PARIS

ADRIEN DELAHAYE kt E. LECROSNIER, ÉDITEURS

PLACE DE l'école-de-médecine

DES EMBOLIES Umim

Le mot Embolie, créé par Virchow, vient du grec e/x^aXAeif, lancer dedans ; il indique l'oblitération brusque d'un vaisseau par un corps en circulation dans le sang.

Le corps obturant se nomme embolus, le fait du transport et de l'obturation constitue l'embolie.

L'embolie sera veineuse toutes les fois qu'un embolus formé ou introduit dans les veines aura été entraîné par la circulation en retour. L'embolie sera d'origine traumatique soit que le traumatisme ait été cause de la formation de l'embolus^ soit que l'embolus étant préformé le traumatisme l'ait détaché.

Dans l'immense majorité des cas, il s'agit uniquement de caillots formés dans la veine. Cependant 0. Weber cite, mais sans en donner d'exemple, au nombre des causes d'embolies, la pénétration dans les veines de fragments d'esquilles, de chevrotines, etc. ; et.Oliier a constaté dans les caillots qui oblitèrent les veines la présence de ces mêmes corps étrangers. De

plus c'est par un moyen analogue^ par l'introduction dans les veines de graines, de poussières, de grains de plomb, etc., que la méthode expérimentale a étudié les embolies veineuses ; nous devions donc mentionner l'introduction d'un corps étranger dans le calibre d'une veine, mais ce qui nous occupera surtout, dans ce travail, c'est l'embolie résultant de la migration d'un caillot.

Un autre point devait encore lixer notre attention.

En Allemagne depuis les recherches de Wagner, de Zenkcr, de Bergmann, de Panum, d'Otto-Weber et la thèse encore récente de Flournoy ; en France depuis les leçons de M. les professeurs Yulpian et Charcot, les travaux de MM. Oejerine. les observations recueillies par M. Quenu, dans le service de M. le professeur Richet, les thèses de Laurent et de Pellis el enfin un mémoire inédit de M. Volny Bellouard, l'embolie graisseuse est un important sujet d'études. Devions-nous ranger l'embolie graisseuse dans les embolies veineuses ?

Pour répondre à cette question nous avions à examiner deux séries de faits, les faits cliniques, et les faits expérimentaux. Les faits cliniques ne nous apprennent rien sur les voies qui font pénétrer la graisse dans le torrent circulatoire, c'est surtout dans les traumatismes qui ont intéressé la moellt. osseuse qu'on a vu se produire les embolies graisseuses ; mais la moelle osseuse est aussi riche en vaisseaux capillaires qu'en lymphatiques: quelle voie suivent ces embolies / Pénètrent-elles par les capillaires de la moelle osseuse

dans les veines de la grande circulation? Cela semblerait probable dans les cas étudiés par M. Quenu, puisqu'il a pu retrouver des gouttelettes graisseuses dans la veine crurale ; encore dans ces cas l'embolie ne fei'ait-elle que passer par les veines, son point de départ serait le système capillaire, ce serait une embolie capillaire, et non veineuse. Mais d'autre part M. Robin a depuis longtemps signalé dans le sang la présence de la graisse dans des affections comme le Choléra, qui n'ont rien de chirurgical, et M. Cadiat semblerait admettre le transport de la graisse à travers les lymphatiques et le canal thoracique avant son arrivée dans le torrent circulatoire. Dans le même ordre d'idées Wagner et Busch croient que la voie d'absorption est constituée par les veines et les lymphatiques.

Les faits expérimentaux sont de deux sortes, dans les uns on a détruit la moelle osseuse, et l'on a constaté dans le poumon des embolies graisseuses, mais sans savoir quelles étaient les voies d'absorption plus que dans les faits cliniques ; dans les autres on a injecté la graisse dans les veines, c'est là un fait d'introduction de corps étranger dans les veines sui^^ d'embolies.

Si à cela nous ajoutons que l'étude de l'embolie graisseuse est encore presque à faire ; on comprendra aue nous rejetions de notre cadre l'embolie graisseuse, comme n'ayant pas encore le droit d'être considérée comme une embolie veineuse.

Dans l'article Eaibolie, du Nouveau dictionnaire de médecine et de chirurgie pratiques, on trouve décrites

des embolies aériennes, mais la pénétration de Fair dans les veines est encore un phénomène trop complexe et trop discuté pour qu'il y ait lieu d'en parler

Pour résumer cette discussion, qui nous a paru nécessaire pour bien limiter notre sujet, nous dirons donc que nous nous occuperons surtout des caillots pariétaux ou oblitérants, soit formés dans les veines sous rinfluence d'un traumatisme el détachés ensuite, soit préformés et seulement détachés par un traumatisme. Nous ferons cependant une réserve pour ces derniers en disant que ce sont des caillots qui se détachent à l'occasion d'un traumatisme et qui ne soiit pas réellement d'origine traumatique.

IIISÏORIQUE

On savait depuis fort longtemps que le sang pouvait se coaguler dans les vaisseau:^, mais l'idée de la migration des caillots est de date récente. Cependant on a attribué à Malpighi (Episl. de polypo cordis 1666), à W. Gould en 1684 (Philos, trans. 1684 vol. XIV) la connaissance du détachement possible des thrombus et de leur transport par la circulation dans l'artère pulmonaire (Durodié). Lower (i) et Van Swieten lirent les premiers essais d'embolie. « J'ai vu, dit Van Swieten, le sang se prendre en grumeaux ; et à travers les veines qui deviennent de plus en plus larges gag'ner le cœur droit, de là les poumons où ils s'arrêtaient, et, après des anxiétés extrêmes, ces animaux mouraient plus ou moins vite. » Mais malgré ces connaissances isolées la théorie de l'embolie n'existait pas et il faut arriver en 1843 pour la voir développer par Virchow. C'est en 1853 seulement que le nom à' embolie lui fut appliqué par son auteur.

Il s'écoula encore dix ans avant que l'idée de l'embolie fut appliquée aux accidents consécutifs aux traumatismes, et c'est en 1862 que Velpeau communiqua à l'Institut la première observation d'embolie de l'artère pulmonaire consécutive à une fracture.

En 1837 MM. Marjolin et Laugier avaient relaté une observation de mort subite à la suite d'une entorse, dans laquelle un caillot avait été trouvé dans l'artère

(i) Traité du cœur, du mouvement et de la couleur du sang.

pulmonaire. Mais à cette époque on avait considéré le caillot comme formé sur place et c'est M. le professeur Azam qui a rappelé l'attention sur cette observation.

La priorité de l'observation de Yelpeau a été après coup discutée par les auteurs allemands qui ont retrouvé en 1846 une observation de Virchow dans laquelle une fracture extra-capsulaire du col du fémur aurait amené la mort par embolie dans l'artère pulmonaire (Traube's Beitrœg-e zur experimentalen Path. und Phys. 1846; Ileft Sol).

Le premier mémoire sur le sujet fut publié en 1864 par M. le professeur Azam et lu à l'académie de médecine dans la séance du 7'jnin 1864. Dans ce premier travail, M. Azam a déjà rassemblé un certain nombre d'observations qui lui ont été communiquées par MM. Gosselin, Richet, Labat. Il y étudie les conditions étiologiques nécessaires à la formation des caillots dans les veines des membres fracturés. Ce premier mémoire s'applique surtout aux fractures.

L'année suivante, au congrès de Bordeaux, dans la séance du 5 octobre 1865, M. Azam reprend et développe la même étude qui cette fois porte d'une façon générale sur la mort subite par embolie pulmonaire dans les traumatismes. A côté des observations de fractures nous trouvons l'observation d'une mort subite à la suite d'injection iodée dans un kyste, et la mention de deux cas analogues à la suite d'injection coagulante dans des nœvus de la face.

Le mémoire de M. le professeur Azam est suivi d'un mémoire de M. le professeur Dubreuilh (de Bordeaux)

sur la mort subite dans l'état puerpéral et qui débute par cette phrase : (( La question des morts subites dans l'état puerpéral peut jusqu'à un certain point se lier à celle des morts subites après les traumatismes. Behier a dit : «La femme en couches est un blessé, tout procède de la plaie utérine. » Et plus loin il ajoute l'accouchement est un traumatisme dominé par un état spécial, l'état puerpéral.

Dans la discussion qui suivit ces deux mémoires, M. le professeur Yerneuil vint faire connaître à la tribune les résultats do ses recherches sur les veines des membres fracturés. •

Dans les années qui suivirent, beaucoup de travaux parurent sur l'embolie ; en 1868 le travail de M. E. Bertin de Montpellier et le rapport sur ce travail par le D' Verg-ely ; des observations parurent dans ditl'érents journaux, mais il faut arriver en 1874 à la thèse de M. Durodié pour trouver une étude sérieuse do la question. Dans cette thèse M. Durodié s'est surtout occupé des fractures et des contusions, il a négligé les autres traumatismes. L'historique de l'embohe y est très développé et très remarquable, enfin bon nombre d'observations le complètent.

En 1875 M. le D'' Boyer lit sur les embolies vei neuses dans les fractures une thèse où il étudie spécialement l'arrêt des caillots migrateurs dans les cavités droites.

En 1878 M. le D'' Bessou lit sa thèse sur les embolies bénignes consécutives aux fractures.

i elles sont à peu près les étapes parcourues par

l'étude qui va nous occuper. Les travaux ont surtout porté sur les fractures et les contusions, nous verrons en effet que ce sont là les cas les plus fréquents de la complication que nous étudions.