chirurgiens regardent comme peu importante une légère dilatation de l’artère , qu’on observe quelquefois entre un anévrisme et le cœur ; elle tient , dit-on , à la difficulté qu’éprouve le sang à passer dans la tumeur. J’ai lié , il y a quelques années , en présence de M. Moreau et de quelques autres membres de l’académie royale de Médecine , une artère carotide primitive offrant la circonstance que je viens d’indiquer ; les localités ne me permirent pas de lier au-dessous de l’endroit où existait une petite dilatation , bien distincte de la tumeur qui exigeait l’opération. J’avais présenté la malade à l’Académie ; on avait été unanimement d’avis qu’un lien pouvait être placé sur le point dilaté du vaisseau ; je l’y mis, et quelques jours après l’artère se rompit au-dessous de ma ligature restée en place.

La première condition de la ligature est donc qu’elle soit placée sur une partie saine du vaisseau; la seconde , qu’elle ne soit pas trop rapprochée d’une collatérale du côté du cœur, attendu que le choc du sang nuit beaucoup à la formation du caillot. Il y a d’autres préceptes sur le lieu où il faut

placer la ligature , selon l’espèce d’anévrisme qu’on a à traiter; mais ces variétés de position ne changeant rien au mécanisme de l’oblitération de l’artère, ne doivent point trouver place ici; peut-être en dirons-nous un mot plus tard.

Voyons maintenant, afin d’apprécier toute la valeur de la ligature , quels sont les phénomènes qui accompagnent et qui suivent son application, et quelle est la nature et la force de l’obstacle qu’elle oppose à l’hémorrhagie.

Dès qu’une ligature est appliquée, le bout inférieur de l’artère se vide du sang qu’il contient , à moins qu’il n’en soit ramené d’autre par une collatérale; il en reste cependant quelque peu qui se coagule , s’attache à la celluleuse près de la ligature , et constitue le caillot inférieur bien plus petit et bien moins important que celui qui se fait dans le bout supérieur. En effet , dans celui-ci il y a une portion de sang , entre la ligature et la première collatérale, qui reçoit bien par communication le choc imprimé par le cœur ; mais ce sang néanmoins reste en place et n'est pas renouvelé ; il tend donc à se coaguler. La coagulation commence près de la ligature par deux raisons : d’abord parce que c’est le point le plus éloigné de l’impulsion du cœur, secondement parce qu’il y a toujours un peu d’irritation en ce point, ce qui favorise la coagulation. Jones et M. Manec enseignent même qu’il se fait là une sécrétion de lymphe coagulable ; j'ai dit que M. Amussat n’en avait pointobservé. Apartirdece point, le caillot monte dans le vaisseau jusqu’au voisinage de la première collatérale , mais toujours plus faible et plus mince à mesure qu’il s’en rapproche,

ce qui lui donne une forme conique ,bien connue de tous les observateurs. Si la collatérale est trèsrapprochée de la ligature, le caillot monte jusqu’au voisinage , mais ne la dépasse pas ; alors le cône qu’il représente est bien moins allongé , et souvent même présente un sommet tronqué. Autour de l’artère soit dans sa gaîne, soit dans les tissus ambians, il se fait à la même époque une sécrétion de véritable lymphe coagulable, mais qui, étant traversée par les fils de la ligature , ne sert en rien à la fermeture du vaisseau.

J’ai dit comment le caillot adhère à la celluleuse et quelquefois même à la tunique interne. Ces adhérences varient beaucoup pour la force et l’étendue ; en général elles sont d’autant plus fortes qu’on les examine à une distance plus éloignée de l’époque de la ligature. Lorsque la ligature tombe, c’est-à-dire quand la celluleuse , qu’elle étreignait se trouve complètement divisée , l’artère est béante, fermée seulement par le caillot; la sécurité du chirurgien , le salut du malade dépendent entièrement de la solidité de ces adhérences. C’est pour cela qu’une vive émotion morale , en doublant l’effort du cœur et le choc du sang , cause si souvent des hémorrhagies ; c’est pour cela que le danger est plus grand , quand on a lié près d’une collatérale , d’une part parce que le caillot est plus faible et ensuite parce qu’il est plus directement exposé au choc de la colonne circulatoire.

Quand la période de danger est passée , c’est-àdire quand les adhérences du caillot sont assez solides pour résister à tous les efforts du cœur , il est bien moins intéressant pour le chirurgien de

suivre les transformations soit du caillot , soit de l’artère. Le premier s’organise peu à peu , et d’abord par les points qui sont en contact avec les parois artérielles. Insensiblement l’organisation pénètre au centre de la masse fibrineuse ; la matière colorante est absorbée, et au bout de trois mois , ou environ , l’extrémité du vaisseau n’offre plus qu’un cordon fibreux et imperméable.

Quand on place deux ligatures sur une artère , si on coupe le vaisseau dans l’intervalle , chaque bout se retire dans l’épaisseur des tissus et se comporte comme s’il ne s’agissait plus que d’une ligature unique ; une couche considérable de lymphe plastique s’épanche entre les deux bouts de l’artère et les enveloppe l’un et l’autre.

Quelques expériences tendent à faire croire qu’alors il se reproduit de toutes pièces, le long de l’ancienne artère oblitérée , un nouveau tube qui fait communiquer directement le bout supérieur avec l’inférieur; mais ce phénomène est assez rare et ne peut passer que pour une exception. La circulation s’entretient par les collatérales ; l’artère s’oblitère du côté du cœur ordinairement jusqu’à la première branche, de l’autre côté jusqu’à la première anastomose qui y rapporte du sang ; la tumeur anévrismale diminue , revient sur elle-même ; et , après un temps qui varie , mais qui est toujours assez long , ne laisse d’autres traces qu’un noyau fibreux , dont on peut hâter la disparition par des moxas appliquées sur la peau (Larrey).

De la considération de ces principes il résulte que la ligature n’est pas un procédé toujours sur. Pour peu que l’artère soit volumineuse , le chirur-

gien a toujours à trembler qu’une hémorrhagie foudroyante ne vienne lui ravir son malade. J’aurais voulu établir d’une manière précise l’époque à laquelle le danger est passé, mais il y a tant de variations selon le calibre du vaisseau , son état normal ou pathologique , l’état général du malade, etc., qu’il est impossible de rien dire de certain à cet égard. Quand une hémorrhagie a eu lieu , le danger s’accroît chaque fois qu’elle se renouvelle , attendu que le sang devient plus séreux et que le travail de coagulation et d’adhésion est chaque fois plus difficile à recommencer.

Quoique ces craintes soient justement fondées, toutefois il n’était pas inutile de rechercher jusqu’à quel point l’expérience les confirme. J’ai donc rassemblé des observations , et voici les résultats que leur comparaison m’a données.

J’ai recueilli 180 opérations d’anévrismes, exécutées par la méthode d’Anel , et j’ai rencontré 82 cas d’hémorrhagies, c’est-à-dire 1 sur 6, proportion véritablement effrayante. Elles se sont déclarées principalement du sixième au vingt-quatrième jour; les plus promptes ont apparu le premier jour ; les plus lentes ont entendu le soixantième. Je passe sous silence les autres accidens , qui doivent se rencontrer à peu près aussi fréquemment dans tous les procédés où l’on cherche à oblitérer les artères par une opération sanglante ; le chiffre des morts a été de 48 , 1 sur 4. Il y aurait à rechercher ensuite en quelles proportions ces insuccès, ces hémorrhagies, se rencontrent sur chaque artère. Je renverrai à cet égard au grand tableau qui termine cet opuscule , où les observations ont été rangées

de manière à présenter facilement ces résultats.

3° Compression immédiate. La compression immédiate a été pratiquée en vue d’agir sur une plus grande étendue du tube artériel qu’avec la ligature , et surtout de mettre simplement en contact la paroi interne du vaisseau , sans en rompre les tuniques. Desault comprimait l’artère entre deux plaques de bois , Percy à l’aide d’une plaque de plomb , et plus tard d’une pince d’acier terminée par deux plaques , qui se rapprochaient à volonté. Deschamps et Assalini avaient chacun leur presseartère, etc. Nous nous arrêterons au procédé de Scarpa, qui a joui d’une réputation qu’il soutient encore , et au procédé de M. Malago, modification assez heureuse de celui de Scarpa.

On sait que Scarpa après avoir découvert le vaisseau comme à l’ordinaire , le serrait de deux ligatures plates , composés de six brins de fil , unis en forme de ruban , et liées sur un cylindre de sparadrap long de six lignes et large de trois. Au bout de quatre jours le travail de l’adhésion est considéré comme suffisamment avancé pour permettre de couper les ligatures et de retirer le rouleau protecteur.

One règle essentielle, recommandée par Scarpa, est de ne pas trop serrer la ligature. On me permettra de passer sous silence les détails, assez connus , du procédé opératoire.

Suivant l’auteur, la compression établie de cette manière ne lèse nullement les tuniques de l’artère ; elle met seulement ses parois internes en contact, et y détermine une inflammation adhésive, qui l'oblitère mieux que le caillot. A la vérité , si on

laissait le cylindre long-temps en place, on risquerait de voir survenir l’ulcération de la tunique externe; mais cette ulcération ne commence pas avant le sixième jour , et comme on retire la ligature le quatrième ; tout danger de ce genre est évité. Que si , long-temps après la guérison , on a occasion de disséquer le membre , on trouve l’artère , dans une étendue variable , mais toujours au moins dans les points touchés par le cylindre , changée en un cordon fibreux.

Il rapporte à l’appui de son procédé quatre observations, dans lesquelles le tube artériel est resté oblitéré; toujours les plaies ont beaucoup suppuré. La gangrène s’est emparée du pied chez un malade , il a fallu recourir à l’amputation ; chez un autre il est survenu un érysipèle le jour où la ligature a été enlevée ; huit jours après cette inflammation n’avait pas encore disparu.

Les résultats obtenus par M. Roux sont bien plus satisfaisans. Ce chirurgien dit avoir employé près de cinquante fois le procédé de Scarpa pour des ligatures d’artères principales des membres où du col , telles que la carotide , l’axillaire , la brachiale, la crurale; et cinq ou six fois seulement des hémorrhagies ou la sphacèle du membre ont fait périr les malades.

M. Roux admet aussi l’explication donnée par Scarpa, et croit à l’adhérence des parois artérielles. Nous sommes forcés ici de nous écarter de l’opinion de ces deux chirurgiens ; mais les faits suivans, que que nous empruntons encore à M. Amussat, ne nous permettent pas de l’admettre.

Le procédé de Scarpa a été appliqué sur des

chiens et des chevaux , avec toutes les précautions désirables , et ses effets étudiés avec la plus grande attention. Pour peu que la ligature soit serrée , elle coupe plus ou moins les tuniques internes , ce qui est contradictoire avec ce que Scarpa avait annoncé. Si on ne laisse le cylindre que quelques heures, il ne se produit pas d’autres effets que ceux de la ligature provisoire ; mais s’il reste quatre jours en contact avec l’artère, toute la portion du vaisseau qu’il a touchée est frappée de mort; elle tombe à une époque variable , comme fait la portion celluleuse étreinte par une ligature , et l’artère se trouve interrompue dans une étendue de six à huit lignes. Il n’y a donc pas adhésion des parois , comme on le croit, puisque ces parois même ont disparu. Les deux bouts divisés de l’artère apparaissent béanset remplis par un caillot, comme après la ligature ordinaire ; seulement la celluleuse est divisée ici au même niveau que les autres tuniques , ce qui pourrait passer pour un désavantage ; mais cet inconvénient est compensé par une adhérence en général plus forte du caillot aux parois artérielles, adhérence très-bien expliquée par l’inflammation plus intense qu’a du déterminer dans le vaisseau une semblable déperdition de substance.

Comment se fait-il cependant que Scarpa ait professé une théorie si opposée aux faits , et que M. Jameson l’ait récemment reproduite avec une conviction nouvelle? Cela est difficile à dire ; on peut seulement présumer que ces expérimentateurs n’ont examiné l’artère que long-temps après la guérison, et alors la gaine artérielle , qui n’a subi aucune perte de substance, qui au contraire s’est

épaissie par l’inflammation , figure assez bien un cordon fibreux réunissant les deux bouts du vaisseau , et a pu être prise pour le vaisseau lui-même.

Il y a cependant un moyen qui paraît capable d’oblitérer l’artère sans diviser les tuniques et surtout sans les mortifier , c’estcelui de M. Malagô. M. Amussatl’a expérimenté de la manière suivante : un fragment de bougie de cire ou de diachylon étant posé sur l’artère , on applique par-dessus une ligature qu’on ne noue point , mais dont on tord seulement les deux chefs avec les deux doigts , de manière qu’il suffit de la détordre pour enlever le lien avec une grande facilité. L’artère de cette façon n’est pas précisément aplatie ; elle se moule sur la bougie de façon que les deux côtés du vaisseau sont relevés en forme de gouttière.

L’essai fut fait sur la carotide d‘un cheval , la ligature et la bougie retirées après quelques jours , et l’artère examinée plus tard. Elle était remplie par un caillot énorme , consistant , de plusieurs pouces de longueur , adhérant assez fortement à la paroi interne de l’artère , dans le point qu’avait serré la ligature ; ces adhérences étaient rougeâtres et comme si elles avaient été produites par du sang épanché ; du reste aucune lésion des tuniques artérielles , mais en revanche aucune adhérence de la paroi interne à elle-même.

J’ai donc établi avec raison que ces adhérences j étaient un phénomène rare , et quoique je ne i veuille point en nier la possibilité , il est aisé de voir qu’on ne peut s’attendre à les produire au gré de l’opérateur. Dépouillé de ce résultat, le procédé de Scarpa perd beaucoup de sa valeur ; appliqué

à l’ordinaire , il produit plus de désordres que la ligature , sans offrir beaucoup plus d’efficacité , et ce que j’en dis s’applique avec bien plus de raison encore aux procédés où la compression est plus forte, tels que ceux que j’ai cités au commencement de cet article. Quant à la modification de M. Malago, elle aurait surtout une grande importance dans les cas où l’artère malade ou ossifiée ne permet pas de tenter la ligature ; mais il ne suffit pas d’un seul fait pour l’apprécier, et tout ce qu’on peut en dire, c’est qu’elle mérite d’être expérimentée de nouveau .

•4° Bouchons mécaniques . Avant que la ligature fût retrouvée par A. Paré , et même long-temps après encore , on sait que l’on tentait l’oblitération des artères ouvertes en introduisant dans leur canal des cônes d’alun, de sulfate de fer, etc. ; mais on comptait surtout alors sur la causticité de ces substances. L’indication d’un véritable obturateur mécanique remonte, ainsi qu’il a été dit, à Avicenne, qui y ajoutait la ligature. On y est revenu récemment ; les uns ont proposé de porter dans l’artère une tige de cire très-mince ; puis l’opérateur, pinçant solidement le bout du vaisseau , refoule de haut en bas , soit avec les doigts , soit avec une pince, cette espèce de bouchon mou et facile à pétrir, de manière à en former un noyau renflé , que le sang chasse difficilement. Chastanet , cité par M. Velpeau , portait dans l’artère un stylet destiné à l’irriter. Dans les cas d’artères ossifiées , MM. Roux et Dupuytren, au rapport de M. Manec , y introduisent un morceau de bougie ou tout autre corps aussi peu consistant et appliquent sur le tout une ligature ordinaire.

Je ne connais pas d’observation détaillée où ce moyen ait été appliqué sur l’homme, Sur les animaux , M. Miquel d’Amboise assure que l’introduction , dans un tube artériel , d’une simple corde à boyau , y développe promptement et constamment un état morbide , qui le rend incapable de recevoir le sang., quoique non mécaniquement oblitéré. M. Manec assure au contraire avoir vu constamment le caillot interne , formé autour du corps étranger , tomber en putrilage quelque temps après sa formation , en sorte que l’hémorrhagie devient imminente, si un caillot solide et de suffisante longueur ne s’est pas formé entre le corps étranger et la première collatérale.

Il est impossible de porter un jugement entre ces témoignages contradictoires. Toutefois , dans les cas d’ossification des artères, l’autorité de MM. Roux et Dupuytren suffit pour qu’il soit permis de les imiter.

b° j Séton. On a proposé de remplacer la ligature par un autre moyen, consistant à traverser l’artère par un fil ou une lanière de peau de daim. M. le docteur Jameson de Baltimore a fait sur les animaux des expériences qui semblent indiquer que ce moyen peut être, en certains cas, avantageux.

L’artère carotide d’un mouton est traversée avec une aiguille à suture, armée d’une lanière de peau de daim ordinaire de forme conique, ayant trois lignes de largeur à sa plus grosse extrémité. On en coupe les deux bouts à trois lignes du vaisseau. Pas d’hémorrhagie pendant l’opération. Vingt-deux jours après on tue l’animal , les tuniques artérielles ont beaucoup augmenté d’épaisseur à un pouce

au-dessus et au dessous du séton. Aucune trace de la plaie faite à l’artère sur l’un de ses côtés ; sur l’autre, légère dépression contenant une matière jaunâtre, qui est reconnue pour une petite portion de peau de daim , restée dans le vaisseau et réduite en pulpe. Les parois de l’artère étaient en contact et réunies , à l’exception d’une ouverture aplatie recevant un petit stylet.

L’artère carotide gauche d’un chien ayant été traversée par un cordon de peau de daim , comme dans la première expérience, à l’examen des parties on trouva l’artère légèrement contractée et un peu épaissie ; sur les deux côtés du vaisseau étaient deux petites éminences jaunâtres , qui étaient les deux bouts de la ligature , réduite à l’état d’une pulpe jaune. Elles étaient enveloppées d’une membrane semblable â la tunique externe de l’artère. A l’intérieur il y avait adhérence entre la tunique interne et le cordon de peau qui était d’une consistance pulpeuse. En dedans du vaisseau, il était évidemment recouvert d’une lymphe organisée qui s’étendait d’un côté le long de ses bords , à une certaine distance.

Ces expériences ont été répétées en 1829, au Valde-Grace, par M. Worms, alors sous-aide-major à cet hôpital ; les mêmes résultats ont été obtenus, mais on opérait sur des chiens de trop petite taille pour qu’on pût en tirer des conclusions relativement à des artères un peu volumineuses.

M. Amussat a varié le procédé. Il pique l’artère dans sa continuité à l’aide d’une aiguille courbe armée d’un fil ordinaire , passe l’aiguille dans le tube artériel, la fait ressortir à un pouce environ

plus haut, attire alors le fil jusqu’à ce que sou extrémité, franchissant la première ouverture, tombe et flotte librement dans l’artère même. Alors il arrête le fil au moyen d’un nœud fait en dehors et qui l’empêche d’être attiré plus avant dans le vaisseau , coupe le fil près de ce nœud et réunit la plaie extérieure. Sur de petites artères , un caillot s’est formé en effet autour du fil et l’oblitération s’en est suivie ; sur des vaisseaux d’un certain calibre, le caillot ne s’est point formé.

Je rapporte ces faits comme de simples essais , sans y attacher plus d’importance que n’y en mettent sans doute les auteurs eux-mêmes; ce sont des inventions fort ingénieuses , mais qui de longtemps encore ne seront applicables à la pratique.

6 0 Acupuncture. Le procédé que M. Velpeau a essayé sous le nom d’acupuncture, pour obtenir l’oblitération des artères , peut être rangé à côté des précédens.

Une aiguille est enfoncée dans l’artère crurale d’un chien ; au bout de cinq jours une concrétion fibrineuse très-ferme la remplissait complètement dans l’étendue de près d’un pouce. Plus tard , renouvelant ses expériences , l’auteur de ce procédé enfonça sur le trajet de l’artère crurale d’un autre chien , sans dissection préalable , une aiguille à acupuncture d’un pouce et demi de long ; deux autres furent placées sur le côté opposé. Au quatrième jour la première aiguille , trouvée sur le tiers externe de la fémorale , n’avait fermé ce vaisseau qu’à moitié. Des deux dernières, une seule avait rencontré le vaisseau et déterminé la formation d’un caillot long d’environ un pouce.

Nouvelles tentatives, en mettant à nu le vaisseau, pour agir avec plus de certitude; même résultat. Toutes les fois, en un mot, que le corps étranger a pu se maintenir en place au moins quatre jours, un caillot s’est formé dans le point piqué, et l’oblitération s’en est suivie.

En résumé l’auteur établit pour cette opération le précepte suivant : Une seule épingle ou une seule aiguille est suffisante pour les artères de la grosseur d’une plume à écrire ; deux ou trois seraient nécessaires pour les vaisseaux d’un calibre moitié plus fort; et , pour les grosses artères , on pourrait porter ce nombre à quatre ou cinq. Il conviendrait alors, pour en augmenter l’effet, de les placer en zig-zag à A ou 6 lignes de distance.

L’acupuncture, ainsi pratiquée, ressemble beaucoup à la suture de Lambert , ainsi que M. Velpeau en convient lui-même. Elle paraît propre à réussir sur de petites artères ; en effet, l’auteur n’a expérimenté que sur des artères fémorales de chien, et quand il a essayé de placer deux aiguilles à travers l’aorte , il ne s’est pas trouvé de caillot ; il est vrai que les aiguilles ne sont restées en place que vingtquatre heures.

Mais nous possédons d’autres expériences faites sur des artères plus volumineuses. M. Amussat passe quatre épingles en sens divers à travers la carotide d’un cheval , et les laisse en place durant soixante heures. Inflammation considérable autour de l’artère ; le cheval tué , on trouve les épingles lisses et brillantes dans l’intérieur du vaisseau et sans la moindre trace de caillot. Sur un autre cheval, même essai, même résultat, seulement trois

des épingles étaient recouvertes de lymphe coagulable ; mais nulle trace de caillot ni d’oblitération . Cependant , autour des artères ainsi piquées s’était développée chaque fois une inflammation considérable.

Et, enfin, en supposant que l’acupuncture puisse donner de meilleurs résultats, est-ce une opération exempte de danger?

Nous avons cité le fait où M. Amussat, dans une expérience, vit cette petite solution de continuité déterminer la formation d’un anévrisme. Guthrie a vu des épingles produire une hémorrhagie par leur introduction dans l’artère carotide; il cite deux faits dans lesquels la piqûre du tenaculum , sur l’artère fémorale , détermina des ulcérations et ensuite une hémorrhagie considérable. C’est donc , en résumé , un moyen d’une efficacité déjà fort douteuse sur les animaux, et que les dangers qu’il présente ne doivent point permettre d’essayer sur l’homme , surtout lorsque tant d’autres peuvent le remplacer.

7° De la torsion. Nous allons maintenant parler de trois procédés d’une toute autre importance , imaginés tous trois par l’habile expérimentateur dont le nom est revenu si souvent sous notre plume, M. Amussat. Ces procédés sont, selon l’ordre de leur invention, la torsion, le refoulement, et les mâchures.

La torsion semblerait d’abord ne s’appliquer qu’aux artères béantes à la surface d’une plaie. Mais les dangers qui accompagnent la ligature , l’utilité qu’il y a même en certains cas de diviser l’artère dans sa continuité , pour prévenir sa rup-

ture, et le besoin d’apprécier toutes les ressources de l’art, ne nous permettent pas de passer ce moyen sous silence.

J’ai raconté brièvement son origine et son histoire, et en comparant les procédés vagues des anciens à ceux du nouvel inventeur de la torsion , on verra qu’ils n’ont guère que le nom de commun.

Si, sur le cadavre, on met à nu une artère, dans l’étendue de quelques lignes , et qu’à l’aide d’une pince on la torde suivant son axe , les spirales s’étendent jusqu’à la collatérale la plus voisine, qu’on peut rompre en portant la torsion un peu loin. Les spirales , pour peu qu’elles soient en certain nombre, ne se défont pas, excepté quelques dernières.

Pour économiser le temps et simplifier l’opération, M. Amussat conseillait d’abord de fixer l’artère avec une pince ou deux doigts au niveau des tissus. Alors, en tordant jusqu'à rupture des membranes, voici les phénomènes qui se passent :

1° La membrane celluleuse tordue forme une espèce de calotte , surmontée à son extrémité d’un petit tourillon , constitué par la torsion même de cette membrane. Le vaisseau en est parfaitement oblitéré.

2° Les membranes interne et moyenne sont rompues irrégulièrement au-dessus du point saisi par les pinces. Elles se resserrent , s’arrachent même de la celluleuse , et quelquefois enfin se roulent sur elles-mêmes dans l’intérieur du vaisseau.

Agit-on sur des tissus vivans , les résultats sont les mêmes. Mais immédiatement après l’opération le bout du vaisseau est soulevé par les pulsations

delà colonne du sang, à laquelle la celluleuse tordue offre un obstacle presque impossible à surmonter ; bientôt, comme après la ligature, il se forme un caillot sanguin. Ce caillot adhère par sa base vers le point où les tuniques moyenne et interne sont déchirées et séparées delà celluleuse, et ses adhérences sont d’autant plus fortes que la solution de continuité des tuniques internes est plus étendue. Toutes ces parties , soudées ensemble , oblitèrent le vaisseau qui, plus tard, jusqu’à la première collatérale , subit les mêmes modifications que pour la ligature. En même temps qu’à l’intérieur , il sé développe également autour de la celluleuse une inflammation avec sécrétion de lymphe plastique, qui l’agglutine aux tissus voisins et augmente ainsi sa résistance.

On n’a pas encore d’idée bien exacte de ce qui arrive du bout d’artère ainsi tordu ; M. Amussat penche à croire qu’il se mortifie ou qu’il est absorbé et laisse alors à nu les membranes internes refoulées , soudées ensemble et avec le caillot ; Schrader croit qu’il se transforme en tissu fibreux. Il est besoin sur ce point de nouvelles expériences.

Voilà en général ce que fournit à l’observation la torsion pure et simple , et telle est aussi la manière dont M. Amussat la pratique encore sur les artères d’un petit volume ; mais pour celles d’un icaîibre considérable il s’est appliqué , à l’aide de moyens simples et basés sur des préceptes rigoureux , à établir une méthode qui devait assurer à son moignon le plus de résistance possible. Voici i tomme il procède.

Les instrumens nécessaires sont quatre pinces,

deux ordinaires, une troisième qu’il nomme à baguettes; c’est une pince dont les branches se terminent en tiges cylindriques, bien lisses, d’une demi-ligne de diamètre et longues de plusieurs lignes.

Enfin la quatrième , ou pince à torsion , est munie d’un petit mécanisme fort simple , à l’aide duquel on la maintient fermée , une fois que le tube artériel est saisi. C’est un coulant disposé à la partie externe d’une des branches et qu’on glisse, pour fermer l’instrument, entre deux petites rainures qu’offrent deux montans latéraux de la branche opposée.

A l’aide d’une pince ordinaire , tenue de la main droite , on saisit l’extrémité libre de l’artère ; avec la seconde pince on dégage le vaisseau des parties environnantes et on le fait saillir de cinq à six lignes en avant de la surface de la plaie. Cela fait, quand il est bien isolé, cette seconde pince est remplacée par celle à torsion, avec laquelle on prend l’artère transversalement a son extrémité; puis , l’artère ainsi tenue de la main droite , de la gauche on prend la pince à baguettes avec laquelle on saisit transversalement le vaisseau au niveau de la plaie ; on presse sur cette pince pour couper les tuniques interne et moyenne ; puis , cette pince , toujours serrée avec une certaine force , on imprime à celle à torsion un mouvement de rotation sur son axe dans l’étenclue d’un demi arc de cercle, comme si on voulait rouler l’artère comme un ruban autour de ses mors , et en prenant un point d’appui sur la pince à baguettes. Enfin par un mouvement de bascule du corps de la pince , per

pendiculaire d’abord à l’axe de l’artère , comme pour commencer la torsion, on la ramène insensiblement dans la direction de cet axe , et en roulant l’instrument entre les doigts on achève la torsion; on retire la pince à baguettes, et avec la pince à torsion on repousse le bout de l’artère dans les chairs, ou, si l’on veut, on resèque le tourillon.

La sûreté de ce procédé dépendant en grande partie des modifications que subit l’extrémité du vaisseau dans les deux derniers temps de l’opération, nous allons nous y arrêter avecquelques détails.

Une fois les tuniques internes coupées par la pince à baguettes, elles se rétractent et laissent en contact dans cet endroit la face interne des parois delà celluleuse, pressée parce dernier instrument. Les baguettes ne se trouvent plus distantes que de l’épaisseur de cette tunique externe ; maintenues dans ce rapprochement , lorsque ensuite on enroule l’artère sur l’autre pince, on l’oblige dépasser par cette filière, trop étroite pour recevoir l’épaisseur de ses trois membranes réunies ; les deux internes, faiblement adhérentes , comme on sait , a la celluleuse , en sont détachées à partir du point de leur section, et leur bord libre se replie et remonte dans l’intérieur de l’artère comme un doigt de gant qu’on retourne. C’est ce mécanisme qui constitue le refoulement. A mesure dès lors qu’on fait la torsion de la celluleuse et qu’on en forme comme une espèce de corde à boyau , chaque nouveau tour attirant l’artère de plus en plus à travers la filière , les tuniques internes se décollent à mesure et remontent en forme de tube libre dans la

cavité de l’artère. En exécutant ce procédé sur une artère isolée , pendant qu’on pratique la torsion , si l’on presse entre les doigts le bout situé derrière la pince à baguettes , on sent comme un coin qui chemine et les écarte.

Si on examine le bout de l’artère après l’opération , on voit qu’il se termine par un léger renflement, arrondi en forme de calotte et surmonté au centre par la celluleuse tordue comme une corde à boyau. Ouverte dans le sens de son axe, l’artère offre à l’intérieur un tube renversé des tuniques internes , de telle sorte que la face par laquelle les tuniques refoulées adhéraient à la celluleuse constitue l’intérieur du tube. Je ne saurais mieux le comparer qu’à l’extrémité d’un doigt de gant coupé circulairement et qu’on enfoncerait en le retournant dans sa base. Tout autour du tube existe un cul-de-sac circulaire ; au centre de son sommet est son ouverture , dont le diamètre est extrêmement petit par le rapprochement des parois. Ce tube, se trouvant remonter en sens inverse de la progression du sang , serait bientôt refoulé par son impulsion s’il était abandonné à lui-même; mais soutenu par la torsion de la celluleuse , il offre au sang une barrière insurmontable.

Pour s’assurer du degré de résistance qu’une artère , ainsi tordue , oppose à la force du sang , M. Amussat, à l’aide d’une seringue, a fait sur le cadavre des injections en employant beaucoup de force ; l’artère a été allongée, mais n’a jamais cédé au liquide. Toutefois, alors que ce praticien se bornait à la simple torsion et qu’il ne la combinait pas avec le refoulement des tuniques internes , il

a vu, dans quelques circonstances , le liquide rompre les membranes et s’épancher dans la celluleuse , sans néanmoins pouvoir la détordre.

La torsion achevée , tout se passe comme nous l’avons dit en parlant de la torsion en général , seulement la forme du caillot est modifiée par la disposition des tuniques internes. Il ressemble tout

I d’abord à un petit clou renversé et agglutiné sur la partie supérieure du petit tube formé par ces membranes.

M. Fricke de Hambourg préfère un procédé plus simple ; mais, qui aussi, présente moins de sécurité. Voici comme je l’ai trouvé décrit dans la thèse de Schræder :

1° Les grosses artères, telles que la crurale, la brachiale , la poplitée, sont saisies avec des pinces ordinaires à quelques lignes au-dessus de leur extrémité et tirée de quatre ou cinq lignes hors des chairs ; alors la pince qui tient l’artère est confiée à la main gauche , et , avec une pince saisie de la main droite , on isole l’extrémité du vaisseau qu’on tire hors des parties qui l’environnent , en les repoussant en haut ou en bas, suivant que l’ouverture de l’artère se trouve dans l’une ou l’autre de ces directions. Dans ce genre de torsion les mors de la pince doivent être parfaitement comprimés avec les doigts de la main gauche , de manière que l’instrument est tourné entre ces doigts comme dans un anneau bien ajusté, car si , au commencement où on tord , on ne comprime pas solidement les mors de la pince , l’artère s’échappe et on est obligé de recommencer. La pince doit être tournée de manière à ne point s’écarter de l’axe longitudinal du

vaisseau, et la torsion portée jusqu’à la rupture des parties de l’artère saisies par les pinces ; huit ou neuf tours suffisent ordinairement , car il n’est plus douteux qu’alors la valvule externe (il appelle ainsi le cul-de-sac que forme la celluleuse) ne soit formée de tours de spirales suffisans, qui la rendent propre à résister à l’impulsion du sang. Si on ne pratique qu’un certain nombre de tours de torsion sur les grosses artères , on a à redouter les hémorrhagies , car les spirales , n’étant point assez solides ni assez nombreuses, se défont après quelques contractions du cœur; l’ouverture de l’artère reste béante, et le sang , ne rencontrant pas d’obstacle à son cours, s’écoule au dehors, à moins qu’il ne soit arrêté par la formation d’un caillot.

2° Pour les petites artères , en raison de leur peu de volume , ou bien on les tord simplement jusqu’à rupture des membranes; cinq ou six torsions suffisent pour arrêter le sang dans la thoracique , par exemple. 11 faut saisir et isoler avec dextérité ces petites artères des parties qui les environnent. On en vient plus facilement à bout si on prend avec elle la portion du muscle où elle se cache , et si on l’attire à soi avec une pince; aussitôt qu’on perçoit la lumière du vaisseau, on le déterre en quelque sorte du milieu des parties molles , on le tire et on le tord comme nous l’avons vu plus haut. Quand, à cause de sa profondeur, on ne peut distinguer son ouverture que par le sang qui sort , on plonge une pince dans l’endroit où il jaillit, on saisit et on tord ensemble i’artère et les parties environnantes... L’expérience nous a prouvé que cette torsion est plus douloureuse, mais aussi sûre.

Dans ce procédé on néglige de fixer l’artère près des tissus pour opérer la torsion de son extrémité | libre. « Nos expériences sur le cadavre, dit Schra- I » der , et l’examen des artères tordues sur l’homme j! » vivant, ne nous ont point prouvé que la torsion ! » s’étendît au -delà de la surface de la plaie , ou du » point où l’artère est encore en contact avec les j » parties voisines. »

Il paraît cependant que M. Amussat, dans ses ex-

Ipériences sur les animaux, a vu la torsion s’étendre au loin , tirailler et déchirer les cordons nerveux et le tissu cellulaire qui environne le vaisseau, et les collatérales avoisinant la plaie sont sujettes à se rompre.

En résumé , quoique M. Fricke continue à se servir avec succès de son procédé , l’examen attentif de celui de M. Amussat et de ses résultats sur le I cadavre et sur les animaux vivans ne laisse aucun doute relativement à sa plus grande sécurité qu’il présente et à sa supériorité sur tous ceux qu’on a voulu lui substituer.

La torsion n’a point encore été essayée contre les anévrismes , et il serait téméraire ici de devan- | cer l’expérience ; toutefois les succès incontestables qu’elle a obtenus , dans les cas de plaie et à la suite des amputations, ont un motif suffisant pour la faire expérimenter.

Il nous reste à examiner une autre méthode de torsion qui , à l’opposé de la première , ne s’applique qu’à la continuité de l’artère. Je transcrirai la description qu’en a donnée son inventeur, M. Thierry.

« Dans ce procédé , je soulève le vaisseau avec

» une aiguille de Deschamps, et je m’en sers comme » d’un tourniquet, faisant exécuter autant de mou- » vemens de torsion , toujours dans le même sens, :» que l’exige le calibre de l’artère. Cette précaution » est fort importante , car il est arrivé plus d’une » fois à des chirurgiens habiles de renoncer à l’em- » ploi de cette méthode chez l’homme, parce qu’ils » avaient négligé de proportionner la quantité de » torsion au volume de l’artère. »

M. Thierry parle dans cet endroit comme si nombre de fois déjà on avait essayé sa méthode sur l’homme. Je n’en ai pu rencontrer cependant un seul exemple, et je doute qu’aucun chirurgien prudent ose en faire l’expérience.

8 ° Du refoulement. Procédé dû encore à M. Amussat , et qui s’applique à l’artère dans sa continuité.

Les seuls instrumens particuliers sont deux pinces à baguettes. L’artère mise à découvert et bien séparée des tissus voisins , comme pour l’opération de la ligature , et dans une étendue de quelques lignes , on passe au-dessous la branche d’une des pinces, et on la saisit transversalement en la soulevant un peu , la seconde pince est placée de même , le plus près possible de la première, de manière que leurs extrémités soient dans un sens diamétralement opposé. L’opérateur , de chaque main tenant une pince , presse sur les deux instrumens pour rompre les membranes internes ; puis prenant son point fixe sur la pince du côté du cœur; qu’il tient fortement , il imprime à l’autre pince des mouvemens obliques en sens contraire , pour décoller les membranes internes de l’externe, et ensuite, l’écartant parallèlement de la première pince

avec une force suffisante , il refoule les membranes rompues en se dirigeant vers les capillaires. L’artère est ainsi passée à la filière, et le renversement des tuniques internes s’effectue toujours du côté des capillaires.

Il est important que les branches des pinces soient extrêmement lisses , car la moindre éraillure de la tunique celluleuse , destinée à soutenir seule le premier choc du sang , pourrait occasionner des accidens hémorrhagiques , indépendans du procédé opératoire.

L’artère ouverte immédiatement, on voit , au lieu correspondant à la pince de point d’appui, une section complète des membranes internes ; puis , en suivant le sens de la circulation , un anneau étroit, débris de ces mêmes membranes et qui marque l’espace que laissaient entr’elles les branches arrondies des pinces; plus loin la tunique celluleuse dénudée dans toute l’étendue du refoulement , et enfin les tuniques internes renversées et refoulées en petit tube , analogue à celui que nous avons décrits pour la torsion , procédé de M. Amussat. Seulement ici il est tourné en sens inverse, c’est-à-dire que son extrémité libre est tournée vers les capillaires; du côté du cœur est sa base, espèce de petit bourrelet arrondi , que forment les tuniques en se repliant sur elles-mêmes ; tout autour est une petite dépression circulaire , point d’union avec la celluleuse, au centre l’entrée du petit tube interne un peu évasée.

L’artère, sur le vivant, abandonnée à elle-même, reprend sa place, et voici ce qui se passe : le sang vient frapper le cône des membranes refoulées et

continue quelque temps à traverser le petit canal central qu’il offre à son centre ; mais au bout de quarante-huit heures le caillot est formé et le passage du sang empêché. Le quatrième jour le caillot est complet et adhère fortement , dans toute l’étendue de la dénudation de la celluleuse, sur la base du refoulement, et file dans son intérieur comme une tige de clou. L’extérieur de l’artère, isolée en ce point des parties sous-jacentes , suppure dans la plupart des cas ; et enfin , après la guérison complète, le vaisseau offre en cet endroit un renflement fusiforme.

Si le refoulement est fait du côté du cœur, il arrive ordinairement que l’impulsion du sang repousse les membranes , et la formation du caillot est lente et difficile.

Deux objections se présentent de prime abord. 1° La tunique celluleuse peut-elle résister aux tractions que nécessite le refoulement? Cette tunique, d’un tissu lamineux , serré , ne peut être rompue lors même qu’elle est privée des deux autres membranes , qu’en déployant des forces bien supérieures à celles qu’on emploie pour le refoulement.

On pourrait redouter la formation d’un ané« vrisme secondaire par la dilatation de la celluleuse dénudée ; c’est ainsi du moins qu’on explique le mécanisme de l’anévrisme faux consécutif.

Toutes les expériences de M. Amussat ont été faites avec rigueur ; jamais cet accident n’est survenu. Il y a plus, il a essayé à dessein d’obtenir cet anévrisme; il a dénudé la tunique externe, mâché l’artère en tous sens et au loin , toujours sans résultat.

Celle opération a été suivie sur les animaux d’un succès constant. Cependant, quand il s’agit de tirailler ainsi une artère sur un homme , on réfléchit encore à s’y décider ; la crainte de quelque accident imprévu doit long-temps arrêter l’opérateur. M. Amussat lui-même , lorsqu’il en fit pour la première fois l’épreuve , n’osant agir sur l’artère de son malade avec la même force que sur les animaux , n’obtint qu’un refoulement incomplet et qui n’oblitéra pas le vaisseau , et lui-même, enfin, a i renoncé à ce procédé, ce qui nous dispense de le

il ju8’er*

9° Des mâchures. Nous avons dit qu’en pressant

Iune artère, mise à découvert, entre les mors arrondis d’une pince, la tunique celluleuse reste intacte, et les membranes internes sont rompues I complètement dans leur circonférence. Si l’on abandonne le vaisseau sans y suspendre le cours I du sang, chaque flot de ce liquide lave la petite plaie , entraîne la lymphe coagulable à mesure l qu’elle s’épanche ou empêche son agglutination ,

[I et le caillot ne se forme pas. Quelle que soit la direction et le nombre de ces mâchures , jamais ! M. Amussat n’a obtenu l’oblitération. Seulement dans quelques cas on a pu remarquer un petit caillot dans de minces artères ; encore avaient-elles été comme hachées par un grand nombre de mâchures. En examinant l’intérieur de l’artère quelque i temps après , on trouve les petites plaies cicatrisées ; à chaque section des membranes internes correspond un enfoncement, et, quand elles sont nombreuses , la surface donne au doigt la sensation d’une râpe.

Jamais du reste le sang ne s’est épanché entre les tuniques, jamais le moindre indice d’anévrisme ne s’est manifesté.

Nous avons vu que la même chose avait été observée après la ligature temporaire , qui produite peu près l’effet des màchures, du moins quand on la laisse peu de temps en place, parce que le sang n’a le temps ni de se coaguler ni d’adhérer aux plaies de la celluleuse. Mais il devenait important de savoir ce qui arriverait , si on arrêtait là la colonne sanguine assez de temps pour en procurer la coagulation.

M. Amussat , pour obtenir la formation et l’adhérence du caillot dans toutes les divisions intérieures d’une artère mâchée en divers sens, a donc placé une ligature au-dessous du côté des capillaires. Ses résultats ont été des plus remarquables.

Sur l’artère carotide d’un très-gros chien, deux sections des membranes internes sont pratiquées à deux lignes de distance ; ligature deux ou trois lignes au-dessous. L’interruption du sang a permis à la lymphe coagulable de s’accumuler vers les points mâchés. A partir de la ligature se forme un caillot conique comme à l’ordinaire ; mais au niveau de chaque mâchure le caillot envoie un embranchement circulaire qui s’agglutine fortement à la petite plaie correspondante de l’artère. Nous avons donc ici trois adhérences solides du caillot, et vers la ligature et dans les points des mâcliures. C’est donc deux résistances nouvelles qu’il oppose à l’effort du sang. Qu’on multiplie les màchures , qu’on les fasse en tous sens ou parallèles, le résultat est constant. L’adhérence ne manque jamais de se produire

dans toutes les petites plaies. Entre elles , au contraire , ou la face interne du vaisseau n’a point éprouvé de solution de continuité , le caillot est complètement libre, et l’on glisse facilement un stylet entre lui et cette paroi interne.

Répétée sur des chiens et des chevaux , cette expérience ne s’est jamais démentie. M. Amussat à | varié le nombre des mâchures ; il les a disposées obliquement ou même en croix; toujours chaque màchure a fourni une adhérence de plus et les ad- | hérences ont suivi la direction des mâchures. Mais en dernier résultat, il a paru que deux mâchures étaient plus que suffisantes et que la meilleure disposition à leur donner était de les faire perpendiculaires à l’axe du vaisseau , à une ou deux lignes de distance l’une de l’autre.

Un résultat extrêmement avantageux , c’est que ces adhérences du caillot ont lieu même au voisinage le plus prochain des collatérales , et avec la même solidité. Seulement, au-dessus delà mâchure la plus rapprochée de l’artère collatérale, il n’existe aucun rudiment de la pointe du caillot, en sorte qu’il représente un cône exactement tronqué. Si l’on fait attention à ce résultat , si l’on songe que le ! caillot , dans l’intervalle des mâchures , garde sa ! forme conoïde et décroît exactement de bas en haut, on sera conduit à penser que la coagulation du sang se fait ici en deux points , au caillot central comme à l’ordinaire , puis à l’endroit des mâchures ; et l’oî blitération a lieu quand ces deux caillots se rencontrent.

Au bout de A jours les adhérences sont très-bien organisées; on peut dès lors , sans danger , enlever

la ligature et réunir la plaie par une sorte de première intention , la ligature en effet n’est ici qu’un accessoire et la résistance du caillot dépend presque uniquement de ses adhérences circulaires, espèces de diaphragmes fortement unis aux divisions des tuniques internes.

Si la formation d’un anévrisme n’est pas à craindre dans le refoulement, s’il n’est jamais survenu d’inflammation , à fortiori , dans le procédé qui nous occupe, la lésion de la tunique celluleuse est nulle. Elle est très-résistante, et l’on sait qu’il faut un bien faible effort pour rompre les tuniques internes. M. Amussat a réussi à la rompre sur un animal vivant sans entamer la peau , en appuyant le dos de sa pince sur l’artère crurale vis-à-vis l’éminence ilio-pectinée.

Ce procédé n’a pas encore été essayé sur l’homme , mais ses résultats sur les animaux sont tellement remarquables, les adhérences du caillot lui assurent tant de solidité, qu’il est permis de lui présager d’éclatans succès. Et si l’expérience confirmait alors ces avantages sans les affaiblir par des inconvéniens jusqu’à présent inaperçus , nous n’hésitons point à déclarer qu’il ferait une véritable révolution dans l’hémostatique chirurgicale, et remplacerait la ligature simple dans tous les cas un peu graves où celle-ci est maintenant appliquée.

§ V. Des procèdes appliqués au-dessous de la tumeur, ou méthode de Brasdor.

Dans le cas où l’anévrisme , situé près des cavités viscérales , ne se prête à aucune opération san-

glante ni sur la tumeur même, ni au-dessus, et que tous les autres essais ont échoué, il reste encore un moyen d’obtenir l’oblitération de l’artère , savoir la ligature ou la compression au-dessous de la tumeur, connue sous le nom de méthode, de Brasdor. Cette méthode , tantôt admise et tantôt proscrite , a été reproduite avec éclat dans ces derniers temps et appuyée de faits et de raisonnemens nouveaux par M. Vilardebo , mais surtout par M. Bérard aîné ; nous n’aurons presque dans cet article qu’à reproduire leurs recherches et leurs idées. Nous ne ferons pas un article séparé pour la ligature proposée par Brasdor , et la compression employée par Vernet. Ces deux moyens, comme tous ceux qu’on pourrait employer à leur place , ont ici une même manière d’agir qui dépend uniquement du lieu où ils sont appliqués.

Pour mettre plus de clarté dans cet examen , nous suivrons la division établie par M. Bérard ainé, et basée , non d’après le vaisseau sur lequel on opère, mais d’après la condition suivante : tantôt entre le sac et la ligature , il n’existe point de branche artérielle; tantôt, au contraire, une ou plusieurs collatérales prennent naissance dans ce point.

Premier cas .— Nulle branche artérielle ne prend naissance entre la ligature et le sac anévrismal. Toutes les fois que la circulation est arrêtée dans un tronc artériel , soit par une ligature ou par une compression exacte, soit par un travail d’oblitération spontanée , le sang arrive à l’obstacle , y perd son mouvement , s’y coagule et se transforme en un cône fibrineux dont la consistance augmente gra-

duellement. Ce travail s’étend jusqu’à la prochaine collatérale ; et tandis que cette dernière se dilate ainsi que les autres ramifications supérieures pour suppléer au tronc oblitéré par la ligature , celui-ci se resserre chaque jour davantage et finit par ne plus constituer qu’un cordon plein, peu volumineux et de nature fibreuse. Voilà ce qui arrive en général, et dans les ligatures à la suite d’amputations, et dans les ligatures par la méthode d’Anel ; à fortiori , dans le cas qui nous occupe , le sac anévrismal, placé sur le côté de l’artère, n’en recevant plus de sang , rien ne doit s’opposer à la condensation et l’absorption des caillots.

Il est vrai qu’on cite quelques cas où l’oblitération de l’artère n’a point eu lieu dans une grande étendue au-dessus de la ligature. Warner rapporte qu’un anévrisme survint à la brachiale après l’amputation au-dessus du coude ; Roche, en 1813, cite un faitanalogue sur l’artère tibiale postérieure. Ces exemples peu nombreux ne sauraient infirmer la généralité des cas où il en est autrement. On trouve dans Hodgson deux faits où des anévrismes oblitérés à leur partie inférieure se sont rompus ou gangrénés. M. Guthrie dit avoir vu l’oblitération de l’artère au-dessous de l’anévrisme ne pas influer sur sa guérison. Dans ces dernières observations , ces deux chirurgiens auraient dû nous indiquers’ii n’existait point quelque branche artérielle entre le sac et l’obstacle survenu au-dessous , ce qui se rattacherait au second cas que nous allons examiner tout à l’heure. Nous en dirons autant de l’observation rapportée par White. Enfin M. Guthrie attribuerait à l’inflammation ; déterminée

parla ligature, la disparition de quelques tumeurs anévrismales , par la méthode de Brasdor , inflammation qui, selon Guthrie , peut devenir dangereuse en se propageant vers les enveloppes du cœur. Cette objection est vraiment sans valeur. Si cet accident est si redoutable pour une ligature placée au-delà du sac , que ne serait-elle donc pas si on employait la méthode d’Anel ? Et d’ailleurs , la crainte de cette inflammation , du reste fort incertaine, doit-elle faire abandonner le seul espoir de sauver le malade ?

Une objection plus sérieuse c’est la crainte que l’interception brusque du cours du sang, n’augmentant l’effort d’impulsion de ce liquide contre les parois de l’artère malade ou du sac lui-même , n’accéléràt ainsi son développement et n’en déterminât même la rupture.

Cette crainte est peu fondée ; au lieu de ces phénomènes , dans les cas que nous connaissons , on a vu le volume du sac diminuer , la peau se rider et revenir sur elle-même. En second lieu cet effort d’impulsion n’est ordinairement qu’instantané , car bientôt la formation du caillot s’oppose aux mouvemens d’extension des parois de l’anévrisme. Il est du reste bien rare que l’intérieur du sac ne soit point tapissé de lames fibrineuses ; cette doublure augmente la force de résistance et doit d’autant s’opposer à la rupture de la tumeur.

Il serait d’ailleurs au pouvoir du chirurgien de prévenir , jusqu’à un certain point, ce terrible accident, en pratiquant avant l’opération des déplétions sanguines plus ou moins répétées , en exerçant sur la tumeur, immédiatement après , une compression

légère et méthodique , en la couvrant d’applications froides et astringentes.

Quelles que soient les objections qu’on puisse faire à cette méthode, reclamée dans des circonstances fort graves , mieux vaut y recourir que de laisser le malade aux soins de la nature.

Au reste , dans l’hypothèse où nous raisonnons , il n’existe point de branche artérielle entre la ligature et le sac; ce cas ne peut guère se rencontrer que sur la carotide primitive et l’iliaque externe. Dans tout autre lieu la méthode d’Anel serait applicable. Nous allons maintenant examiner les faits relatifs à la question que nous avons posée :

1° Wardrop a opéré, en 1825, une femme de soixante-quinze ans, d’un anévrisme à la carotide droite. Guérison complète en peu de temps. Etaitce un anévrisme (Velpeau)? Des caillots s’échappèrent par l’abcès qui s’était formé.

2° En 1827, M. J. Lambert, chirurgien à Waivorth , pratiqua une opération semblable sur une femme de quarante-neuf ans ; en un mois la tumeur est disparue ; dix-sept jours après , ulcération de la carotide vers le point où elle avait été liée. Plusieurs hémorrhagies survinrent jusqu’à la mort de la malade , deux mois après l’opération. L’autopsie montra la partie inférieure de la carotide primitive ainsi que le sac oblitérés et imperméables. L’hémorrhagie avait eu lieu par le bout supérieur de l’artère. Ce n’en est donc pas moins un cas de guérison bien vérifié.

S° En 1827, M. Busch, professeur d’anatomie, fait la ligature de la carotide droite au-dessus d’une tumeur anévrismale d’un volume très-considérable, sur une femme de trente-six ans. La tumeur datait

de dix-huit mois. Succès complet en peu de temps , et sept mois après il reste à peine quelques vestiges de la maladie.

Dans son ouvrage, M. Guthrie affirme qu’à l’époque où il écrivait, en 1830, la malade vivait encore et se portait bien.

Deux opérations de ligature de la carotide primitive ont encore été pratiquées , l’une par Wardrop, le 10 décembre 1826 , la seconde par M. Montgommery, chirurgien de l’hôpital civil de l’Ile Maurice, le 10 mars 1829. On peut voir les détails de ces deux observations dans la thèse de M. Vilardebo, soutenue en 1831 à la Faculté de médécine de Paris. Ni l’une ni l’autre ne sont assez concluantes pour servir à l’histoire de la méthode de Brasdor. Dans la première , en effet, à la mort de la malade, arrivée trois mois après , on ne trouva point de trace de ligature à la carotide qui était restée partout perméable . Dans la seconde opération, la mort eut lieu quatre mois après, et l’autopsie, en ne montrant sur la carotide nulle trace du sac anévrismal, laissa dans le doute probable qu’il s’agissait d’un anévrisme de la crosse de l’aorte. Les phénomènes survenues dans le cours de la maladie servaient à corroborer cette opinion. Toutefois ces observations sont loin d’infirmer les avantages du procédé dans le cas désigné ci-dessus.

Sur les quatorze observations publiées, les neuf dont il nous reste encore à parler ne rentrent point dans cette première série. Je ne sache pas qu’on ait encore porté de ligature sur l’iliaque externe, de manière à ne laisser aucune branche artérielle entre elle et la tumeur.

Ainsi, sur cinq opérations pratiquées dans les circonstances où il n’existe point d’artère entre la ligature et le sac anévrismal , deux sont comme non avenues , nous en avons donné les raisons ; les trois autres ont eu un succès qu’on peut dire complet. Il serait difficile de desirer un plus beau résultat. Nous allons passer aux faits de la deuxième série.

Deuxième cas. — Une ou plusieurs branches artérielles prennent naissance entre la ligature et la tumeur anévrismale ou sur des points correspondans à la tumeur. Que doit-il arriver dans ces circonstances bien différentes, comme on voit, de celles exposées à l’instant?

Des rameaux artériels s’élèvent-ils sur les parois anévrismatiques de la tumeur? M. le professeur Bérard , dans le numéro de juillet 1880 des Archives générales de Médecine , a très-bien démontré comment, par l’ulcération des membranes interne et moyenne d’une artère principale au niveau de la naissance de ces branches artérielles, celles-ci, ne tenant plus au tronc artériel que par la tunique celluleuse, sont transportées plus ou moins loin sur la tumeur elle-même. Il a fait voir que ces artères se remplissent, comme la tumeur sur laquelle elles naissent , de caillots en quantité variable , et deviennent dès lors imperméables. C’est surtout lorsqu’un anévrisme se développe sur la bifurcation d’une grosse artère qu’on remarque l’oblitération spontanée d’une des branches; tel est le cas d’un anévrisme du tronc brachio-céphalique où Maclachlan trouva la carotide oblitérée à son origine ; tels sont encore les cas où la fémorale a été vue oblitérée au-dessous du point d’où

se détache la profonde, ordinairement dilatée alors (Obs. n° 1 et S de ce paragraphe). Ces idées ont également été émises dans le Dictionnaire de Médecine et Chirurgie pratiques, à l’article anévrismes des artères extérieures. Dans ce cas les artères fournies par les parois anévrismales étant oblitérées seraient, clit-on , comme non avenues, et on ajoute que ce cas rentrerait dans la première série s’il était possible de reconnaître cette oblitération. D’ailleurs cette oblitération ne doit pas être constante.

Une ou plusieurs branches artérielles naissent entre la ligature et la tumeur. Le sang , pour arriver à ces branches , obligé de traverser la partie du tronc artériel communiquant avec le sac , y entretient ordinairement des battemens et s’oppose ainsi à la formation salutaire du caillot. Il y a plus, il peut accélérer singulièrement la marche de la maladie. Du moment qu’il conservera un libre passage, il exercera, pour dilater la petite artère, alors supplémentaire, un effort continuel qui réagissant sur la tumeur , serait au bénéfice de la dilatation.

M. Hodgson cite une observation à l’appui de cette théorie : Un vieillard depuis long-temps était affecté d’un anévrisme inguinal ; l’oblitération spontanée de l’artère crurale au-dessous du sac ne servit qu’à faire marcher la maladie ; la poche anévrismale ulcérée donna lieu à une hémorrhagie très-grave pour laquelle on fit la ligature de l’iliaque externe. Le malade mourut quatre jours après. Le sang avait continué de passer dans le sac anévrismai pour se rendre à l’artère crurale pro-

fonde naissant près cle l’extrémité inférieure de l’anévrisme au-dessus du point de la crurale oblitérée.

Cependant l’existence de ces artères entre le sac et la ligature n’a pas toujours été jugée d’une manière aussi désavantageuse. M. Dupuytren a cherché à démontrer qu’une artère , ainsi placée , pouvait être en quelque sorte un diverticulum avantageux pour le sang, et prévenir la distension et même la rupture du sac. Cette assertion est facile à renverser d’après ce que nous avons dit antérieurement. Du reste , écoutons ce praticien dans ses leçons cliniques, tome IV, page S9!B. « La pré- » sence de l’artère épigastrique , en dessus et en » dessous de la tumeur, est un obstacle à ce que » cette méthode soit appliquée à la cuisse. Il faut » donc la lier elle-même pour assurer la réussite » de l’opération. » Et plus loin, à la même page : « Sur cinq observations de ligature, aucune bran- » che artérielle ne prenant naissance entre le point » lié et le sac anévrismal , trois ont été suivies » d’une guérison complète ; que dans le cas opposé, » la plus grande partie des anévrismes, etnotam- » ment ceux de la fosse iliaque et de l’aine , n’ont » point été arrêtés dans leur développement. » C’est donc avouer en pratique ce qu’on cherchait à réfuter en théorie.

Wardrop même , quoique regardant comme plus favorable la disposition où il n^existe pas d’artère entre la ligature et la tumeur , ne croit pas que l’existence de quelques branches soit une contreindication absolue de l’opération. Il se fonde sur l’assertion de sir Everard Home et M. Charles Bell ,

gu il suffit de diminuer V impulsion du sang dans un anévrisme pour en obtenir la guérison. C’est ainsi quJil s’explique la guérison d’un anévrisme après l’opération suivant la méthode d’Anel, puisqu’on voit les anastomoses ramener parfois momentanément le sang dans la tumeur anévrismale et cependant elle n’en guérit pas moins.

Partant dès lors de la supposition qu’un tronc vasculaire se modifie , qu’il se dilate ou revient sur lui-même, d’après le volume des branches qu’il fournit, selon que ces branches varient en nombre ou en capacité, il va jusqu’à calculer mathématiquement de combien on peut affaiblir le mouvement circulatoire en retranchant tour à tour les diverses branches d’un tronc artériel. Ces changemens arrivent , il est vrai , dans certains cas , après une amputation de cuisse, par exemple, mais alors ils sont lents , gradués , et nécessitent plus de temps qu’il n’en faut pour l’oblitération d’un anévrisme. D’ailleurs comment comparer cette méthode de Wardrop avec celle d’Anel? Ici le sang , pour arriver à la tumeur, n’y parvient qu’après avoir traversé les canaux très-étroits des anastomoses, tandis que dans le premier cas l’impulsion du sang, communiquée par le cœur et réfléchie par l’obstacle voisin , réagit directement sur les parois de la tumeur anévrismale. En résumé il y a diminution dans la quantité du fluide sanguin qui va cheminer au-delà de la tumeur ; mais la force d’impulsion ne reste-t-elle pas la même? Comme dans la première série , voici brièvement les faits , avec la deuxième disposition anatomique que nous venons d’indiquer. Ils sont assez nombreux pour nous permettre d’es-

sayer un jugement sur ce procédé. De ces faits r les uns se rattachent à la région inguinale , les autres sont des anévrismes du tronc brachio-céphalique ou de la sous-clavière.

1° Sur un homme de soixante ans Deschamps place une ligature au-dessous d’un anévrisme de la naissance de la crurale gauche. La tumeur augmente, les pulsations continuent; quatre jours après, ouverture du sac et ligature au-dessus, mort 8 heures après.

C’est l’issue si malheureuse de cette opération qui avait jeté tout d’abord cette méthode dans un si grand discrédit. Cependant elle était loin d’élre concluante. En effet la tumeur anévrismale avait graduellement comprimé le tronc de la crurale , tellement que les branches nées de ce tronc , audessus du sac, étaient toutes considérablement dilatées et que la circulation suivait déjà en grande partie la voie des anastomoses. Le tronc de la fémorale, au-dessous de la tumeur, était tellement revenu sur lui-même que ses pulsations ne purent être senties , au point que plusieurs assistans à l’opération avaient douté que le lien eût embrassé le tronc artériel. La ligature ne dut modifier que fort peu la tumeur. Après l’opération la fémorale ne reçut plus de sang, mais les gros vaisseaux, et surtout la profonde, nés immédialementau-dessus du sac, entretinrent du mouvement et empêchèrent le coagulum de se former.

2° En 1818 A. Cooper lie la terminaison de l’artère iliaque externe , pour un anévrisme qui s’étend jusqu’à l’iliaque primitive. Convalescence apparente; la tumeur est sensiblement diminuée. Le

malade est à peine à la campagne pour rétablir sa santé générale que l’anévrisme s’ouvre au dedans du péritoine ; mort. La ligature ayant été jetée audessous de l’épigastrique et de l’iliaque antérieure, le sang avait continué de traverser le point anévrismatique de l'artère.

3° En 1827 M. White lie la fémorale pour un anévrisme de l’iliaque externe de la grosseur d’un petit melon. L’artère était presque oblitérée dans le point où fut jetée la ligature. Nul changement dans la tumeur; un vaste érysipèle enlève le malade peu de temps après.

« Ce cas, ditM. White (analogue à celui deDes- » champs) , sert à prouver que lorsqu’un gros vais- » seau comme la profonde est en communication » très-rapprochée et très-immédiate avec l’ané- » vrisme , il y a moins de probabilités d’obtenir la j) coagulation du sang que lorsque la branche si- )> tuée au-dessous de la tumeur est à la fois plus 3> éloignée et d’un plus petit calibre. Le cours trop 3) facile du sang à travers la profonde s’oppose trop 3> invinciblement à la stagnation de ce liquide dans 3» le sac anévrismal pour qu’on puisse tendre à sa 3> solidification. 3»

•4° En 1829. Ligature de la fémorale, par M. James d’Exeter, au-dessous d’un anévrisme de l’artère iliaque externe , sur un homme de quarantequatre ans. La tumeur diminue d’abord, puis reprend du volume, et trente-trois jours après, ligature de l’aorte. Mort quatre heures après l’opération; l’épigastrique, l’iliaque antérieure et même la profonde naissaient entre la ligature et la tumeur.

Voilà donc quatre faits peu favorables à la méthode de Brasdor. Passons aux opérations analogues pratiquées sur d’autres régions de l’économie.

1° En 1827. Anévrisme du tronc innominé sur une malade âgée de quarante-cinq ans , ligature sous la sous-clavière , en dehors des scalènes , par M. Wardrop, l’artère carotide droite ne présentant nui battement. Apparence de guérison au treizième mois. Nouvelle tumeur au bas du cou. Mort deux ans après l’opération. Le sac , retiré dans un sens , s’était dilaté dans un autre. L’artère carotide fut trouvée perméable.

Ici l’opération prolongea probablement les jours de la malade. Il est à noter que les accidens ne reprirent un nouveau cours que du moment que la carotide, Cessant d’étre comprimée parle retrait du sac , put livrer au sang un passage libre et rappeler le mouvement dans la tumeur.

2° En 1880 M. Dupuytren pratique sur un homme de quarante ans la ligature de l’artère axillaire du côté droit, pour un anévrisme de la sous-clavière. Hémorrhagie vers le cinquième jour, mort le huitième. Impossible à l’autopsie de reconnaître le siège de l’hémorrhagie; la sous-clavière seule est malade dans toute son étendue , sans aucune perforation ; seulement elle avait subi depuis l’opération une diminution notable dans son diamètre en tous sens. Les artères qui naissent de la sous-clavière avaient fait naître des craintes avant l’opération; l’autopsie montra qu’elles avaient été oblitérées à leur origine par le mécanisme que nous avons exposé au commencement de ce para-

Ne doit-on pas attribuer la fin malheureuse de ce malade aux lésions profondes dont l’aorte et les poumons ont été le siège? Les saignées nombreuses (dix en huit jours) n’en ont-elles pas accéléré le terme ?

8° M. Evans, en 1828 , a lié le tronc de la carotide sur un malade de trente ans. Son malade , après des alternatives de symptômes graves et de rémission, finit par guérir. Des abcès sont survenus ; il a fallu extirper deux tumeurs, etc. Il y a quelques doutes sur la nature de l’affection.

•4° 1829. M. Mott lie la carotide. Au bout d’un mois, la tumeur étant complètement disparue , la malade semblait toucher à une guérison parfaite ; au huitième mois , suffocation et mort. La tumeur anévrismale, née sur le tronc brachio-céplialique , était très-vaste dans la cavité thoracique ; le sang avait continué de circuler pour arriver à la sousclavière restée libre.

8° Enfin, la malade sur laquelle M. Key pratiqua la ligature de la carotide, en 1880 , ne peut en rien servir à l’histoire du procédé qui nous occupe ; la mort ayant eu lieu quelques heures après l’opération , on trouva dans les cavités splanchniques de la poitrine des désordres assez graves pour amener un tel résultat.

§VI. Résumé.

Ainsi, en résumé, trois grandes méthodes pour obtenir l’oblitération d’une artère anévrismale , selon qu’on agit sur la tumeur même, au-dessus ou bien au-dessous.

Les moyens employés sur la tumeur sont géné- j râlement peu efficaces ; quelques-uns comme la suture de la plaie et le tamponnement, sont dangereux et doivent être rejetés ; enfin l’électro-puncture est jusqu’à présent un projet plutôt qu’un procédé.

Les moyens employés au-dessus de la tumeur sont les plus surs et les plus puissansàla fois ; quelques-uns, tentés seulement sur les animaux, offrent trop d’inconvéniens pour être admis dans la pratique; tels sont le séton, l’acupuncture, le refoulement, les bouchons mécaniques sans ligature ; trois autres, la compression médiate , la ligature , la compression immédiate , presque exclusivement employés jusqu’ici , ne sont exempts ni de dangers, ni d’inconvéniens ; deux autres enfin , non encore essayés sur Thomme, méritent de l’être à cause des avantages qu’ils paraissent avoir ; ce sont la torsion , et principalement les mâchures aidées de la ligature.

Enfin la méthode de Brasdor, plus ou moins dangereuse selon la disposition de l’artère , est une ressource qu’il ne faut tenter que quand l’oblitération directe du bout supérieur est impossible et que la compression et la glace sur la tumeur ont échoué.

Quant aux procédés spéciaux à préférer , il n’y a doute en général que pour l’oblitération de l’artère même; la compression est trop douloureuse et trop peu efficace ; la ligature simple , et , dans quelques cas , la ligature double , avec la section de l’artère dans l’intervalle , sont préférables, sauf ce que l’art peut attendre de la torsion et des

màchures avec ligature qui , si elles réussissent sur l’homme aussi bien que sur les animaux , remplaceront avantageusement tous les autres procédés. Il n’y a qu’un seul cas auquel ces conclusions ne sauraient s’appliquer , c’est le cas d’ossification ou d’altération grave de l’artère ; alors on doit recourir à la compression immédiate principalement par le procédé de Malago , ou , si l’on veut , au bouchon de cire introduit dans l’artère et uni à la ligature r à l’imitation de MM. Roux et Dupuytren.

Là pourrait se terminer ce travail , mais il perdrait évidemment de son utilité pratique si nous ne parcourions rapidement les procédés applicables à chaque variété d’anévrismes , et les moyens généraux qui , sans concourir directement à l’oblitération de l’artère, favorisent cependant beaucoup l’action des procédés spéciaux et directs.

L’anévrisme spontané admet tous les procédés , suivant l’exigence des cas. Nous ne parlons pas de la méthode ancienne , à peu près universellement rejetée de nos jours ; celle qu’on préfère à juste titre est la méthode d’A. Paré , dite d’Anel ou de Hunter. Le principe qui la domine est d’éloigner le plus possible de la tumeur le procédé d’oblitération, soit compression ou ligature , en ménageant cependant les collatérales importantes et en évitant de s’en rapprocher de trop près.

L’anévrisme traumatique offre quelques indications à part. J’ai donné plus haut les raisons qui me font repousser dans l’anévrisme diffus primitif la compression sur la plaie artérielle même ; une discussion non moins intéressante s’agite encore entre les chirurgiens actuels sur la question de savoir où*

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dans l’anévrisme traumatique primitif ou consécutif, il faut placer la ligature.

Lorsque les localités sont favorables, beaucoup de chirurgiens mettent à nu la lésion artérielle afin de placer une ligature au-dessus et au-dessous à la fois. Guthrie insiste sur la nécessitéde cette double ligature , même dans les plaies d’artère profondément situées; Delpech était d’avis opposé et se contentait d’une ligature posée à quelque distance. C’est aussi la conduite que suit dans beaucoup de cas M. Dupuytren. N. Nichet a publié dans la Gazette médicale un excellent mémoire sur cette question , où il conclut en faveur de la méthode d’Anel. D’autres observateurs ont apporté de nouveaux faits , et , d’une discussion approfondie due aux habiles rédacteurs de ce journal , il est résulté que, dans les premiers jours de la lésion artérielle, la ligature simple suffit à moins d’énormes anastomoses. Quand au contraire le sac anévrismal s’est formé , et surtout encore quand plusieurs hémorrhagies ont entretenu la plaie extérieure devenue fistuleuse , cette méthode réussit encore mais expose davantage à des hémorrhagies consécutives. Voici à cet égard notre opinion. Dans le cas de lésion récente, lorsqu’on ne saura pas quelle est l’artère blessée et quand il y aura trop de difficultés pour trouver le siège de la blessure , on se décidera à placer une seule ligature à quelque distance de la solution de continuité. Un jeune homme de la rue de l’Échelle fut blessé par une balle aux journées de juillet, le projectile avait traversé la partie supérieure de la jambe où des pulsations se faisaient sentir ; des hémorrhagies très- fréquentes avaient

lieu ; je liai l’artère crurale au-dessus de l’anneau du troisième adducteur. Le docteur Sellier et M. Barlhe, interne distingué des hôpitaux , étaient présens. L’hémorrhagie ne revint pas ; le malade a été parfaitement guéri; je l’opérai quatre jours après la blessure.

Lorsqu’au contraire l’artère est superficielle , je préfère découvrir la plaie et placer deux ligatures.

J’agirais de même pour une plaie ancienne d’artère , communiquant à l’extérieur par un trajet devenu fistuleux , ou encore dans le cas où un sac anévrismal artificiel se serait ouvert à l’extérieur et donnerait lieu à des hémorrhagies. Mais quand le sac demeure entier, jepenseque le mouvement du sang, qui s’y continuerait par les anastomoses, est trop peu considérable pour empêcher son oblitération par les caillots , et je préfère dans ces cas la méthode d’Anel.

Du reste, lorsqu’on se décide pour cette méthode , l’anatomie pathologique ayant démontré qu’ordinairement , dans l’anévrisme faux consécutif, l’artère est saine au-dessus de l’ouverture qui pénètre dans sa capacité , il faut mettre la ligature près de la tumeur, afin de ménagerie plus possible d’artères collatérales et surtout n’en pas laisserentre elles et la tumeur.

Pour l’anévrisme variqueux, la compression sur la tumeur est applicable quand il est récent et peu volumineux ; dans les circonstances opposées , la méthode d’Anel n’a guère produit que des résultats désavantageux, et je préfère l’ouverture du sac et la double ligature. Dans les cas signalés par les anatomistes , où il y a un sac intermédiaire en-

tre la dilatation de la veine et la lésion de l’artère, peut-être serait-il sage d’ouvrir la poche anévrismale sans intéresser la veine ; ce procédé offrirait moins de chance pour le développement de la phlébite, qui quelquefois complique l’opération.

Quel que soit le procédé suivi , le premier effet de l’application des ligatures est la cessation du pouls dans la partie inférieure du membre où le malade se plaint presque toujours d’éprouver une espèce d’engourdissement et de froid ; quand la circulation se rétablit, un peu de chaleur se développe et les artères superficielles, situées audessous de la plaie , font sentir de légères pulsations. On donne le précepte de lever le premier appareil le quatrième ou cinquième jour; nous le levons le lendemain de l’opération, hors les cas dans lesquels nous craignons l’hémorrhagie. Les ligatures tombent au temps qui a été indiqué , et la plaie extérieure n’a plus d’obstacles pour arriver à une entière cicatrisation.

Nous n’avons rien dit de la méthode de Valsalva, et en effet il est difficile de comprendre comment des soustractions réitérées de sang seraient capables de déterminer la formation de caillots et la disparition du sac anévrismal. Mais pour aider au succès des autres procédés , il peut être utile de tirer du sang au malade, d’appliquer des styptiques ou des réfrigérans, afin de modérer les impulsions du cœur et l’irritation que les moyens employés amènent toujours plus ou moins, soit dans îe vaisseau , soit dans la tumeur. Et même il ne faudrait pas que ces émissions sanguines fussent trop réitérées ; car , outre qu’elles ont pour effet

de diminuer la partie fibrineuse du sang , on sait que souvent elles déterminent l’accélération du pouls, chose contraire au but qu’on se propose. En un mot, un traitement médical raisonné est ici indispensable, et le repos complet physique et moral est surtout d’une haute importance pour le succès de l’opération. Tout récemment on a proposé à Montpellier le tartre stibié à hautes doses pour diminuer la force et la fréquence des impulsions du cœur et des pulsations artérielles , on sait en effet que ce médicament passe pour un contrestimulant puissant en Italie, de même qu’en Angleterre les purgatifs sont réputés antiphlogistiques. Ne rien rejeter à priori, mais ne rien admettre de nouveau qu’avec réserve et prudence , c’est la philosophie de la Thérapeutique.

Je me borne à ces indications générales , ce n’est pas ipi le lieu de les développer.