INTRODUCTION

Les diverticules que nous étudions sont des formations acquises dont la première description est due à Cruveilher. Ce sont des lésions macroscopiquement visibles que l’on trouve sur le gros intestin, l’S iliaque en particulier, et elles sont à distinguer des kystes glandulaires qui ont pu se former dans l'épaisseur de la muqueuse.

L'inflammation de ces diverticules constitue la diverticulite qui mérite d'occuper une place importante dans la pathologie du gros intestin, ainsi qu'il ressortira de l'historique. |

Sous l'inspiration et la direction de M. le Professeur agrégé Cade, nous avons, pendant notre semestre à l’'Fospice du Perron, recherché systématiquement cette lésion. Ces recherches ont été d'ordre surtout anatomique portant sur leur pourcentage, leur localisation, leur aspect.

Nous avons pu aussi, grâce à l’aimable collaboration de notre camarade J.-F. Martin pour la partie microscopique, examiner un assez grand nombre de coupes et étudier la

structure histologique.

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Nous n'avons pas cependant la prétention d’être définitif et de trancher d’une façon trop catégorique toutes les questions qui se rattachent à l’étude des diverticules. Nous voulons tâcher simplement d'ajouter une maille à la chaîne déjà résistante des études précédentes et avant

tout apporter l’exposé de nos recherches personnelles.

DES DIVERTICULES ACQUS DU GROS INTESTIN

Historique

« Jusqu'à ce qu'une maladie ait été décrite de façon

complète quoique brève dans les livres classiques de

médecine et de chirurgie, on ne peut pas dire qu’on ait trop parlé d'elle » (Maxwell Telling).

Il a cependant été dit beaucoup sur les diverticules et

les diverticulites du gros intestin. Depuis la magistrale description qu'en fit Cruveilhier dans son Traité d'Analomie pathologique, on a discuté longuement surtout sur leur mode de formation et les théories pathogéniques se sont accumulées, confirmées, contredites.

En Allemagne, surtout dans Ia dernière moitié du xIx° siècle, les auteurs ont recherché le mécanisme des hernies tuniquaires de Cruveilhier.

Celui-ci avait surtout invoqué le mécanisme de la constipation qui sous l'influence des efforts de défécation dilatait l'intestin, les matières accumulées servaient de point

d'appui à cette pression.

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Tandis que Klebs, en 1869, en faisait des diverticules de traction, Hanseman, en 1896, revient à la théorie de Cruveilhier des diverticules de pression.

En même temps des expériences étaient tentées pour vérifier les points faibles de l'intestin par Helch (1880), Hanau (1896). Mais comme le dit bien M. Patel, « ces « expériences de distension artificielle de l'intestin répé- « tées à plaisir n'ont pas de valeur, car l'intestin d’un « cadavre se comporte bien différemment de l'intestin « d’un sujet vivant ; de plus la distension brusque ne « saurait être assimilée à la distension graduelle ».

Puis les auteurs allemands ont cherché à savoir pourquoi la pression agissait là plutôt qu'ailleurs, quelle était la cause de moindre résistance d’un point donné de la paroi. Graser dans ses recherches microscopiques trouve de la stase veineuse dix fois sur vingt-huit, il en conclut que ce est pas seulement le fait du hasard et qu'il doit y avoir une corrélation entre les deux faits.

Cette théorie de Graser, théorie veineuse, a été longuement discutée en Allemagne et admise par Stierlin.

Puis paraissent les travaux de Sudsuki, Hochenegg, Waldvogel. \

En France, Zielgien, d’après un cas observé, attribue le diverticule à une lésion des glandes de Lieberkühn à un pseudo kyste glandulaire.

Jusqu'alors, on s'était en somme préoccupé surtout de la partie théorique, on s'était acharné sur le mécanisme, laissant un peu de côté les considérations pathologiques et cliniques.

C'est surtout aux auteurs anglais et oméricains qu'on

doit l'étude des processus et des complications.

Les Allemands avaient décrit les diverticules, ils étudient les diverticulites, et c’est toute une série de communications, d'observations de médecins, de chirurgiens.

Tandis qu'Edwin Beer fait en 1904 un article sur les aspects pathologiques et cliniques des diverticules acquis du gros intestin, ceux du rectum sont étudiés par Giffen de Rochester, les conséquences suppuratives par Brewer, les perforations par John Hartwell, Brewer, Mayo, Wilson, Taylord et Lakin.

Enfin, Maxwell Telling, qui par sa statistique de 10-000 autopsies, par ses observations de 103 cas compliqués et surtout par l'étude approfondie est une merveille d'exposition et de netteté, doit certainement occuper la première place parmi les auteurs étrangers.

Cependant en France, quoiqu'avec des statistiques moins colossales, la question n’en a pas moins été très étudiée, par les auteurs lyonnais surtout.

Le Professeur Jaboulay publie en 1897 le premier cas de perforation diverticulaire avec péritonite généralisée et surtout il convient de citer les nombreux travaux de M. Patel, ainsi que la thèse de Verdenal qu'il a inspirée.

Enfin, signalens les iravaux de notre maître, M. le Professeur agrégé Cade qui, le premier, dans un traité classique consacré aux maladies de l'intestin, signale les diverticules et leur rôle pathologique et reprend plus longuement leur étude dans son rapport sur les colites infectieuses au xIn° Congrès français de médecine.

Nous nous sommes attachés dans ce court historique non pas tant à être complet et à signaler tout ce qui a été dit sur ce vaste sujet, mais à montrer l’évolution de la

question. D'abord elle a donné lieu à des descriptions

lue

détaillées suggérées par la curiosité qu'éveillait la découverte de cette lésion, et de nombreuses théories se sont échafaudées pour expliquer son mécanisme de formation.

Depuis quelques années elle a pour ainsi dire passé dans le domaine pratique. Certains auteurs contemporains, en effet, ont vu tout le parti qu'on en pouvait tirer au point de vue clinique.

D’aucuns ont même exagéré peut-être dans ce sens et l’on croirait à lire certains ouvrages que les diverticules se compliquent très fréquemment et que les diverticulites sont une lésion qui, redoutable parfois au même titre qu’une ulcération ou un cancer, occuperait dans la pathologie intestinale une place qui serait assez proche de celle occupée par les lésions que nous venons de nommer puisqu’elle pourrait conduire le patient à la péritonite par perforation, à la fistule stercorale ou tout au moins à la suppuration et à l’obstruction. Le rôle des diverticules en pathologie est une notion très intéressante, mais en y regardant de plus près on se rend compte de deux faits : les diverticules sont bien moins rares qu’on ne le pensait autrefois et conséquemment ils sont moins souvent la source d'accidents qu'on n'était peut-être porté à le croire généralement. Ces derniers faits ressortent nettement en particulier des recherches que nous avons faites à ce

sujet.

Anatomie pathologique

- Au cours de nos recherches sur les différentes statistiques des auteurs, nous avons été frappés par la divergence des nombres, mais en général on garde l’impression que c’est une lésion rare. Zielgien nous dit que sur 2.000 à 3.000 autopsies il n’en a observé qu'un seul cas, et Verdenal qui a fait sa thèse sur les diverticules de l'S iliaque nous dit :

« Il est vrai cependant que nous avons observé! d’une « façon systématique, un nombre relativement considé- « rable d’autopsies à ce point de vue spécial et que jamais « nous n'avons eu la bonne fortune de trouver un S ilia- « que à diverticules. »

En 1908, Maxwell Telling publie une statistique de 28 Cas SUT 13.000 nécropsies.

Au contraire, certains mémoires allemands nous donnent un chiffre bien plus fort : Graser, 15 fois sur 28 ; Sudsuki, 15 fois sur 4o ; mais ces auteurs nous disent que la plupart de ces diverticules devaient être recherchés au microscope.

Comment expliquer cette rareté pour certains, cette

relative fréquence pour d’autres ? Comment expliquer

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que beaucoup de chirurgiens, beaucoup de médecins procédant à des vérifications journalières n'aient pas eu l'attention attirée à ce sujet ?

Les raisons en sont assez simples. Tout d’abord les diverticules donnant peu de symptômes de localisation pendant l'existence quand ils évoluent normalement, il est rare que l'attention soit attirée à la nécropsie sur LS iliaque, organe fréquemment délaissé sur le cadavre, lorsqu'on n’a pas de raisons spéciales de s’y attarder.

De même, les chirurgiens opéraient peu, tout au moins

jusqu’à ces dernières années, sur celte région, et l’on est frappé que depuis que l’on a parlé un peu plus des diverticules ils se présentent plus fréquemment sous le bistouri du chirurgien ou à l'examen des cadavres.

Ensuite, même quand on les cherche ils échappent à un examen sommaire, c’est par un examen méthodique qu'on arrive à les déceler bien souvent.

Si cépendant quelquefois ils apparaissent avec une abondance telle qu'on dirait une nuée de petits grains de raisin recouvrant l'intestin (comme dans notre figure 1), souvent il est besoin de préparer cet intestin.

Le côlon enlevé soigneusement pour éviter les déchirures est étalé sur une table, il est distendu avec de l'air ou de l’eau et cette opération suffit parfois à mettre en évidence des diverticules passant inaperçus sur un intestin flasque. Ensuite il faut avec soin écarter le méso, parcourir la surface le long des bandes coliques et surtout disséquer finement les franges épiploïques car c’est à leur intérieur qu'on les trouve le plus souvent.

C'est de cette façon que dans le service hospitalier de

notre maître, le docteur Cade, pendant notre semestre à

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