Ï. — DÉFINITION DU SUJET

L'endocardite infectieuse, par son histoire vieille bientôt d'un siècle, s’est acquis une large place en pathologie cardiaque. Depuis Bouillaud qui, le premier, reconnut son existence clinique, Rokitanski, Virchow, Hardy et Hayem, puis Winge en 1870 en ont fait une affection des mieux connues. Elle débute le plus souvent sans bruit, et la perte des forces, la dyspnée d’effort, la pâleur de la face, une fièvre intermittente, irrégulière précèdent de dix à quinze jours la période d'état. Ses symptômes relèvent alors de l'infection générale, des lésions cardiaques et des embolies lancées dans la circulation. L’infection se traduit surtout par la fièvre, irrégulière et à grandes oscillations, par l’altération de l’état général, la pâleur spéciale de la face et, signe capital, par l'hypertrophie de la rate. Du côté du cœur, les phénomènes fonctionnels sont ordinairement peu accusés ; les signes physiques le sont davantage : ce sont des bruits de souffles, remarquables par leur brusque apparition et leur mutabilité. Les embolies, elles, surviennent surtout en pleine période d'état, se signalent par des infarctus suppurés des viscéres, des anévrysmes emboliques des grosses artères.

= Suivant l’évolution générale de l’affection et la prédominance des différents symptômes, lesauteurs lui ont distingué des formes aiguës simulant parfois la fièvre

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typhoïde, ou au contraire prenant le masque d’une pyohémie, parfois même d’une méningite. Mais à côté de ces endocardites infectieuses aiguës, on connaît depuis longtemps déjà des endocardites infectieuses subaiguës : leur débutinsidieux, leur évolution toujours prolongée, leur symptomatologie avec son mélange si particulier d'infection et de cardioplégie, ont fait d’elle une entité morbide nettement caractérisée.

Mais ce serait méconnaître le rôle de ces endocardites infectieuses subaiguës en pathologie cardiaque que de les vouloir limiter à ces seules formes cliniques. Il en est d’autres où l'infection est plus torpide encore et qui viennent compliquer fréquemment les endocardites chroniques. À côté des endocardites chroniques cicatricielies, sclérose de guérison de la lésion dans lesquelles tout processus inflammatoire est éteint, une large place est à faire aux endocardites chroniques progressives, faiblement, mais nettement inflammatoires qui continuent à évoluer et dont l’évolution peut être entrecoupée de nombreuses poussées aiguës ou subaiguës.

Dès 1892, Bard se fondait sur leur existence pour combattre les notions de la genèse mécanique ou dégénérative de jasystolie que, seule jusqu'à lui, Beau, Peter et Huchard avaient tour à tour soutenue. Il faut admettre à côté d'elle, disait-il, une asystolie inflammatoire par le fait de laquelle l'insuffisance cardiaque qui engendre à son tour les troubles asystoliques apparaît bien avant que le surmenage mécanique ait fait son œuvre.

Ce rôle de l'infection fut aussi entrevu par deux

auteurs lyonnais, MM. Froment et Gonnet, dans la pathogénie des accidents gravido-cardiaques. Pour eux, ils correspondent presque toujours à des endocardites en évolution dont les lésions ne sont pas éteintes, qu'il s'agisse d'endocardites subaiguës, très lentes, ou plus souvent encore de poussées d’endocardites aiguës surajoutées à des lésions anciennes et développées à l’occasion de la grossesse et de l’état puerpéral.

En somme les endocardites infectieuses subaiguës nous offrent à considérer : |

1° Les endocardites infectieuses chroniques, évoluant à la façon d'une infection subaiguë, avec leur symptomatologie propre, comme une affection nettement caractérisée ;

2° Les endocardites infectieuses chroniques compliquant une lésion mitrale ou aortique, où l'infection se : mélange à l’asystolie qu’elle déclenche ou aggrave;

3° Enfin de façon plus générale, l’infection cardiaque du cardiaque, dans laquelle une asystolie banale traduit seule au dehors la lenteinvasion des cavités du cœur par les microbes.

Ce sont là trois formes différentes dans leur évolution, leurs complications, mais conjointes cependant par leur cause première, à savoir l'infection latente de l'endocarde. C’est elle en général et plus particulièrement l’endocardite infectieuse subaiguë isolée qui fait l’objet de ce travail. Après quelques mots d'historique et une observation inédite, nous étudierons cette affection dans son étiologie, ses symptômes, son évolution, ses formes cliniques, son anatomie pathologique, son diagnostic, sa pathogénie et sa thérapeutique.

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Historique. — En France, l'endocardite infectieuse subaiguë a été signalée pour la première fois par Jaccoud qui enseignait déjà que l'évolution de lendocardite infectieuse pouvait se prolonger pendant plusieurs mois. Puis ce sont les observations de MM. Letulle (1880), Josserand et Roux (1892), la thèse de Pineau (1893). En 1901 l’endocardite infectieuse subaiguë fut l’objet d’une communication de M. Claude à la Société médicale des hôpitaux de Paris et M. Gouget en 1903 fit paraître sur le même sujet un travail indiquant les principaux signes cliniques de la maladie, ses lésions anatomiques et les constatations bactériologiques faites jusqu'alors. Depuis, quelques auteurs ont publié de nouvelles observations ou de courtes études sur la question : MM. Leclerc, Lesieur et Mouriquand (1906), - Achard et Foix (1914), Vaquez (1917). Enfin M. Debré, la même année, publia sur le même sujet deux longs articles dans la Presse médicale.

En Angleterre ce fut surtout M. Osler d'Oxford qui, de 189$ à 1908, étudia particulièrement la question, revenant plusieurs fois sur le sujet; il insista surtout sur les lésions de la peau dans cette affection dont il rapporte dix-huit cas dans le bulletin de la Société médicale des hôpitaux de Paris de 1908. Une contribution intéressante fut faite à son étude par Billings (1903), Janeway (1907), Falconer et Liebman.

Dans le pays de langue allemande, Litten en 1881 et Leyden en 82 la soupçonnèrent; mais en 1901 Lenhartz afhrma l'existence de « l’endocardite septique chronique » qu'il croyait alors découvrir et en rapportait quinze cas : Schottmüller compléta ensuite ces

EE 9 per recherches et, depuis 1910, de nombreux auteurs, Joeh-

mann et Lôhlein particulièrement, étudiérent la question.