CHAPITRE TITI

Le pronostic après l'interruption du traitement.

La cure par le pneumothorax peut être interrompue pour des raisons diverses tenant :

a) au malade; b) à la maladie s

c) au médecin.

a) En règle générale, le malade qui décide lui-même et contre l’avis de son médecin l'interruption du pneumothorax est peu disposé à se soigner. Une telle mentalité s'est rarement rencontrée chez nos malades. L'une (obs. 33) estime au bout de quelques mois que le traitement ne l’améliore pas ; une autre (obs. 78) que chez elle « le traitement ne remplit pas son but » et qu'il esi inutile de continuer. Deux autres enfin (obs. 46, 51) se soumettent avec mauvaise grâce aux insufflations et ne viennent qu'irrégulièrement se faire traiter. On ne peut alors que porter un pronostic sombre et souhaiter

bonne chance au tuberculeux indocile. Cette chance, dans le cas d’une cure déjà longue, peut être l'irréductibilité du pneumothorax, conséquence de l'épaississement et de la rigidité de la plèvre emprisonnant le poumon collabé et ne permettant plus son expansion. On a signalé ces cas de pneumothorax persistant malgré toutes les tentatives d'extraction de gaz. Celui-ci se reformerait à l’intérieur de la cavité du pneumothorax aux dépens des tissus. Cette éventualité est, somme toute,

rare:

b) Le plus souvent, l'interruption du traitement est imposée par des complications (symphyse, bilatéralisation...). Le pronostic reste alors celui de la complication ayant déterminé l'arrêt des insufflations (et ceci

nous ramène au chapitre précédent).

c) Dans le troisième cas, enfin, lorsque le pneumothorax est déjà ancien, l'état du malade depuis longtemps très satisfaisant, l'interruption de la cure pourrait être discutée par le chinicien. Interrompre le traitement, c'est admettre que le malade est guéri. Mais, c’est l'opinion généralement adoptée qu'il n'y à pas de signes de guérison. La disparition complète des signes généraux et fonctionnels (notamment la suppression de toute expectoration bacilhifère), le retour à une vie normale n'ont pas une valeur absolue. On ne peut, d'autre part, demander aux signes d’auscultation et à l'examen radiologique la solution du problème, tant que le poumon demeure collabé. Reste l'épreuve du temps.

On admet généralement que la guérison clinique, pour être affirmée avec quelque certitude, requiert au moins

trois années de collapsus, (durant lesquelles le malade aura fourni toutes les apparences de la santé) et l'absence de bacilles dans les crachats pendant 2 ans et demi. Cette règle de conduite vaut sans doute pour un grand nombre de cas ; mais, de l'avis de nombreux phtisiologues elle est loin de fournir une sécurité complète. Partois, un collapsus moins prolongé amènera la stabilisation durable des lésions ; d'autres fois, le délai de trois années s’avèrera insuffisant. Récemment, L. Bernard, Baron, Triboulet et Valtis ont publié plusieurs cas où la cessation du pneumothorax artificiel (après un temps de traitement variant de 29 mois à plus de 6 années) était suivie de reprise évolutive dans le poumon traité et, inversement, les mêmes auteurs ont apporté des observations de malades chez lesquels la guérison paraît solide après un collapsus d'une duréé de 7 à 17 mois.

Dans 2 de nos cas, le pneumothorax a été volontairement abandonné par nous (une fois après 3 ans (obs. 15), une autre fois après 32 mois (obs. 5). Chez le premier malade (obs. 15), la guérison paraît solide ; il y à un peu plus de 4 ans que le pneumothorax a été interrompu. Chez l’autre (obs. 5), une reprise évolutive grave survint, à la suite d’une rougeole, dans le poumon primitivement malade et que l’on croyait guéri : à son tour, le poumon opposé fut atteint ; la bilatéralisation entraina la mort.

On ne saurait d’ailleurs appliquer à tous les cas une formule unique permettant l'abandon du pneumothorax, La durée de traitement nécessaire est subordonnée à divers facteurs qu'il faudra retrouver en refaisant l’his-

loire du malade : les formes très évolutives, les lésions étendues demandent un collapsus plus prolongé ; il en est de même des cavernes anciennes ; les « lésions infillrantes massives exigent plus de temps pour guérir par le pneumothorax que les lésions ramollies (Burnand) » ; lorsque le pneumothorax a été institué assez tard, lorsque les résultats immédiats n'ont pas été brillants ou que des incidents ou complications diverses sont survenues pendant la cure, le temps de collapsus doit être forcément plus long. « Il faudra, écrivent Dumarest et Brette, être particulièrement difficile chez les sujets qui, après une pleurésie guérie, présentent quelques signes légers d’inflammation pleurale récente ». Enfin, les conditions de vie imposées au malade par sa situation sociale devront également être envisagées ; la plupart des auteurs ont signalé notamment le surcroît de fatigue qu'impose à l'individu un changemennt de métier.

Mais même lorsque les circonstances sont les plus favorables à l'abandon du pneumothorax, l'incertitude demeure. Elle est faite des constatations anatomiques qui ont montré l'existence de lésions encore actives au sein d'un parenchyme collabé depuis plusieurs années. Notre maître, le docteur Roubier, a pu faire plus d’une fois de semblables observations (thèse de Guyon, Lyon 1929).

C'est pourquoi, à notre avis, le pneumothorax doit être entretenu aussi longtemps qu'on le peut. « Si nous pouvions faire des pneumectomies totales et supprimer ainsi des foyers tuberculeux infectants, hésiterions-nous à le faire ? » (Dumarest et Brette). Chez un certain nom-

bre de nos malades, le pneumothorax a été créé depuis 5 ou 6 ans (obs. 25, 26, 30, 32, 35, 37, etc..….), 7 ans mé-: me (obs. 14) ; il est toujours entretenu par des insufflations espacées (tous les 2 mois environ) conformément à la mègle de conduite que nous avons adoptée, parce qu'elle nous paraît la plus sage.

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