RECUEILLIE DANS LE SERVICE DE M. LE PROFESSEUR ROQUE
R... Ernest, 31 ans, soldat au 103° Régiment d’Infanterie, hospitalisé d’urgence le 2 avril 1919 pour « subasystolie, tachycardie avec battements cardiaques et dyspnée ».
Antécédents héréditaires. — Père mort de fluxion de poitrine, mère en bonne santé, deux frères morts, l’un de fluxion de poitrine, l’autre de fièvre typhoïde.
Antécédents personnels. — Pleurésie à onze ans traitée par des vésicatoires. Faiblesse de constitution et mauvaise dentition qui ont fait classer le malade dans le service auxiliaire. Il fait deux ans de service militaire et contracte une bronchite qui dure 15 jours et ne semble pas avoir été grave. Pas d’hémoptysie.
Marié, sa femme va bien; il a un enfant en bonne santé.
Parti au front, il y passe 38 mois sans maladie; pas de toux l’hiver, pas d’hémoptysie. Blessé en juillet 1918 par l’éclatement rapproché d’un obus de gros calibre; blessures multipies :
Plaie superficielle de la région occipitale; plaie du poumon droit avec crachements de sang qui ont duré 5 ou 6 jours ; l’éclat serait resté inclus ; amputation de la phalangine du pouce droit ; plaieen séton de l’avant-bras gauche ; plaie en séton de la cuisse gauche; plaie de la région calcanéenne avec ablation d’une partie du calcanéum ; en outre commotion marquée et évanouissement qui aurait duré 10 minutes,
Suites immédiates assez bonnes. Le malade se fait opérer d’une hernie inguinale droite.
À son premier lever en septembre 1918, le malade s’aperçoit qu’ilest essoufflé. En octobre, sciatique droite et douleurs rhumatoïdes sans crise de rhumatisme franc, névralgies intercostales gauches. Le malade prétend qu’à ce moment on aurait parlé de péricardite. Il continue à être essoufflé mais n’a pas d’œdème des membres inférieurs.
Après plusieurs séjours dans les hôpitaux, il rentre fin décembre à l’hôpital mixte de Vienne, où l’on note : « Pointe dans le Ve espace, des extrasystoles, un souffle systolique à la pointe, un souffle diastolique à la base, rien au poumon. » Vers le milieu de janvier, poussée de température et foyer de râles sous-crépitants à la base gauche ; en outre sibilances et ronchus, diminution des urines. Sous l'influence de la digitaline, l’état s'améliore et les signes pulmonaires disparaissent ; mais le 16 février 1919 nouvelle poussée avec râles sous-crépitants aux deux bases en arrière; amélioration au début de mars. Depuis, état stationnaire, pas detoux. Le malade est envoyé à la consultation pour. contre-visite en vué d’un séjour à Bagnoles et est hospitalisé d’urgence. Il dit que la fatigue du trajet a sufh pour faire réapparaître les signes cardiaques.
Examen du malade. Cœur.— À l'inspection, battements carotidiens visibles, face plutôt pâle, à teint infecté.
À la palpation, pointe du cœur dansle V® espace légèrement en dehors de la ligne mamelonnaire. Pas de choc en dôme, mais extrasystoles fréquentes se traduisant par des chocs brusques. Pas de frémissements, claquement sigmoïdien perceptible au niveau des II° et IT espaces intercostaux gauches.
À l’auscultation, pas de souffle systolique de la pointe, Souffle diastolique extrêmement intense s’entendant sur toute la surface précordiale. Son maximun est au niveau des IIIe et IV£espaces intercostaux gauches sur le bord du sternum ; mais sa propagation se fait jusqu’à la pointe ; il dépasse largement le
bord droit du sternum et on l’entend jusqu’à la portion extrême de la clavicule droite, Cetouffle recouvre complètement le deuxième bruit à la pointe, mais au niveau de la base on perçoit nettement le deuxième bruit fortement claqué. Il semble en outre que l’on trouve un rythme à trois temps au niveau de la pointe, rythme perceptible davantage à la palpation qu’à l’auscultation et d’ailleurs inconstant.
Les artères présentent des pulsations apparentes à l’inspection, le pouls a les caractères du pouls de Corrigan et lauscultation de la fémorale à larcade crurale montre un Durozier net.
Tension artérielle. — Très grande variabilité dans la force des pulsations ; certaines d’entre elles sont encore perceptibles à 270 mm. ; puis rapide diminution de la tension.
Poumon. — Sibilances et ronchus discrets; quelques râles de déplissement à la base droite.
Le foie n’est pas gros; pas de reflux hépato-jugulaire, pas d’ascite.
Pas d’œdème des membres inférieurs.
Oligurie, pas d’albumine le jour de l'entrée.
Le 6 avril 1919.— Depuis son entrée dans le service le malade a présenté de la fièvre avec oscillations moyennes de 38 à 39°. Il a commencé à vomir le lendemain de son entrée dans le service et son estomac ne peut rien garder. En même temps, il signale une violente douleur au niveau du foie.
À l’examen le foie est dur, excessivement douloureux au point d’empècher la recherche du reflux hépato-jugulaire.
Pas d’ascite, pas d’œdème des membres inférieurs. La rate est nettement hypertrophiée.
Au cœur, on note d’un jour à l’autre de considérables variations des signes d’auscultation. Seul le souffle diastolique persiste constamment; mais on le trouve fréquemment associé à un souffle systolique de la base. Le rythme à trois temps perçu dans la région de la pointe est inconstant. Aujourd’hui les extrasystoles sont un peu moins fréquentes.
Température à 39° hier soir, à 38°2 ce matin.
Urines rares et albumineuses. Rien au poumon. Hémoculturevless Avril
Thérapeutique: digitale pendant trois jours, strophantus, or colloïdal, théobromine, diète lactée.
Le 7 avril 1919. — Hémoculture négative. Température 38%:
Le 10 avril 1919. — Deuxième hémoculture négative. Température 38°8.
L'examen du cœur ne montre aucune modification. Le malade est toujours très arythmique. À noter cependant la présence de quelques légers râles de congestion aux deux bases.
Le 17 avril 1919. — Troisième hémoculture en milieu T négative.
Ce matin, l’état semble aggravé, tout au moins au point de vue fonctionnel. Teint pâle, jaunâtre d’infecté, avec une légère teinte subictérique des conjonctives. La dyspnée est vive, à forme de pseudo-asthme, et nécessite l'oxygène. Fréquentes envies de vomir. À noter surtout l’apparition de suffusions hémorragiques (pétéchies au niveau de l’une des prises de sang et de deux ventouses sèches placées hier). Ces phénomènes sont apparus pendant la nuit.
Congestion des deux bases, œdème des malléoles.
Léger degré d’ascite. Bourrelet hémorroïdaire ne donnant aucun suintement sanguin.
Tension 14,5. 6. Température 38° hier soir, 36° ce matin.
Le 17 avril 1919, 19 h. — Vers 11 1/2 apparaissent des crachats hémoptoïques avec point de côté à la base droite. Vers 14 h. le malade ressent une violente douleur abdominale et commence à présenter hématémèses et mœlenas. Ces hémorragies ont persisté toute l'après-midi : le malade a rejeté la valeur de deux crachoirs d’un liquide fortementsanglant, presque noir, Mœælena assez abondant: expulsion de quelques caillots, puis de sang rouge (un verre environ) et de matières fécales
teintées en noir. Il semble y avoir eu à la fois hémorragie intestinale et hémorroïdaire. L’abdomen est dur et contracté, légèrement augmenté de volume dans sa partie :médiane. Toute l’après-midi le malade à rejeté du sang et des crachats hémoptoïques au milieu d’efforts mixtes de toux et de vomissements. Température 38°.
Le 18 avril 1919. — Persistance des hémorragies intestinales gastriques et des hémoptysies. On ne trouve pas de localisation nette de l’infarctus. Seule la localisation de la douleur à l’hémithorax droit et la prédominance des râles fins de ce côté permet de penser à un infarctus droit.
Tension 15,5. 6. Température 38°.
Le 19 avril 1919. — Persistance des hémorragies. Le malade perd ses matières. Le pouls devient mou et dépressible. Température 39°8.
Mort à 18 h. 40 sans phénomènes spéciaux.
Autopsie 21 avril 1919, 10 h. — À l'ouverture de l’abdomen on constate la présence d’une ascite dont le volume peut être évalué à un litre environ, de teinte jaune foncé, mais non hématique.
L'ouverture du thorax ne montre aucun épanchement pleural. Il existe quelques adhérences assez serrées sur toute la hauteur du poumon droit.
Cœur. — À l'ouverture du péricarde aucun épanchement, aucune adhérence ; aspect absolument normal de toutes les surfaces du péricarde viscéral et pariétal.
A l'épreuve de l’eau, insufhsance aortique très marquée. Pas d'insuffisance, ni de rétrécissements appréciables des autres orifices.
Il existe sur toute la surface auriculaire et sur le bord libre des sigmoïdes aortiques des végétations affectant par endroit l'aspect d’un semis granuleux, par ailleurs un aspect en choufleur et constituées dans ce dernier cas par une substance friable, calcaire par place et criant sous le couteau.
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Sur la grande valve de la mitrale (face auriculaire), il existe un semis analogue de végétations paraissant plus récentes et non calcifiées. Le bord libre et la face ventriculaire sont indemnes ainsi que les valvules du cœur droit.
Toutes les cavités sont plus ou moins garnies de caillots, les uns cruoriques, les autres notamment dans l'oreillette gauche fibrineux et consistants.
Poids du cœur : 600 grammes.
Rien à signaler sur l'aorte proprement dite.
. Poumons. — Poumon gauche: congestion de la base ; maïs le poumon crépite et flotte sur toute son étendue.
Poumon droit : le lobe inférieur présente un gros infarctus qui occupe les deuxtiers du lobe. Tout autour engouement.
Les deux sommets sont normaux avec un emphysème modéré.
Reins. — Le rein droit est congestionné et présente plusieurs petits infarctus sous-capsulaires.
Le rein gauche est normal.
Rate. — Elle présente un infarctus de la valeur d’une noisette.
Foie. — Volumineux, pesant 1.800 grammes avec l'aspect classique du foie muscade.
Tube digestif. — L'estomac est normal.
Intestin. — À l'ouverture du cadavre on voit déjà quelques suffusions hémorragiques dans la partie inférieure de l'intestin grêle. Pas d’épanchement hémorragique intrapéritonéal. Pas de lésion du mésentère.
Après ouverture de l'intestin grêle on voit dans la partie inférieure seule et empiétant un peu sur le cœcum et la partie ascendante du colon des taches ecchymotiques. Ces taches sont discontinues, laissant entre elles de vastes intervalles de muqueuse saine, allongées à grand arc parallèle à celui de lintestin. Elles présentent à leur partie centrale une zone grisâtre qui paraît légèrement ulcérée.'
Le contenu intestinal est fortement teinté de sang. \
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Dans cette observation les signes d’endocardite infectieuse étaient nets dès l'entrée à l'hôpital et le diagnostic d’endocardite maligne fut porté d'emblée. Toutefois l'attention fut attirée par l’interrogatoire ultérieur du malade qui racontait qu’en septembre 1918, on lui avait parlé de péricardite. En effet ce fut le diagnostic porté à ce moment par M. le D" Bériel, médecin des hôpitaux et chef du centre. Ce signe précoce analogue au signe de Josserand était évidemment le signe primitif de l'endocardite évoluante.
Le cycle s'est donc accompli en huit mois.
Tout dans la suite s’est comporté comme il est de règle dans la plupart des cas : les complications classiques se sont fait jour; 1l n’y eut cependant pas d’ectasie artérielle.
