COEXISTENCE D'UNE LOCALISATION TUBERCULEUSE EXTRAPULMONAIRE

a) Laryngite tuberculeuse.

I y a 20 ans, la laryngite tuberculeuse contr’indiquait formellement le pneumothorax. Le pronostic fâcheux qu'on lui attribuait relevait sans doute, comme l'a fait remarquer de Reynier, d'une confusion « entre la tuber- culose du larynx éminemment curable et la tuberculose de la paroi postérieure du pharynx, des amygdales, ou des piliers, symptôme le plus grave qui soit chez les tuberculeux pulmonaires ».

Actuellement, les lésions laryngées ne sont pas regardées comme une contr'indication du pneumothorax, mais on admel généralement qu'elles ne constituent plutôt qu'un épiphénomène suivant le sort des lésions pulmonaires auxquelles elles succèdent.

Nos deux cas favorables (obs. 14, 97) concernant des malades chez qui le pneumothorax se montra rapidement efficace : l'état laryngé s’est amélioré en même temps que l’état pulmonaire. Dans sa thèse, Prévost fait les mêmes constatations. C’est grâce à la suppression par le pneumothorax de l’expectoration bacillifère, source de réinoculations répétées et aussi à l’amélioration concomitante de l’état général que la laryngite peut guérir. Ce mécanisme apparaît plus clairement encore chez les bilatéraux traités par le pneumothorax double : dans un cas publié par Ameuille et Tarneaud, l'amélioration des lésions laryngées n’est survenue qu'après l’installation du 2° pneumothorax. Ces auteurs font remarquer

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que des phénomènes analogues se passent entre la vessie et le rein tuberculeux.

Inversement, lorsque le pneumothorax est inopérant, que l’expectoration persiste, les lésions du larynx ont peu de tendance à s'améliorer ou s’aggravent ; ou bien encore, comme nous avons pu le remarquer, la laryngite survient au cours de l'évolution défavorable des lésions pulmonaires.

La larvngite tuberculeuse suit, en somme, la destinée de la maladie pulmonaire, mais ne comporte pas à priori, avant la cure, de signification fâcheuse pour l'avenir de

celle-ci.

b) La tuberculose intestinale.

Notre statistique ne renferme pas d'observations de tuberculose pulmonaire compliquée de localisation intestinale, tout au moins décelable par l'examen clinique. C'est que la tuberculose intestinale contr-mdique le pneumothorax: ordinairement celui-ci aggrave l'entérite tuberculeuse. Dumarest et Brette ne pensent pas que le pneumothorax soit la cause de cette complication, mais, pour eux, « les lésions intestinales peuvent être aggra-

.vées par le traitement... probablement par suite d'une substitution évolutive métastatique due à l'arrêt évolutif des lésions pulmonaires ».

Prévost se basant sur les observations de 286 malades recueillies par Dieudonné (de Cambo), admet que « dans certains cas de pneumothorax effectif, la suppression des réinoculations répétées de l'intestin par l’expectoration bacillifère tempère le pronostic de quelque optimisme ».

Mais jusqu’à ces dernières années, c'était surtout le tableau de l'entérite tuberculeuse confirmée, arrivée presque à sa phase terminale, dont l'intérêt est moindre, que retenaient les descriptions classiques. On s'attache aujourd'hui davantage et avec raison à l'étude et au diagnostic des formes médicales de début, formes fréquemment latentes, larvées ou monosymptomatiques (Burnand, Bonafé, Bonafé et Rougy). L'intérêt pronostique de cette étude est considérable, si l'on songe que l’entérite tuberculeuse est une des plus graves complications de la tuberculose pulmonaire.

Il importe notamment d'en distinguer les manifestaions, ordinairement diarrhéiques, des diarrhées non spécifiques souvent rencontrées chez les tuberculeux et dues à une insuffisance digestive, à un défaut de régime, à un trouble de la motricité intestinale ou encore à l’élimination de toxines tuberculeuses par l'intestin. L'examen coprologique, la recherche des bacilles de Koch restant souvent insuffisants pour établir un diagnostic, on demandera à l'examen de la courbe de la température et surtout de poids, ainsi qu'aux examens radiologiques sériés, les éléments du diagnostic.

Une fois admise l’existence de l’entérite tuberculeuse, quelque opinion que l’on ait sur la fréquence de ses formes bénignes et curables, spontanément ou chirurgicalement, on ne pourra se défendre d’un certain pessimisme, car sous une symptomatologie frustre peuvent se cacher des lésions intestinales déjà importantes et susceptibles d'aggravation.

EN EeRE

c) La tuberculose rénale.

Une de nos observations (obs. 92) a trait à un homme

de 39 ans, opéré depuis peu d'une épididymite, atteint à son arrivée dans le service de tuberculose génito-urinaire avec atteinte du rein droit (confirmée par l'autopsie). La persistance d'hémoptysies rebelles au traitement médical commanda le pneumothorax ; celui-ci fut rapidement total et le collapsus très bon. Les hémoptysies ne se reproduisirent plus ; mais la fièvre persista élevée, les troubles fonctionnels ne s’amendèrent pas et s’exagérèrent même (dyspnée) après l'apparition d’un épanchement pleural précoce. Peu après l’apparition de la pleurésie, survint l'atteinte du poumon droit (broncho-pneumonie tuberculeuse). Le malade mourut après 5 mois 1/2 de traitement.

1. Bernard opposant la gravité des néphrites tuber- -culeuses à la bénignité relative de la tuberculose rénale infiltrée unilatérale (Journal médical Français 1913) estime que la coexistence de cette dernière « implique une tuberculose de virulence atténuée dont participe la détermination pulmonaire.....».

Dans notre cas, cité plus haut, de tuberculose pulmonaire compliquée d’une atteinte génito-urinaire (rein droit seulement) et traitée par le pneumothorax, il n'en a pas été ainsi : le malade fut rapidement enlevé par une bilatéralisation broncho-pneumonique. Cette observation, la seule que nous ayions, il est vrai, nous fait considérer la coexistence de la tuberculose rénale comme un facteur très aggravant.