ENDOCARDITE CHRONIQUE

Avant d'arriver à la description de l'endocardite chronif|Lie, disons quelques mots d'un état intermédiaire dans lequel l'inflammation n'offre qu'une intensité médiocre, et attire à peine l'attention. C'est une véritable endocardite subaig-uë , à caractères peu tranchés, mais qui, par cela même, est habituellement nég-lig-ée, et devient souvent très-g-rave. L'altération valvulaire, qui doit aboutir à l'état chronique, se fait sourdement, insensiblement, sans troubles fonctionnels notables, et sans réaction inflammatoire. L'auscultation seule, si elle était pratiquée, pourrait faire supposer la maladie.

L'endocardite chronique proprement dite, peut, comme nous l'avons déjà dit, ou bien succéder à l'état aig'U, ou bien se développer d'emblée. Comme ses symptômes n'offrent aucune différence tranchée dans les deux cas, nous les comprendrons dans une description commune.

Lorsque l'état chronique succède à l'état aig-u, les symptômes g*énéraux disparaissent; la plupart des troubles fonctionnels s'amendent sensiblement; le malade éprouve un g-rand soulag-ement ; la circulation se fait mieux, et la respiration est beaucoup plus libre. Mais, si on ausculte le cœur, on retrouve encore les bruits anormaux souvent aug^mentés en intensité. L'affection peut rester station naire pendant un temps plus ou moins long*, parfois môme elle disparaît complètement sans laisser de traces; mais , en g-énéral, l'altération valvulaire fait des progrès continuels, offrant quelquefois des rémissions, des intervalles de repos, pour reprendre bientôt son cours.

Notre intention n'est pas de donner une description complète des symptômes, provoqués par les altérations chroniques des valvules et des orifices du cœur; nous n'avons pas à faire l'histoire des maladies org^aniques de cet org^ane. Nous insisterons seulement sur les points essentiels, en donnant un simple aperçu des phénomènes principaux que peuvent présenter ces afTections.

Gomme pour l'endocardite aigaië , nous admettrons trois ordres de symptômes : le premier g-roupe sera constitué par les troubles fonctionnels ; dans le deuxième, nous rang-erons tous les sig'nes physiques; enfin, dans une troisième division, parallèle à celle des symptômes g'énéraux de l'endocardite aig-uë, nous dirons quelques mots de tous les phénomènes morbides, résultat de l'altération valvulaire, que l'on a considérés comme des complications, mais qui trouvent, en g-énéral, leur expHcation mécanique dans les lésions physiques du cœur.

Troubles fonctionnels. — Relativement aux troubles fonctionnels, nous ne pourrions que reproduire ici ce que nous avons dit ci-dessus de la douleur, de l'anxiété précordiale, de la g-êne de la respiration, des palpitations. Ces symptômes n'acquièrent une g-rande intensité qu'à une période assez avancée de la maladie. Ils offrent aussi de g-randes variations suivant les sujets, suivant même les lésions. Les palpitations surtout sont pénibles pour le malade; elles reviennent souvent sous des influences, même assez lég'ères, s'accompag-nent de dyspnée et d'essouflement. Elles se reproduisent surtout lorsque le malade veut monter un escalier, marcher rapidement, etc.

Les sig'nes physiques jouent un très-grand rôle.

mais ils sont parfois déterminés par des lésions secondaires, consécutives, comme rhypertrophie,îla dilatation du cœur. C'est à ces dernières qu'il faut rapporter, en effet, la voussure précordiale que l'on observe chez quelques malades, l'énerg-ie de l'impulsion du cœur qui soulève plus ou moins fortement les parois thoraciques, l'aug-mentation d'étendue de la matité fournie par le cœur, la résistance au doig't, le siég-e de la pointe plus en dehors qu'à l'état normal, les battements épig'astriques. Quelques-uns pourtant de ces derniers sig-nes peuvent appartenir en propre à la maladie chronique de l'endocarde. Parmi les sig-nes physiques appartenant directement à cette affection, nous rang-erons le frémissement vibratoire, perçu par l'apphcation de la main sur la rég-ion thoracique^ les modifications des bruits normaux du cœur, et l'apparition des bruits anormaux.

Lorsque, dans un premier deg-ré, lesA'alvules ne sont encore qu'indurées, quoique un peu épaissies^ les bruits du cœur sont secs, parcheminés; plus tard, lorsque ces org-anes et le pourtour des orifices s'encroûteront de concrétions calcaires , les bruits normaux cesseront d'être entendus, et seront remplacés par un véritable souffle, qui pourra passer par tous les deg-rés possibles; doux d'abord, puis prenant souvent plus tard les caractères du bruit de râpe, de lime^ de scie^ de piaulement. Ce souffle sera tantôt simple, tantôt double, triple, quadruple; il existera un bruit de rappel, de g'alop, etc. Toutefois;, comme nous l'avons déjà dit, les sig-nes physiques sont loin de trouver toujours leur explication dans les lésions anatomiques.

Les souffles auront leur maximum d'intensité dans des points différents, suivant le siég-e et la nature de l'altération du cœur. Tantôt ils auront leur maximum

d'intensité à la pointe ; tantôt ce maximum sera à la base, et dnns ce cas, ils seprolong-erontverslapointeou dans l'aorte et ses ramifications; tantôt, quoique bien rarement, dans l'artère pulmonaire. On pourra, chez quelques malades, les retrouver non-seulement dans les carotides, mais parfois dans les artères crurales. Ce qui disting'ue en g-énéral ces souffles de ceux qu'on observe à l'état aig-u, c'est leur intensité plus grande, et surtout leur fixité. Il est bien rare , en effet . qu'un souffle d'endocardite chronique disparaisse et ne puisse être retrouvé. Enfin, le moment où le souffle sera perçu, variera suivant le siég^e de la lésion. Le plus fréquent est, sans contredit, le souffle au premier temps, mais souvent aussi il existe un souftle au second temps ; plus rarement, il sera présystolique ou prédiastolique. Chez quelques malades ces bruits sont si intenses et se prolong-ent pendant les silences, qu'il est impossible de les isoler les uns des autres, et qu'on ne peut percevoir qu'un murmure continuel. Il est même des cas exceptionnels où le bruit peut être entendu à distance, et par le malade lui-même.

Le pouls présente presque toujours des modifications notables; tantôt petit, filiforme, inég^al, irrég-ulier, intermittent; tantôt, au contraire, ample, plein, énerg-ique, donnant au doig-t la sensation d'une corde métallique en vibration; il est dans d'autres cas bondissant, s'accompag-ne de vibrations dans les artères qui sont ag-itées à chaque contraction du cœur d'un tremblement perceptible à la vue et produisant à la palpation un frémissement vibratoire.

Il ne nous reste plus qu'à exposer le plus brièvement possible les diff'érents phénomènes morbides qui résultent de l'endocardite chronique arrivée à un degM^é plus

avancé. Tous reconnaissent pour cause le ti-ouble de la circulation produit parles lésions cardiaques. Les obstacles (insutTisance ou rétrécissement) que le sang- rencontre dans sa prog-ression déterminent une stase g-énérale de la circulation, dont les effets portent à la fois et sur le cœur lui-même et sur les différentes parties de l'org'anisme.

En g-énéral, le cœur s'hypertrophie et ses cavités se dilatent; le système veineux est g^org-é de sang-, ainsi que le système capillaire. De là l'aspect livide, cyanosé que présentent certains malades ; de là la saillie que forment sous la peau certaines veines superficielles; de là aussi le pouls veineux dont nous n'avons pas à rechercher le mécanisme ; quant aux varices elles sont assez rarement oJjservées. Le sang", trouvant un obstacle à son retour vers le cœur, laisse échapper ses parties les plus liquides, son sérum, qui infiltre les mailles du tissu cellulaire dans.les parties les plus déclives, et vient occuper souvent aussi les grandes cavités séreuses. Des hémorrhag"ies peuvent se produire ég-alement en divers points du corps, dans le cerveau par exemple.

Nous n'avons pas encore parlé des org-anes respiratoires, et cependant dans bon nombre de cas ce sont eux qui subissent les premiers l'influence des lésions du cœur. La congestion pulmonaire, l'œdème du poumon, les apoplexies avec ou sans hémoptysies, le catarrhe bronchitjue, l'emphysème pulmonaire, sont les effets les plus habituels de l'endocardite chronique, surtout lorsque la lésion affecte l'orifice mitral ; les reins, euxmêmes, sont parfois altérés.

Le sang' finit par s'altérer et à la long'ue, il subit une modification qui sans doute joue un g-rand rôle dans les hémorrhag-ies, les œdèmes, l'albuminurie que l'on

observe souvent dansées cas. Disons enfin que les malades sont pâles, anémiés, cachectiques (cachexie cardiaque de M. Andral).

Il nous reste à sig'naler un autre phénomène moins fréquent mais d'une certaine importance. Les concrétions fîbrineuses ou autres qui obstruentles valvules ou les orifices, les caillots fibrineux du cœur peuvent se détacher, être emportés pas le torrent circulatoire et aller oblitérer des artères plus ou moins volumineuses.

De là des hémiplég-ies, ou des obstructions des artères des membres, amenant à leur suite la mortification de toutes les parties sous-jacentes au point où s'arrête l'embolus.

Nous terminerons Ici le tableau de la symptomatolog-iede l'endocardite chronique, etnous rappellerons ce que nous avons dit déjà ci-dessus, que les lésions qui donnent lieu à ces phénomènes si g*raves peuvent se produire en dehors de l'inflammation et par le fait seul d'un vice de nutrition, qui est particulier à la vieillesse.

Nous ajouterons pourtant que, sous des influences diverses, souvent même par le fait seul de la présence à la surface ou au-dessous de l'endocarde de produits étrang-ers, une poussée inflammatoire aig-uë peut survenir, aug-menter momentanément les troubles fonctionnels et souvent même donner lieu à une véritable réaction fébrile.

MARCHE, DTIRÉE, TERMINAISONS.

Lorsque l'évolution d'une maladie se renferme dans un cadre limité, comme par exemple la pneumonie aig-uë, la marche et la durée peuvent être facilemeni appréciées; mais, lorsqu'il s'ag>it de l'endocardite, mala-

1866. — Martirieau

die i-di*enient simple, l'ég-ulière et dég'ag-ée de complications pendant tout son cours, la marche et la durée ne peuvent être déterminées avec quelque exactitude : aussi tous les auteurs sont-ils unanimes pour constater la difficulté qu'il y a à bien préciser l'évolution de l'inflammation de la membrane interne du cœur.

«L'endocardite, dit M. Bouillaud , peut affecter une marche suraig-uë, aig-uë, subaig-uë, ou bien une marche lente et chronique. L'endocardite la plus aig-uë peut d'ailleurs, au bout d'un certain temps, ralentir sa marche et se transformer en une endocardite chronique. La nature et l'intensité des causes de la maladie, la disposition individuelle des sujets que celle-ci attaquoi , le mode de traitement qui lui est opposé, sont autant de conditions propres à modifier la marche de l'endocurdite. » Tantôt elle suit une marche rég'ulière, tantôt il survient des rémissions, bientôt suivies d'un redoublement de tous les symptômes. D'après Pig'eaux, on pourrait observer des accès semblables à ceux d'une fièvre intermittente. Parfois la marche est progressive^ lente, et la mort survient dans un temps assez court. Nous trouvons dans West(l) une observation où cette marche est bien indiquée : «Il s'ag-it d'une petite fille de 10 ans, chez laquelle la mort survint, dans l'espace de huit mois environ , par suite d'une endocardite chronique. Chez cette enfant, malg-ré toutes ses informations, West n'a pu arriver à constater le début réel de la maladie. L'attention des parents n'a été éveillée que par l'apparition de troubles fonctionnels excessivement g-raves. A l'époque où ce médecin l'examina, il constata tous les sig-nes d'une endocardite chronique. A l'autopsie, il trouva des lésions annonçant l'inflammation chronique; la valvule

(I; Oh l'iulorardiles cliildliooil, (laz. med. de Londre.i.

milrale était insuffisante. » Dans certains cas non déterminés , l'endocardite reste stationnaire , et les phénomènes, dit West, diminuent àmesure que l'enfant avance en âg-e. — « Dans ce cas, ajoute-t-il, il n'est pas probable que la maladie reste simplement stationnaire ; car plusieurs faits tendent à prouver qu'il existe , comme du reste l'avance Latham , un certain pouvoir protecteur en vertu duquel cet org'ane peut accommoder sa forme et sa manière de développement à des accidents matériels , et par là même, réprimer ou contrebalancer la tendance fâcheuse aux accidents. » Latham, à l'appui de son opinion , sig'nale deux faits où des sig-nes d'altération valvulaire existaient depuis l'enfance. Cette altération n'avait jamais produit de phénomènes qui pussent se rapporter à cette lésion. West a vu , dit-il , des faits encore plus frappants, dans lesquels il y avait les sig-nes d'une maladie du cœur sans les résultats fâcheux qu'on aurait pu en attendre, et dans lesquels la souffrance diminuait avec les années , quoique cependant l'auscultation permît de constater que la lésion valvulaire persitait encore.

La durée de l'endocardite aig"uë est variable, car assez rarement il est permis au médecin de remonter à l'époque exacte du début. « Quand la maladie suit une marche rég-ulière, dit M. Béhier, la convalescence commence vers le milieu du troisième septénaire.» «Pour calculer d'une manière, sinon rig'oureuse, du moins approximative, la durée de l'endocardite, dit M. Bouillaud, il faut avoir ég-ard à un très-g-rand nombre d'éléments ou de circonstances, tels que le deg-ré et l'étendue de la maladie, son état de simplicité ou de complication, l'âg-e et la force des malades , les méthodes thérapeutiques mises- en usag-e, et l'époque précise de la maladie à laquelle on a pu y l'ecourir. » Aussi , pour cet auteur, la

convalescence commence vers la fin de la première semaine, si on applique le traitement de la nouvelle formule de saig^nées coup sur coup.

 l'état subaig-u , il est à peu près impossible de dire quelle est la durée de la maladie, vu la difficulté d'assig'ner une époque fixe au début. En outre, elle passe assez souvent inaperçue; elle reste sans traitement, et le médecin n'est averti de son existence que par l'apparition des accidents propres à l'état cbronique.

A l'état chronique, la durée de l'endocardite est illimitée. Sous cette forme, comme nous l'avons vu précédemment, il survient toujours diverses lésions org'aniques permanentes qui, lorsqu'elles sont portées très-loin et qu'elles affectent les valvules et les orifices du cœur, se terminent d'une manière funeste. A propos de l'anatomie pathologique, nous avons vu que tous les auteurs n'admettent pas la forme chronique telle que nous l'avons rapportée; aussi, pour eux, la durée de l'endocardite chronique ne sera pas aussi long'ue que celle que nous admettons.

A cet ég-ard, M. Béhier s'exprime ainsi : «Les accidents ultérieurs qui, pour M. Bouillaud et" d'autres auteurs, constituent l'endocardite chronique, ne sont autres que les lésions des valvules. Nous n'oserions, dit-il, admettre cette opinion d'une façon aussi entière, nous ne croyons pas que l'inflammation chronique se prolonge aussi longtemps; elle cesse beaucoup plus tôt pour nous que pour les autem^s que nous citions ; toutefois, il existe une véritable endocardite chronique dont les symptômes, participant à la fois de ceux de l'endocardite aiguë et de ceux des affections organiques du cœur, sont assez difficiles à isoler, quoiqu'on en ait pu dire. Le retour du bien-être général, l'absence de toute fièvre, même légère, et ce sentiment de guérison que

l'on rencontre souvent, à un certain mojnenl, chez des malades ayant offert pendant un temps assez long* des sig-nes d'endocardite, telles sont les raisons qui peuvent faire admettre la terminaison de la phleg-masie, bien que les sig'nes d'une lésion org-anique persistent quelquefois. « Pour ce professeur, l'absence de toute réaction fébrile permet de supposer la fin de la phelg-masie, malg'ré la persistance des signes physiques.

l.a terminaison de l'endocardite a rarement lieu d'une manière heureuse. La g-uérison est rarement complète ; quand, par exception, celle-ci se présente, on doit supposer que le processus morbide a été peu notable , qu'il n'a pas abouti à des désordres g-raves. Le plus souvent l'endocardite passe à l'état chronique, et dans ce cas, comme nous l'avons vu lorsqu'elle affecte une marche progTCssive , la mort peut survenir dans un espace de temps relativement assez court; ou bien cette terminaison fatale n'arrive que long-temps après le début des accidents aig-us, soit par suite du développement des accidents ultérieurs que nous avons énumérés à propos de l'anatomie patholog-ique et de la symptomatologie, soit par suite d'une complication. Parfois la mort arrive subitement, au milieu d'une syncope. Cette terminaison brusque de la maladie s'observe surtout quand l'inflammation a laissé à sa suite une insuffisance aortique. La mort est aussi la terminaison habituelle de l'endocardite aig-uë, lorsque celle-ci s'accompag'ne de symptômes d'infection purulente, de symptômes typhoïdes. Dans ce cas , la mort survient rapidement. Toutefois Friedreich a pu observer un cas d'endocardite ulcéreuse et typhoïde qui se termina par la mort dans la septième semaine, après avoir présenté plusieurs rémissions et recrudescences. Nous rappelerons que, dans ces différents cas. la morl peul avoir lieu de diverses

manières : tantôt elle arrive clans le coma, par suite de la paralysie des différentes fonctions cérébrales; tantôt elle est produite par un œdème pulmonaire considérable ou une complication inflammatoire du poumon; tantôt par une paralysie du cœur, ou par une embolie qui a lieu dans des artères très-importantes. Mais, ici, il est difficile de dire quelle est, dans ce dénoûment "fatal, la part qui revient à la maladie principale, et quelle est celle qui revient à la complication. Dans ce cas, en effet, la mort survient, ainsi que nous venons de le dire, au milieu d'un appareil formidable de symptômes.