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franche sont assez fréquentes (18 cas sur 135) ; elles se présentent sous des types cliniques assez nombreux.

Mais, à Ja période du début, que celui-ci soit brutal, rapide ou qu'il soit précédé depuis quelque temps de signes prodromiques, elles revêtent une symptomatologie assez identique : même allure aiguë ou subaiguë, mêmes signes physiques de condensation pneumonique : matité plus ou moins franche, vibrations ordinairement exagérées, souffle à timbre tubaire ou bien plus doux. voilé, râles fins crépitants et sous-crépitants au foyer du souffle, mêmes caractéristiques radiologiques : ombre ordinairement dense, assez homogène, à contours peu précis dans laquelle on peut observer assez rapidement des points excavés.

La topographie du foyer pneumonique est variable : il s’agit tantôt d’un foyer apical (obs. 12, 38), tantôt d'un foyer juxtascissural situé au-dessus de la scissure ou encore de part et d'autre de celle-ci, atteignant alors 2 lobes (distinction d’ailleurs peu aisée à établir), (obs. 1 3188, 04,148,008.-08 218 LD anopd'un foyer basal (obs. 22, 43, 46, 52, 88, 106).

Il n'y a donc dans un premier stade que des localisatons différentes : 1l est encore impossible de prévoir à quelle forme, caséeuse ou non, se rattachent les signes observés. Seule l’évolution va permettre de faire cette distinction importante pour le pronostic : deux éventualités peuvent survenir :

a) le bloc pneumonique se caséïfie, puis se ramallit, s'excave, lorsqu'il s’agit d’une pneumonie caséeuse.

b) le bloc se résout, l'amélioration survient, spontanée après ou sans formation d’une caverne lorsqu'il

s'agit de ces formes appelées « pneumonie tuberculeuse curable » de Bezançon et Braun, splénopneumonie tuberculeuse.

Chez six de nos malades, il s’est certainement agi de pneumonie caséeuse vraie (vérifiée à l’autopsie). Dans tous ces cas, les résultats du pneumothorax ont été peu encourageants. Les résultats immédiats ont été favorables dans 2 cas seulement, assez médiocres dans 1 cas, nuls dans 3 cas. C’est que le pneumothorax à peu d’action sur un bloc caséeux, dur; celui-ci demeure in- .compressible, irréductible; il se laisse refouler mais ne s’affaisse pas ; malgré le pneumothorax, des cavernes se creusent au sein de la masse pneumonique (obs. 3). De plus, la production rapide d’adhérences limite souvent le décollement de la plèvre : 4 fois le pneumo. fut grand partiel, 2? fois subtotal. Enfin, l'état infectieux grave peut suffire à rendre compte des insuccès (obs. 24). Dans 3 cas où les résultats immédiats furent mauvais (obs. 3, 24, 50), la mort survint au bout de quelques mois ; dans les 3 cas où une amélioration immédiate fui obtenue (obs. 1, 23, 52), la bilatéralisation vint compromettre les résultats acquis ; un malade chez qui fut tenté le pneumothorax bilatéral mourut au milieu d’accidents asphyxiques survenus brusquement.

L'efficacité immédiate du pneumothorax reste donc le plus souvent incertaine dans les pneumonies caséeuses, le pronostic éloigné ne peut être que très sombre.

A côté des six malades de qui il vient d'être question, il en est 12 autres chez lesquels on constatait, au début de leur affection, tous les signes d’un foyer pneumo-

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nique dense, localisé, suivant les cas, au somme, à la partie moyenne ou à la base ; mais nous n'avons pas la preuve anatomique qu'il se soit agi d'une pneumonie caséeuse vraie ; nous dirons simplement : tuberculose aiguë ou subaiguë à forme pneumonique.

Sur ces 13 malades, 8 sont actuellement décédés, 5 sont encore vivants.

Presque tous ceux qui sont décédés ont été améliorés par le pneumothorax pendant un temps variable ; chez quelques-uns l'amélioration a même été d'assez longue durée (obs. 22, 34...) ou très prononcée (obs. 68); puis, une rechute s’est produite sous forme de bilatéralisation le plus souvent.

Il reste 5 malades chez lesquels l'amélioration se maintient depuis plusieurs années et pour plusieurs on pourrait presque parler de guérison :

Os. 48 : foyer pneumonique Juxtascissural gauche ; très bon état actuel, pneumo. datant de près de 5 ans.

Ogs. 53: foyer pneumonique juxlascissural gauche ; (traité en mars 1925 par le pneumo.; très bon état actuel malgré une pleurésie gauche abondante terminée par pachypleurite symphysaire.

O8s. 88 : foyer pneumonique de la base droite avec hémoptysies abondantes et répétées (ce cas rentre également dans les formes hémoptoïques); très bon résultat.

Os. 37 : splénopneumonie tuberculeuse de la base gauche chez un malade présentant une ancienne lésion du sommet du même côté ; le pneumothorax créé en 1924 est toujours entretenu, l’état est partait, le malade

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travaille depuis longtemps, il paraît guéri. (1)

Enfin o8s. 106 : il s’agit d’une jéune fille présentant tous les signes cliniques. et radioscopiques d'un foyer pneumonique de la base droite et l'examen à l'écran montre en outre un début d’excavation à la partie supérieure de la zone opaque. L'action du pneumothorax est d’abord assez lente à s'exercer, puis une amélioration survient remarquable, dépassant même toute espérance car actuellement le pneumothorax, vieux de plus de 2 ans, à presque disparu et on peut constater à l'écran que le poumon malade a repris sa clarté normale, que le foyer condensé à complètement disparu comme s'il y avait reslitutio ad integrum complète.

Dans tous ces cas favorables,-1l s’est agi très vraisemblablement de ces foyers pneumoniques :° curables » dont parlent les auteurs, au niveau desquels l'élément congestif ou inflammatoire domine sur l'élément caséeux et qui évoluent vers la résolution sans aboutir à la transformation caséeuse massive. Dans les cas de ce genre il est aisé de comprendre que le pneumothorax, par la mise au repos de l'organe et sa compression, ne peut qu'exercer une influence favorable sur l'élément inflammatoire qui prédomine et aider ainsi à l'évolution de l'affection vers une guérison anatomique relative.

Peut-être même pourrait-on admettre, au moins dans quelques cas, que le pneumothorax, institué très précocement, est susceptible d'empêcher la transformation caséeuse du bloc pneumonique, transformation qui se produirait si l'affection était abandonnée à son évolution naturelle. (?)

(4) Ce cas, en raison des lésions fibro-caséeuses préexistantes, a été compté dans le groupe des formes communes.

En somme, si nous envisageons les formes pneumoniques dans leur ensemble, les résultats ne sont pas très brillants puisque, sur 18 cas, nous notons 13 décès. Avant la création du pneumothorax, le clinicien réservera donc loujours le pronostic. Ce pronostic nous semble surtout défavorable lorsque le foyer pneumonique occupe le sommet ; les foyers Juxlascissuraux et basilaires nous paraissent en général plus favorables.

Lorsqu'il s’agit de pneumonie caséeuse vraie, le pneumothorax reste inopérant. Mais s'il s'agit de foyers pneumoniques ou splénopneumoniques, le malade pourra retirer souvent un grand bénéfice de l'intervention à la condition qu'elle soit faite précocement. |

Car ce qui assombrit souvent le pronostic de ces formes, c’est, à notre avis, la précocité et la rapidité de formation des adhérences.

b) Les formes broncho-pneumoniques.

Les formes broncho-pneumoniques diffèrent anatomiquement des formes pneumoniques en ce que, au lieu d'un foyer condensé unique, 1l existe des foyers multiples, disséminés dans le poumon malade : les lésions, au lieu d'être localisées en un point, sont bien plus diffuses. Dans ces formes, l’unilatéralité n'est souvent qu'apparente.

En raison de leur rapidité qui les fait désigner sous le nom de « phtisie galopante », en raison de leur unilatéralité apparente fréquente, au stade de début, elles constituent une indication typique du pneumothorax. L'indication en apparaît d'autant plus urgente, impé-

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rieuse, que la maladie, brûlant les étapes, n’accorde aucune rémission et que des adhérences se forment rapidement.

Sur 5 cas traités par le pneumothorax, les résultats immédiats furent bons 2 fois. Des 2 malades immédiatement améliorés, l’une peut être considérée comme « guérie », car son état est excellent et le pneumothorax, toujours entretenu, date d’un peu plus de 5 ans (obs. 45) ; l'autre présenta au bout de 3 mois des troubles fonctionnels marqués, de la fièvre à grandes oscillations et fut rapidement enlevée au milieu d'accidents syncopaux (obs. 47). Les trois autres malades ne furent pas améliorés même passagèrement ; ils firent une bilatéralisation rapide (obs. 4, 100, 134).

Le sort de ces formes même traitées par un pneumothorax techniquement bon se décide en général rapidement. Lorsque l’amélioration immédiate ne se produit pas, la maladie continue sa course ; c’est ce qu'il est advenu 3 fois sur 5 cas. Lorsque le succès immédiat s'annonce brillant, il faut craindre qu'il ne soit que temporaire ; « en pareille circonstance le pneumothorax risque fort de n'être que le moyen de sursis » dont parle Rénon, et ce sursis n’est ordinairement pas très long.

Il ne semble pas que les cas « unilatéraux douteux » comportent un pronostic plus mauvais que les « unilatéraux ». C'est un unilatéral douteux qui nous fournit un résultat favorable (obs. 45). Prévost fait les mêmes constatations. Le bilatéralisation particulièrement fréquente dans ces formes s'explique par la persistance de la bacillémie ; l'incendie arrêté d'un côté reprend de l’autre. Le degré d’unilatéralité (apparente ou douteuse)

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ne saurait donc être regardé comme un élément de pronostic: Par contre, pour Prévost, les chances de succès « se trouvent notablement accrues si l'on peut opérer dans les trois premiers mois », notamment chez les hommes.

En définitive, le pronostic de ces formes aiguës, galopantes, demeure assez mauvais ; la rareté des résultats favorables commande toutes les réserves.

c) Formes seplicémiques avec localisalion pulmonaire secondaire.

Ces formes rentrent pour la plupart dans le cadre des tuberculoses aiguës. Elles affectent particulièrement les Jeunes. L'invasion bacillaire se traduit d’abord par des signes de septicémie, parfois réduits à la persistance d’une fièvre élevée avec.atteinte légère de l’état général, parfois plus accusés et donnant alors le tableau d'une fièvre typhoïde (typho-bacillose de Landouzy). Secondarement se manifeste l'atteinte d’un poumon.

Décide-t-on de traiter la maladie pulmonaire par la collapsothérapie ? Le pronostic reste défavorable. Notre statistique publiée dans ce travail ne comporte pas de cas de ce genre. Mais notre maître, le docteur Roubier, a pu observer dans sa clientèle deux malades atteints de typho-bacillose chez lesquels, ultérieurement, fut constatée l'apparition d'une localisation pulmonaire : apicale dans 1 cas, juxtascissurale dans l’autre. Le pneumo. fut tenté sans aucun résultat. La courbe thermique se maintint oscillante et élevée, l'amaigrissement et les troubles fonctionnels s’accentuèrent malgré le collapsus assez satisfaisant dans les 2 cas.

C'est que, en effet, le pneumothorax n'influence que la lésion pulmonaire ; il reste impuissant sur les signes généraux de septicémie bacillaire. L'opinion généralement admise est d’ailleurs que ces formes septicémiques contr'indiquent le P. A.; elles ne réalisent pas cette condition requise pour le succès de l'intervention : le caractère local de la maladie.

L'insuccès du traitement dans beaucoup de formes aiguës, pneumoniques et surtout broncho-pneumoniques, tient certainement à ce qu'il existe souvent, en même temps que les lésions pulmonaires, une infection profonde de l'organisme par le bacille de Koch, un véritable état septicémique tuberculeux contre lequel la collapsothérapie reste évidemment impuissante.

d) Les formes post-pleuréliques.

Ces formes posent surtout le problème de la réussite technique du pneumothorax. L'existence d’une symphyse ou d'adhérences rend problématique l'application du pneumothorax ou s'oppose à sa réalisation parfaite.

Chez 6 de nos malades, la pleurésie avait précédé l'apparition des lésions pulmonaires : elle était de date ancienne dans 2 cas, récente dans 1 cas. Cinq fois on dut renoncer au traitement par le pneumothorax, soit que le décollement fut impossible, soit que la poche gazeuse fut manifestement trop petite ; dans un cas seulement (obs. 96), le décollement fut satisfaisant (P. A. subtotal): la pleurésie remontait à 3 ans environ.

L'existence d’une pleurésie antérieure, sèche ou avec épanchement, crée donc, à priori, des circonstances défavorables à l'application du pneumothorax. Il suffit de