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niveau, production d'une encoche de la grande courbure.On est tenté de conclure à un uleus gastrique au début. Pas de déformation des contours gastro-pyloriques.

L'estomac est hyperkinétique, le passage pylorique très abondant ; les contours du bulbe duodénal sont nets, non douloureux. La circulation dans les diverses parties du duodénum est très rapide ; on ne remarque rien d'anormal. Quinze minutes plus tard, en cherchant la sensibilité avec le distincteur topalgique de Maingot, on constate que le point le plus douloureux est, non pas sur la petite courbure, mais plus en dedans, sur la 4° portion du duodénum, à deux

centimètres en amont de l’angle duodéno-jéjunal.

Par la manœuvre de Case (compression de la 17° anse jéjunale), on fait apparaître -en dedans de la 4° portion, une tache anormale, qui n’est pas une dentelure Cen feuille de fougère ». Après trente minutes, la tache est plus accentuée et reste remplie tandis que le duodénum se vide entièrement avec péristaltisme exagéré ; cette tache répond indéniablement au point le plus douloureux.Après trois quarts d’heure,la tache a nettement l'aspect d'un diverticule.

Opération. — Le 24 février 1921, laparatomie médiane. On constate l'intégrité de la petite courbure et de la région pylorique; le côlon transverse est relevé; l'angle jéjuno-duodénal disséqué et abaissé. On dégage la face postérieure de la 4° portion lâchement unie au pancréas et on met à nu le diverticule, gros comme une noisette, situé à deux

centimètres en amont de l'angle, sur le bord interne de la

e \ L - 0 . . . . , e 4° portion ; la dissection est poursuivie Jusqu aux vaisseaux ‘

mésentériques supérieurs.

Le diverticule est parfaitement souple, sans aucune adhé-

(Jouaer) An9SS9JO14 nP 221AI9S) wnu9aponp np uorj1od ,ÿ EI] 2P 2012 AI(

rence, mais dès que sa dissection a été entreprise, il s’est mis à saigner d’une façon excessive et si gênante qu'il a fallu mettre un champ courbe sur le duodénum dégagé. Résection du diverticule ; sutures bord à bord de la brèche, dans le sens transversal, par un plan muqueux et un plan musculaire (iln'y a pas de péritoine) Le diverticule enlevé à l'aspect d'une demi-sphère; retourné, il présente une surface muqueuse saine. Examen histologique : muqueuse normale, pas d'angiome sous-muqueuse.

La malade a quitté Necker le 25 mars, guérie, après avoir subi un nouvel examen radiologique qui a montré naturel-

lement la disparition du diverticule.

OBSERVATION V (Carnot, Péron et Garnier, 1924)

M. C..., 74 ans, vient consulter à Beaujon le rer juillet 1924 pour des troubles digestifs mal définis. De bonne santé habituelle, il accuse depuis quelques semaines des douleurs épigastriques surtout vives le matin à jeun, siégeant dans la région précordiale, en arrière du sternum et s’irradiant dans le dos. Vers 10 heures du matin, cette douleur siège dans le creux épigastrique et se localise là toute la journée. Elle est légèrement améliorée par Les repas.

Le malade à vomi en se réveillant, il y a une dizaine de jours. Pas de constipation. Appétit diminué.

L'examen clinique ne révèle rien.

Examen radiologique. — L'examen radioscopique de l'intestin, après ingestion de bouillie barytée, permet de constater un transit normal avec remplissage suffisant du

cadre colique, sans qu'on ait vu de résidu opaque dans la

région gastro-duodénale. Le malade ingère ensuite, sous écran, une nouvelle quantité de bouillie barytée ; l'estomac apparaît sans déformation, ni au niveau de la petite courbure, ni au niveau de la région pylorique; mais, après passage duodénal, dans la région de la petite courbure, nous observons, en quelques instants, une image des plus curieuses : sur le bord gauche de l’estomac, à l’union des deux tiers supérieurs de la petite courbure avec son tiers inférieur, se dessine une image arrondie, légèrement plus haute que large (55 millimètres sur 45 millimètres environ) et constituée de deux parties : une inférieure, très opaque remplie de baryte ; une supérieure plus volumineuse, très claire et constituée par une bulle d'air

surmontant le liquide opaque.

Ace premier examen, l’aspect rappelait, du fait de son siège, une niche de Haudeck développée aux dépens de la petite courbure. Mais la manière dont la cavité s'était remplie après passage pyloro-duodénal permettait d’écarter cette hypothèse et d'affirmer l'intégrité de la petite courbure. Du reste, la palpation profonde, indolore, nous fit constater la mobilité dissociée de l'estomac, d'une part, de l'angle duodéno-jéjunal, d'autre part.

Un deuxième examen, pratiqué quelques jours plus tard, nous montre une image superposable, confirmée dans les deux cas par de beaux clichés radiographiques dus à MM. Vignal et Mignon au laboratoire central de radiographie de l'Hôpital Beaujon.

L'examen par les rayons montrait donc, au niveau de l'angle duodéno-jéjunal, une image très particulière, que l'on

pouvait interpréter, soit comme une distension de l'angle

PAT duodéno-jéjunal avec stase, malgré un transit jéjunal assez satisfaisant, soit comme une image diverticulaire de la région. =”

L'âge du malade, l'absence de troubles fonctionnels importants sullisaient à faire différer toute intervention,

Mais, dix jours plus tard, le malade rentrait dans le service pour une paraplégie constituée depuis la veille : il s'agissait vraisemblablement d’un ramollissement médullaire situé au niveau du 8° segment dorsal et lié à une artérite oblitérante. En quelques jours le malade succombait à des

accidents broncho-pulmonaires de décubitus.

Autopsie. — L'autopsie, outre une lésion grossière de la moelle au niveau du segment prévu, nous a permis de confirmer les résultats de l'examen radiographique. L'estomac, le duodénum dans ses trois premières portions, l'intestin grêle sont normaux, de mème que le pancréas. Mais en relevant le méso-côlon transverse, nous découvrons l'angle duodéno-jéjunal : au sommet de l'angle, au-dessous de l’insertion du muscle de Treitz, à l’union du duodénum et du Jéjunum, apparaît un diverticule : il s’insère à la face antérieure de l’angle, à quelques millimètres au-dessous du bord supérieur de l'intestin ; vide, du volume du pouce environ, il retombe en avant de l'intestin grêle, comme un pénis en état de flaccidité. Son pédicule est large, admet du reste le doigt. Le diverticule se présente, macroscopiquement, comme total, ressemblant à un diverticule de Meckel. Il est recouvert de voiles légers etmembraneux que lui jette le péritoine pariétal avant de recouvrir la 4° portion du duodénum,

En injectant de l'eau dans le duodénum, on voit le diver-

ticule, d'abord plissé, se distendre progressivement pour

atteindre le volume d'une mandarine. Ses dimensions appa-

rentes sont de 55 millimètres de haut sur 45 millimètres de

large. Ses parois s'étalent, minces et transparentes, et

montrent une ligne de niveau hydro-aérique. Notons que le

siège assez haut situé du pédicule explique la facilité avec laquelle la bouillie pénètre, puis stagne dans la poche diverticulaire : d'où, l’image qui rappelle, au premier abord, certaines figures d’ulcères perforés, avec des niches dans la région gastrique ou duodénale.

Examen histologique. — Le diverticule est total. Au niveau du pédicule, on retrouve toutes les couches duodénales avec les glandes de Brünner. Au niveau dudiverticule : une muqueuse mince et très cadavérisée, quelques cellules nettement colorées ; une muscularis mucosæ ; un chorion, sans aucune glande sous-muqueuse ; une musculeuse, mince, | grillagée par place, comme si les fibres musculaires avaient été dissociées, les fibres qui persistent sont normales;

Aucune réaction inflammatoire.

OBSERVATION VI (Akerlund, 1923)

Femme de 5o ans, souffrant de troubles gastriques. On fait faire un examen radiographique. Au bout de quatre heures, il n'y a pas de rétention de bouillie opaque dans le duodénum, mais on trouve un diverticule siégeant 'sur la 4e portion, près de l'angle duodéno-jéjunal. Un deuxième examen permet de fixer les dimensions,du sac diverticulaire

qui mesure 4 cm. 5 sur 7 Cm.5.

OBSERVATION VII (Harvier, 1924)

M. B..., ingénieur, 65 ans, vient nous consulter eu février 1924 pour des douleurs gastriques, qui remontent à dix ans et qui se présentent avec les caractères suivants :

a) Ce sont des crises très douloureuses, qui surviennent irrégulièrement, sans horaire fixe, et qui obligent le malade à cesser tout travail. Pendant la crise qui dure entre dix minutes et trois quarts d'heure, le malade se tient courbé en deux, les deux mains comprimant fortement le creux épigastrique. Ces crises ne s’accompagnent jamais de vomissements. La douleur siège dans la région périombilicale ‘et ne présente pas d’irradiations. |

La première de ces grandes crises eut lieu en 1910. La seconde en 1914 ; elles tendent à devenir plus fréquentes depuis cette date et se répètent au moins tous les deux où trois mois. Le malade a remarqué que depuis deux ans, ces crises s’accompagnent de sialorrhée.

b) Entre ces crises, le malade souffre de douleurs vagues, de siège imprécis (région épigastrique ou périombilicale). Quand il ressent cette douleur, il a l'impression « d’avoir: faim ». L'ingestion d'aliments le calme d'ailleurs. Depuis une quinzaine de jours, ces douleurs tendent à se rapprocher. Elles surviennent assez régulièrement vers 4 ou 5 heures de l'après-midi et vers minuit. Ces petites douleurs sont très supportables, ne durent qu'une vingtaine de minutes et ne s'accompagnent ni de vomissements, ni de régurgitations. L'appétit est conservé. Aucun amaigrissement.

L'exam alade solu sgati en du malade est absolument négatif. L'estomac

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est de volume normal. Il n'existe à la palpation, comme à la pression, aucun. point douloureux abdominal. Pas de . défense musculaire. à

Examen radiologique pratiqué par M. Gally par la méthode du double repas opaque. Six heures après le premier repas, on note en projection du bord gauche de la 3° vertèbre lombaire une tache barytée dans une partie du tube digestif qui sera déterminée avec le deuxième repas. La masse du premier repas occupe le cœcum et le côlon ascen-

dant. «

Un deuxième repas pris sous écran remplit un estomac de forme normale dont le pylore se trouve sur le bord droit

de la 3e vertèbre lombaire.

Au moment du remplissage, on se rend compte que la baryte passe dans l’estomac en devant du résidu opaque signalé ci-dessus. En soulevant le bas-fond gastrique, en effet, on voit que la tache noire se projette derrière l’estomac, ;

L'évacuation gastrique s'’amorce rapidement quelques minutes après l’ingestion. Les différentes portions du duodénum se remplissent et on s'aperçoit alors que la tache placée en arrière de l'estomac est située en dedans de la 4® portion duodénale, à laquelle elle semble reliée par un pédicule. D'autre part, dès que cette 4° portion est remplie, elle chasse secondairement son contenu dans une petite poche située sur son flanc droit et qui correspond à la tache barytée aperçue précédemment.

En position debout ou couchée, les rapports des différents segments duodénaux et de la tache suspecte ne varient pas.

On voit alternativement la poche accessoire de la &e portion

se remplir et se vider sous l'influence d'ondes péristaltiques. La pression sur la poche est douloureuse.

Les radiographies en série du duodénum font apparaitre avec beaucoup de netteté un diverticule, du volume d’une noix, placé en dedans de la 4° portion duodénale et relié à cette portion par un pédicule assez large, et dont les parois sont contractiles.

Après avoir rejeté l’idée d’un traitement chirurgical, une thérapeutique médicale avait été ordonnée au malade.

Celui-ci a été perdu de vue.